Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Журнал психиатрии и медицинской психологии 2001, №01 (8) - файл 1.doc


Журнал психиатрии и медицинской психологии 2001, №01 (8)
скачать (4638.6 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc4639kb.03.12.2011 11:53скачать

содержание
Загрузка...

1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15
Реклама MarketGid:
Загрузка...


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М.ГОРЬКОГО ДОНЕЦКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ АССОЦИАЦИИ ПСИХИАТРОВ УКРАИНЫ
ЖУРНАЛ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

ЖУРНАЛ ПСИХІАТРІЇ ТА МЕДИЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ

THE JOURNAL OF PSYCHIATRY AND MEDICAL PSYCHOLOGY

Научно-практическое издание Основан в 1995 году


1 (8), 2001 г.

Редакционно-издательский отдел Донецкого отделения Ассоциации психиатров Украины

УЧРЕДИТЕЛИ: ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М.ГОРЬКОГО ДОНЕЦКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ АПУ
^ РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР В. А. Абрамов

В.Н. Казаков, В.В. Кришталь, Б.В. Михайлов, В.Б. Первомайский, П.Т. Пет-рюк, В.С. Подкорытов, И.А. Бабюк, И.К. Сосин, В.Я. Уманский, Л.Ф. Шестопа-лова, Л.Н. Юрьева
^ ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ А.В. Абрамов
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:

Ю.А. Александровский (Москва), В.С. Битенский (Одесса), И.И. Влох (Львов), П.В. Волошин (Харьков), Р. Евсегнеев (Минск), М.М. Кабанов (Санкт-Петербург), Н.А. Корнетов (Томск), C. Koupernik (Paris), В.Н. Крас­нов (Москва), В.Н. Кузнецов (Киев), А.К. Напреенко (Киев), Ю.Л. Нуллер (Санкт-Петербург), Б.С. Положий (Москва), N. Sartorius (Geneva), П.И. Си­доров (Архангельск), В.В. Соложенкин (Бешкек), Г. Т. Сонник (Полтава), С.И. Табачников (Киев), T. Tomov (Sofia), А.А. Фильц (Львов), В.С. Ястре­бов (Москва)

ДОНЕЦКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ AC тЦИАЦИИ ПСИХИАТРОВ УКРАИНЫ.

Адрес редакции: 340037, Украина, г. Донецк, п. Победы, Областная клиническая психиатрическая больница, кафедра психиатрии ДонГМУ Тел. (0622) 77-14-54, 92-00-94. e-mail: psychea@mail.ru

dongournal@mail .ru


Журнал психиатрии и медицинской психологии учрежден Донецким отделением Ассоциации психиатров Украины и Донецким государственным медицинским университетом. Свидетельство о госрегистрации печатного средства мас­совой информации - ДЦ № 947 от 12.05.1995 выдано Донец­ким областным комитетом по делам прессы и информации


Корректор Г. Н. Король Технический редактор А. В. Абрамов


© Журнал психиатрии и медицинской психологии


Журнал психиатрии и медицинской психологии

^ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

№ 1 (8), 2001

УДК 616.89-02:617-001.28
В.А.Абрамов

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС (КЛИНИЧЕСКИЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ

АСПЕКТЫ)

СООБЩЕНИЕ 1
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Украина
Ключевые слова: УЛПА на ЧАЭС, психические расстройства, патогенез, клинические особенности

Масштаб и беспрецедентность социально-медицинских последствий Чернобыльской ра­диоэкологической катастрофы, уникальная комбинация биологических, социальных, пси­хологических и других факторов создают боль­шие трудности в оценке природы психических расстройств у ликвидаторов спустя 15 лет после аварии. С одной стороны, их церебраль­но-органическая основа у облученных не за­висит от наличия или отсутствия костно-моз-гового синдрома лучевого поражения и может проявляться при воздействиях минимальных доз радиации [1]. С другой стороны, отмеча­ется большая патогенная (стрессогенная) роль совокупности переживаний, связанных с соци­альной невостребованностью ликвидаторов, невозможностью найти адекватную «нишу» в системе взаимодействия с социальной сферой, отсутствием экономических перспектив для семьи и низким качеством жизни. Поэтому ди­агностика психических расстройств у постра­давших и установление их связи с Чернобыль­ской аварией, помимо чисто медицинских ас­пектов, приобретают огромное социально-эко­номическое и нравственно-психологическое значение.


^ Патогенетические механизмы пси:

Принято выделять три категории людей, по­страдавших в результате Чернобыльской ката­строфы:

  1. Участники ликвидации последствий ава­рии на ЧАЭС: а) ликвидаторы-волонтеры; б) лик­видаторы — принудительно работавшие в зоне отчуждения.

  2. Лица, эвакуированные из зоны отчуждения.

  3. Лица, несанкционированно вернувшиеся в Чернобыльскую зону отчуждения («самоселы»).

Наиболее облученной и одной из наиболее многочисленных категорий населения, постра­давшего в результате аварии, являются ликви­даторы [2]. За четыре послеаварийных года (1986-1989 гг.) в работе по ликвидации послед­ствий аварии приняли участие более 600.000 человек. Средние дозы облучения ликвидаторов 1986-начала 1987 гг. в Национальном докладе Украины (1996) оцениваются на уровне 120-180 мЗв. Среди 126.000 ликвидаторов указанной группы ожидается от 6 до 15% лиц, дозы облу­чения которых превышают 250 мЗв, а у полови­ны из них дозы могут быть выше 500 мЗв (для сравнения: среднегодовые взвешенные дозы

;ских расстройств у УЛПА на ЧАЭС

облучения населения Украины источниками при­родного («нечернобыльского») происхождения составляют 5,3 мЗв в год, а среднегодовые взве­шенные дозы облучения при рентгендиагности-ке —1,5 мЗ в в год в первые послеаварийные годы и 0,5 мЗв в год в настоящее время — 3, 4).

Первые официальные оценки состояния пси­хического здоровья пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы сводились к конста­тации психического стресса и радиофобии, воз­никших в связи с отсутствием своевременной, объективной и доступной информации об истин­ной радиационной обстановке и ее правильной интерпретации [5]. В клиническом отношении психические расстройства в первые годы после аварии (в основном симптомы тревоги и стра­ха) рассматривались или как непатологические невротические проявления, или как патологичес­кие (невротические, неврозоподобные, психопа­тические) реакции и состояния [6, 7]. Дальней­шие наблюдения за динамикой психического со­стояния УЛПА на ЧАЭС позволили установить их значительный полиморфизм и разнообразие возможных механизмов, лежащих в основе их формирования.

Было, в частности, показано, что нервно-пси­хические расстройства в отдаленном периоде (спустя 5 и более лет) после Чернобыльской катастрофы являются приоритетной медико-со­циальной проблемой для всех категорий пост­радавших. Эти расстройства отличаются стой­костью, прогредиентностью и терапевтической резистентностью. А наибольший риск развития нейропсихиатрических эффектов отмечен у УЛПА на ЧАЭС, работавших в зоне отчужде­ния в 1986-87 гг. В их происхождении установле­но значение сочетанного воздействия радиаци­онных и нерадиационных факторов. Анализ ди­намики психических расстройств показал зна­чительное снижение частоты встречаемости соматоформных нарушений и увеличение орга­нических психических расстройств.

Среди многочисленных взглядов о механиз­мах возникновения психических расстройств у ликвидаторов можно выделить три гипотезы: а) радиационную, б) психогенную и в) психосоци­альную.

1. Радиационная гипотеза. До настоящего времени нет однозначного ответа на вопрос о нейропсихиатрических эффектах хронического облучения, особенно в диапазоне так называе­мых малых доз. Существует мнение, что риск отрицательных отдаленных последствий воздей­ствия малых доз на несколько порядков превы­шает таковой, расчитанный на основе экстрапо­ляции эффектов из больших доз [8]. Приводятся данные о том, что закономерности низкоинтен­сивного облучения, эффект малых доз — это принципиально новые пути воздействия на жи­вые объекты, новые изменения клеточного ме­таболизма. Большинство этих эффектов не пря­мо индуцируется облучением, а опосредуется через систему регуляции и изменения иммунно­го и антиоксидантного статусов организма, а также чувствительности к действию факторов окружающей среды. Показано, что при малых дозах зависимость «доза-эффект» имеет нели­нейный полимодальный (бимодальный) харак­тер, хотя эти взгляды разделяются не всеми ра­диобиологами (С.П.Ярмоленко, 1996).

По данным А.И.Нягу и К.Н.Логановского (1998), сложность проблемы нейропсихиатри-ческих эффектов хронического облучения, осо­бенно при действии так называемых малых доз, определяется рядом факторов:

- терминологическими неточностями — до сих пор нет единого мнения, что такое «хрони­ческое облучение»: как долго должно продол­жаться воздействие ионизирующих излучений, чтобы стать хроническим? Что такое «хрони­ческая лучевая болезнь» и каковы ее клиничес­кие и дозиметрические критерии?

  1. научно-исследовательскими противоречия­ми и трудностями — столетней дискуссией о ра­диочувствительности нервной системы, с одной стороны, и крайней сложностью вычленения ней-ропсихиатрических эффектов собственно хрони­ческого облучения — с другой (одни исследо­ватели переоценивают роль нервной системы в лучевых реакциях любого диапазона доз, а дру­гие, основываясь на факте сравнительной мор­фологической радиоустойчивости нервной сис­темы,- недооценивают значимость ее функцио­нальных реакций;

  2. социально-экономическими и политически­ми установками, которые оказывают влияние на интерпретацию научных данных и приводят, в одних случаях, к утаиванию информации и пре­уменьшению радиационного ущерба для здоро­вья человека и к откровенной спекуляции — в

других.

Так, можно ли рассматривать УЛПА на ЧАЭС как лиц, страдающих хронической луче­вой болезнью? Можно ли утверждать, что пси­хические нарушения у этого контингента пост­радавших является следствием нейротропного воздействия радиоактивных веществ?

Более, чем 10-летний мониторинг состояния здоровья пострадавших при аварии на Черно­быльской атомной станции позволяет утверж-дать[9], что сомато-неврологические и нейро-психиатрические расстройства у УЛПА на ЧАЭС, особенно 1986-1987 гг., практически идентичны описанию хронической лучевой бо­лезни (Н.А.Куршаков, 1963).

Дозы облучения УЛПА на ЧАЭС лежат в очень широких пределах, достигая 1-3 Зв (В. В. Чумак и соавт., 1995). По данным А.К. Гуськова и Г.Д. Байсоголова (1971), при об­лучении в дозах 0,1-1 Зв (Зв — единица измере­ния эквивалентной дозы облучений и эффектив­ной дозы ионизирующих излучений в СИ, 1 Зв=100 бэр) еще до наличия очерченного синд­рома лучевого заболевания могут появляться от­дельные типичные для лучевого воздействия от­клонения, которые при наличии сведений о заве­домом превышении предельных уровней облу­чения должны оцениваться как симптомы фор­мирования патологического процесса и обозна­чаться термином «доклиническая стадия хро­нической лучевой болезни».

А. И. Нягу и соавт. (1998) характерные нару­шения здоровья у УЛПА на ЧАЭС, развившие­ся в результате аварийных работ в зоне отчуж­дения при кратковременном накоплении дозы общего облучения 0,5-1,0 Гр и выше с последу­ющим облучением в малых дозах и/или в усло­виях инкорпорации радиоактивных веществ, счи­тают возможным рассматривать как проявле­ния подострой формы течения лучевой болезни. Использование построенной авторами матема­тической модели показало, что зависимости «доза-эффект» и «длительность облучения — эффект» имеют параболический характер, что возможно, связано с кумулятивным эффектом влияния хронического внешнего и внутреннего облучения на психику.

Сторонниками радиационной гипотезы проис­хождение психических расстройств объясняет­ся исключительно биологическими эффектами острого и хронического облучения в диапазоне так называемых малых доз, приводящими к иммунным и интоксикационно-обменным нару­шениям в организме [10,11,12]. В основе пато­генеза психических расстройств лежат наруше­ния компенсаторно-приспособительных механиз­мов регуляции психических и физиологических функций мозга, что связано со структурными (органическими) изменениями центральной не­рвной системы. Ранними формами этих наруше­ний являлись астено-вегетативные расстройства (вегето-сосудистая дистония), которые в даль­нейшем приобретают клинически очерченные проявления органического поражения централь­ной нервной системы, в том числе психооргани­ческого синдрома, как наиболее частых прояв­лений пострадиационных эффектов. Именно эти механизмы согласно приказа Минздрава Укра­ины №150 должны учитываться при установле­нии причинной связи психических расстройств с действием ионизирующей радиации, несмотря на то, что тем же приказом связь предусматрива­ется и с «другими вредными факторами вслед­ствие аварии на ЧАЭС».

2. Сторонниками психогенной концепции было сформулировано представление о постчерно­быльском синдроме у ликвидаторов аварии как о проявлении эмоционального (информационно­го и коммуникативного) стресса и радиофобии [13]. Со временем наблюдается «хронификация стресса» с хронически протекающей психичес­кой дезадаптацией и включением невротических механизмов психологической защиты, ориенти­рованных на фатальную оценку ситуации. Роль нейробиологических эффектов облучения при этом полностью игнорируется.

Дискуссионность такого подхода нашла от­ражение в большом разбросе показателей рас­пространенности посттравматических стрессо­вых расстройств у ликвидаторов спустя 10 лет после аварии (от 9% до 69% (М.О.Лебедева и соавт., 1998, Л.Н.Юрьева, 1998). В контексте психогений рассматриваются и социально-стрес­совые расстройства как особая форма психичес­ких нарушений у пострадавших после аварии на ЧАЭС (Ю.А.Александровский, 1998). Основной особенностью их развития является «вторже­ние» социальной ломки в жизнь большого числа людей, изменяющей популяционную норму адап­тированных функциональных возможностей.

3. Психологическая (социально-психологи­ческая) гипотеза. Декларируется ведущее зна­чение социально-психологических факторов, не­посредственно не связанных с действием иони­зирующей радиации. Наибольшее патогенное значение приобретают: высокий уровень лично­стной тревожности, социально-психологическая дезадаптация со стремлением к «уходу от ре­альности», асоциальные формы поведения, ис­кажение структуры мотивов с отказом от об­щественно-полезного труда. Обращая внимание на принудительный характер работы УЛПА на ЧАЭС в зоне отчуждения, А.И.Нягу и К.Н.Ло-гановский (1998) отмечают, что психопатологи­ческая симптоматика выявляется на фоне внут­реннего конфликта, уходящего корнями в проти­воречивый тип реагирования, где высокий уро­вень притязаний соседствовал с неуверенностью в себе, высокая активность — с быстрой исто-щаемостью, что характерно для неврастеничес­кого паттерна переживаний. При неблагоприят­ных социальных условиях это может служить почвой для алкоголизации, а также развития пси­хосоматических расстройств. Внутренняя тре­вожность, напряженность, бесконечное обдумы­вание различных проблем компенсировались по механизму «бегства в болезнь», при котором болезнь маскировала стремление переложить ответственность за существующие проблемы на окружающих и служила как бы единственным социально приемлемым способом оправдания своей пассивности. Последнее нередко прояв­ляется «рентным» отношением к своему забо­леванию — стремлением быть более социаль­но защищенным и поддерживаемым в качестве хронически больного со стороны различных об­щественных институтов. «Рентное» поведение больных, активное стремление к психиатричес­кому освидетельствованию и медико-социаль­ной экспертизе чаще всего являются не симу­

ляцией, а единственно возможной для них фор­мой психологической защиты (способом «выжи­вания»).

В реальной клинической практике в форми­ровании психических расстройств у ликвидато­ров аварии принимают участие различные ме­ханизмы, отражающие патогенное влияние как ионизирующих излучений, так и нерадиацион­ных факторов [10, 15, 16, 17, 18, 19]. В наиболее систематизированном виде эта точка зрения на­шла отражение в докладе В.Н.Краснова и со-авт. на международной конференции в Женеве (1995), в котором показана многофакторная эк-зогенно-соматогенно-органическая природа рассматриваемых расстройств, а также зави­симость прогредиентного течения психических расстройств не столько от дозы облучения, сколько от комплексного воздействия различ­ных неблагоприятных факторов. Причем в груп­пе УЛПА на ЧАЭС добровольно длительно работавших в зоне отчуждения ведущая этио-патогенная роль принадлежала радиационному и меньшая — психогенному фактору, в группе ликвидаторов с принудительным риском работ эти факторы имели приблизительно одинаковое значение, а в группе эвакуированных приоритет­ное значение имели психогении экстремальной ситуации и, возможно, меньшее — последствия облучения [10].

Спустя 10-15 лет после аварии психические расстройства (более или менее выраженные) определяются практически у всех пациентов, обратившихся за психиатрической помощью (таблица 1). Из 132 наблюдавшихся нами лик­видаторов аварии в период их обследования и лечения в психосоматическом центре у 38 (28,7%) диагностировано органическое эмоцио­нально-лабильное (астеническое) расстройство, у 48 (36,4%) органическое расстройство лично­сти, у 27 (20,5%) соматоформные и психосома­тические расстройства, у 6 ( 4,6%) хронические изменения личности и у 13 (9,8%) человек пси­хических расстройств не выявлено.

Возраст подавляющего большинства пациен­тов (120 человек — 90,9%) составил от 30 до 50 лет, мужчин было 127 человек (96,2%), женщин — всего 5 (3,8%). Состояло в браке на период обследования — 101 (76,5%) человек, разведен­ных — 26 (19,7%), холостых — 5 человек (3,8%). Среднее образование имели 31 (23,5%) человек, среднее специальное — 83 (62,9%), высшее — 18 (13,6%).



Инвалидность (общая) имела место у 105 (79,5%) человек, в т.ч. в связи с психическими расстройствами — у 29,5% больных.

Среди впервые поступивших (56 человек) психических расстройств не выявлено у 13 (23,2%) человек, органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство выяв­лено у 21 (37,5%) больного, органическое рас­стройство личности — у 3 (5,4%), соматофор-мные и психосоматические нарушения — у 19 человек (33,9%). Трудоспособных среди них было 19 (33,9%) и инвалидов вследствие раз­личных соматических заболеваний-37 (66,1%) человек.

Многочисленные данные свидетельствуют о том, что в возникновении психических рас­стройств у УЛПА на ЧАЭС принимают учас­тие три вида предиспозиции: соматогенная, це­ребрально-органическая и социально-психологи­ческая.



Первичному обращению УЛПА на ЧАЭС к психиатрам предшествуют многократные ста­ционарные обследования в учреждениях обще­соматического профиля. Их соматическое состо­яние спустя 15 лет после аварии характеризует­ся массивностью и сочетанностью поражения различных органов и систем. По нашим данным, заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются у 100% больных (в т.ч. гипертони­ческая болезнь — у 46,3%), желудочно-кишеч­ного тракта — у 82,6%, эндокринной системы — 69,7%, костно-мышечной системы — 18,2%, органов чувств — 12,1%, периферических сосу­дов — 4,6%, органов дыхания — 3,8%, мочевы-водящей системы — 2,3%. От 2-х до 4-х забо­леваний выявлено у 10% больных, от 5 до 7 — у 65,2% и свыше 7 — у 15,8%. Физически здоро­вых лиц среди этого контингента не было.

Сумма биоэффектов от одновременной ин­корпорации радионуклидов (внутреннее облуче­ние) и внешнего g-излучения во многом опреде­ляет особенности клинического течения сома­тических заболеваний: мозаичность клиничес­кой картины, полисиндромность, недостаточная клиническая оформленность (неспецифичность), стойкость и прогредиентность (торпидность), наличие нейровегетативных нарушений, астени-зация, устойчивость к терапии [23].

Закономерным следствием нарушений в си­стеме иммунитета в результате радиационного поражения является хронизация соматических заболеваний с развитием вторичных иммуноде-фицитных состояний [24], значительными нару­шениями кроветворной системы и значительным риском развития онкогематологической патоло­гии (В.И.Клименко и соавт., 1998).

Так называемые «малые», но перманентные дозы лучевого воздействия инкорпорированных радионуклидов обеспечивают соматогенный характер нарушения церебрально-сосудистой регуляции с развитием многоуровневого пораже­ния головного мозга [25]. При этом даже одно предиспозиция

хроническое системное заболевание внутренних органов может привести к возникновению сопут­ствующей неврологической (дисциркуляторная энцефалопатия) и неврозоподобной симптомати­ки [26]. Может также считаться установленной прямая корреляционная связь между тяжестью психопатологического синдрома и заболевания­ми внутренних органов [27].

Известно, что вероятность развития психи­ческих расстройств при наличии соматического заболевания увеличивается в 1,5-3 раза [28]. В первую очередь это относится к заболеваниям эндокринной, сердечно-сосудистой системы, неврологическим заболеваниям (энцефалопатии, церебральный атеросклероз), а также многочис­ленным сочетанным соматическим расстрой­ствам.

Основными механизмами дестабилизирую­щего влияния системных соматических заболе­ваний на психическое состояние являются:

а) травмирующие переживания в связи с мно-
жественностью соматических симптомов;

б) непосредственное влияние соматического
патологического процесса на функциональное
состояние головного мозга и психическую сфе-
ру (в частности, при церебрально-васкулярных
заболеваниях или заболеваниях щитовидной
железы);

в) хронические болевые ощущения, провоци-
рующие депрессивные (астено-депрессивные)
состояния;

г) длительное медикаментозное лечение (на-
пример, прием некоторых гипотензивных
средств), способствующее дестабилизации эмо-
циональной сферы;

д) осознание прогрессирующего ухудшения
социального положения, снижения активности,
нарушения семейных взаимоотношений в связи
с хроническим соматическим неблагополучием
(соматическое состояние в этих случаях выс-
тупает в роли «жизненного события» провоци-
рующего психическое расстройство).

Наличие и значительная выраженность сома­тогенной предиспозиции явились основанием для выделения в качестве самостоятельного психи­ческого расстройства — психосоматическое раз­витие личности [29]. В его основе лежит форми­рование патологических личностных изменений на фоне расстройств нейроэндокринной регуляции, обусловливающих морфо-функциональные откло­нения внутренних органов и систем. Эти измене­ния приобретают характер психосоматической патологии, развивающейся в три этапа:

• неврозоподобный — проявляется различны­ми вариантами астенического (астено-вегета­тивного) синдрома, вызванными комплексом первичных нейрогенных сдвигов;

  1. собственно психосоматический — наряду с органическим поражением мозга, происходит интрапсихическая переработка ощущений, обус­ловленных нейрогенными и другими по проис­хождению отклонениями во внутренних органах;

  2. патохарактерологический — характеризу­ется образованием патологического комплекса по типу «замкнутого круга», включающего вза-имовлияющие нервно-психические, экстрацереб­ральные соматические и неблагоприятные со­циальные изменения.


^ Церебрально-органическая предиспозиция

Самым распространенным и наиболее ран­ним проявлением цереброваскулярной патологии у пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы является синдром вегето-сосудис-той дистонии с различной степенью выражен­ности мозговой сосудистой дисциркуляции от начальных проявлений недостаточности крово­снабжения мозга до дисциркуляторной энцефа­лопатии и, в отдельных случаях, острых нару­шений мозгового кровообращения. По данным П.В.Волошина и соавт. (1993) у УЛПА на ЧАЭС вегето-сосудистая дистония вначале является отражением компенсаторно-адаптивных реакций мозга на воздействие комплекса факторов (включая облучение малыми дозами). Углубле­ние церебро-васкулярных нарушений может от­ражать переход этих реакций в патологические с развитием структурных изменений в сосудис­той системе мозга. Синдром вегето-сосудистой дистонии, развившийся после воздействия иони­зирующих излучений, по мнению этих авторов, следует рассматривать как 1-й этап сосудисто­го процесса, который в последующие годы мо­жет перерасти в сосудистое заболевание голов­ного мозга.

Коморбидность системных (в т. ч. церебраль-но-васкулярных) соматических заболеваний в сочетании с непосредственными биологически­ми эффектами радиационного воздействия на головной мозг способствует раннему развитию дисциркуляторной энцефалопатии как церебраль­ной основы постепенно формирующихся психи­ческих расстройств. Спустя 10 лет после ава­рии дисциркуляторная энцефалопатия выявляет­ся у 100% ликвидаторов (32, 33). По нашим дан­ным дисциркуляторная энцефалопатия наблюда­ется у 62,1% больных, впервые обратившихся к психиатру. С учетом опережения на 20-30 лет календарных сроков ее развития (атеросклеро­тическая энцефалопатия) можно думать об экс­периментальной (лучевой) модели ускоренного старения [26, 33, 34].

Пострадиационная дисциркуляторная энцефа­лопатия у облученных квалифицируется (А.П.-Ромоданов, 1993) как органическое поражение головного мозга, независимо от механизма ее возникновения (первично радиационная, вторично радиационная или как результат интоксикацион-но-обменных нарушений в организме больных с лучевым поражением и другими экзогенными вредностями). Однако, по данным А.И.Нягу и К.Н.Логановского (1998) диагностика постради­ационной энцефалопатии является правомочной при наличии «верифицированного лучевого забо­левания острого, подострого или хронического типа течения». Если лучевая болезнь не была диагностирована, то органическая патология центральной нервной системы, развивающаяся чаще всего на фоне церебро-васкулярной пато­логии, должна рассматриваться как дисцирку-ляторная энцефалопатия.

Дисциркуляторная энцефалопатия сопровож­дается недостаточностью кровоснабжения моз­га, повышением тонуса симпато-адреналовой системы, снижением адаптационных возможно­стей организма и нарушением обменных процес­сов (Л.О. Куницина и соавт., 1995).

По данным [34], в первой стадии дисцирку-ляторной энцефалопатии на первый план высту­пает неврозоподобный синдром с некоторым по­вышением сосудистого тонуса, асимметрией пульсового давления и легкий венозный застой. Во второй стадии отмечаются не резко выра­женные пирамидный, экстрапирамидный и моз-жечково-атактический синдромы, а также бо­лее выраженные изменения сосудистого тонуса при РЭГ. В третьей стадии выявляются выра­женные пирамидный, псевдобульбарный, атак­тический или психоорганический синдромы.

Другие авторы [9] в клинической картине дис-циркуляторной энцефалопатии выделяют три сте­пени тяжести ее течения:

Дисциркуляторная энцефалопатия I степени диагностируется на основании жалоб (головные боли, головокружения, повышенная утомляе­мость, умеренно выраженное снижение памяти), наличие в неврологическом статусе рассеянной патологической симптоматики (снижение корне-альных рефлексов, недостаточность конверген­ции с одной или обеих сторон, асимметрия носо-губных складок, асимметрия сухожильных или периостальных рефлексов, умеренно выражен­ные симптомы орального автоматизма, легкие нарушения чувствительности по проводниково­му типу, умеренно выраженные координаторные нарушения), данных инструментального иссле­дования церебральной гемодинамики (асиммет­рия или двустороннее снижение пульсового кро­венаполнения, повышение тонуса артериальных мозговых сосудов по функциональному типу, зат­руднение венозного оттока).

Дисциркуляторная энцефалопатия II степени на фоне вышеперечисленных симптомов, кото­рые носят более выраженный и стойкий харак­тер, проявляется грубыми гемодинамическими нарушениями (снижение пульсового кровенапол­нения полушарий мозга, стойкое повышение то­нуса артериальных сосудов, выраженное затруд­нение венозного оттока, изменение внутричереп­ной гемоциркуляции), мнестическими и интел­лектуальными нарушениями, вестибуло-атакти-ческими или экстрапирамидными синдромами, преходящими нарушениями мозгового кровооб­ращения в различных сосудистых бассейнах мозга.

Дисциркуляторная энцефалопатия III степе­ни характеризуется выраженными интеллекту-ально-мнестическими нарушениями, вестибуло­атактическими синдромами с нарушением фун­кции равновесия III и IV степени, двигательны­ми нарушениями и изменениями чувствитель­ности, острыми и остаточными явлениями ост­рых нарушений мозгового кровообращения, син­дромами сосудистого паркинсонизма. Гемоди-намическими критериями являются выраженное снижение кровенаполнения головного мозга в каротидном и вертебро-базилярном бассейне, выраженное повышение тонуса артериальных мозговых сосудов, нарушения венозного отто­ка. Выявляются признаки стенозирования одной или обеих внутренних сонных артерий с нару­шением внутримозгового кровотока, снижение линейной скорости кровотока в них, нарушение кровоснабжения терминальных артерий с нали­чием ретроградного или прерывистого кровото­ка.

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения, лежащая в основе дисцирку-ляторной энцефалопатии, в сочетании с нарас­тающей системной артериальной гипертензией, лежит в основе формирующихся у больных пси­хических расстройств. «Ядром» этих рас­стройств являются [35] нарушения памяти и вни­мания (модально-неспецифического типа), нару­шения интеллектуальной деятельности (преиму­щественно ее динамических характеристик), расстройства эмоционально-личностной сферы (в виде преимущественных нарушений эмоцио­нальной реактивности и регуляции эмоциональ­ных состояний, а также нарушения двигатель­ных функций (нарушение динамического прак-сиса, трудности произвольного контроля и др.).

Есть основания считать [36], что выражен­ность цереброваскулярной недостаточности в значительной мере определяется наличием со­матических заболеваний и вредными условия­ми работы (например, работа в угольных шах­тах в вечернее и ночное время).



Многие исследователи обращают внимание на то, что основной проблемой лиц, пострадав­ших от радиационного воздействия и подверг­шихся психоэкологическому стрессу, являются не соматические заболевания, а психосоциаль­ная дисфункция. Ее причиной являются измене­ния личностной установки больного на соци­альные ценности, нарушения мотивационной сферы, трансформация стратегии социального поведения пострадавших с отказом от участия в труде и ориентацией на болезнь и льготы.

Переоценка субъективного компонента дис­ческая предиспозиция

тресса, нередко встречающаяся при агграваци-онно-рентном типе приспособительного поведе­ния, может привести к непреднамеренной непра­вильной постановке диагноза. Возможен и дру­гой вариант ошибочной диагностики, когда агг­равационные тенденции как бы «зашторивают» тяжесть реально существующего расстройства.

В этой связи признается целесообразной раз­работка типологической классификации биосо­циального поведения человека, подвергшегося психоэкологическому стрессу [37]. Ю.А.Алек­сандровский (1998) выделяет социально-стрес­совые расстройства как особую группу психи­ческих нарушений у УЛПА, являющихся резуль­татом «вторжения» социальной ломки в жизнь большого числа людей. Помимо непосредствен­но психогенного воздействия в их развитии при­нимают участие три вида «биогенного» влияния: вызванное повышением уровня тревоги усиле­ние симптоматических и нейрогуморальных ре­акций, ведущее к развитию вегетативных рас­стройств и к соматизации неврологических на­рушений: формирование на базе ухудшающихся показателей соматического здоровья так назы­ваемой «органической предиспозиции» нервной системы; усиление отрицательного «биогенно­го» влияния экологических факторов.

Психосоциальная предиспозиция (социальный дистресс по A.Kleinman, 1988) как правило бы­вает связана с популяционным социальным ста­тусом ликвидаторов: а) потерей или угрозой по­тери работы (чаще всего в связи с хронически­ми заболеваниями и продолжительной времен­ной нетрудоспособностью) и средств к суще­ствованию; б) реальной возможностью получе­ния компенсации ущерба состоянию здоровья. В этих условиях экономические мотивы могут стать доминирующим фактором нетрудоспособ­ности и инвалидности больных, а стратегия их поведения, связанная с производственными, эко­номическими и семейными проблемами, может оказывать решающее влияние на трудовой про­гноз. Другими словами, психическое здоровье все больше становится социально-экономичес­ким феноменом, масштабы которого в решаю­щей мере определяются экономическим небла­гополучием, и сами, в свою очередь, порожда­ют неблагополучие вследствие увеличения чис­ла людей, нуждающихся в социальной защите.

В этой связи достаточно убедительной пред­ставляется точка зрения А. И. Нягу и К. Н. Лога-новского (1998) о том, что психосоциальная уяз­вимость пострадавших обусловлена сочетани­ем Чернобыльской катастрофы с последующим крахом социально-политической системы. Наря­ду с материальным это привело и к духовному кризису. В результате у пострадавших сформи­ровались синдром «негарантированного будуще­го» и феномен «субъективного сжатия времен­ного пространства» (социальный цейтнот по В.А.Саламатову, 1990). Осознание риска возник­новения у них неблагоприятных, возможно ле­тальных последствий лучевого поражения в со­четании с крайней непредсказуемостью соци­ально-политической и экономической ситуации в стране привело к ощущению нехватки време­ни для разрешения традиционных социально-бытовых проблем — обзаведения семьей, вос­питания детей, помощи престарелым родителям, обустройстве семейного очага и т. п. Кроме того, изменившаяся в обществе система ценностей исказила социальную роль пострадавших, сме­стив ее из плоскости героизма и мужества в область жертвенности. Это привело к так назы­ваемой «виктимизации» (от англ. victim — жер­тва) пострадавших. Итогом этих и других соци­альных сдвигов является формирование комп­лекса социальной уязвимости и бесполезности, ведущей к прогрессирующей социальной деза­даптации.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15



Скачать файл (4638.6 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации