Logo GenDocs.ru


Поиск по сайту:  


Лекции по оториноларингологии - файл 1.doc


Лекции по оториноларингологии
скачать (392.5 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc393kb.16.11.2011 05:22скачать

содержание

1.doc

1   2   3   4   5   6   7   8   9
Реклама MarketGid:
^

Лекция 9 Продолжение (средний отит). Внутричерепные отогенные и риногенные осложнения.

Хронический средний отит (состояние после радикальной операции).


Клиника зависит от стадии заболевания (обострение или ремиссия).

Ремиссия – жалобы на гноетечение из уха (или периодическое или постоянное), снижение слуха в той или иной степени. ^ Отоскопия в ремиссии: перфорация барабанной перепонки (при мезотимпаните – в натянутой части; при эпитимпаните – в расслабленной части), могут быть рубцы, грануляционная ткань, полипозно-измененная слизистая или холестеатомные массы. Аудиометрия: при хроническом среднем отите снижение слуха по типу звукопроведения в разной степени выраженности. Рентгенологическое исследование: симптомы склероза сосцевидного отростка, деструкция костной ткани. Бактериологическое исследование: обязательно. Определяется характеристика микрофлоры и чувствительность к антибиотикам.

Обострение – чаще вызывает респираторная инфекция, переохлаждение или попадание воды. Напоминает клинику острого среднего отита (боль, выраженное гноетечение из уха, общевоспалительная и интоксикация – повышение температуры, головная боль, изменение в общем анализе крови и др. признаки). Отоскопия: гной в наружном слуховом проходе, воспаление остатков барабанной перепонки, острые воспалительные изменения со стороны слизистой барабанной полости. Аудиометрия: снижение слуха (по сравнению с ремиссией).

^ Возможные осложнения хронических отитов:

  1. В результате деструкции костной ткани: мастоидит (осложнение острого и при обострении хронического отита)

  2. Группа внутричерепных осложнений (см. ниже)

  3. Лабиринтит

  4. Парез лицевого нерва

  5. Выраженная тугоухость

Возможные исходы хронического среднего отита.

  1. Благоприятный (самоизлечение или выздоровление). Диагностируется адгезивный средний отит (см. ниже)

  2. Развитие осложнений

Принципы лечения:

  1. Консервативное. Зависит от стадии заболевания.

    1. Вне обострения

      • Общеукрепляющая (витаминотерапия)

      • Местно – физиотерапия

      • Профилактики обострения – правильное и своевременное лечение респираторных заболеваний и оберегание от попадания воды в ухо (при принятии ванны вставлять вату, смоченную в вазелине в уши)

    2. При обострении (то же что при остром среднем отите)

      • Улучшение дренажной и барофункции слуховой трубы

      • Тщательный туалет наружного слухового прохода

      • Местно – антибиотики

      • При затухании процесса – физиотерапия

Общая терапия: антибиотики, десенсибилизирующая, противовоспалительная, анальгетики, жаропонижающие. Особенности: применение преимущественно целенаправленной антибактериальной терапии. Основные методы – инстилляции, закапывание через специальные канюли (при маленьких перфорациях не используют)., инсуфляция (припудривание мелкодисперсными порошками).

  1. Оперативное

    1. Корригирующие операции (восстановление нарушенного носового дыхания)

      • Аденотомия (у детей)

      • Подслизистая (у взрослых) резекция носовой перегородки (при ее искривлении)

    2. Паллиативные:

      • Удаление полипов (с помощью микрооптики)

      • Удаление из барабанной полости грануляций (с помощью микрооптики)

    3. Санирующие операции. Цель- ликвидировать патологический процесс, удалить патологически- измененные ткани и обеспечить отток содержимого среднего уха. Показания: неблагоприятное течение хронического отита (холестеатомные, кариозные и не поддающиеся консервативной терапии формы)

      • Классическая радикальная операция на среднем ухе

      • Щадящая операция на среднем ухе

      • Эндоуральная санирующая операция

    4. Расширенная радикальная операция на среднем ухе. Показание подозрение или наличие внутричерепных осложнений. Суть операции: санирующая операция + вскрытие средней или задней черепной ямки.

    5. Реконструктивные операции: двухэтапное оперативное лечение хронических средних отитов.

      • Ликвидация воспалительного процесса, но снижение слуховой функции; если удалось то:

      • Слухоулучшающая операция (различные варианты тимпанопластики для восстановления звукопередающего механизма).
^

Внутричерепные отогенные и риногенные осложнения.


Крайне тяжелые, часто встречающиеся осложнения с неблагоприятной клиникой и плохо поддающиеся лечению. Летальность 50%.

^ Способствующие факторы:

  1. Анатомическая близость, наличие общих костных стенок: ухо – средняя и задняя черепная ямка; для лобной пазухи – передняя черепная ямка.

  2. Тесная сосудистая связь слизистой носа и пазухи среднего уха с сосудами мозговой оболочки и синусами твердой мозговой оболочки. Среднее ухо связано с сигмовидным синусом, лобная пазуха – с поперечным и кавернозным синусом.

Причины внутричерепных осложнений.

  1. Отогенные

    1. Острый средний отит (у детей)

    2. Хронический средний отит (у взрослых) – особенно осложненные формы –кариозная или холестеатомная

  2. Риногенные

    1. Острый синуиты (у детей)

    2. Хронический синуит (у взрослых)

    3. Абсцесс носовой перегородки

    4. Абсцедирующий фурункул наружного носа.

  3. Травмы со вторичными и бктериальной инфекцией. Клинические формы внутричерепных осложнений:

    1. Эпидуральный абсцесс (скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костями черепа) – начальный этап всех последующих форм внутричерепных осложнений. Встречается очень часто

    2. Субдуральный абсцесс (внутриоболочечный)

    3. Лептоменингит (диффузное воспаление мягкой мозговой оболчки)

    4. Энцефалит (ограниченный или разлитой)

    5. Абсцессы вещества головного мозга и мозжечка. Чаще, если процесс отогенный – абсцессы височной доли головного мозга или мозжечка. Если риногенный абсцесс – то чаще бывают абсцессы лобной доли.

    6. Синус-тромбоз: при отогенном процессе – сигмовидный синус; при риногенном процессе – кавернозный синус.

Клиника.

Несколько синдромов:

  1. Отоларингологический (наличие клиники причиной патологии – острый отит или хронический отит, чаще в стадии обострения и осложненная форма, абсцесс носовой перегородки или абсцедирующий фурункул наружного носа).

  2. Общевоспалительный (повышение температуры, воспалительные изменения в общем анализе крови)

  3. Общемозговые симптомы (минимальные при эпидуральном абсцессе и максимальные при менингите и абсцессах головного мозга):

    1. Сильная головная боль распирающего характера (может быть локальной, например при абсцессе мозжечка – затылочной области и др.)

    2. Тошнота и рвота на высоте головной боли, не связанная с приемом пищи и приносит временное облегчение

    3. Загруженность, сонливость

    4. Склонность к брадикардии (диссоциация температуры и частоты пульса)

  4. Менингеальный синдром: менингеальные симптомы.

  5. Очаговые симптомы (при объемных процессах – абсцессах головного мозга) зависят от локализации. ^ При локализация в области височной доли – зависит от того какая рука ведущая у человека: если правая – то при локализации в правой височной доле практически никакой очаговой симптоматики нет. Если человек правша, а очаг в левой височной доле – амнестическая афзаия (не может вспомнить названия обычных предметов), парафазия (искажение слов во время речи), аграфия, алексия, акалькумия, может быть гемианопсия на противоположной стороне. Если больно левша – все наоборот.
    При абсцессе мозжечка
    : нарушение статики и координации движения (дифференциальный диагноз с патологией лабиринта) –

Абсцесс мозжечка

Лабиринтит

Шаткая походка, невозможно выполнение фланговой походки в сторону поражения, падение в позе Ромберга не зависит от положения головы

падает в сторону медленного компонента нистагма, даже при повороте головы

Промахивается при выполнении координационной пробы на стороне поражения

С обеих сторон промахивается

Крупноразмашистый, горизонтальный в больную сторону нистагм

Мелко и среднеразмашистый нистагм

Положительная проба на адиодохокинез

Отрицательная проба на адиодохокинез

^ При абсцессе лобной доли:

  1. Расстройство психической сферы (снижение интеллекта, грубость, шутовство, неопрятность, нелепые поступки и т.д.)

  2. Локализованные: левой лобной доли у правшей: мтороная или сенсорная афазия, патология глотательных и сосательных рефлексов.


Диагностика внутричерепных осложнений:

  1. Клиника (ЛОР-патология с признаками внутричерепных осложнений)

  2. Осмотр глазного дна (застой)

  3. Спинномозговая пункция (изменения в ликовре)

  4. Эхо-ЭГ (смещение срединных структур головного мозга)

  5. Лучевая диагностика (рентгенография ЛОР-органов, височной кости – кариозный процесс, околоносовых пазух, КТ и МРТ головного мозга).

Принципы лечения:

  1. Расширенная радикальная операция на причинном очаге (вскрытие средней или задней черепной ямки – при отогенном, при объемном процессе – пункция головного мозга в 3-х плоскостях). При обнаружении абсцесса – вскрыть, промыть и дренировать. Рану заушную ведут открытым методом в сочетании с интенсивной консервативной терапией (этиотропные антибактериальные препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер, преимущественно внутривенный путь введения, комбинации антибиотиков).

  2. Патогенетическая (дегидратационная терапия – снижение отека головного мозга, дезинтоксикационная терапия)

  3. Симптоматическая (сердечная, жаропонижающие, витамины и др.).


Смерть – от разлитого энцефалита или при прорыве гноя в ликворные пути, или в результате дислокации ствола головного мозга.

Предвестники дислокации ствола: см.лекции по нейрохирургии.
^

Тромбоз сигмовидного синуса.


При патологии задних клеток сосцевидного отростка переходит контактным путем на стенку сигмовидного синуса изменение стенки, нарушение структуры эндотелия тромб инфицирование и обтурация, тромб может увеличиваться и распространяться на поперечные пазухи и ниже. Может быть тромбоэмболия сосудов легких  эндогенный сепсис.

Симптомы:

  1. Общие для осложнения

  2. Отек, пастозность мягких тканей заушной области, болезненность заднего края сосцевидного отростка, болезненность по ходу внутренней яремной вены септикопиемия  вторичные метастазы в легкие и суставы.

Лечение:

Расширенная радикальная операция, рассечь синус и удалить тромб, тампонада и интенсивное консервативное лечение (антикоагулянты).
^

Тромбоз кавернозного синуса.


Чаще риногенный процесс. Тяжелое септическое состояние, признаки менингоэнцефалита в сочетании с глазными симптомами (чаще с обеих сторон – отек век, экзофтальм, изменения на глазном дней в результате сдавления глазное вены). Нарушение отток из передней вены лица (отек лба и набухание вен подкожной клетчатки). Поражение II ветви тройничного нерва (боль в области глазницы и головная боль). Нарушается функция глазодвигательного нерва  птоз верхнего века и офтальмоплегия. Нарушение функции зрительного нерва, нарушение зрения. Мидриаз, ассимерия зрачков.

Диагностика: та же.

Лечение:

Радикальная операция на причинном очаге и интенсивная консервативная терапия (в сочетании с антикоагулянтами)
^

Травмы уха


По механизму возникновения:

  1. Механические

  2. Термические (ожоги и отморожения)

  3. Химические

  4. Баротравмы

  5. Аккустические

  6. Инородные тела

По локализации:

  1. Повреждения наружного уха

  2. Повреждения среднего уха

  3. Повреждения внутреннего уха

  4. Повреждения височной кисти

Клинически:

  1. Изолированные повреждения

  2. Сочетанные (чаще в сочетании с черепно-мозговой травмой).



^

Механические травмы:


  1. Наружного уха (для самостоятельного изучения)

  2. Среднего уха

    1. Барабанной перепонки (непрямые – связанные с баро- или аккустической травмой и прямые- например вязальной спицей)

Клиника повреждения барабанной перепонки: Резкая боль, снижение слуха, кровянистое выделение,

Осложнения: острый отит средний травматический, хронический отит, адгезивный отит.

Лечение: антибиотики, противовоспалительные, местное и общее лечение если надо,

    1. ^ Слуховых косточек

Вывихи при прямых, непрямых травмах и медицинских манипуляциях.

Клиника: смещение стремечка, снижение слуха, острая вестибулярная патология.

    1. Гематотимпанум

Кровоизлияние, отоскопия – темпной окраска барабанной перепонки.

Лечение: рассасывающая терапия, нормализация функции слуховых труб, пневмомассаж, катетеризация слуховых труб, тимпанопункция с протеолетическими ферментами и кортикостероидами.

Осложнения: острый средний отит адгезивный отит.
^

Травмы височной кости.


Изучить самостоятельно.

Баротравмы.


Чаще бывают при резком перепаде атмосферного давления (летчики, водолазы, рабочие кессонов) – патология барабанной перепонки, цепи слуховых косточек в сочетании с симптомами поражения внутреннего уха (см. следующую лекцию).
^

Аккустическая травма.


Воздействие громких звуков. Часто сочетается с баротравмой.

Патогенез: повреждается звукопроводящий аппарат (барабанная перепонка и слуховые косточки) и звуковоспринимающий аппарат внутреннего уха.
^

Лекция №10. 29.04.98. Тугоухость


Тугоухость – симптом патоногматичный признак многих заболеваний уха и других систем.

Тугоухость – снижение остроты слуха, при котором восприятие речи в обычной обстановке затруднено. Норма – восприятия разговорной речи до 20 м при уровне громкости 60 дБл. Шепота – 6 метров при уровне громкости 30 дБл.

^ Классификация тугоухости:

  1. Кондуктивная. Снижение слуха по типу звукопроведения.

  2. Сенсоневральная. По типу звуковосприятия (состояние рецепторного аппарата слухового анализатора, проводящих путей, подкорка и кора головного мозга)

  3. Смешанная .

Степени тугоухости.

определяются по остроте, по восприятию разговорной и шепотной речи и по аудиометрическому исследованию.

Степень

Разговорная речь (м)

Шепотная речь (м)

Средняя потеря слуха (Дб)

1

3-6

1-3

26-40

2

1-3

До 0,5

41-55

3

До 0,5

-

56-70

4

Крик у ушной раковины

-

70-90

Глухота – полная невозможность восприятия звуков.
^

Кондуктивная тугоухость.


Причина: патологический процесс наружного и среднего уха (серная пробка, обтурирование инородным телом, туботимпанит, средний отит, острый и хронический средний отит, травмы уха и височной кости с повреждением барабанной перепонки и цепи слуховых косточек или гематотимпанит, аномалии слухового прохода и среднего уха), адгезивный средний отит, отосклероз.

Классификация:

  1. Временная. При остром патологическом состоянии.

  2. Флектуирующая. Периодически наступающая (экссудативный средний отит, туботимпанит)

  3. Стойкая. Последствия. (адгезивный средний отит).

  4. Прогрессирующая. При хроническом среднем отите.
^

Адгезивный средний отит.


Патологически связан с тугоподвижностью или неподвижностью звукопроводящей системы среднего уха. Причины: рубцы барабанной перепонки, рубцы цепи слуховых косточек. Может быть как исход экссудативного среднего отита развивается чаще, или после острого среднего отита, после хронического среднего отита (благоприятный исход в последнем случае). Морфология: метаплазия и рубцы слизистой оболочки, спайки и анкилоз слуховых косточек, рубцы между слуховыми косточками и стенками окон, петрификация, кальцификация. Клиника: патология уха в анамнезе, стойкое снижение слуха, шум в ухе, неврологические симптомы. Диагностика: отоскопия (изменения барабанной перепонки – тусклая, утолщена, рубцы, петрификаты, снижена подвижность), аудиометрия. При адгезивном отите чаще развивается тугоухость I и II степени. На аудиограмме – признаки кондуктивной тугоухости. Лечение: оперативное – лирингопластика или тимпанопластика. Восстановить звукопередающий механизм. В пожилом возрасте – слухопротезирование.

Отосклероз.


Относится к обменным заболеваниям. Этиология неизвестна (может быть аутоиммунные процессы и патология гормонального обмена, чаще болеют женщины, после родов). Патогенез: в костной стенке лабиринта происходит остеомаляция приводит к остеосклерозу. Чаще островковый характер процесса. Если вне крупного и овального окна, то клиники нет (гистологическая форма отосклероза- аутопсия). Если в области подножной пластинки стремечка, то оно замуровывается в овальном окне и не двигается, что приводит к клинической форме отосклероза. Чаще процесс двухсторонний и наблюдается разновременное созревание патологического процесса. Клиника: прогрессирование снижения слуха. Микросимптомы: гипосекреция серы, более широкие слуховые проходы за счет истончения и атрофии эпидермиса наружного слухового прохода, истончение барабанной перепонки, субъективное улучшение слуха в шумной обстановке, ухудшение слуха при жевании, голубоватая окраска склеры глаз. Можно достоверно диагностировать отосклероз с помощью аудиометрического исследования (пробы камертонами) – снижение слуха по типу звукопроведения. Лечение: консервативно лечить бесполезно. Лечение сопутсвующей и сопряженной патологии (чаще неврастения). Далее оперативное лечение – стапедопластика (мобилизация области овального окна и восстановление проведения звука на внутреннее ухо).
^

Сенсоневральная тугоухость.


1. Наследственная (у детей глухих или генетическое предрасположение к глухоте родителей).

2. Врожденная (обусловлена патологическим воздействием на плод во время беременности и родов). Возникает у детей от генетически здоровых родителей. Причины: инфекция матери (краснуха, грипп, ОРВИ, скарлатина, корь, герпес, цитомегаловирус и др.); применение ототоксичных препаратов (антибиотики: мономицин, гентамицин, канамицин, стрептомицин, диуретики содержащие ртуть – лазикс, аспирин); гемолитическая болезнь новорожденного; гестозы; недоношенность; оперативное родовспоможение; гипоксия в родах; возраст матери.

3. Приобретенная – в любом возрасте. Причины:

  • сосудистые заболевания (церебральная сосудистая недостаточность, гипертоническая болезнь, гипотоническая болезнь, вегетососудистая дистония, вертебро-базилярная недостаточность, и др.) 40-45%.

  • Инфекционные заболевания (вирусемия, бактериемия, токсинемия) 20-25%

  • Травма (черепномозговая травма, аккустическая, баротравма)

  • Интоксикация промышленными ядами.

  • Ототоксические препараты 10%

  • Неустановленная причина 25%.

1. первичная тугоухость – поражение рецептора или слухового нерва

2. вторичная тугоухость – является симптомом других видов патологии.

Патогенез: нарушение в результате поражения волосковых клеток кортиевого органа или ствола слухового нерва, подкоркового или коркового центра слухового анализатора – дистрофические процессы (обратимая  необратимая стадия).

Клиника:

  1. Проявление причинной патологии

  2. Патология слуха (снижение остроты слуха в различной степени выраженности, нарушение разборчивости речи, шум в ушах различного характера).

  3. Нервнопсихическая симптоматики (снижение памяти, депрессия, повышенная возбудимость, неврастения, астения и др.).

  4. Кохлеовестибулярные нарушения.

Диагностика: аудиометрическое исследование и методы исследования причинной патологии.

Клиника заболевания зависит от формы:

  1. ^ Внезапная тугоухость или глухота. Мгновенное ухудшение слуха, без предвестников «обрыв телефонного провода», часто во время сна, просыпается глухим. Чаще одностороннее поражение. Патогенез: тромбоз или эмболия лабиринтной артерии, спазм, кровоизлияние.

  2. Быстропрогрессирующая тугоухость: от нескольких часов до 3 суток.

  3. Медленнопрогрессирующая тугоухость.

  4. Стабильная тугоухость.

Различают: острый период (от момента начала снижения слуха до 1 месяца); подострый (1 месяц – 3 месяца); хронический (более 3 месяцев).

Лечение: зависит от клиники. Внезапная или быстропрогрессирующая – неотложная медицинская помощь. Госпитализация в случае резкого снижения слуха на фоне хронической тугоухости. Другие варианты течения лечатся амбулаторно, диспансерное наблюдение. Цель лечения: максимально возможное восстановление слуха в остром периоде. Хроническая стадия: стабилизация процесса, его замедление.

Консервативное лечение:

  1. Устранение причинной патологии

  2. Восстановление кровоснабжения в улитке

  3. Дезинтоксикационная терапия

  4. Десенсибилизирующие средства

  5. Дегидратационные средства

  6. нормализация реологии крови

  7. нормализация метаболизма ЦНС

  8. нормализация проведения нервных импульсов

  9. угнетение процессов рубцевания

  10. восстановление нормальной аэрации барабанной полости.

Если имеется тугоухость 3 и 4 степени с потерей слуха от 40 до 80 дБл не поддающееся консервативному лечению, то показано слухопротезирование – подбор и обучение пациента использовать слуховой аппарат для получения социально или профессионально пригодного слуха.

^ Слуховой аппарат – миниатюрный аккустический электронный прибор состоящий из: микрофона, электронного усилителя, телефона (телефон может быть воздушной проводимости или костной), батарейки. Необходимо индивидуально подобрать и настроить аппарат (по аудиограмме – на частоты с максимальной потерей звукового слуха). Адаптация пациента к аппарату. Сложно протезировать детей, но адаптация быстрее.

^ Кохлеарная имплантация – метод борьбы с глухотой в ситуациях, когда есть гибель или снижение функции рецепторного аппарата, а проводящие пути целые. Вживление электродов акустического прибора в улитку пациента. Люди с протезами должны быть под наблюдением.

Скрининг- программы выявления патологии слуха у новорожденных. Обследует врач – неонатологи  аудиотестеры. Специально обследуются дети с подозрением на тугоухость в сурдологическом центре на базе Архангельской областной детской клинической больницы. Специальное обучение таких детей (социальная проблемма).
^

Дополнения к лекциям.

Классификация лабиринтитов:


  1. Тимпаногенные:

    1. Ограниченные

    2. Острый диффузный серозный

    3. Острый диффузный гнойный

  2. Менингогенный

  3. Гематогенный

  4. Травматический
^

Классификация кохлеарных невритов:


  1. Инфекционные (при цереброспинальном менингите, скарлатине, сифилисе и др.)

  2. Токсические (при отравлении лекарствами, промышленными и бытовыми ядами)

  3. Профессиональные (при действии шума и вибрации)

  4. Травматические

  5. При сосудистых расстройствах, нарушениях обмена.
^

Нейросенсорная (сенсоневральная) тугоухость


  1. Наследственная

  2. Врожденная

    1. Факторы риска:

      • Инфекционные заболевания матери

      • Применение ототоксических препаратов

      • Оперативные методы родовспоможения

      • Гемолитическая болезнь новорожденных

      • Недоношенность; гестозы

      • Гипоксия в родах; возраст матери

  3. Приобретенная

    1. Первичная

      • Инфекционная

      • Токсическая

      • Профессиональная

      • Травматическая

    2. Вторичная

      • Патология среднего и внутреннего уха

      • Общие заболевания (сердечно-сосудистые, обменные, нервной системы)

      • Пресбиокузис
^

Вестибулярная дисфункция


  1. Периферического уровня

    1. Лабиринтиты

    2. Болезнь Меньера

    3. Отосклероз

    4. Сенсоневральная тугоухость

  2. Центрального уровня

    1. Опухоли головного мозга

    2. Энцефалиты, арахноидиты, менингиты, абсцессы головного мозга

    3. Дегенеративные заболевания головного мозга

    4. Сосудистая патология головного мозга (при гипертонии, гипотонии, дистонии, атеросклерозе и др.)

    5. Черепно-мозговые травмы (ЧМТ)

  3. Смешанного уровня

    1. Острые и хронические интоксикации

    2. Вертебро-базилярная недостаточность (при шейном остеохондрозе)

    3. Токсико-инфекционного характера (при гриппе, ревматизме, сифилисе, бруцеллезе)

    4. Вибрационная болезнь

    5. Опухоли VIII-пары черепно-мозговых нервов.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Реклама:





Скачать файл (392.5 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации
Рейтинг@Mail.ru