Logo GenDocs.ru


Поиск по сайту:  


Лекции по экстренной медицине - файл 1.doc


Лекции по экстренной медицине
скачать (1340 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc1340kb.16.11.2011 03:00скачать

содержание

1.doc

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Реклама MarketGid:
^

Оказание помощи пострадавшим при клинической смерти



Понятие о клинической смерти и показания к проведению сердечно-легочной реанимации. Тяжелые травмы, вдыхание ядовитых газов или воздуха с малым содержанием кислорода, поражение электрическим током и другие причины могут привести к смерти пострадавшего, которая в первые минуты носит обратимый характер и называется клинической или мнимой.

Наиболее достоверными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания; отсутствие дыхания; отсутствие пульсации крупных артерий; расширенные зрачки, не реагирующие на свет.

Наряду с указанными признаками отмечаются бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек, общее расслабление мышц, уменьшение кровотечения из ран и др.

При отсутствии в течение ближайших 3-5 минут необходимой помощи в коре головного мозга наступают необратимые изменения и в дальнейшем развивается биологическая, истинная смерть.

Оказывающий помощь должен свободно владеть методами оценки состояния пострадавшего.

При наличии дыхания видны дыхательные движения грудной клетки (живота), ухом слышны дыхательные звуки, кожей щеки ощущается струя выдуваемого воздуха. Остановке дыхания может предшествовать так называемое агональное дыхание, которое не обеспечивает необходимой вентиляции легких. Оно проявляется в виде судорожных дыхательных движений с большой амплитудой, коротким максимальным выдохом с частотой 2-6 дыхания в минуту, или редким поверхностным дыханием с малой амплитудой дыхательных движений.

Пульс обычно определяют на сонной артерии, располагая плашмя 2-3 пальца на боковой поверхности шеи. Пульсацию бедренной артерии можно определить в паховой области.

Расширение зрачков и отсутствие реакции сужения их на свет возникает после прекращения кровообращения. В нормальном состоянии при освещении глаз светом зрачки довольно активно суживаются.

Естественно, что не все указанные признаки появляются одновременно, но достаточно отсутствия пульсации на крупных сосудах или вышеуказанных нарушений дыхания, чтобы приступить к проведению сердечно-легочной реанимации (оживлению).

^ Сердечно-легочная реанимация. Мероприятия сердечно-легочной реанимации проводят в следующим порядке (Рис. 39):

восстановление проходимости дыхательных путей;

искусственная вентиляция легких (ИВЛ);

искусственное кровообращение путем наружного массажа сердца.

Реанимация, начатая в первые три минуты после остановки кровообращения, дает положительные результаты в 15-18 раз чаще, чем в последующие 1-2 минуты.

^ Восстановление проходимости верхних дыхательных путей - важная задача, без выполнения которой бесполезно проведение реанимации.




Рис. 39


Остановка дыхания у пострадавшего в бессознательном состоянии обычно бывает вызвана закупоркой дыхательных путей корнем языка (особенно при наклоне головы вперед) или инородными телами (пыль, рвотные массы, кровь и др.).

При обнаружении такого пострадавшего следует немедленно восстановить проходимость его дыхательных путей, для чего необходимо:

запрокинуть голову назад и при необходимости, выдвинуть вперед нижнюю челюсть;

очистить рот и глотку от инородного содержимого.

При запрокидовании головы (Рис. 40) вследствие натяжения тканей корень языка отходит от задней стенки глотки, рот открывается. Если он не открывается, надавливают на подбородок пострадавшего. Чтобы убедиться в восстановлении проходимости дыхательных путей, в них вдувают воздух по одному из описанных ниже методов ИВЛ. Если грудная клетка не расширяется, необходимо дополнительно выдвинуть вперед нижнюю челюсть, используя так называемый тройной прием (Рис. 41) при котором голова пострадавшего охватывается двумя ладонями и запрокидывается назад. При этом вторым и пятым пальцами, размещенными под углами нижней челюсти, выдвигает ее вперед, а первыми пальцами, упираясь в подбородок, открывают рот. Менее удобно выдвижение нижней челюсти одной рукой (Рис. 41).



Рис. 40



Рис. 41


При наличии во рту инородного содержимого голову пострадавшего поворачивают в сторону, открывают рот и одним или двумя пальцами обернутыми тканью, очищают рот и глотку (Рис. 42).




Рис. 42


Жидкость из ротовой полости лучше удалять, подводя под ближайшее плечо пострадавшего свое колено и повернув его голову в сторону противоположную.

Повторное безуспешное вдувание воздуха заставляет предположить наличие инородного тела в области голосовой щели. Для его удаления наносят 3-5 ударов основанием ладони в межлопаточную область или производят толчок ладонью в подложечное пространство в сторону диафрагмы (Рис. 43).



Рис. 43


Приемы восстановления проходимости дыхательных путей необходимо использовать даже в тех случаях, когда нет возможности уложить пострадавшего на спину, например, в тесной выработке, в завале.

При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника запрокидывание головы недопустимо. Ей придают среднее положение между разгибанием и сгибанием, выдвигают вперед нижнюю челюсть и проводят ИВЛ.

^ Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится в тех случаях, когда пострадавший не дышит или у него редкое, судорожное (агональное) дыхание.

Для быстрого восстановления дыхания используют методы ИВЛ с активным вдуванием (“изо рта в рот”, “ изо рта в нос”, через S- образный воздуховод), что позволяет вводить в легкие пострадавшего в среднем 800-1000 мл воздуха, который по содержанию кислорода (16-18%) вполне пригоден для ИВЛ в ситуациях “высшей срочности”. Ручные методы ИВЛ, наиболее эффективным из которых является метод Сильвестра, могут быть использованы как исключение.

^ Метод “ изо рта в рот” (Рис. 44) заключается в следующем:

пострадавшего укладывают на спину и становятся на колени сбоку у его головы; восстанавливают проходимость дыхательных путей; сделав глубокий вдох и зажав нос пострадавшего пальцами, лежащей на лбу руки, охватывают своими губами область раскрытого рта и вдувают воздух в дыхательные пути пострадавшего, наблюдая за движением грудной клетки. При утечке воздуха через нос или углы рта передняя стенка грудной клетки или не движется, или смещается кверху незначительно; отводят свое лицо в сторону, продолжая удерживать голову пострадавшего в запрокинутом состоянии. При этом за счет эластичности мышц грудной клетки пострадавшего происходит пассивный выдох.



Рис. 44


После 4-5 глубоких и быстрых раздуваний легких проверяют пульс на сонной артерии, поддерживая голову в запрокинутом положении. При наличии пульсации артерии продолжают вдувание воздуха с частотой 13-16 раз в минуту. Воздух можно вдувать через платок, марлю. ИВЛ проводят до появления самостоятельного дыхания. Нередко вначале отдельные дыхательные движения недостаточны по глубине, неритмичны и не могут обеспечить необходимый газообмен в легких. В подобных случаях переходят к вспомогательной вентиляции легких - вдувание воздуха пострадавшему проводят на высоте самостоятельного слабого вдоха или при затянувшемся интервале между вдохами.

^ Метод “изо рта в нос” (Рис. 44) оказан при сохранении проходимости носовых выходов и затруднении открывания рта (травма нижней челюсти, спазмы жевательных мышц). Выполняют его в положении пострадавшего на спине после запрокидывания головы. Приподнимая нижнюю челюсть и прижимая ее к верхней, охватывают губами нос пострадавшего и вдувают воздух через носовые отверстия, герметизируя рот смещением нижней губы вверх при помощи большого пальца руки, поддерживающей нижнюю челюсть. При выдохе нос освобождается.

ИВЛ через S - образный воздуховод (Рис. 45) более эффективна и гигиенична. Для ее проведения, перемещая поперечную перепонку, регулируют длину вводимого в рот отрезка воздуховода - она должна быть равной расстоянию между губами и углом нижней челюсти. Воздуховод вводят вогнутостью вверх вдоль твердого неба до задней стенки глотки, затем его поворачивают вогнутостью вниз (“ротационная” методика). Реаниматор располагается сзади или сбоку. В первой позиции он двумя руками схватывает голову пострадавшего, сжимает большими пальцами крылья носа, а остальными прижимает нижнюю челюсть и герметизирует рот.



Рис. 45


ИВЛ методами “изо рта в нос” и через S- образный воздуховод проводят в том же режиме, что и при методе “изо рта в рот”.

Следует помнить, что при нарушении проходимости дыхательных путей или слишком энергичном вдувании воздуха значительное количество его может попадать в желудок, что проявляется вздутием верхней части живота. Это может привести к рвоте и попаданию содержимое желудка в легкие. При этом необходимо немедленно повернуть голову и плечи пострадавшего на бок и очистить полость рта и глотки.

Метод Сильвестра (Рис. 46) применяется при невозможности использования вышеописанных методов вследствие утечки воздуха через раненые отверстия лица. Для его проведения пострадавшего укладывают на спину и подложив на уровне лопаток валик из скатанной одежды высотой 15-20 см фиксируют голову в отведенном положении. Реаниматор, став на колени у изловья пострадавшего и взяв его руки за предплечья, по счету “раз, два, три” разводит их в стороны назад, осуществляя искусственный вдох. По счету “четыре, пять, шесть” делает обратное движение, и сжимая предплечьями рук пострадавшего нижнюю часть грудной клетки, производит выдох. Движения должны быть плавными, и выполняются ритмично 12-15 раз в мин. Надавливание на грудную клетку не должно быть слишком сильным, чтобы не повредить реберные хрящи.



Рис. 46


^ Искусственное кровообращение. Простейшим методом восстановления и поддержания кровообращения является непрямой массаж сердца. Сущность его заключается в том, что при сдавливании сердца между позвоночником и грудиной кровь выталкивается в крупные артерии большого и малого круга кровообращения.

После прекращения давления на грудину сердце вновь заполняется венозной кровью.

Метод непрямого массажа сердца включает следующие действия:

пострадавшего укладывают на спину, на жесткое основание (почва, жесткие носилки);

обнажают грудную клетку, расстегивают поясной ремень, пояс брюк;

располагаясь сбоку пострадавшего с таким расчетом, чтобы передняя грудная стенка находилась на расстоянии вытянутых рук, определяют место надавливания (Рис. 47) - нижнюю половину грудины на два поперечных пальца выше мечевидного отростка;

положив на указанный участок грудины вдоль ее оси основание ладони одной руки, на ней сверху под прямым углом располагают вторую ладонь. Пальцы обеих кистей должны быть приподняты;

становятся устойчиво, наклоняясь над пострадавшим так, чтобы руки были выпрямлены в локтевых суставах и перпендикулярны по отношению к поверхности грудной клетки пострадавшего;

надавливают толчкообразно на грудину, смещая ее к позвоночнику примерно на 4 - 5 см.



Рис. 47


Массаж сердца производят в режиме 60 надавливаний в минуту. При правильном массаже на сонной и бедренной артериях при каждом толчке определяется искусственно вызванная пульсовая волна. Для определения появления самостоятельного пульса или изменения положения тела пострадавшего массаж сердца нельзя прекращать более чем на 5 с.

Нарушение правил проведения непрямого массажа сердца может провести к переломам ребер (определяется по характерному хрусту во время сдавливания грудины), что является серьезным осложнением. Однако и в этом случае массаж сердца необходимо продолжать, обратив особое внимание на технику его выполнения.

^ Сочетание непрямого массажа сердца с искусственной вентиляцией легких. Следует помнить, что массаж сердца может быть эффективным только при насыщении крови кислородом. Поэтому его проводят одновременно и ИВЛ.

Если реанимацию проводит один человек (Рис. 48), то после определения состояния пострадавшего, восстановления проходимости дыхательных путей, раздувания легких, проверки пульсации на сонной артерии он производит поочередно 15 надавливаний на нижнюю половину грудины, 2 быстрых вдувания воздуха в легкие, затем снова 15 массажных толчков и 2 вдувания и т.д. Таким образом за минуту необходимо выполнить 60 надавливаний на грудину и 8 вдувания воздуха в легкие. Паузы между массажем и вентиляцией должны быть минимальными.



Рис. 48


Каждые 4 - 5 мин. контролируют восстановление самостоятельного пульса на сонной артерии.

Лучше проводить реанимацию вдвоем. При этом один из реаниматоров обеспечивает проходимость дыхательных путей и после раздувания легких приступает к проведению ИВЛ. Второй реаниматор, убедившись в отсутствии пульсации на сонной артерии, освобождает грудную клетку от одежды, расстегивает пояс и после 3-5 быстрых вдувания в легкие, произведенных первым реаниматором, начинает непрерывный наружный массаж сердца с частотой 60 надавливаний на грудину в минуту.

Для установления необходимого ритма массажа можно вслух считать трехзначные числа. Произнесение каждой из цифр - “125, 126...” занимает 1 с. В промежутке между массажными толчками после каждого пятого надавливания реаниматор, проводящий вентиляцию, делает быстрое вдувание воздуха. Эффективность массажа сердца контролирует реаниматор, проводящий ИВЛ. Во время массажных толчков он определяет пульс на сонных артериях и периодически проверяет реакцию зрачков на свет. Оказывающие помощь могут меняться местами.

Признаками успешной реанимации являются: постепенное сужение зрачков и появление реакции их на свет, восстановление самостоятельного пульса на крупных сосудах, а затем восстановление дыхания и сознания. Отсутствие признаков эффективности реанимации в ближайшие минуты требует незамедлительного контроля правильности проведения ИВЛ и массажа сердца. Необходимо проверить проходимость дыхательных путей, находится ли пострадавший на жестком основании и пр. Для увеличения притока крови к сердцу, ноги пострадавшего приподнимают на 50-75 см. (ноги удерживает помощник или подставляет какой- либо предмет).

Проведение сердечно-легочной реанимации продолжают до восстановления кровообращения и дыхания или до прибытия медицинских работников. При появлении самостоятельного пульса массаж сердца можно прекратить, но ИВЛ продолжают до самостоятельного дыхания.

Реанимацию не следует проводить лишь при явных признаках биологической смерти, к которым относятся трупные пятна, окоченение, помутнение роговицы и ее высыхание.

Окончательное заключение о смерти делает медицинский работник.


Первая медицинская помощь при поражении сильнодействующими ядовитыми, отравляющими и другими химическими веществами


В настоящее время в различных отраслях народного хозяйства производятся и используются большие количества разнообразных химических веществ. Эти вещества при разрушениях технологических линий, аппаратов, складских и транспортных емкостей могут поступать в объекты окружающей среды (воздух, воду, почву) вызывая поражение обслуживающего персонала и населения.

Химические вещества, находящие большое применение в промышленности и способные при авариях стать причиной заражения объектов окружающей среды и поражения людей, относят к группе аварийно химически опасных веществ.

Химические вещества, используемые в военных целях принято называть отравляющими веществами (ОВ).

^ Химическая авария - это непланируемый и неуправляемый выброс токсичных веществ, вызывающих отрицательное действие на окружающую среду и оказывающих поражающее действие на человека и биосферу.

В очаге пассивного воздействия на организм человека токсичных химических веществ первая медицинская помощь пораженным должна оказываться в возможно короткие сроки, так как от этого зависит исход, прогноз и отдаление последствия острой интоксикации.

Мероприятиями первой медицинской помощи являются: надевание на пострадавшего противогаза; проведение частичной санитарной отработки и дегазации участков зараженной одежды; применение антидотов (противоядий); искусственная вентиляция легких (ИВЛ) без снятия СИЗ при прекращении дыхания (категорически запрещается лишь при поражении веществами удушающего действия); вывоз пораженных из зоны заражения в наикратчайшие сроки.

Меры по оказанию первой медицинской помощи пострадавшим от воздействия токсического вещества существенно зависят от особенностей его воздействия на организм человека.

При поражении раздражающими и прижигающими химическими веществами прежде всего необходимо прекратить их дальнейшее поступление в организм. Для этого следует поместить пострадавшего на свежий воздух или в хорошо проветриваемое помещение, обеспечив ему покой и согревание, необходимо как можно раньше провести ингаляцию кислородом.

Особого внимания требуют пораженные оксидами азота из-за возможного развития отека легких. Даже при удовлетворительном общем состоянии необходимо транспортировать пораженных в лежачем положении в стационар под наблюдение врача.

При поражении веществами общеядовитого действия пораженного следует немедленно вынести в лежачем положении (даже если он может передвигаться сам) на свежий воздух. Если это сделать быстро нельзя, необходимо прекратить дальнейшее поступление окиси углерода в организм (надеть вспомогательный кислородный респиратор и т.п.), освободить пораженного от стесняющей дыхание одежды (расстегнуть воротник, пояс) придать телу удобное положение, не подвергать пораженного охлаждению. Необходимо согревание грелками, либо горчичниками к ногам.

При поражении веществами цитотоксического действия пострадавших необходимо срочно вывести на свежий воздух, обеспечить им покой и тепло, переодеть в чистую одежду, глаза, кожные покровы необходимо промыть проточной водой в течение не менее 15 минут. Пораженному надо дать подышать увлажненным кислородом. При поражении кожи - нанести на нее ожиряющий крем.

При поражении отравляющими веществами нервно-паралитического действия вводят антидот с помощью шприца-тюбика , а при его отсутствии дают одну таблетку тарена из аптечки АИ-2 (гнездо № 2 пенал красного цвета) при нарастании признаков отравления надо применять еще одну таблетку. При остановке дыхания показана ИВЛ (без снятия противогаза) по Каллистову.

При поражении кожи капельно-жидким ипритом или люизитом пораженным дают меркоптосодержащие антидоты типа "БАЛ", "Унитиол".

При поражении ОВ удушающего действия все лица, оказавшиеся в зараженной атмосфере, вне зависимости от срока их пребывания условно считаются "носилочными больными". Они должны быть в максимально короткие сроки вынесены или вывезены из очага заражения независимо от состояния.

Исскуственная вентиляция легких пораженным противопоказана!

При поражении ОВ раздражающего и слезоточивого действия необходимо вынести пораженных на свежий воздух обеспечить их полный покой, тепло, строгое горизонтальное положение. Необходимо кожу и слизистые промыть большим количеством воды или 1%-ным раствором питьевой соды.

Помощь пораженным психотропными ОВ может быть оказана только в медицинских учреждениях потому, что необходим точный диагноз отравлений, чтобы применять необходимые лекарственные средства. Потому следует как можно быстрее вывести пострадавших из зоны заражения и доставить их в лечебные учреждения.

От умения оказывать первую медицинскую помощь на местности зараженной ОВ зависит, как жизнь пораженного так и жизнь спасателя.


Первая медицинская помощь при поражении в очаге радиационной аварии


Умение оказывать первую медицинскую помощь при радиоактивных поражениях складывается, прежде всего из знания поражающих свойств, ионизирующих излучений образующихся при ядерных взрывах и авариях на радиационно-опасных объектах, признаков и течения у человека вызванных ими поражений, а также средств, способов и приемов которые необходимо использовать для оказания медицинской помощи и защиты пострадавших.

Все живое на земле даже в условиях естественного радиационного фона подвергается радиационному воздействию.

Естественный радиационный фон складывается из космической радиации, излучений радиоактивных веществ, находящихся в земле, и тех веществ чрезвычайно малые величины которых содержатся в кирпичных, железобетонных зданиях и сооружениях, а также поступают в организм с пищей, водой, воздухом. Естественный радиационный фон, суммарно за год в различных регионах земли колеблется от 70 до 200 млрад (1 миллирад = = 0,001 рада). На земле, есть районы, где радиационный фон превышает 1200 млрад, но это не оказывает влияние на здоровье проживающих там людей.

Бурное развитие атомной энергетики во всем мире породило проблему противорадиационной защиты населения. Опасными являются аварии на АЭС.

Особенно крупной была авария на Чернобыльской АЭС в 1986 г. В результате взрыва и пожара на одном из блоков был разрушен реактор и произошел выброс радиоактивных веществ в атмосферу с последующим их выпадением на поверхность земли. И после взрыва продолжалось выделение радиоактивных веществ в виде мелкодисперстного аэрозоля, который в зависимости от направления ветра заражал атмосферу и территорию.

В результате этого, заражение территории имело сложную конфигурацию, пятнистую форму с различной степенью плотности выпадения радиоактивных веществ.

Степень радиационной опасности для населения при авариях на АЭС определяется количеством и составом выброшенных во внешнюю среду радиоактивных веществ, расстоянием от места аварии, метеорологическими условиями; характером труда и быта. При выбросе в атмосферу возможны следующие пути воздействия радиационных факторов: внешнее гамма - облучение при прохождении радиационного облака; внутреннее облучение за счет вдыхания радиоактивных аэрозолей; контактное облучение при радиоактивном загрязнении кожных покровов и одежды; общее внешнее гамма - облучение людей от радиоактивных веществ, осевших на поверхность земли, местные объекты; внутреннее облучение в результате потребления населением воды и местных пищевых продуктов, загрязненных радиоактивных веществ.

В зависимости от радиационной обстановки для защиты населения проводятся рад мероприятий способствующих уменьшению воздействия радиоактивных веществ на организм. В проведении ряда этих мероприятий по защите населения могут принимать участие спасатели: оказание неотложной медицинской помощи; срочная эвакуация и переселение населения; дезактивация загрязненной местности и другие.

Иная картина радиоактивного заражения территории возникает при взрывах ядерных боеприпасов. При взрывах в ядерную реакцию вступает не вся масса радиоактивных веществ, а только часть заряда. При этом образуется до 200 радиоактивных изотопов с различными сроками распада. Непрореагировавшая часть ядерного заряда и образовавшиеся радиоактивные вещества, смешиваясь с землей или водой, поднимаются в виде грибовидного облака или водного султана на большую высоту и распространяясь по направлению ветра, оседают на поверхности земли (акватории).

Степень заражения местности оценивается уровнем радиации, измеряемой прибором радиометром-ренгенометром.

В результате воздействия на организм проникающей радиации в момент ядерного взрыва или общего радиационного облучения в случаях пребывания человека на зараженной радиоактивными веществами территории (при дозе 100 Р и более) развивается острая лучевая болезнь (ОЛБ).

Предупреждение возникающей ОЛБ и радиационных ожогов кожи достигается заблаговременной защитой спасателей путем использования противорадиационных укрытий, средств индивидуальной защиты (СИЗ) органов дыхания, кожи и применения медицинских средств, повышающих устойчивость организма к облучению.

Медицинские СИЗ имеются в аптечке индивидуальной (АИ 4), которая предназначена и для личной профилактики радиационных поражений.

Первую медицинскую помощь при комбинированных поражениях оказывают по общим правилам, с применением необходимых мер защиты от возможного дополнительного занесения на раневые и ожоговые поверхности радиоактивных веществ и бактерий с окружающих предметов и одежды.

Дополнительные трудности возникают при оказании первой медицинской помощи из-за необходимости работы в средствах индивидуальной защиты наложение повязок производится в резиновых перчатках. Для предотвращения дополнительного запыления при транспортировке пораженных укрывают одеялом, плащем и др.


Первая медицинская помощь пострадавшим с острыми психическими нарушениями


Можно утверждать, что все люди, оказавшиеся в очаге катастрофы или стихийного бедствия, переживают травматический психический стресс и поэтому нуждаются в той или иной помощи врача-психиатра. Известно, что среди пострадавших получивших те или иные телесные повреждения (травмы), 10 - 15 % нуждаются в стационарном и более 50 % - в амбулаторном лечении у психиатров. Доказано, что острые психические нарушения, развивающиеся именно в те моменты, когда необходимо экстренно принимать решение и действовать для спасения жизни, дезорганизуют поведение пострадавших, тем самым увеличивая вероятность получения ими телесными повреждениями (особенно это относится к землетрясениям, крупным техногенным катастрофам). Острые нарушения сами по себе могут создавать чрезвычайные ситуации - такие, как массовые панические реакции, коллективные самоубийства и др. Одной из важнейших задач является оказание первой медицинской (психиатрической) помощи пострадавшим с острыми психическими нарушениями в ЧС.

Первая психиатрическая помощь, подобно другим видам первой медицинской помощи в ЧС, оказывается в очаге катастрофы или на его границе:

в порядке само- и взаимопомощи в первые же часы катастрофы, населением или спасателями - парамедиками;

в порядке доврачебной (фельдшерской) помощи по прибытию в район бедствия среднего медицинского персонала;

в порядке первой врачебной помощи, на догоспитальном этапе и при эвакуации - в стационере-изоляторе.

Первая психиатрическая помощь представляет собой комплекс мероприятий не по поддержанию функций органов жизнеобеспечения, а по предупреждению причинения пострадавшим вреда (ущерба) окружающим и самому себе и, таким образом, спасению жизни.

Необходимо отметить, что целевое обучение населения каждого конкретного региона с использованием средств массовой информации для подготовки людей к действиям в условиях, возможных в данном регионе катастроф и стихийных бедствий, преподавания в доступной форме основ психологии и психиатрии будет служить целям профилактики травматического психического стресса.

Существуют простые приемы восстановления самоконтроля в ЧС, например, при испуге рекомендуется сделать глубокий вдох и выдыхать воздух сквозь плотно сжатые зубы (при этом слышится шипение). При растерянности рекомендуется задать себе громко вопрос: "Вася, это ты?" и так же громко ответить: "Да, это я!". Не рекомендуется с целью снятия страха прибегать к приему спиртного, поскольку даже незначительная передозировка существенно нарушит координация движений и способность оценивать обстановку, что в условиях действий по спасению жизни может оказаться роковым. Не рекомендуется так же употреблять лекарство успокаивающего действия без назначения врача- психиатра из-за возможности побочного действия, подобного действию алкоголя.

Для оказания первой психиатрической помощи в порядке взаимопомощи, а так же в порядке доврачебной и врачебной помощи необходим навык распознавания и медицинской сортировки по признаку остроты и тяжести психического нарушения. Первая психиатрическая помощь должна оказываться при наличия у пострадавшего психоза. Психоз - психическое нарушение, при котором человек ведет себя неадекватно, поведение его не подается коррекции, делает человека опасным для окружающих и для него самого.

В очаге катастрофы можно ожидать развития следующих форм явного острого психического нарушения поведения (психоза):

речедвигательное возбуждение - поведение колеблется от безуспешных попыток овладеть ситуацией, беспорядочного, создающего хаос метания с неуместными выкриками, обрывками команд, до панического бегства; создается не только большая опасность для жизни пострадавшего, но и опасность, способствующая возникновению панических реакций;

растерянность - бросается в глаза нелепая суетливость, утрата способности к целенаправленным действиям, неадекватность отдельных поступков, неуместная, иногда вызывающая протесты окружающих мимика, дурашливость, невыполнение элементарных и психологически оправданных распоряжений; создается большая опасность для жизни пострадавшего, он становится помехой при спасательных работах;

ступор - пострадавший практически обездвижен, лежит с закрытыми глазами, бездеятелен даже в ситуации острой опасности, иногда имеет место "страусиная" реакция, проявляющаяся стремлением" замереть, спрятаться, сжаться в комок" (отмечается часто в поведении детей); создает опасность для жизни пострадавшего, его необходимо быстро эвакуировать;

депрессия - обращает на себя внимание поведение, свидетельствующее о переживании горя и отчаяния; пострадавший полностью погружен в свое переживание, безучастен к окружающему, сидит в постоянной позе, иногда стереотипно раскачивается, обычно это происходит вблизи от места внезапной смерти родных и близких; создается вероятность попыток самоубийства, возникает опасность сопротивления при проведении спасательных работ;

галлюцинация и бред - как правило поведение носит характер организованного, но не адекватного обстановке; пострадавшие "прислушиваются к чему то", "выполняют чьи - то команды", высказывают идеи преследования, воздействия или напротив, величия, могущества; обычно такие психические нарушения являются проявлением ранее имеющегося психического расстройства; создается очень большая опасность для окружающих и для жизни пострадавшего из-за непредсказуемости его действий, эти пострадавшие подлежат немедленной эвакуации с сопровождением.

Все названные состояния могут внезапно, часто без видимых причин, сменятся "отчаянными" агрессивными действиями а адрес тех, кто оказывает помощь или просто оказался рядом.

Названные психические нарушения служат основанием для оказания первой психиатрической помощи по жизненным показаниям, так как делают пострадавших опасными для окружающих и самих себя, что является основанием для их изоляции и строгого наблюдения за ними.

Первая психиатрическая помощь может быть представлена как сторого ограниченный набор действий, направленных на благополучную изоляцию и эвакуацию пострадавших, с острыми психическими нарушениями, с доставкой их в специализированные стационары, где они будут получать психиатрическую помощь. Названный набор включает:

мероприятия по медицинской сортировке и эвакуации (транспортировка или сопровождение до стационара-изолятора, изоляция, эвакуация до специализированного стационара);

иммобилизацию и строгое наблюдение в стационаре-изоляторе (фиксирование пострадавших ремнями без причинения вреда для транспортировки или сопровождения до стационара - изолятора);

применение стандартного набора психофармакологических средств (шприц-тюбика из стандартной укладки) в целях успокоения пострадавшего.

Иммобилизация (фиксирование) пострадавшего специальными ремнями для его сопровождения или транспортировки должна осуществляться с соблюдением правила "не навреди". Разрешается фиксирование предплечий за спиной (при необходимости, так же ног), фиксирование пострадавшего к носилкам (койке) посредством специальных ремней (если их нет, широким полотном, свернутыми полотенцами или простынями) через грудь к спине или бокам носилок (койке). При фиксации необходимо следить за тем, чтобы не были повреждены или чрезмерно сильно сдавлены конечности. Необходимо постоянное наблюдение за общим состоянием пострадавшего. Категорически запрещается фиксирование к носилкам (койке) способом "хомут", когда ремень охватывает шею сзади, пропускается вперед под мышками и привязывается к спинке носилок (койке), так как при этом неминуемо сдавливаются плечевые сосудисто-нервные пучки и возможно развитие параличей рук. Следует иметь ввиду, что правильное и своевременное фиксирование (иммобилизация) пострадавшего при острых психических нарушениях - эффективное и простое средство спасения.

Применение психофармакологических средств из стандартных укладок является преимущественным методом первой психиатрической помощи на догоспитальном этапе. Средством выбора является внутримышечное введение препарата из ряда транквилизаторов - бензодиазепинов - "реланиум" в дозировке 2 - 4 мл (в ампуле и шприц - тюбике содержится 2,0 мл). Внутривенно вводить этот препарат при первой психиатрической помощи не рекомендуется так как при этом может развиваться анафилактический шок. Препарат "феназепам" на догоспитальном этапе применять также не рекомендуется, так как его действие сопровождается резким падение артериального давления, что будет осложнять спасательные работы.

^ Нервные и психические болезни. Под влиянием различных причин - ушибов, сдавливания, отравлений (алкоголем, свинцом или другими ядами, при инфекционных заболеваниях - дифтерии, тифе и др.) - возникают заболевания периферических нервов. Поражение одного нерва называется мононеврит, нескольких нервов - полиневрит.

Повреждение или заболевание нервов проявляются болями, расстройствами чувствительности, параличами или порезами и похудением мышц. Периодические боли по ходу нерва без какого - либо серьезного расстройства движений или чувствительности называется невралгией. Наиболее часто встречаются следующие заболевания черепно-мозговых и периферических нервов.

^ Неврит лицевого нерва. Признаки: лицо скошено в здоровую сторону, глаз закрывается не полностью, не удается оскалить зубы, свиснуть или задуть пламя.

Лечение. Тепло на больную сторону лица, диатермия, светолечение. По назначению врача - внутрь дибазол, силицилаты. При зиянии глаза - защитная повязка.

^ Невралгия тройничного нерва. Признаки: резкие дергающие или жгучие боли в области лица, слезоточение, светобоязнь.

Лечение. По назначению врача жаропонижающие и потогонные средства (аспирин, пирамидон). Тепловые процедуры.

Профилактика. Избегать сквозняков, переохлаждения.

^ Невралгия и неврит седалищного нерва. При невралгии седалищного нерва (ишиас) боли распространяются по задней стороне нижней конечности. Если поражен не седалищный нерв, а образующие его спинно - мозговые корешки, такое заболевание называется радикулитом. Причины: простуда, острые инфекции (грипп, ангина и др.), раздражение нерва воспалительными процессами, заболевание позвоночника. Признаки: резкие боли при попытке поднять разогнутую ногу больного, лежащего на спине. При неврите седалищного нерва, кроме боли по ходу нерва, наблюдается похудание (атрофия) мышц голени, нарушается чувствительность кожи.

Лечение. Постельный режим, тепловые процедуры (грелки, горчичники, банки, светолечение и др.) по ходу нерва. По назначению врача - внутрь аспирин, пирамидон и другие лекарственные средства.

Неврастения - функциональное заболевание, возникающее на почве чрезмерного переутомления нервной системы , нервных потрясений, неблагоприятных условий быта. Признаки: раздражительность, бессонница, головные боли, потливость, сердцебиение, дрожание пальцев рук.

Уход и лечение. Отдых, частое пребывание на свежем воздухе. По назначению врача - лекарственные успокаивающие средства.

Кроме неврастении , различают и другие неврозы: истерия, психостепию, невроз навязчивости, который возникает при перенапряжении нервной системы, чаще всего у лиц, неустойчивых в нервно - психическом отношении.

Патологические изменения характера называются психопатией. Люди, страдающие неврозом или психопатией, вменяемы и отвечают за свои поступки.

Душевные болезни характеризуются странностями поведения и неправильными поступками. Очень важно, как можно раньше выявить лиц со странностями поведения, чрезмерно возбудимых или необычайно тихих, уединяющихся, находящихся в подавленном состоянии, и немедленно докладывать о них врачу и командиру подразделения.

Эпилепсия (падучая болезнь) - заболевание, проявляющееся в приступах внезапной потери сознания и судорожного состояния. Причины: родовые травмы, нейроинфекции (сифилис, менингит, энцефалит), интоксикация (алкоголь), опухоль мозга. Признаки: припадки с потерей сознания, сопровождающиеся судорогами; больной падает (иногда с криком), мышцы лица и конечностей судорожно сокращаются, лицо постепенно становится синюшно - багровым, зрачки расширяются и не реагируют на свет, изо рта выделяется слюна, иногда непроизвольно выделяется моча и кал, припадок длиться до трех минут, после чего наступает глубокий сон, при пробуждении больной ничего не помнит о припадке.

^ Истерический припадок возникает из - за различного рода душевных переживаний. Признаки: сознание сохранено, зрачки реагируют на свет, иногда бывают судороги.

Уход и лечение. Оградить больного от ушибов (подложить шинель, пальто, одеяло). Оставить в покое и не будить. При истерическом припадке удалите из помещения вcех окружающих, громко сказать, чтобы больной это слышал, что припадок проходит и лечения не требуется.

Особого упоминания заслуживает тот факт, что оказание первой медицинской помощи при стихийных бедствиях, авариях и катастрофах является суровым испытанием для тех кто оказывает эту помощь. Общеизвестно, что в подобных ситуациях у всех пострадавших, даже не получивших телесных повреждений, возникают тяжелые психические травмы, влекущие за собой в течении большего или меньшего отрезка времени неустойчивость психической деятельности. Во время землетрясения в Армении и в первые сутки после него у 90% обследованных здоровых лиц отмечались острые психические нарушения в виде заторможенности, угнетенности, молчаливости, оцепенения, безотчетной тревоги и беспокойства, иногда равнодушия и безучастие к окружающему (так называемый ступор).

В то же время, воздействию психических стрессов, в сочетании с предельным физическим и физиологическим перенапряжением, подвергается и личный состав работающий в очаге поражения.

Все это свидетельствует о том, что оказание медицинской помощи в экстремальных условиях, представляет собой труд, характеризующийся чрезвычайно нервнопсихическим и физическим напряжением всего организма лиц, оказывающих помощь (не только медицинскую) в очаге катастрофы.

Очень важно в этих условиях сохранить хладнокровие и уверенность в себе, суметь подавить панику, неминуемо возникающую в местах массовых бедствий и являющуюся одной из главных причин гибели большого числа людей, оказавшихся в этой ситуации.


Штатные санитарно - транспортные средства, порядок эвакуации пострадавших


Медицинское обеспечение пораженных представляет собой комплекс лечебно - эвакуационного обслуживания, включающий мероприятия по оказанию людям всех видов медицинской помощи.

В условиях двухэтапной системы лечебно - эвакуационного обеспечения, с учетом складывающейся обстановки, каждый пораженный получает необходимую ему медицинскую помощь тогда и там, где она может привести к лучшему исходу.

Эта система включает следующие мероприятия:

оказание первой медицинской помощи на месте поражения или вблизи него;

эвакуацию пораженных за пределы опасных, ядовитых и вредных сред;

оказание пораженным первой врачебной помощи;

эвакуацию пораженных в лечебные учреждения для специального лечения;

оказание пораженным специализированной (квалифицированной) медицинской помощи.

Оказание пораженным всех видов медицинской помощи возложено на войсковые части, формирования и учреждения медицинской службы гражданской обороны. При этом первую медицинскую помощь пораженным оказывают непосредственно в очаге поражения, первую врачебную помощь - вне зон заражения (ионизирующего излучения), а специализированную (квалифицированную) - в загородной зоне или в сохранившихся лечебных учреждениях пригородной зоны.

Оказание пораженным первой медицинской помощи возложено на весь личный состав войсковых частей гражданской обороны, спасателей, а также на формирования медицинской службы. Первую врачебную помощь оказывают отряды первой медицинской помощи и медицинские подразделения (пункты) войсковых частей. Оказание пораженным специализированной медицинской помощи возложено на больницы, на базе которых создаются отряды и бригады специализированной помощи.

После обнаружения пораженных им при возможности оказывают первую медицинскую помощь на месте, если же это сделать невозможно, то людей предварительно выносят за пределы участков, на которых существует угроза повторного поражения. При оказании первой медицинской помощи медицинский персонал батальонных медицинских пунктов войсковых частей организует простейшую сортировку пораженных, задача которой установить очередность в оказании первой медицинской помощи и выносе пораженных на место погрузки их на транспорт. Это мероприятие не должно приводить к замедлению темпа оказания первой медицинской помощи и выноса пораженных.

Для эвакуации пораженных от объектов экономики до отрядов первой медицинской помощи (медицинских рот войсковых частей) используется транспорт не только самих отрядов первой медицинской помощи (медицинских рот), но и транспортные средства учреждений, организаций, выполняющих задачу в очаге поражения (районе стихийных бедствий). Транспортировка пораженных в загородную зону осуществляется с использованием всех наличных средств.

Для перевозки пораженных используются автобусы, легковые и грузовые автомобили, самосвалы, оборудованные устройствами, исключающими самопроизвольный подъем кузова, колесные и гусеничные тракторы и другие тягачи со специально оборудованными прицепами.

В целях обеспечения централизованного управления автомобильным транспортом перевозки пораженных осуществляются колоннами в составв 20-30 машин. При этом комплектование колонн осуществляется по следующим правилам:

лучшие и удобные машины - для перевозки детей, престарелых, больных и пораженных;

в каждую колонну должны включаться машины одинаковой проходимости и маневренности.

Грузовые автомобили (прицепы) при перевозке людей сидя оборудуются скамейками для сидения (наиболее удобная ширина скамеек 370 - 380 мм). Установка скамеек производится либо вдоль, либо поперек кузова. При этом скамейки располагаются и закрепляются ниже верха бортов на расстоянии не менее 400 мм. Борта грузовых автомобилей надежно закрывают и дополнительно фиксируют для исключения возможности самопроизвольного их открывания во время движения. Кроме того, при поперечном расположении скамеек в кузове автомобиля (прицепа) задняя скамейка оборудуется прочной спинкой высотой от основания кузова 1000 - 1200 мм. Для посадки (высадки) людей изготавливаются лесенки с высотой ступеней 300 - 320 мм.

Вместимость грузовых автомобилей (платформ, прицепов и т.п.) при перевозки пораженных сидя определяется по минимальной норме площади пола кузова равной 0,27 - 0,35 м2 на одного человека.

Для перевозки тяжелораненых и пораженных средней тяжести используются в первую очередь специальные автомобили и оборудованные пассажирские автобусы. Дооборудуются автобусы посредствам монтажа в их салонах специальных комплектов санитарного оборудования. В переоборудованных автобусах пораженные могут размещаться на носилках и на сидениях.

Выделенный для перевозки пораженных транспорт оборудуется при наличии времени тентами для защиты людей от ветра, осадков, радиоактивных веществ, пыли и др., а также различными амортизирующими или простейшими приспособлениями (связки хвороста и т.п.) для установки на них ручек санитарных носилок.

Все тяжелопораженные и примерно 75 % пораженных средней тяжести перевозятся в положении лежа. Около 25 % пораженных средней тяжести и 75 % легкопораженных перевозятся в положении сидя.

При погрузке пораженных необходимо соблюдать следующие правила:

на каждом автомобиле следует размещать пораженных с однородными по характеру и тяжести поражениями и одной очередности эвакуации. Например, на одной машине следует размещать всех ожоговых пораженных, нуждающихся в эвакуации в первую очередь, а на другой - всех пораженных, подлежащих эвакуации в травматологическую больницу во вторую очередь;

при отсутствии достаточного количества транспортных средств на каждом автомобиле следует размещать однородных по тяжести поражения и одной очередности эвакуации пораженных, но с различными по характеру поражениями;

к пораженным, транспортируемым в положении лежа целесообразно дополнительно помещать пораженных, перевозимых в положении сидя;

первыми необходимо грузить пораженных, транспортируемых в положении лежа, а затем сидячих;

при размещении пораженных в два яруса в начале производятся установка и крепление носилок верхнего яруса, затем нижнего;

пораженных на носилках размещают в кузовах головами по направлению к движению;

при размещении пораженных лежа и сидя носилки располагаются в передней части автомобиля, а сидячие места оборудуются у заднего борта;

пораженным, транспортируемым в положении лежа, обеспечивается приподнятое положение головы на легком подголовнике, заполненным сеном, соломой или другими подручными материалами;

при отсутствии носилок пораженных в положении лежа транспортируют на матрацах из сена, соломы и других подручных материалах;

для медицинского обслуживания пораженных на каждый автомобиль (автобус) выделяется сопровождающий со средствами медицинской помощи и ухода за пораженными в пути.

При перевозке пораженных необходимо соблюдать следующие правила:

тормозить, трогаться с места, а также преодолевать неровности следует плавно, без рывков и толчков;

не превышать скорость движения, указанную сопровождающим, исходя из состояния здоровья перевозимых пораженных и установленную в зависимости от местных условий;

останавливать транспортные средства по сигналу сопровождающего;

первую короткую остановку производить не позднее чем через тридцать минут после начала движения в целях проверки размещения пораженных, прочности и надежности крепления бортовых замков, скамеек, носилок и т.п.;

для приема горячего питья и горячей пищи при благоприятных условиях через 4 - 5 часов движения назначают дополнительные остановки.

При совершении перевозок ночью, зимой в сильные морозы и на расстоянии менее суточного перехода дополнительной остановки не назначается.

Для эвакуации пораженных используются следующие штатные транспортные средства.

Гусеничный транспортер успешно используется не только в обычных условиях, но и в северных и болотистых районах, для вывоза с поля боя и эвакуации четырех раненых на носилках или 8 – 10 сидя.

Транспортер способен преодолевать водные преграды, буксировать прицеп с грузом до 2000 кг и подниматься в горы (угол подъема 35 град.). Транспортер оборудован съемными (поперечные штанги с зажимами для крепления рукояток носилок) и постоянными втулками (приваренными к заднему борту) для установки ножных концов носилок.

Перед размещением раненых эвакуационное оборудование должно быть заранее подготовлено в соответствии с принятым вариантом перевозки (Рис. 49).



Рис. 49


При перевозке носилочных раненых (1-й вариант) сиденья платформы должны быть подняты и прикреплены к бортам; верхняя штанга установлена в скобы и закреплена.

При установке трех носилок (2-й вариант) левое сиденье должно быть поднято и прикреплено к борту; правое бортовое сиденье установлено в рабочее положение.

При установке одних носилок в центре кузова транспортера (3-й вариант) оба бортовых сиденья переводят в рабочее положение, а верхнюю раздвижную штангу крепят на скобы корпуса платформы. Этот вариант чаще всего используется в том случае, когда раненому должна быть оказана необходимая помощь. Медицинский персонал размещается на сиденьях по обе стороны носилок.

При перевозке только сидячих раненых (4-й вариант) на двух бортовых откидных сидениях (по 4 – 5 человек на каждом) съемное оборудование не устанавливают, а хранят внутри кузова у заднего борта и крепят двумя стяжными металлическими лентами.

Для размещения носилочных раненых требуется 3 санитара, двое из которых подносят раненого, а третий, находясь в кузове, принимает головной конец носилок и вместе с санитаром, находящимся у ножного конца носилок, проносит раненого вперед до опорных штанг.

Санитары, работающие на земле, могут подавать носилки с раненым санитару, находящемуся в кузове, "с хода" или с предварительной установкой носилок на землю.

Подача носилок с раненым и посадка легкораненых ведется через задний борт транспортера.

При размещении раненых необходимо соблюдать определенную последовательность: сначала устанавливать носилки на нижний ярус, а затем на верхний, в связи с чем верхнюю штангу укреплять после того, как будут размещены раненые на нижнем ярусе по обе стороны бортов. Санитары должны быть очень внимательными при установке штанг и носилок на верхний ярус, помня, что внизу уже лежат раненые.

По окончании размещения носилочных раненых производится посадка легкораненых, первые из которых занимают места, наиболее удаленные от заднего борта. При этом двое санитаров располагаются около подножек и помогают раненым войти (выйти) в кузов.

Время, необходимое хорошо обученным санитарам для размещения раненых по первому варианту, - 3 мин 30 сек, для выноса - 2 мин 30 сек.

Санитарный автомобиль, УАЗ-452А обладает высокой проходимостью (обе оси ведущие). Кузов автомобиля, смонтированный на шасси ГАЗ-69 с улучшенной рессорной подвеской, оборудован вентиляционным и отопительным устройствами.

Существуют три основных варианта размещения раненых в автомобиле (Рис. 50): на носилках – 4, сидя – 2; на носилках – 2, сидя – 5; только сидя – 7.




Рис. 50


Для погрузки и размещения раненых требуются два или три санитара. В первом случае носилки с раненым предварительно устанавливают на землю перед задней дверью автомобиля, во втором случае размещение производится "с ходу". При погрузке раненых "с ходу" передний санитар поочередно передает рукоятки носилок шоферу, находящемуся внутри кузова.

Размещение носилок начинается с верхнего яруса правой или левой стороны. Вынос раненых производится в обратном порядке.

При размещении носилок с ранеными может быть использован и другой вариант. Санитары, подойдя к задней двери автомобиля, опускают носилки на землю, становятся по обе стороны их лицом друг к другу, поднимают носилки, устанавливают их на пол кузова и продвигают вперед. Один из санитаров проходит в переднюю часть кузова и вместе со вторым, находящимся у задней двери автомобиля, размещает носилки на верхнем ярусе.

Посадка (выход) легкораненых производится через заднюю дверь с использованием подножки или через переднюю дверь, расположенную справа по ходу автомобиля.

На подготовку автомобиля и размещение раненых по первому варианту требуется 5 – 7 мин.

Санитарный автомобиль АС - 66, созданный на базе армейского автомобиля повышенной проходимости оборудован отопительными приборами, светомаскировочным устройством и электрооборудованием; в кузове размещены ящики для предметов ухода и средств оказания медицинской помощи раненым и больным в пути.

Санитарные носилки в кузове устанавливают в три яруса, сидячих раненых размещают на откидных съемных полумягких сидениях с опорными спинками.

Оборудование автомобиля позволяет перевозить раненых в трех вариантах: на носилках - 9 человек, на сидениях - 4 (1 - й вариант); на носилках - 6, на сидениях - 10 ( 2 - ой вариант); на сидениях - 18 (3 - й вариант).

На подготовку оборудования для эвакуации раненых затрачивается по первому варианту 3 мин 3 сек, по второму - 6 - 7 мин, по третьему - 5 мин 30сек.

Производят погрузку (выгрузку) раненых и больных 3 человека, в том числе и водитель автомобиля, который, как правило, работает в кузове, и двое подносят носилки с ранеными, после чего переходят в кузов для установки носилок в места крепления. Опыт работы показал, что при этом варианте около 50 % времени затрачивается санитарами на вход в кузов и выход из него. Поэтому при наличии возможности к погрузке необходимо привлекать 5 человек, из который трое будут работать в кузове.

В чрезвычайных ситуациях для эвакуации пораженных могут использоваться грузовые автомобили различных марок; их заблаговременно оборудуют специальными приспособлениями, которые не должны мешать перевозки грузов.

Приспособления могут состоять из деталей (кронштейны, лямки и т.д.), с помощью которых в кузове крепят носилки.

Один из вариантов размещения пораженных в кузовах грузовых автомобилей, приспособленных для перевозки раненых показан на (Рис. 51).

Ввиду чрезмерной жесткости рессор грузового автомобиля необходимо стремиться к максимальному использованию его грузоподъемности, что обеспечит больший покой перевозимым пораженным. Поэтому целесообразней всего применять комбинированное размещение (на носилках и сидя) или добавлять дополнительный груз (балласт). При перевозки тяжелораненых в необорудованных грузовых автомобилях на пол кузова надо положить матрацы, сено, солому, ветки и покрыть их брезентом или одеялами. Автомобили должны быть оборудованы тентами.





Рис. 51


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Реклама:





Скачать файл (1340 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации
Рейтинг@Mail.ru
Разработка сайта — Веб студия Адаманов