Logo GenDocs.ru


Поиск по сайту:  


Ответы по Оториноларингологии - файл 1.doc


Ответы по Оториноларингологии
скачать (1509.2 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc1510kb.22.11.2011 00:10скачать

содержание

1.doc

  1   2   3   4   5   6
Реклама MarketGid:

  1. Связь оториноларингологии со стоматологическими дисциплинами.

  1. Причины летальности у больных с заболеваниями уха и верхних дыхательных путей


5. Методы обезболивания, показания к отдельным его видам в клинике оториноларингологии.

При выполнении хирургических вмешательств у больных с патологией челюстно-лицевой области, важнейшим условием обеспечения безопасности анестезии является надежное сохранение проходимости дыхательных путей и предупреждение аспирации крови.

Сочетанная, внутривенная или масочная ингаляционная анестезия при самостоятельном дыхании вполне оправдана при малотравматичных операциях и манипуляциях в челюстно-лицевой области, не связанных с риском нарушения проходимости дыхательных путей и имеющих небольшую продолжительность.

Расположение операционного поля вблизи дыхательных путей создает дополнительные трудности в обеспечении их проходимости. Наиболее надежным условием предупреждения аспирации крови и слизи из операционной раны и сохранения проходимости дыхательных путей является интубация трахеи. В зависимости от характера заболевания и вида операции выбирают различные способы интубации: оротрахеальная, назотрахеальная или через предварительно наложенную трахеостому. Хотя показания к наложению трахеостомы в современной анестезиологии и реаниматологии ограничены, в определенных ситуациях она должна быть выполнена незамедлительно, особенно при операциях по поводу острых воспалительных заболеваний (флегмоны полости рта и шеи) и повреждений челюстно-лицевой области.

Назотрахеальная интубация используется при операциях в области преддверия полости рта, рубцовом сужении ротового отверстия, анкилозе височно-челюстного сустава, а также в тех случаях, когда нахождение интубационной трубки в ротовой полости служит серьезной помехой для манипуляций хирурга. Ее осуществляют «вслепую», под контролем прямой ларингоскопии или с помощью фиброскопа.

Интубация трахеи с помощью фибробронхоскопа в настоящее время получила широкое распространение, поскольку атравматична и дает возможность активной аспирации из носоглотки и гортани. Эндоскопическую интубацию применяют при экстренных и плановых операциях, когда выполнение этой манипуляции при прямой ларингоскопии считается очень трудным и опасным.

Трансназальную интубацию безопаснее осуществлять на фоне самостоятельного дыхания под общей или местной анестезией, которая дает возможность контактировать с пациентом.

Методика назотрахеальной интубации заключается в следующем. За несколько минут до начала интубации оценивают состояние слизистой полости носа и гортаноглотки. Такой осмотр важен, поскольку позволяет прогнозировать возможные трудности, в частности, повышенную контактную кровоточивость, выраженность рефлекторных сокращений голосовой щели, оценить форму и расположение надгортанника. Предварительный осмотр дает возможность эндоскописту решить, какой носовой ход использовать для интубации, отметить индивидуальные особенности строения гортаноглотки и выработать с анестезиологом дальнейшую тактику процедуры. Далее интубационную трубку надевают на эндоскоп таким образом, чтобы дистальная часть аппарата выступала из нее на 3-4 см. Введение в анестезию осуществляют по общепринятой методике.

Интубационную трубку с эндоскопом проводят плавными движениями через носовой ход до вестибулярного отдела гортани. Если при прикосновениях эндоскопа к слизистой гортани происходит резкое рефлекторное сокращение голосовой щели, анестезиолог дополнительно вводит анестетик (100-150 мг барбитуратов). Выступающую из трубки дистальную часть эндоскопа проводят через голосовую щель в подсвязочное пространство и вслед за ней по эндоскопу, как по проводнику, легкими вращательными движениями вводят интубационную трубку. Сразу после введения трубки в трахею возникает выраженный кашлевой рефлекс. Эндоскопист визуально через фиброскоп убеждается, что трубка находится в трахее и немедленно извлекает из нее эндоскоп. Анестезиолог контролирует аускультативно правильность положения трубки, вводит миорелаксант и обеспечивает ИВЛ.

Интубация трахеи под местной анестезией проводится 1% раствором лидокаина, который через канал фибробронхоскопа наносится на слизистую полость носа и гортани. Полное взаимопонимание между анестезиологом и эндоскопистом является залогом успешной интубации.

В случаях трудной (оротрахеальной) интубации трахеи с успехом может быть использован ретроградный метод. После введения в анестезию, при спонтанном дыхании пациента, производится пункция трахеи в области перстнещитовидной мембраны. По методу Сельдингера вводится проводник (леска), который проводится краниально, извлекается изо рта, и на леску насаживается интубационная трубка. Потягивая за оба конца лески, трубка вводится в трахею. Методика может применяться в условиях местной анестезии.

Поддержание анестезии и коррекция нарушений гомеостаза при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области принципиально не отличаются от общепринятого. Однако есть две особенности. Первая заключается в том, что анестезиолог нередко бывает лишен привычных критериев контроля за состоянием больного (цвет кожных покровов лица и губ, роговичные рефлексы, величина зрачков, пульсация сонных артерий и пр.), поскольку эта зона совпадает с местом хирургического вмешательства. Второй особенностью является ограниченная возможность контроля положения эндотрахеальной трубки и присоединительных элементов. В связи с этим особое значение приобретают надежность фиксации интубационной трубки и дистанционные методы контроля состояния больного.

Наиболее частым и опасным осложнением ближайшего послеоперационного периода является расстройство газообмена, что связано обычно с нарушением проходимости верхних дыхательных путей и постнаркозной депрессией дыхания. У этой категории больных устранить данные осложнения далеко не всегда просто, поэтому экстубировать пациентов следует лишь после полного восстановления сознания, эффективного самостоятельного дыхания и тщательной санации трахеобронхиального дерева. Необходимо помнить, что после экстубации трахеи воспалительный отек глотки и гортани может увеличиться и привести к критической обструкции дыхательных путей, а реинтубация оказаться чрезвычайно сложной.
6. Лазерная хирургия в оториноларингологии, роль клиники СПбГМУв ее развитии.

Еще на заре изучения влияния лазерного излучения на биологические объекты ряд зарубежных авторов (1963) при гистологическом исследовании обнаружили, что в зоне лазерного облучения надпороговыми дозами имеется деструкция по типу коагуляционного некроза, строго очерченного от непо­врежденных участков. Было установлено, что при соответствующей фокуси­ровке лазера могут «резать» кожу, мышцы, слизистую оболочку, хрящи, сосуды, паренхиматозные и полые органы, кости и т.д. При этом происходит коагуляция мелких сосудов и капилляров, что обеспечивает практически бескровное проведение операций. Возможность манипулирования лучом в глубине полости без контакта с разрезаемыми тканями, стерильность луча и стерилизация за счет термического фактора, хорошее заживление, обеспече­ние абластики уже в начале 80-х годов привлекли внимание медиков и яви­лись толчком к использованию лазера в качестве светового скальпеля или лазерного ножа (удаление опухолей).

Было установлено, что пигментированные или искусственно окрашен­ные участки за счет большего поглощения лазерной энергии поражаются более интенсивно.

Последующие исследования позволили разработать методы декомпрес­сии вестибулярного отдела лабиринта (лечение болезни Меньера), а дозиро­ванное использование ударной волны дало возможность избирательно осу­ществлять его выключение (для исследований). Лазеры используются в каче­стве коагуляторов. Низкоэнергетические лазеры за счет биостимулирующей и противовоспалительной активности занимают место среди физиотерапев­тических методов воздействия на ЛОР-органы.
Роль клиники СПбГМУ в развитии лазерной хирургии. (вопрос на экзамене)

В клинике оториноларингологии СПбГМУ производятся:
Лазерная хирургия при следующих заболеваниях:
- Доброкачественные новообразования гортани
- Злокачественные новообразования гортани
- Паралитические и рубцовые стенозы гортани
- Храп и сонное апноэ
- Микроларингохирургия
- Вазомоторный ринит
- Опухоли кожи в проекции ЛОР органов
- Опухоли языка, нижней губы, мягкого неба, небных миндалин
- Полипы полости носа
- Доброкачественные новообразования носа
- Гипертрофический ринит
^ Заведующий кафедрой СПбГМУ:
профессор Плужников Мариус Стефанович – Научная работа – “Эндоскопическая лазерная хирургия гортани” (вместе с М.А. Рябовой, С.А. Карпищенко, В.Н. Ермаковым)
Рассмотрены возможности использования хирургических лазеров для лечения рубцовых стенозов гортани. Обращено внимание на существенные преимущества высокоэнергетического полупроводникового лазера по сравнению с традиционными методами: меньшая геморрагия, нет необходимости в предварительной трахеотомии или ларингофиссуре, минимальные реактивные изменения, быстрая эпителизация. Подробно описана техника лазерного воздействия и его особенности в зависимости от локализации опухоли в различных отделах гортани.

Научная работа “ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛУПРОВОДНИКОВЫХ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ЛАЗЕРОВ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ РИНИТОВ”

(Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А.

Кафедра оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.)

В ЛОР - клинике СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова лазерное излучение аппарата "Радуга - 1" при лечении хронических ринитов используется с начала 80-х годов. При хронических ринитах параметры и техника лазерного воздействия предопределялись формой патологии и эффективностью предшествующего лечения. Лечение хронических гипертрофических ринитов проводится путем лазерного иссечения гиперплазированных тканей, включая полипы, контактным способом

Лазерная хирургия является надежным методом лечения гипертрофического и вазомоторного ринитов. Примененный сотрудниками кафедры в последнее время полупроводниковый лазер показал большую эффективность. Кроме того, установка “АТКУС-15” обладает рядом преимуществ облегчающих работу хирурга: компактность прибора, отсутствие водяной помпы, соответственно возможность работать в различных помещениях, бесшумность, простота эксплуатации, возможность в процессе работы поменять режим (импульсный, непрерывный) и мощность излучения, наличие датчика, фиксирующего общую продолжительность импульсов, что позволяет в дальнейшем анализировать проведенные вмешательства.
^ 7. Виды рентгенологических исследований и показания к ним в клинике отоларингологии

Рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух

Обычное рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух может быть ограничено одной обзорной проекцией (подбородочно-носовая проекция). Первым признаком патологического состояния полости поса или околоносовых пазух является потеря на рентгенограмме присущей им про­зрачности — пневматизации.

При гнойном воспалении околоносовых пазух на рентгенограмме обна­руживается интенсивное затенение одной из пазух или группы их.

Отечность или гипертрофию слизистой оболочки верхнечелюстной или лобной пазух можно определить по краевому понижению прозрачности (краевая «вуать»).

При наличии экссудата в верхнечелюстной или лобной пазухе на рент-генофамме можно получить линию горизонтального уровня жидкости (рентгеновский снимок должен быть сделан в вертикальном положении больного).

Для более точной диагностики, особенно опухолей носа и околоносовых пазух, с успехом применяется контрастная рентгенография, томография, в том числе и компьютерная.

^ Рентгенологическое исследование глотки

Наиболее часто к рентгенологическим исследованиям прибегают при исследовании верхней части глотки (носоглотки). Такое исследование пред­ставляет большую ценность для определения положения, величины, формы и контуров опухолей носоглотки, а также для определения инородных тел, застрявших в ее стенках. Рентгеновское изображение всех отделов носоглот­ки можно получить на специальном снимке области лица и шеи в боковой проекции, а также на рентгенограммах основания черепа в передней акси­альной проекции.

К рентгенологическим исследованиям средней и нижней части глотки прибегают реже, в основном, при различного рода ранениях, в том числе и огнестрельных, и рентгеноконтрастных инородных телах для определения топографии их залегания.

^ Рентгенологическое исследование гортани

Рентгенография гортани как дополнительный метод исследования с ус­пехом применяется в диагностике многих заболеваний гортани, в особенно­сти злокачественных опухолей. Рентгенография гортани в боковой проекции, дополненная передней прямой томографией, позволяет судить о конфигура­ции хрящей гортани, степени и типе их окостенения, форме воздушного столба гортаноглотки, гортанной трубки и начальной части трахеи, форме и величине гортанных (морганиевых) желудочков; величине голосовых скла­док и ширине голосовой щели.

Наибольшее клиническое значение реттенография имеет в диагностике рака гортани. Она позволяет судить о положении, величине, форме и конту­рах опухоли, а также о степени сужения просвета гортани и начальной части трахеи.

^ Рентгенологическое исследование уха

Рентгенологическое исследование височной кости -- достаточно ин­формативное, широко применяемое в ЛОР-практике исследование. С его помощью можно судить о локализации и распространенности патологиче­ского процесса, а часто и о характере заболевания. Кроме того, представля­ется возможным судить об анатомо-топографических особенностях строения уха (расположении сигмовидного синуса, ширине наружного и внутреннего слухового прохода, строении элементов среднего и внутреннего уха и др.)

Существует много способов рентгенографии и томографии височной кости, которые различаются между собой по направлению центрального луча. Чаще всего применяется рентгенография височной кости в боковой, косой и аксиальной проекции (способы Мюллера, Стенверса и Майера).

Наибольший интерес представляет рентгенодиагностика хронического воспаления среднего уха и его частого осложнения -— холестеатомы. Рентге­нологически холестеатомная полость характеризуется симптомом бесструк­турного просветления, интенсивность которого зависит от величины и лока­лизации полости, а патогномоничным для эпитимпанитов является наруше­ние целостности (деструкция) латеральной стенки аттика.

Большое значение имеет рентгенодиагностика при доброкачественных и злокачественных опухолях уха. Последние характеризуются симптомами выраженного остеошроза с участками гнойной деструкции. Не меньшее значение рентгенодиагностика имеет при травмах уха. Она дает представле­ние о характере и протяженности линии переломов и трещин, о наличии и локализации инородных тел.

В последнее время все большее распространение получает наиболее ин­формативный метод рентгенологического исследования височной кости -компьютерная томография.
8.ЛОР-экспертиза при односторонней и двусторонней глухо­те.
9. Опыты Ринне, Вебера, Швабаха в дифференциальной ди­агностике тугоухости

Опыт сравнения воздушной и костной проводимости (Опыт Ринне)

Методика: звучащий низкочастотный (С 128) камертон приставляют ножкой к сосцевидному отростку. Когда звук от него перестает восприни­маться исследуемым, камертон подносят к наружному слуховому проходу.

При нормальном слухе и поражении звуковоспринимающего аппарата камертон будет слышен еще в течение некоторого времени (положительный опыт Ринне). При поражении звукопроводящего аппарата бывает наоборот (отрицательный опыт Ринне).

^ Опыт определения латерализации звука (опыт Вебера)

Методика: ножку звучащего басового (с 128) камертона приставляют к

середине темени.

При нормальном слухе звучание камертона определяется посередине головы или в обоих ушах. При одностороннем заболевании звукопроводяще­го аппарата или различной выраженности тугоухости на оба уха звук вос­принимается больным или хуже слышащим ухом — латерализация слуха в больное ухо. При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата наблюда­ется латерализация звука в здоровое (лучше слышащее) ухо.

ха)

Опыт определения костной проводимости (опыт Шваба-

Методика: ножка звучащего камертона ставится на середину темени или сосцевидный отросток.

Суть опыта в сравнении длительности восприятия звучащего низкочас­тотного (с 1.28) камертона при костном проведении звука у больного и здо­рового человека («паспорт» камертона).

Костная проводимость удлиняется при заболеваниях звукопроводящего аппарата и укорачивается при заболевания звуковоспринимающего аппарата.
10. Слуховой паспорт, его дифференциально-диагностические возможности

Исследование слуховой функции проводится не только с целью опреде­ления остроты слуха, но, главным образом, для уточнения топической диаг­ностики заболевания.

Исследование слуха начинается по определенному плану (слуховой пас­порт).

• Сначала необходимо выяснить наличие субъективного ушного шума у больного и его характер.

• Далее проводится речевое исследование — шепотной (на резерв­ном воздухе) и разговорной речью.

• Проводится исследование криком с использованием трещотки Барани для заглушения здорового уха при определении полной односто­ронней глухоты.

• Проводится камертональное исследование воздушной проводи­мости с использованием двух камертонов: басового и дискантного. Ис­следование костной проводимости проводится с помощью басового ка­мертона.

• Проводятся опыты Швабаха. Вебера, Ринне.

В топической диагностике нарушений слухового анализатора необходи­мо основываться на следующих показателях камертоналыюго исследования:

1. Сравнении времени восприятия высокочастотного и низкочастотного камертонов при исследовании воздушной проводимости.

2. Сравнении длительности восприятия низкочастотного камертона при воздушной и костной проводимости.

3. По характеру костной латерализации.

4. По изменению длительности восприятия по кости по отношению к норме.

В качестве дополнительных тестов камертонального исследования, ис­пользуемых в топической диагностике, проводятся опыт Бинта, а также опыт Желле, с помощью которого определяется подвижность стремени в овальном окне.

Проводится опыт Кутурското. основанный на резком нарушении функ­ции ототопики, который позволяет диагностировать полную одностороннюю глухоту (выключение слуха на одно ухо).

Слуховой паспорт при поражении звукопроводящего аппарата

Правое ухо

тесты

Левое ухо

Т"

СШ

0

1 ,5 м

ШР

6 м

3 М

рр

больше 6 м

+

«Крик» с трещоткой Барани

заглушено

50с

С 128 (норма 120с)

115с

35с

С 2048 (ноома 50 с)

50с

_ 70с

СК 128 (норма 60 с)





< __




(Зиндера и Покровского, Гринберга и др.).

При исследовании определяют порог слышимости, который для нор­мально слышащих людей соответствует примерно 10 дБ; порог разборчиво­сти, т.е.50% разборчивость (он примерно на 35 дБ выше порога тонального) и 100% разборчивость речи, которая достигается в норме при интенсивно­сти 45-50 дБ. Результаты исследования изображают графически в виде рече­вых аудиограмм. На оси абсцисс отмечают интенсивность речи в дБ, на оси ординат — разборчивость в процентах к общему числу поданных обследуе­мому слов.

При разных формах понижения слуха наблюдаются характерные кривые разборчивости речи. Так, например, при поражении звукопроводящего аппарата кривая разборчивости речи по сравнению с кривой здорового че­ловека по форме изменена мало, но сдвинута вправо на величину, равную потере слуха. При поражении звуковоспринимающего аппарата кривая разборчивости часто не достигает 100% даже при максимальной интенсив­ности речи и существенно отклоняется вправо в области порога разборчиво­сти.
11. Клиническая анатомия и топография лицевого нерва. Топическая диагностика его поражений

Лицевой нерв после выхода из мозга проходит во внутренний слуховой проход, затем в канал лицевого нерва (фаллопиев), имеющий горизонтальное и вертикальное колена. Участок горизонтального колена выступает барабан­ную полость на внутренней (лабиринтной) стенке в виде валика. Нерв выхо­дит па основание черепа через шилососцевидное отверстие и образует боль-шуго гусиную лапку.

Па своем протяжении лицевой нерв отдает ряд ветвей, иннервирующих слезную железу, мышцу стремени, мимическую мускулатуру лица, подчелюстнуго и подъязычную слюнные железы; обеспечивает вкусовую чувстви­тельность на передних 2/3 языка.

Топическая диагностика поражений лицевого нерва

Повреждение лицевого нерва в пределах внутреннего слухо­вого прохода до узла коленца (при переломах основания черепа, неври-номе слухового нерва). Выявляется:

1. Паралич всех трех ветвей лицевого нерва - смещен угол рта, не выражена носогубная складка, невозможно наморщить кожу лба на сто­роне поражения.

2. Сухость глаза.

3. Нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка.

4. Гиперакузия - восприятие ухом на пораженной стороне звуков более громко (если патологический процесс не затронул орган слуха).

^ Повреждение слухового нерва в горизонтальном колене (лабиринтная стенка барабанной полости) от узла коленца до уровня от-хождения n.stapedius и в нисходящем колене (сосцевидная стенка барабанной полости) до отхождения chorda tympani.

Наблюдаются все признаки, перечисленные выше, но вместо сухости глаза наблюдается слезотечение.

^ Повреждение лицевого нерва после его выхода из шилососце-видного отверстия (уровень околоушной железы).

Выявляются признаки повреждения всех или одной из ветвей лицевого нерва. Не отмечается нарушения вкуса и гиперакузии.

^ Паралич лицевого нерва центрального генеза

Сохранена способность наморщивать кожу лба на стороне паралича. Остальные функции нарушены. Это связано с тем, что верхняя ветвь лицево­го нерва связана с ядром и своей, и противоположной стороны (двухсторонняя иннервация).
12. Механизм звуковосприятия (гипотеза Гельмгольца). Со­временные теории слуха

Пространственная (резонансная) теория была предложена Гельм-гольцем в 1863 году. Теория допускает, что базилярная мембрана состоит из серии сегментов, каждый из которых резонирует в ответ на воздействие оп­ределенной частоты звукового сигнала. По аналогии со струнными инстру­ментами звуки высокой частоты приводят в колебательное движение участок базилярной мембраны с короткими волокнами у основания улитки, а звуки низкой частоты - участок мембраны с длинными волокнами у верхушки улитки. При подаче и восприятии сложных звуков одновременно начинают колебаться несколько участков мембраны. Чувствительные клетки спираль­ного органа воспринимают эти колебания и передают но нерву слуховым центрам.

^ Выводы из теории Гельмгольца:

1. Улитка является тем звеном слухового анализатора, где происхо­дит первичный анализ звуков.

2. Каждому простому звуку присущ определенный участок на бази­лярной мембране.

3. Низкие звуки приводят в колебательные движения участки бази­лярной мембраны, расположенные у верхушки улитки, а высокие - у ее основания.

Плюсы:

• позволила объяснить основные свойства уха: определение высо­ты, силы и тембра.

• теория получила подтверждение в клинике. Минусы:

• современные данные не повреждают возможность резонирования "отдельных струн" базилярной мембраны.

Развивают теорию Гельмгольца такие авторы, как Бекеши, Флетчер, Уи-вер и др. В последние годы считают, что в ответ на звуковое раздражение реагирует не вся система внутреннего уха, а происходит продольное сокра­щение отдельных чувствительных клеток. Механизм этого процесса - биохи­мические процессы (активация белка миозина).

Каким образом происходит трансформация механической энергии зву­ковых колебаний в нервное возбуждение - в основу электрофизиологическо­го метода исследования данной проблемы положено учение Н.Е.Введенского.

3. Отклонение рук дисгармоничное.

4. В позе Ромберга (ноги вместе, руки вытянуты вперед, пальцы растопырены) при периферических нарушениях больной падает в сторону МК; при цетральных — качается.

5. Вестибуловегетативные реакции выражены слабо.

6. Резкие головные боли.

7. Калорические вращательные пробы непредсказуемы.

8. Асимметрия вестибулярной системы.

Триада симптомов при центральном поражении:

1. Асимметрия;

2. Дисгармония (рук);

3. Парадоксальность (непредсказуемость проб).
14. Спонтанные вестибулярные расстройства. Методы исследования

Нарушение вестибулярной функции при патологии или вызванное экс­периментально проявляется субъективными признаками (головокружение, тошнота), а также объективными симптомами (нистагм, нарушение равнове­сия и др.).

Головокружение является наиболее частым субъективным ощущением. Для головокружения, вызванного раздражением или заболеванием вестибу­лярного аппарата, характерна векториальность (направленность). Больные обычно указывают на вращение окружающих предметов, которое происхо­дит в определенном направлении (справа налево, сверху вниз и т.д.) Иногда больному кажется , что он сам вращается вокруг своей оси. Головокружение усиливается при перемене положения больного, при попытке встать, а осла­бевает оно в спокойном, лежачем, положении, обычно на боку (здоровом ухе).

^ Вегетативные расстройства.

Нарушение вестибулярной функции очень часто сопровождается ваго-симпатическими (вегетативными) расстройствами, которые проявляются в виде тошноты и рвоты, тахикардии или (чаще) брадикардии, изменения кро­вяного давления, увеличения потоотделения, побледнением или покраснени­ем кожных покровов, лица и др. Эти явления объясняются раздражением вестибулярного нерва, которое затем передается на ядра блуждающего нер­ва.

^ Спонтанный нистагм является наиболее ценным и объективным сим­птомом заболевания вестибулярного аппарата. Лабиринтный нистагм отли­чается от нистагма центрального происхождения (мозжечкового, стволового и др.) наличием в ритмических колебаниях глазных яблок двух фаз — фазы медленного отклонения глазных яблок в одну сторону и фазы быстрого их возвращение в прежнее положение. В лабиринтном нистагме, таким образом, различают два компонента: медленный и быстрый. Направление нистагма определяют по быстрому компоненту.

^ Механизм возникновения нистагма

В нормальном состоянии оба лабиринта посылают одинаковой силы то­нические импульсы к ядрам глазодвигательных нервов, поддерживая нор­мальный их тонус. Нарушение этого тонуса при раздражении или угнетении одного лабиринта вызывает реакцию со стороны глазодвигательных мышц в виде отклонения глаз в одну сторону. Следовательно, медленный компонент нистагма обусловлен раздражением лабиринта, рефлекторно передающимся к ядрам глазодвигательных нервов. Отклонение глаз от исходного положе­ния вызывает центральную ответную реакцию и глаза быстро возвращаются обратно в нормальное положение — следует быстрый компонент. Медленная и быстрая фаза колебаний глазных яблок продолжают чередоваться, т.е. нистагм продолжается до тех пор, пока существует раздражение (или угнете­ние) в одном из лабиринтов и этим нарушено равновесие импульсов, идущих к глазодвигательным нервами из обоих лабиринтов. При возбуждении лаби­ринта спонтанный нистагм направлен в больную сторону, а при угнетении лабиринта — в здоровую.

Исследование спонтанного нистагма заключается в следующем. Обсле­дуемому предлагают фиксировать взгляд на указательном пальце врача, ус­тановленном на расстоянии примерно 50 см. При этом палец перемещается попеременно в одну и другую сторону, затем вверх и вниз.

^ Нистагм различают:

1. По плоскости, в которой происходят колебания глазных яблок — горизонтальный, вертикальный и ротаторный (вращательное движение глазных яблок). Плоскость нистагма соответствует плоскости раздражае­мого полукружного канала. При поражениях вестибулярного аппарата чаще всего встречается горизонтальный нистагм.

2. По направлению — вправо, влево, вверх, вниз.

3. По силе — I, II, III степени. Нистагм I степени проявляется толь­ко при взгляде в сторону быстрого компонента, II степени — если он по­является и при взгляде прямо, III степени — если нистагм сохраняет и при взгляде в сторону медленного компонента.

4. По амплитуде колебаний глазных яблок различают крупноразма­шистый, среднеразмашистый и мелкоразмашистый. Чаще вестибулярный нистагм бывает среднеразмашистый (колебания глазных яблок -- 4-5 мм).

^ Спонтанные расстройства равновесия и походки

Эти расстройства связаны с головокружением и стремлением сохранить равновесие путем реактивных движений со стороны мышц конечностей и туловища. При резко выраженных формах расстройства равновесия, напри­мер, при внезапном раздражении или выключении лабиринта с одной сторо­ны (острые лабиринтиты или травмы его и т.д.) больной не может сохранять равновесие. При этом происходит падение в сторону медленного компонента нистагма. При перемене положения головы изменяется и направление паде­ния.

Для выявления малозаметных спонтанных расстройств равновесия при­меняют ряд проб, при которых к функциям вестибулярного аппарата предъ­являются повышенные требования.

^ Исследование устойчивости в позе Ромберга

Наиболее простой вариант — обследуемый стоит с закрытыми глазами и сомкнутыми пятками и носками стоп. При патологии вестибулярного аппа­рата отмечается падение в сторону медленного компонента спонтанного нистагма, а перемена положения головы (повороты) меняет направление отклонения или падения. При центральных поражениях (например, мозжеч­ка) отклонение и падение в позе Ромберга не связано с направлением нис­тагма, а изменение положения головы не вызывает изменения направления

падения.

Обычную позу Ромберга можно усложнить вытягиванием рук вперед (прием Солдблата) или сенсибилизировать расположением стоп одной вслед за другой на одной линии (тандем-прием). Фаланговая походка

Тест фаланговой походки заключается в том, что больной, стоя лицом к исследующему с закрытыми глазами, совершает боковые перемещения сна­чала в одну сторону, а затем в другую. При заболевания вестибулярного аппарата фаланговая походка хорошо выполнима, а при поражении мозжеч­ка (абсцесс, опухоль и т. д.) характерно затруднение или невозможность передвижения в пораженную сторону.

^ Указательная проба Барани.

Исследуемый садится напротив врача, кладет вытянутые руки ладонями вверх на свои колени, сгибая все пальцы, кроме указательного, в кулак. За­тем поднимает руки, не сгибая их в локтевом суставе, и старается попасть указательными пальцами в вытянутые перед ним указательные пальцы вра­ча. Вначале опыт проводят с открытыми, а затем и с закрытыми глазами. При поражении вестибулярного аппарата больной промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. При поражении моз­жечка промахивание отмечается в одной руке на пораженной стороне.

^ Пальценосовая проба заключается в том, что больной должен медлен­ным движением с колена сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами попасть указательным пальцем поочередно обеих рук в свой кончик носа. При этом отмечается такая же закономерность промахивания, как и при ука­зательной пробе.
15. Экспериментальные методы исследования ампулярного аппарата вестибулярного анализатора

Вращательная проба производится путем вращения больного, сидяще­го с закрытыми глазами, на специальном вращательном кресле Барани. Обычно исследуют функцию горизонтальных полукружных канальцев. Для этого голову больного наклоняют вперед на 30 , так как плоскость горизон­тального канала по отношению к горизонтальной плоскости образует угол в 30°. Вращение производят сначала в одну, а затем в другую сторону. Произ­водят 10 оборотов за 20 секунд (180° в секунду). После остановки кресла появляется нистагм (поствращателышй нистагм) в сторону, противополож­ную вращения, который длится в норме 20-30 секунд. После вращения влево (против часовой стрелки) наблюдается горизонтальный нистагм, направлен­ный вправо. Объясняется это тем. что после вращения преимущественно раздражается тот горизонтальный полукружный канал, в котором движение эндолимфы направлено к ампуле.

При исследовании фронтальных полукружных каналов голову больного наклоняют на 90° кпереди или назад. Поствращательный нистагм будет ро­таторный. Для исследования сагиттальных каналов голову больного накло­няют к одному или другому плечу. В этом случае поствращательный нистагм

Недостатком исследования функции полукружных каналов путем вра­щения является то, что при этом происходит одновременное раздражение обоих лабиринтов.

^ Калорическая проба

В клинической практике применяют калорические пробы в различных модификациях. Наиболее часто выполняется качественная проба, основанная на том. что при охлаждении или нагревании стенок полукружных каналов возникает перемещение частиц эндолимфы в силу физического закона к ампуле (ампулопетально) или к гладкому концу (ампулофугально) полу­кружного канала. Проводят калорическую пробу путем вливания в наружный слуховой проход 100-150 мл холодной (20 ) или теплой (45-48°) жидкости (фурациллин, вода) при помощи шприца Жане. Вливают жидкость сравни­тельно медленно (в течение 10-20 секунд), направляя ее на задне-верхнюю стенку наружного слухового прохода. Голова при этом может располагаться прямо или отклоняться назад на 60°. В норме через 25-30 секунд появляется горизонтально-ротаторный нистагм. При вливании холодной жидкости нис­тагм будет направлен в противоположную исследуемому уху сторону (ампулофугальный ток эндолимфы), при вливании теплой жидкости - - в сторону исследуемого уха (ампулопетальный ток эндолимфы).

Наибольшую ценность калоризация ушных лабиринтов помчала с мо­мента внедрения электронистагмографии, так как калорическая проба с за­писью нистагма позволяет количественно и качественно оценить результаты исследований. При анализе электронистаг.мограмм, полученных при калори­зации уха, учитывают следующие параметры: латентный период нистагма и сенсорной реакции в секундах, продолжительность нистагменной и сенсор­ной реакций, частоту нистагма, суммарную и среднюю амплитуду нистагма, скорость медленной фазы нистагма.

^ Прессорная проба (проба на фистульный симптом)

Заключается в сгущении и разряжении воздуха в наружном слуховом проходе с помощью баллона Политцера. В норме эта проба не вызывает никаких вестибулярных явлений. Но в тех случаях, когда в костной капсуле лабиринта имеется дефект, у больного возникает головокружение, нистагм, так как наиболее часто фистула наблюдается в горизонтальном полукружном канале, то во время сгущения воздуха в нем возникает смещение эндолимфы к ампуле, что вызывает горизонтальный нистагм в сторону больного уха. При разрежении воздуха нистагм будет направлен в противоположную сто­рону, так как перемещение эндолимфы при этом будет в сторону гладкого конца канала.
16. Исследование функции отолитового аппарата, отолитовая реакция (ОР) В.И.Воячека.

Для оценки функции отолитового аппарата выполняют двойной опыт с вращением — отолитовая реакция (ОР) В.И.Воячека. Как правило, иссле­дование проводится с целью определения пригодности к профессиям, свя­занным с вестибулярными перегрузками (летчики, моряки и т.д.).

Исследуемый садится в кресло Барани и наклоняет голову на 90°. Глаза должны быть закрыты. Кресло Барани вращают со скоростью 180° в секунду в течение 10 секунд (т.е. делают 5 оборотов со скоростью 1 оборот в 2 се­кунды). После этого кресло останавливают, исследуемый продолжает оставаться в прежнем положении, т.е. с наклоненной головой и с закрытыми глазами. Через 5 секунд ему предлагают, не открывая глаз, выпрямиться. При этом возникают три вида вестибулярных реакций: вестибулосенсорные, вестибу.посоматические и вестибуловегетативные.

При профилактическом отборе учитываются вестибулосоматические реакции — защитные движения (ЗД) и вегетативные реакции (ВР). Ос­новное значение при вынесении экспертного решения придают вегетативным реакциям.

^ Возможны следующие варианты реакций:

ЗД -0 — нет отклонения туловища;

ЗД-1 -- незначительное отклонение туловища, исследуемому усилием воли удается выпрямиться;

ЗД-П — более значительное отклонение туловища, исследуемый делает попытку выпрямиться, но не может сделать этого;

ЗД-III -- резкое отклонение туловища, при котором исследуемый не может удержаться на кресле;

ВР-0 — отсутствие вестибуловегстативных реакций;

BP-I — легкое ноташнивание;

ВР-П — то же, что BP-I, и объективно регистрируемые вестибуловегета­тивные реакции: побледнение или покраснение лица (чаще побледнение). холодный пот, саливация, изменение частоты пульса и дыхания и др.

BP-1I1 — то же, что BP-II. но реакция более выражена, рвота, обморок.
17. Клинические методы исследования дыхательной функции носа

Для определения носового дыхания прежде всего наблюдают за лицом обследуемого: открытый рот служит признаком затрудненного носового дыхания.

^ 1. Способ Воячека — предполагают пациенту дышать носом, при этом подносят попеременно к одной и другой ноздре ватную пушинку, марлевую ниточку или полоску бумаги, движение которых в струе вдыхаемого воздуха укажет на степень проходимости одной и другой половины носа. При этом по амплитуде движения «пушинки» носовое дыхание может быть расценено как «свободное», «удовлетворительное», «затрудненное» или «отсутствует».

^ 2. Способ Гляцеля. Используется зеркало со шкалой или полирован­ная металлическая пластинка с ручкой (зеркало Гляцеля). Выдыхаемый теп­лый влажный воздух, конденсируясь на холодной поверхности пластинки или зеркала, образует пятна запотевания (правое и левое). По величине или отсутствию пятен запотевания судят о степени носового дыхания.

3. Риноанемометрия (ринопневмометрия) используется на сегодняш­ний день для точного определения проходимости воздуха через нос. Для этого применяют манометры различных модификаций, с помощью которых определяют давление воздуха в носу и глотке во время дыхания. В зависимо­сти от того, где расположен датчик, ринопневмометрия может быть передняя и задняя; а также активная и пассивная.

^ 4. Метод плетизмографии — самый точный метод. Существуют и другие методы, заимствованные из пульмонологии.
18. Клинические методы исследования обонятельной функ­ции носа

Ни один из нижеперечисленных методов не является объективным.

^ 1. Способ Воячека — наиболее частый и распространенный способ исследования обоняния. Он заключается в распознавании обследуемым различных пахучих веществ. Для этой цели применяют следующие стан­дартные растворы в порядке восходящих по силе запахов:

Раствор 1 — 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах).

Раствор 2 — винный спирт 70% (средней силы запах).

Раствор 3 — настойка валерианы простая (сильный запах).

Раствор 4 — нашатырный спирт (сверхсильный запах).

Раствор 5 — вода дистиллированная (контроль).

Исследуемому закрывают пальцем одну ноздрю и дают понюхать дру­гой половиной носа из каждого стакана. При восприятии всех запахов -обоняние 1 степени, среднего и более сильных запахов — обоняние 2 степе­ни, сильного и сверхсильпого запахов — обоняние 3 степени. При воспри­ятии только запаха нашатырного спирта делают вывод об отсутствии обоня­тельной функции, но сохранившейся функции тройничного нерва, так как нашатырный спирт вызывает раздражение веточек последнего. Неспособ­ность воспринимать запах нашатырного спирта свидетельствует как об аносмии, так и об отсутствии возбудимости окончаний тройничного нерва.

Полное отсутствие обоняния — аносмия. Частичное отсутствие обоня­ния — гипосмия. Паросмия (извращение обоняния) наблюдается у психиат­рических больных и беременных женщин.

^ 2. Способ Ушакова

Фильтровальная бумага смачивается 25% раствором уксусной кислоты и помещается в сосуд. Больной нюхает. Обоняние определяется по принципу камертона (по длительности ощущения). Если больной чувствует запах 20 минут — нормосмия. Если меньше — гипосмия.

3. Разведение одного пахучего вещества до разных концентраций. Существуют приборы — олфактометры.

4. Способ Цваардемакера. Предложил вводить в трубку пропитан­ную пахучим веществом фильтровальную бумагу, а затем ее вытаскивать на определенное количество делений.
19. Методы исследования функции слуховой трубы.

Оценка проходимости слуховой трубы при обследовании больных с па­тологией уха является обязательным исследованием, так как нарушение функции последней играет существенную роль в возникновении и течении многих ушных заболеваний.

Для определения проходимости слуховой трубы (барофункции ушей) применяют следующие пробы:

• обычный глоток;

• глотание с зажатым носом (проба Тойнби);

• надувание (натуживание) с зажатым носом (отит Вальсальвы);

• продувание ушей по Политцеру.

частот, близких к собственной (резонансной) частоте, происходит усиление давления на барабанную перепонку, составляющее около 20дБ.

• воронкообразная форма наружного уха играет важную роль в ототопике. Ухо, направленное в сторону источника звука, воспринимает звуки большей силы, по сравнению с ухом, находящимся в "звукотени".

• давление звуковой волны в наружном слуховом проходе в силу его особого строения в 2 раза больше, чем в свободном звуковом поле (интерференция)

Проходимость слуховых труб при этих пробах оценивают по способу Пухальского или путем ушной манометрии (используют манометры Воячека, Герасимова, Светлакова и др.) При оценке барофункции по Пухальскому один конец резиновой трубки, снабженной по концам небольшими оливами (отоскоп Люце), вставляется в ухо больного, а другой в ухо врача.

Предлагают больному выполнить последовательно изложенные выше пробы и определяют, в каком случае воздух попал в среднее ухо (ощущение легкого «щелчка» или «потрескивания»).

Ушные манометры принципиально состоят из стеклянной капиллярной трубочки с оливой или резиновой манжеткой на одном конце. Исследование проводится следующим образом: в перепончато-хрящевой отдел наружного слухового прохода обследуемого герметично вводится манометр, а в его просвет (капиллярную часть) пипеткой вводится капля окрашенного спирта. Больному предлагают выполнить те же пробы и определяют, в каком случае наблюдается смещение капли спирта в капилляре.

Результаты исследования проходимости слуховых труб оценивают сле­дующим образом:

Барофункция I степени — слуховые трубы проходимы при глотании.

Барофункция 11 степени — слуховые трубы проходимы при пробе Тойн-би.

Барофункция III степени - - слуховые трубы проходимы при пробе Вальсальвы.

Барофункция IV степени -- слуховые трубы проходимы только при продувании по Политцеру.

Функции среднего уха

• функция барабанной перепонки, цепи слуховых косточек и окон лабиринта сводится к доставке колебаний к перилимфе. Они усиливают давление на жидкости лабиринта в 25 раз и во столько же раз уменьшают амплитуду звуковой волны. Это происходит за счет рычажной системы косточек и разности площадей барабанной перепонки и подножной пла­стинки стремечка.

• звукопроводящая система среднего уха обеспечивает приход зву­ковой волны к окнам преддверия и улитки в разных фазах.

Функции внутреннего уха

• в улитке происходит пространственное распределение звука (чем ниже звук, тем ближе к верхушке улитки он воспринимается).

• в улитке происходит первичный анализ звука по высоте, частоте, ритму и т.д.
20. Объективная аудиометрия

Объективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлек­торных безусловных и условных ответных реакциях обследуемого, возни­кающих в организме в ответ на звуковое воздействие и не зависящих от его воли.

Такое исследование приобретает особое значение для оценки состояния функции звукового анализатора при поражении центральных его отделов, при проведении трудовой и судебно-медицинской экспертизы, у маленьких детей.

^ Безусловными рефлексами на звук являются:

• расширение зрачков (улитково-зрачковый рефлекс);

• закрывание век (ауропальпебральный рефлекс, мигательный реф­лекс);

• торможение сосательной реакции на звук у новорожденных. Чаще всего для объективной аудиометрии используются кожно-

гальваническая и сосудистая реакции.

^ Кожно-гальванический рефлекс выражается в разности потенциалов между двумя участками кожи под влиянием, в частности, звукового раздра­жения. В отличие от многократного звукового раздражения, при котором этот рефлекс постепенно угасает, при болевом раздражении он является длительно стойким. Используя сочетание звукового и болевого раздражения, можно выработать условный кожно-гальванический рефлекс и с его помо­щью определять слуховые пороги.

^ Сосудистая реакция заключается в сужении сосудов в ответ на звуко­вое (в частности) раздражение, что можно зарегистрировать при помоши плетизмографии. Эта реакция быстро угасает. Но при сочетании звукового раздражения с другими безусловными раздражителями (болевым, Холодовым и т.д.) можно выработать условный рефлекс на звук и таким образом опреде­лять слуховые пороги.

Современные методы объективной аудиометрии: акустическая импе-дансометрия, электрокохлеографии и электроэнцефалоаудиометрия.

^ Акустическая импендансометрия включает в себя две процедуры:

1. Тимпанометрия - - регистрация импеданса барабанной перепонки под влиянием дозированного изменения внешнего (атмосферного) давления от максимума до минимума.

2. Регистрация рефлекса внутриушных мышц (в основном — стапеди-альной мышцы) на звуковое раздражение барабанной перепонки.

Тимпанометрия позволяет оценить подвижность тимпано-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы. Рефлекс мышц сред­него уха дает представление о слуховой функции.
21. Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики заболеваний ЛОР-органов.

Ультразвуковая диагностика придаточных пазух носа, ВНЧС.

Эхоэнцефалография (греч. ēchō отголосок, эхо + анат. encephalon головной мозг + греч. graphō писать, изображать; синонимы: ультразвуковая энцефалография, нейросонография) — метод исследования головного мозга с помощью ультразвука. Мягкие ткани головы, кости черепа, ткань головного мозга имеют различное акустическое сопротивление и в разной степени отражают ультразвук, что и используется в диагностических целях (см. Ультразвуковая диагностика). Э. позволяет выявлять объемные поражения мозга (опухоли, гематомы, абсцессы, инородные тела и др.), гидроцефалию, внутримозговую гипертензию, отек мозга. Метод не имеет противопоказаний и может быть применен во всех случаях, когда можно обеспечить плотное прилегание ультразвукового датчика (зонда) к коже головы.

^ Применение тепловидения в медицине.

В современной медицине тепловизионное обследование представляет мощный диагностический метод, позволяющий выявлять такие патологии, которые плохо поддаются контролю другими способами. Тепловизионное обследование служит для диагностики на ранних стадиях (до рентгенологических проявлений, а в некоторых случаях задолго до появления жалоб больного) следующих заболеваний: воспаление и опухоли молочных желез, органов гинекологической сферы, кожи, лимфоузлов, ЛОР-заболевания, поражения нервов и сосудов конечностей, варикозное расширение вен; воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек; остеохондроз и опухоли

позвоночника. Как абсолютно безвредный прибор тепловизор эффективно применяется в акушерстве и педиатрии.

У здорового человека распределение температур симметрично относительно средней линии тела. Нарушение этой симметрии и служит

основным критерием тепловизионной диагностики заболеваний. По участкам тела с аномально высокой или низкой температурой можно распознать симптомы более 150 болезней на самых ранних стадиях их возникновения.

Термография — метод функциональной диагностики, основанный на регистрации инфракрасного излучения человеческого тела, пропорционального его температуре. Распределение и интенсивность теплового излучения в норме определяются особенностью физиологических процессов, происходящих в организме, в частности как в поверхностных, так и в глубоких органах. Различные патологические состояния характеризуются термоасимметрией и наличием температурного градиента между зоной повышенного или пониженного излучения и симметричным участком тела, что отражается на термографической картине. Этот факт имеет немаловажное диагностическое и прогностическое значение, о чем свидетельствуют многочисленные клинические исследования.

Выделяют два основных вида термографии:

1.Контактная холестерическая термография.

2.Телетермография.

Телетермография основана на преобразовании инфракрасного излучения тела человека в электрический сигнал, который визуализируется на экране тепловизора.

Контактная холестерическая термография опирается на оптические свойства холестерических жидких кристаллов, которые проявляются изменением окраски в радужные цвета при нанесении их на термоизлучающие поверхности. Наиболее холодным участкам соответствует красный цвет, наиболее горячим—синий. Нанесенные на кожу композиции жидких кристаллов, обладая термочувствительностью в пределах 0.001 С, реагируют на тепловой поток

путем перестройки молекулярной структуры.

После рассмотрения различных методов тепловидения встает вопрос о способах интерпретации термографического изображения. Существуют визуальный и количественный способы оценки тепловизионной картины.

Визуальная (качественная) оценка термографии позволяет определить расположение, размеры, форму и структуру очагов повышенного излучения, а также ориентировочно оценивать величину инфракрасной радиации. Однако при визуальной оценке невозможно точное измерение температуры. Кроме того, сам подъем кажущейся температуры в термографе оказывается зависимым от скорости развертки и величины поля. Затруднения для клинической оценки результатов термографии заключаются в том, что подъем температуры на небольшом по площади участке оказывается малозаметным. В результате небольшой по размерам патологический очаг может не обнаруживаться.

Радиометрический подход весьма перспективен. Он предполагает использование самой современной техники и может найти применение для проведения массового профилактического обследования, получения количественной информации о патологических процессах в исследуемых участках, а также для оценки эффективности термографии.
22. Люмбальная пункция: техника, показания, значение в дифференциальной диагностике заболеваний ЛОР-органов

С целью получения цереброспинальной жидкости для лабораторного исследования и введения лекарственных веществ в субарахноидальное про­странство выполняется люмбальная пункция.

Техника проведения люмбалыюй пункции

Производить люмбальную пункцию лучше в лежачем положении боль­ного. Во время пункции больной лежит на боку, близко к краю кровати, сги­бание позвоночника максимальное (шея согнута, колени подтянуты к живо­ту).

Для определения места прокола соединяют прямой линией обе наиболее возвышающееся точки подвздошных гребней (линия Якоби). Эта линия про­ходит на уровне остистого отростка позвонка Llv. Люмбальную пункцию лучше выполнять между III и IV поясничными позвонками. Но можно ис­пользовать и промежутки на один позвонок выше и два ниже.

Обозначают точку пункции, дезинфицируют кожу и делают местную анестезию очень тонкой иглой внутрикожно на глубину 2-3 см. Игла для пункции должна быть диаметром I мм, длиной 8-10 см и иметь мандрен. Следует заранее проверить, хорошо ли он извлекается. Иглу при пункции направляют вперед и несколько в краниальном направлении. Если игла встречает сопротивление кости, ее оттягивают на 1 см назад и несколько меняет направление. Прохождение желтой связки ощущается как внезапное уменьшение сопротивления игле, когда она входит в субарахноидальное пространство. После удаления мандрена цереброспинальная жидкость выте­кает самостоятельно. Давление цереброспинальной жидкости измеряют ма­нометром.

После получения жидкости (5-10 мл) иглу быстро вынимают, место прокола смазывают йодом и накладывают повязку.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции:

Подозрение на опухоль задней черепной ямки и резкое повышение внутричерепного давления.

Каждой люмбальной пункции должно предшествовать исследование глазного дна. Однако при подозрении на менингит и субарахноидальное кровоизлияние люмбальную пункцию можно производить и при стушеван-ности границ диска зрительного нерва.
^ Показания к проведению люмбальной пункции (ЛП) - при нейротравме являются:

* субарахноидальное кровоизлияние при ушибах головного мозга и спинного мозга (ЧерепноМозговаяТравма)

* менингиты и менингоэнцефалиты

* миелиты

* спинальный эпидурит

* другие воспалительные осложнения или подозрение на них

* ликворея при переломах основания черепа (ЧМТ)

* гидроцефалия

* арахноидит

* при необходимости проверки проходимости субарахноидального пространства спинного мозга

К люмбальной пункции (ЛП) прибегают, если требуется:

* эндолюмбальное введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойном менингоэнцефалите и др.)

* контрастных йодосодержащих веществ, воздуха, кислорода, озона (для миело- и энцефалографии).

Люмбальную пункцию (ЛП) применяют с лечебной целью для ускоренной санации спинномозговой жидкости, восстановления ликворотока, в том числе после хирургического вмешательства. В таких случаях — при отсутствии противопоказаний — извлекают до 10–20 мл спинномозговой жидкости и более.

^ Противопоказания к проведению люмбальной пункции (ЛП)

При реальных подозрениях на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (особенно височной локализации) от люмбальной пункции (ЛП) следует воздержаться.

У коматозных больных люмбальная пункция (ЛП) допустима лишь тогда, когда этиология комы неясна и необходим ее дифференциальный диагноз.

При выраженности в клинике ЧМТ признаков ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии люмбальная пункция (ЛП) противопоказана.

При сочетанной ЧМТ нередко возникают дополнительные противопоказания к люмбальной пункции:

* травматический шок

* массивная потеря крови

* обширные повреждения мягких тканей спины

Люмбальную пункцию (ЛП) нельзя делать при пролежнях и нагноительных процессах в пояснично-крестцовой области.

^ К осложнениям, которые могут встречаться при люмбальной пункции (ЛП), относится менингизм.

При выполнении люмбальной пункции (ЛП) при компрессии мозга может развиться угрожающий жизни симптомокомплекс нисходящего вклинения ствола головного мозга вследствие уменьшения гидравлического подпора на спинальном уровне.

^ Профилактика осложнений люмбальной пункции (ЛП):

1. строгое соблюдение показаний и противопоказаний к ее выполнению

2. в диагностически неясных случаях при тяжелом состоянии больного и повышении люмбального давления для анализа должно постепенно (под мандреном) извлекаться лишь минимальное количество жидкости (1–2 мл)

3. для люмбальной пункции (ЛП) следует использовать специальные иглы с хорошо заточенным концом, конгруэнтным с плотно прилегающим к нему мандреном

4. после люмбальной пункции всем больным обязательно назначают постельный режим на 1–2 сут.
учебник: ЛП является надежным вспомогательным методом исследования при подозрениях на внутричерепное осложнение. По данным ЛП могут быть диагностированы менингит и отогенная гидроцефалия,но не всегда можно исключить другие внутричерепные осложнения,в т.ч. и абсцесс.
23. Особенности заболеваний ЛОР-органов при гриппе

Гриппозный отит

При гриппе отит может иметь неспецифический характере и протекать легко. При некоторых эпидемиях гриппа часты отиты, возникающие гемато-генно вследствие воздействия вируса гриппа или путем распространения вируса из верхних дыхательных путей через слуховую трубу.

Специфические гриппозные отиты характеризуются геморрагической формой воспаления, выражающейся в резком расширении сосудов наружно­го слухового прохода и среднего уха с образованием эксчравазатов (кровоизлияний) под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода, барабанной перепонки (т.н. геморрагические пузыри, видимые при отоскопии) и в слизистой оболочке среднего уха. Нередки симптомы со сто­роны внутреннего уха — головокружение, тошнота, токсический кохлеарный неврит.

Часто процесс локализуется преимущественно в аттике с сосочковид-ным выпячиванием слизистой оболочки при прободении верхнего отдела барабанной перепонки. Нередко в процесс вовлекается сосцевидный отрос­ток. Иногда наблюдаются тяжелые токсические формы гриппозных отитов с внутричерепными осложнениями, возникающими в первые дни заболевания (менингит). При этом инфекция проникает в полость черепа по сосудистым путям, без костной деструкции.

^ Гриппозный ларингит

См «Острый катаральный ларингит» вопрос 16. раздел 4

Гриппозный фарингит

Вирус гриппа является одной из причин развития острого ринофаринги-та.

Клиника: неприятные ощущения в носоглотке — жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое иногда приоб­ретает кровянистый вид и трудно отходит из носоглотки. Нередко беспокоит головная боль в затылке. Часто возникают затруднения носового дыхания и гнусавость, особенно у детей. У детей температура тела может значительно повышаться. При осмотре отмечаются гиперемия и припухлость слизистой оболочки носоглотки, вязкие выделения на задней стенке глотки. В младшем детском возрасте часто отекает язычок , на боковых стенках глотки появля­ются полосы интенсивной гиперемии. Шейные и затылочные лимфоузлы чаще увеличены.

^ Герпетическая ангина

Наиболее часто встречается в раннем детском возрасте. Инкубационный период равен 2-5 дням, редко 2 недели. Заболевание отличается большой заразностью передается воздушно-капельным и редко фекально-оральным путем.

...температура 40°, возникают боли в горле при глотании, головная боль, мышечные иилн, боли в области живота. Могут быть рвота и понос. В редких случаях, осо­бенно у детей, может возникать осложнение — серозный менингит.

При фарингоскопии в первые часы заболевания определяется диффузная гиперемия слизистой оболочки глотки. В области мягкого неба, язычка, на небных дужках и реже, на миндалинах и задней стенке глотки видны не­большие красноватые пузырьки. Через 3-4 дня пузырьки лопаются или рас­сасываются, слизистая оболочка приобретает нормальный вид. Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, выраженные в начале болезни, уменьшаются, температура тела становится нормальной.
24. Особенности строения ЛОР-органов у детей

Полость носа

У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обуславливает быстро насту­пающее затруднение носового дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой набухлости слизистой оболочки в связи с ее катаральным состоя­нием.

В младшем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсона, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и на 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.

У новорожденного имеются только две придаточные пазухи — верхне­челюстная и решетчатый лабиринт. Верхнечелюстная пазуха заканчивает формироваться к 12 годам. Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформированы, однако число их и объем с возрастом увеличиваются, осо­бенно в период от 3 до 5 лет. Лобные и клиновидные пазухи начинают фор­мироваться на 3-4 году жизни.

Глотка

У детей рядом со срединной перегородкой заглоточного клетчаточного пространства имеются лимфатические узлы, куда впадают лимфатические сосуды от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей. С возрастом эти узлы атрофируются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс.

У детей часто встречаются аденоиды.

Гортань

У новорожденных и лиц молодого возраста гортань располагается не­сколько выше, чем у взрослых (у взрослых верхний край гортани на границе IV и V шейных позвонков).

У детей кадык мягкий и не пальпируется.

У детей в подголосовой полости хорошо развит рыхлый подслизистый слой. Воспалительный отек его называется ложным крупом.

^ Наружное ухо

У новорожденного и младенца в первые 6 месяцев жизни вход в наруж­ный слуховой проход имеет вид щели за счет того, что верхняя стенка почти вплотную прилегает к нижней.

У новорожденных височная кость еще не полностью развита, поэтому костная часть слухового прохода у них отсутствует, существует лишь кост­ное кольцо, к которому прикрепляется барабанная перепонка. Костная часть слухового прохода формируется к 4 годам и до 12-15 лет меняются диаметр просвета, форма и величина наружного слухового прохода.

^ Барабанная перепонка

У детей барабанная перепонка имеет почти круглую форму и значитель­но толще, чем у взрослых (0,1 мм), за счет внутреннего и наружного слоев. Поэтому при острых средних отитах у детей может не наблюдаться перфора­ции барабанной перепонки.

^ Среднее ухо

Слуховая (евстахиева) труба у детей шире и короче, чем у взрослых.

Сосцевидный отросток

У новорожденного сосцевидная часть среднего уха имеет вид неболь­шого возвышения позади верхнезаднего края барабанного кольца, содержа­щего только одну полость — антрум. Формирование сосцевидного отростка заканчивается к началу 7-го года жизни ребенка.


25. Основные принципы и методы эндоскопической диагности­ки и лечения в оториноларингологии.

Ларингоскопия

Ларингоскопия — метод непосредственного осмотра глотки и входа в гортань с последующим выполнением манипуляций. Прямую ларингоско­пию осуществляют с помощью ларингоскопа, непрямую -- посредством изогнутого зеркала или специального оптического ларингоскопа.

Показания

Прямая ларингоскопия чаще всего применяется при эндотрахеальном наркозе (для интубации трахеи). Под контролем ларингоскопа также вводят­ся эндоскопические приборы для исследования пищевода, трахеи, бронхов.

Противопоказанием к прямой ларингоскопии являются: стеноз глотки и гортани, деформация шейного отдела позвоночника, свежий химический ожог полости рта и пищевода, тяжелое поражение органов дыхательной системы и системы кровообращения.

Бронхоскопия

Бронхоскопия — метод исследования просвета и слизистой оболочки бронхов и трахеи с помощью эндоскопического прибора — бронхоскопа, который позволяет выполнить ряд диагностических и лечебных манипуля­ций.

Показания

Бронхоскопию применяют для раннего распознавания заболеваний ор­ганов дыхательной системы, уточнения диагноза, а также выполнения ряда лечебных манипуляций. Осмотр просвета бронхов и трахеи, цитологический анализ смыва и соскоба со слизистой оболочки, биопсия, рентгеноконтраст-ное исследование бронхиального дерева (бронхография) имеют большое значение для раннего выявления рака легкого, туберкулеза, бронхоэктазов, для обнаружения полипов, инородных тел, бронхиальных свищей и других заболеваний.

Под контролем бронхоскопа проводят также лечебные манипуляции: аспирацию экссудата из бронхов, местное введение антибиотиков, санацию бронхиального дерева в дооперационном периоде, электрокоагуляцию поли­пов, извлечение инородных тел, отсасывание слизи после операции.

Противопоказания

Декомпенсированные пороки сердца, тяжелые формы гипертонической болезни, при кахексии, аневризме дуги аорты, поражении шейного отдела позвоночника, острых заболеваниях миндалин, глотки и гортани.

  1   2   3   4   5   6

Реклама:





Скачать файл (1509.2 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации
Рейтинг@Mail.ru