Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  


Загрузка...

Вопросы ментальной медицины и экологии 2005 №04 - файл 1.doc


Вопросы ментальной медицины и экологии 2005 №04
скачать (3719.5 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc3720kb.03.12.2011 13:41скачать

содержание
Загрузка...

1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Реклама MarketGid:
Загрузка...
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

ВОПРОСЫ МЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЭКОЛОГИИ

******************************************************

Том XI № 4 2005

Москва-Павлодар

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Доктор медицинских наук С. А. Алтынбеков; кандидат медицинских наук Г. X. Айбасова; профессор, доктор медицинских наук А. А. Аканов; кандидат меди­цинских наук Е. В. Денисова (ответственный секретарь); профессор О. Т. Жузжанов; профессор Н. Т. Измаилова; профессор, доктор медицинских наук

A. Л. Катков (главный редактор); профессор, доктор медицинских наук

B. В. Макаров (главный редактор); кандидат психологических наук Г. А. Макарова;
доктор медицинских наук С. А. Нурмагамбетова; А. Н. Рамм (редактор); кандидат
медицинских наук Ю. А. Россинский; академик РАМН В. Я. Семке; А. К. Тастанова;
кандидат медицинских наук В.Ф.Трубецкой; кандидат медицинских наук
А. И. Толстикова; профессор А. А. Чуркин



^ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
Доктор медицинских наук М. Асимов (Алматы); профессор Н. А. Бохан (Томск); профессор М. Е. Бурно (Москва); академик, доктор медицинских наук, профессор М. X. Гонопольский (Хайфа); доктор медицинских наук, профессор Ж. А. Доскалиев (Астана); доктор медицинских наук, профессор В. Ю. Завьялов (Новосибирск); доктор медицинских наук, профессор Р. Г. Илешева (Алматы); доктор медицинских наук, профессор Н. А. Корнетов (Томск); доктор психологических наук, профессор Р. Кочунас (Вильнюс); доктор медицинских наук, профессор Г. М. Кудьярова (Алматы); доктор медицинских наук И. Е. Куприянова (Томск); доктор медицинс­ких наук, профессор X. Пезешкиан (Висбаден); кандидат медицинских наук X. А. Сагын (Астана); доктор медицинских наук, профессор В. В. Соложенкин (Биш­кек); кандидат медицинских наук Л. А. Степанова (Томск); М. З. Таргакова (Алма-ты); профессор, доктор медицинских наук Н. К. Хамзина (Астана)


Регистрационное свидетельство №1706 выдано Министерством печати и массовой информации Республики Казахстан Регистрационное свидетельство ПИ № 77-7054 выдано Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
Внимание, соискатели! Журнал "Вопросы ментальной медицины и экологии" решением коллегии ВАК от 3.03.2002 г. включен в перечень изданий для публикации основных научных результатов диссертации
Журнал основан в 1995 году Адрес редакции: 140001, Казахстан, г. Павлодар, ул. Кутузова, 200 Телефон (факс): 8(3182) 57-29-39 Е-mail: press@rncenter.kz

^ ВОПРОСЫ МЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЭКОЛОГИИ
СОДЕРЖАНИЕ


УЧРЕДИТЕЛИ:

ПСИХОТЕРАПИЯ
Волобаев В. М.

К вопросу о взаимосвязи некоторых симптомов и фак-
торов эмоционального выгорания с поглаживаниями 7-8
Каган В. Е.

Психотерапия: миссия понимания и понимание миссии 9-17
ПСИХИАТРИЯ




^ Профессиональная Психотерапевтическая Лига
РГКП «Республиканский научно-практический

центр медико-социальных проблем наркомании»

Бектаева Г. Т., Туракулова К. С. Тетурамовый психоз

^ Данияров Е. К., Шушкевич В. И., Уразгалиева Г. 3., Касимова М. Т., Киръякова Г. М. О случае нейросифилиса у акцентуированной личности Кудъярова Г. М., Кудайбергенова А. Ж. Применение ст. 98, 108 УК РК - «Убийство, совер­шенное в состоянии аффекта» и «Причинение вреда здоровью в состоянии аффекта» Кудъярова Г. М., Джарбусынова Б. Б., Бойко В. С. Применение препарата «Иксел» (милнаципрана) в ле­чении депрессивных расстройств Кудъярова Г. М., Джарбусынова Б. Б., Бойко В. С. Коаксил в терапии тревожно-депрессивных состояний Русина Е. Ю., Столяревская С. А. Исследование закономерной нарушения мыслитель­ной деятельности у больных шизофренией Русина Е. Ю., Столяревская С. А. Экспериментально-психологическое исследование нару­шений социальной адаптации больных шизофренией
НАРКОЛОГИЯ

18-19


19-20

21-23
23-26 26-28
28-30


30-33


Том XI

4 2005 год

Марашева А. А.

Социально-психологический аспект, влияющий на
формирование свойств антинаркотической устойчиво-
сти у детей младшего школьного возраста 34-40
Персиянцева С. В.

Эмоциональное и перцептивное восприятие телепрог-
рамм студентами, находящихся в состоянии наркоза-
висимости. Психотерапевтическая коррекция. 40-44
Шахметов Б. А.

Структурный анализ и психосоматическая модель лич-
ности в наркологии 45-47
^ ПОГРАНИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ


выходит 4 раза в год

Бекенова Н. М.

Психологические факторы расстройств поведения у подростков


48-53


Решетников М. М.


54-64 64-69
Общие закономерности в динамике состояния, поведе­ния и деятельности людей в экстремальных ситуациях с витальной угрозой. Дебрифинг. Отдаленные послед­ствия и реабилитация пострадавших. Часть 1. Соковнина М. С.

Дети с синдромом дефицита внимания в общем режиме детского сада
^ ПОГРАНИЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Сухова Е. В., Барсуков В. Н., Гнездилова М. Ю.
Психологические аспекты дисциплины лечения и моти-
вации выздоровления больных туберкулезом легких 70-77

^ ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ. ВАЛЕОЛОГИЯ.
Шумейко М. С.

Особенности субкультуры дошкольников 78-81

ИНФОРМАЦИЯ, ОБЗОРЫ

Кудайбергенова А. С.

82-84

84-85 85-87

Изменение церебральной гемодинамики у больных в отдаленном периоде сотрясения головного мозга в раз­ных возрастных группах

^ Капустянская Л. П., Игуфарова Ш. Т., Корниенко А. Н. Применение бензодиазепинов в практике врача скорой помощи Шахметов Б. А.

Историческая динамика клинической персонологии
ПИСЬМА
Фридрик С. 88-92
^ ПАМЯТИ АЛЕКСЕЯ ДЕРИЕВА
Жарков Н. 93

Борисовский В. 93

Катков А. 93
Левченко И.

Память сердца 94

Макаров В.В. 94

Россинский Ю. 94-95
Фридрик С.

Про Алексея Дериева и психотерапию 95-100
Резюме 101-110

Библиография к журналу «Вопросы менталъной меди-
цины и экологии» за 2005 год
111-114

^ VOPROSY MENTAL'NOY MEDETSINY I ECOLOGII
TABLE OF CONTENTS
PSYCHOTHERAPY

FOUNDERS:

Volobaev V. M.

To a question on interrelation of some symptoms and

factors of emotional burning with effleurages 7-8

Kagan V. E.

Psychotherapy: mission of understanding and
understanding of mission 947


^ Professional Psychotherapeutic League

RPSE

^Republican Research-and-Practical Center

of Medical-Social Drug Addiction Problems^

PSYCHIATRY
Bektaeva G. T., Turakulova K. S.

The desulfiram psychosis 18-19
Daniyarov E. K., Shushkevich V. I., Urazgalieva G. Z.,
Kasimova M. T., Kiryakova G. M.


About a case of neurosyphilis at accentuated personality 19-20
^ Kudyarova G. M., Kudaibergenova A. Zh.
Application of items 98, 108 ofcriminal code RK - «Murder
accomplished in affect» and «Causing of harm to health

in affect» 21-23
Kudyarova G. M., Dzharbusynova B. B., Boiko V. S.
Application of preparation «Exel» in treatment of

depressive disorders 23-26
^ Kudyarova G. M., Dzharbusynova B. B., Boiko V. S.

Coaxil in therapy of anxious-depressions 26-28
Rusina E.Yu., Stolyarevskaya S. A.
Research of natural disorders of thought process at the

patients with schizophrenia 28-30
Rusina E.Yu., Stolyarevskaya S. A.
Experimental-psychological research of social adaptation

disorders of the patients with schizophrenia 30-33


NARCOLOGY

^ Volume XI № 4 2005 Published 4 times in a year

Marasheva A. A.

The social-psychological aspect influencing formation
of properties of antinarcotic resistance at children of
younger school age 3440

Persiyantseva S. V.

Emotional and perceptive perception of teleprograms by
the students who has drug addiction. Psychotherapeutic
correction. 4044

Shahmetov B. A.

The structural analysis and psychosomatic model of the

person in a narcology 4547

^ BORDER-LINE PATHOLOGY
Bekenova N. M.

The psychological factors of behaviour disorders of
adolescents 48-53


Reshetnikov M. M.

54-64 64-69

The common laws in dynamics of a condition, behavior and activity of people in extreme situations with vital threat. Debrifing. The remote consequences and rehabilitation of victims. Part 1. Sokovnina M. S.

Children with a luck attention syndrome in the common mode of a kindergarten
^ BORDER-LINE DISORDERS
Suhova E. V., Barsukov V. N., Gnezdilova M. Ju.
Psychological aspects of discipline of treatment and
motivation of recovery of consumptives 70-77

PSYCHOLOGY OF HEALTH. VALEOLOGY.
Shumeiko M. S.

Peculiarities of the preschooler's subculture 78-81

^ INFORMATION, REVIEWS

Kudaibergenov А. S.

82-84

84-85 85-87

Change of cerebral hemodynamics at the patients in the remote period of concussion of the brain in different age groups

Kapustyanskaya L. P., Igufarovа Sh. T., Kornienko А. N. Application of benzodiazepine in practice of ambulance doctor

Shahmetov B. A.

Historical dynamics of clinical personology LETTERS

Fridrik S. 88-92
^ MEMORIES OF ALEXEY DERIEV
Zharkov N. 93

Borisovskiy V. 93

Katkov A. 93
Levchenko I.

Heart's Memory 94

Makarov V. 94

Rossinsky Yu. 94-95
Fridrik S.

About Alexey Deriev and psychotherapy 95400
Summary 101-110
The bibliography of the journal «Voprosy mentalnoi

meditsiny i ekologiy» in 2005 111-114

ПСИХОТЕРАПИЯ

^ К ВОПРОСУ О ВЗАИМОСВЯЗИ НЕКОТОРЫХ СИМПТОМОВ И ФАКТОРОВ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ С ПОГЛАЖИВАНИЯМИ
В. М. Волобаев г. Ульяновск

Сложность проблемы эмоционального выгора­ния до сих пор не позволяет установить характер специфических связей между многообразными проявлениями синдрома эмоционального выгора­ния и вызывающими его факторами. Несмотря на то, что выгорание не научный конструкт, а всего лишь метафора, в настоящее время оно удостоено диагностического статуса. В Международной клас­сификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) оно определено в разделе Z73 - «Проблемы, связанные с трудностями организации нормального образа жизни». В этот раздел, в частности, включены сле­дующие причины обращения в учреждения здра­воохранения: Z73.0 Переутомление; Z73.2 Недоста­ток отдыха и расслабления; Z73.3 Стрессовое со­стояние, не связанное с работой и безработицей; Z73.4 Неадекватные социальные навыки; Z73.5 Конфликт, связанный с социальным статусом; Z73.6 Ограничения деятельности, вызванные снижением трудоспособности [12]. В тоже время «выгорание» характеризуется, как «размытое множество» (Burisch, 1993) — общее название последствий дли­тельного рабочего стресса и определенных видов профессионального кризиса [4].

Под «выгоранием» понимается состояние фи­зического, эмоционального и умственного истоще­ния, проявляющееся в различных профессиях. Этот синдром включает в себя: эмоциональную истощен­ность, деперсонализацию и редукцию профессио­нальных достижений [7, 8].

Выгорание понимается также, как профессио­нальный кризис, связанный с работой в целом, а не только с межличностными взаимоотношениями в процессе ее выполнения [9].

Описано пять основных групп симптомов син­дрома эмоционального выгорания: физические, эмоциональные, поведенческие, интеллектуальные и социальные [6].

Все симптомы выгорания проявляются на ин­дивидуальном, межличностном и организационном уровнях, хотя такое разделение признается услов­ным [10, 11].

К личностным факторам относят: возраст, пол, уровень образования, семейное положение, стаж работы, выносливость, локус контроля, стиль со­противления, уровень самооценки, нейротизм (тре­вожность), экстраверсию [3].

Существует множество подходов к описанию межличностных факторов [5, 10], где психическое выгорание рассматривается как следствие сильно­го эмоционального напряжения, возникающее в процессе межличностного взаимодействия на ра­боте. Одним из межличностных факторов способ­ствующих выгоранию, может быть фактор стимуль-ного голода. Под стимульным голодом понимается эмоциональная депривация (Spitz R., 1945). Пре­одолением эмоциональной депривации является поиск внешней физической или психической сти­муляции как формы признания или поиск погла­живаний. От количества и качества получаемых поглаживаний зависит эмоциональное состояние каждого конкретного человека [1, 2].

К организационным факторам в частности от­носят: рабочие перегрузки, дефицит времени, про­должительность рабочего дня, содержание труда, число клиентов, остроту их проблем, глубину кон­такта с клиентом, участие в принятии решений, обратную связь [3].

Цель исследования заключалась в попытке оп­ределить соотношения между поглаживаниями, основными симптомами и факторами выгорания. С учетом факторов приводящих к синдрому эмо­ционального выгорания и его основных симптомов была разработана анкета, при помощи которой, методом случайной выборки, было обследовано 143 педагога школ г. Ульяновска. Все обследуемые лица - женщины. Респондентам было предложено, в том числе, отмечать только неоднократно повторяющи­еся в течение года жалобы.

Предъявляя жалобы на физическое самочув­ствие, 128 человек (89,5%) отметили усталость, 70 (48,9%) - повышенную восприимчивость к изме­нениям показателей внешней среды, 69 (48,2%) -частые головные боли, 66 (46,1%) - бессонницу, 43 (30%) - чувство истощения, 42 (29,3%) - избыточ­ный вес, и только 3 человека (2%) жалоб на физи­ческое самочувствие не предъявили. Из 9 предло­женных в анкете жалоб 93 человека (65%) одно­временно выбрали 3 и более жалоб. 4 одновремен­но присутствующие жалобы выбрали наибольшее количество человек - 30 (20,9%).

Предъявляя жалобы на психическое самочув­ствие, 73 человека (51%) отметили повышенное чувство ответственности за учеников, 69 (48,2%) -снижение уровня своего энтузиазма, 63 (44%) - раз­дражительность, 62 (43,3%) - чувство разочарования, 59 (41,2%) - чувство неосознанного беспокойства, 57 (39,8%) - чувство эмоциональной опустошенности,

54 (37,7%) считают, что работа становится все тя­желее, а способность ее выполнять все меньше и меньше, 51 (35,6%) - рано приходят на работу и надолго задерживаются. 1 человек (0,6%) жалоб не предъявил. Из 15 предложенных для выбора жа­лоб 106 человек (74,1%) выбрали от 2 до 8 жалоб. 2 одновременно присутствующие жалобы выбра­ли наибольшее количество человек 24 (16,7%).

Получившие негативные поглаживания в 2,4 раза чаще считают их несправедливыми, чем по­лучившие позитивные поглаживания, однако в 1,3 раза реже, чем не получившие. Это подтвер­ждает необходимость получения вообще каких-либо поглаживаний.

Количество физических симптомов выгорания у получивших негативные поглаживания в 1,4 раза больше, чем у получивших позитивные поглажи­вания, и в 1,3 раза больше, чем у не получивших поглаживания вообще. Количество психических симптомов выгорания у лиц, получивших негатив­ные поглаживания, в 1,2 раза больше, чем у осталь­ных. При этом получившие какие-либо поглажива­ния в 1,7 раза чаще, чем не получившие, считают их получение справедливым. Справедливость здесь рассматривалась, как соотнесение количества и качества позитивных или негативных поглажива­ний с собственным затраченным трудом или про­ступками и трудом или проступками своих коллег. Чувство несправедливости положительно связано с бессонницей, чувством некомпетентности в сво­ей профессиональной сфере и чувством обиды (p<0,05). Данное наблюдение может свидетельство­вать о важности получения позитивных поглажи­ваний в предупреждении развития, как физических, так и психических симптомов выгорания.

Получившие негативные поглаживания в 2,4 раза чаще, по сравнению с получившими позитив­ные поглаживания и в 1,6 раза чаще, чем не полу­чившие какие-либо поглаживания, считают, что в их школе имеются конфликты.

Количество имеющихся заболеваний у получив­ших негативные поглаживания в 1,5 раза меньше, чем у получивших позитивные поглаживания и в 1,2 раза меньше у не получивших какие-либо по­глаживания. Что может быть вызвано результатом экономии поглаживаний в коллективе.

В то же время получившие негативные погла­живания в 1,4 раза чаще обращались за помощью к психологу и психотерапевту.

Таким образом, в результате проведенного ис­следования удалось выявить влияние поглаживаний на формирование симптомов эмоционального вы­горания, в частности негативных поглаживаний. Следовательно, существует необходимость разра­ботки и внедрения программ по развитию способ­ностей у педагогов к самопоглаживаниям и актив­ному поиску позитивных поглаживаний не только в процессе профессиональной деятельности.

Литература:

  1. Берн Э. Трансактный анализ в психотерапии: Системная индивидуальная и социальная психиатрия /Пер. с англ.-M.: Академический Проект, 2001

  2. Макаров В. В., Макарова Г. А. Транзактный анализ - восточная версия. - M., 2002

  3. Орел В. Е. Феномен «выгорания» в зарубежной психологии: эмпирические исследования //Психологи­ческий журнал, 2001.- Т. 22. - № 1.- С. 90-101

  4. Glenn A. Roberts. Prevention of burn-out. Advances in Psychiatric Treatment (1997), vol.3. - P. 282-289

  5. Harrison D. H. A social competence model of burnout. In B. Farber (Ed.) Stress and burnout in the human service professions. - New York: Pergamon Press, 1983. - P. 29-39

  6. Kahill S. Interventions for burnout in the helping professions: A review of the emperical evidence. // Canadian Journal of counseling review, 1988. - V. 22 (3). - P. 310-342

  7. Maslach С. Bumout: A multidimensional perspective // Professional bumout: Recent developments in the theory and research /Ed. W. B. Shaufeli, Cr. Maslach and T. Marek. Washington D.C: Taylor & Trancis, 1993. - P. 19-32

  8. Maslach С., Jackson S. E., Leiter M. P. Maslach Bumout Inventory Manual (Third Edition). Palo Alto, California: Consulting Psychological Press, Inc., 1996

  9. Maslach С., Letter M. P. The truth about bumout: How organization cause personal stress and what to do about in. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 1997




  1. Schaufeli W. B., Enzmann D. The Burnout Companion for Research and Practice: A critical Analysis of theory, Assessment, Research and Interventions. Taylor and. Francis, 1999

  2. Professional burnout: Recent development in theory and research. Ed. Shaufelly W., Maslach C., Marek T. - Washington, DC, 1993

12. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: clinical
descriptions and diagnostic guidelines.
- Geneva: WHO, 1992

^ ПСИХОТЕРАПИЯ: МИССИЯ ПОНИМАНИЯ И ПОНИМАНИЕ МИССИИ

В. Е. Каган
Миссия психотерапии звучала для меня доволь­но загадочно, поэтому я набрал это словосочета­ние на Yandex, показавшем 15 ссылок, 7 из кото­рых относились к организованной ППЛ дискуссии и 8 - к работе Бьюдженталя1. Миссия, я согласен с Р. Д. Тукаевым2 и В. Д. Менделевичем3, звучит слишком пафосно и претенциозно, вольно или не­вольно ассоциируясь с миссионерством и месси­анством и вызывая вопрос: «Кто такие психотера­певты, чтобы учить нас жить?»4.

Вместе с тем, сама постановка вопроса о мис­сии обоснованна и закономерна на нынешнем эта­пе развития российской психотерапии. Вопрос о ней возникает в переломные моменты, на поворот­ных пунктах, в кризисные периоды развития. В за­падной психотерапии (термин условен, ибо, напри­мер, американская и французская психотерапия разительно отличаются друг от друга) со свобод­ной и естественной (прорастание снизу, т.е., вос­пользуюсь словами М. Мамардашвили: «...без ка­кого-либо внешнего насилия или внеделовых кри­териев иметь право самому понимать свое дело, выбирать вид и форму своего труда и вести его со­образно со смыслом, а не по каким-либо привходя­щим соображениям и навязанным показателям»5) эволюцией вопрос о ее миссии «снимался» в конк­ретике деятельности здесь-и-сейчас. В России эта естественная, очень интенсивная и творческая эво­люция к началу 1930-х годов была прервана, сме­нившись идеологизированным насаждением сверху6. Три с лишним десятилетия она существо­вала в прокрустовом пространстве идеологии под знаком господства суггестии, гипноза, рациональ­ной психотерапии, лечебного сна и шоковых мето­дов. Отдельные ложки меда (например, деятель­ность С. И. Консторума) в этой бочке дегтя не в состоянии были изменить общую картину. Отсут­ствие agora с ее возможностями свободной публич­ной рефлексии лишали психотерапию существен­нейшей части потенциала развития и не могли не сказываться в модификации профессионального со­знания даже самых одаренных специалистов. За­тем последовали 1960-1970-е годы, когда через ржа­веющий железный занавес начали прорываться струйки и дуновения мировой психологии и психо­терапии, намываться отдельные островки свободы.
Результатом прорыва идеологической блокады (зна­ковыми ее вехами мне представляются последний выпуск «Психологической и психоаналитической библиотеки» в 1929 г. и публикация «Введения в психоанализ» З. Фрейда в 1989 году) стало рево­люционное включение российской психотерапии в мировую, приведшее к необходимости переосмыс­ления своего места и предназначения в меняющей­ся жизни.

Оставляя в стороне оценку проявлений этого включения, отмечу лишь несколько моментов. Во-первых, оно породило, до сих пор не улегшуюся, волну «дикой психотерапии». Во-вторых, знаком­ство с мировой психотерапией было «обвальным» и, что не менее важно, совершалось в переверну­той временной перспективе: мы сначала знакоми­лись с «последним словом», а потом уже с его ис­токами и историей (для меня, например, было боль­шим испытанием знакомство с основополагающи­ми работами К. Роджерса и А. Маслоу после про­питки современной гуманистической психологией). В-третьих, результатом этого включения была встреча в поле психотерапии достаточно различа­ющихся культурно-религиозных дискурсов: запад­ного (католического, протестантского), православ­ного, иудаистского, мусульманского, буддистского и др., если говорить о религии; демократического и тоталитарного, индивидуального и коллективис­тского, если говорить о секулярной культуре, субъективного и объективного, материалистичес­кого и идеалистического, если говорить о культуре философской. В-четвертых, включение происходит в условиях социокультурных перемен, кардиналь­но меняющих место психологии и психотерапии в жизни. На этом кризисном (в продуктивном смыс­ле слова) этапе совершается переход от психотера­пии идеологизированной, квази-религиозной, ма-нипулятивно-патерналистской, коллективистской и в значительной мере дегуманизированной к пси­хотерапии, развивающейся по своим законам, об­ращенной к индивидуальности и служащей ей, партнерской. Перечисленные и связанные с ними другие моменты образуют мощное креативное поле, чрезвычайно насыщенную среду, в которой кристаллизуются новые подходы. Другое дело, что при этом часто изобретаются непригодные для езды





велосипеды и психотерапевтические аналоги веч­ного двигателя, но такие издержки неминуемы и даже необходимы как генерирующий новые фигу­ры фон. Вопрос о миссии психотерапии - это, в первую очередь, вопрос о постижении ею самое себя и своего предназначения.

Но о миссии чего мы говорим? Что это за шту­ка такая психотерапия? После выхода книги Д. Зей-га и М. Мьюниена7 пытаться дать ее определение, не впадая в вольное или невольное эпигонство, практически невозможно. По мало-мальски непред­взятом и строгом размышлении приходишь к со­гласию с великим скептиком Т. Зазом в том, что «Подобно понятию душевная болезнь, психотера­пия - это метафора, и, будучи расширенной мета­форой, она представляет собой миф. <.. .> Термин психотерапия может использоваться как феноме­нологическая метафора. <.> Коротко говоря, тер­мин психотерапия обозначает различные принци­пы (секулярной, то есть светской) этики и их при­менение на практике. Таким образом, каждый ме­тод и каждая школа психотерапии представляет собой систему прикладной этики, выраженную в идиоме лечения. Каждый из этих методов и каж­дая из школ несет на себе отпечаток особенностей личностей их основателей и приверженцев, их ус­тремлений и ценностей»8. «Любая психотерапев­тическая система представляет из себя миф, реа­лизующий себя специфическим психотерапевти­ческим ритуалом», - пишет Р. Д. Тукаев9.

Понятие психотерапия относится к классу раз­мытых (fuzzy) понятий10, смысл которых понятен каждому отдельно, но договориться о котором всем вместе трудно. Или, скажем иначе, в определенном смысле к классу понятий рамочных (frame)11, ско­рее очерчивающих пространство существования явления, чем опредмечивающих само явление -любое определение психотерапии так или иначе ограничивает ее самое, становится пределом для развития. И, тем не менее, мы должны каким-то образом сфокусироваться на предмете, чтобы не «растекаться мысью по древу».

Один из парадоксов психотерапии состоит в том, что в ней нет ничего, чего нельзя было бы уви­деть в остальной жизни. «Я понимаю, что вы лю­бите больных. Больных надо любить. И поговорить с ними надо - они тоже люди. Но вы все говорите и говорите, а когда же вы лечить их будете?» ­сказал моему молодому коллеге в начале 1980-х годов заведующий отделением клиники неврозов по поводу групповой психотерапии. Моя пациент­ка, которая два года после ампутации ноги не мо­жет начать пользоваться протезом, говорит на пер­вой сессии: «Вы же не можете прирастить мне ногу

  1. так что ж разговоры говорить?»; после 13-ой сес­сии она отказывается от встреч: «Что толку с раз­говоров? Я же и без них хожу с протезом!». На са­мом деле во всем этом нет ничего парадоксально­го. Тут я хочу обратиться к М. Мамардашвили. «Все, что изобразительно, все, что предметно, вы­ступает уже в другом виде... Возьмем театр. Когда мы идем на спектакль - я беру идеальный случай,

  2. мы знаем заранее текст. Все известно - почему же нужен театр? Что происходит? А происходит то, что мы в театре соотносимся с тем, чего нельзя иметь, нельзя понять иначе (Мой пациент: «Ниче­го не понимаю - вы говорите то, что я и без вас знаю, что тысячу раз слышал и тысячу раз гово­рил другим. Я иногда злюсь на себя - хожу, деньги плачу, а за что, спрашивается?! Но почему-то по­могает!» - В.К.). Театр (а я скажу: психотерапия

  3. В.К.) - есть «машина» введения нас в то состоя­ние, которое существует только тогда, когда испол­няется. Казалось бы, записано в тексте, стоит толь­ко прочитать, но понимание, если оно случается, происходит в театре (мы же скажем: в психоте­рапии, и подчеркнем сказанное М. Мамардашвили «если ... случается» - В.К.). Ты понял, в тебе про­изошло изменение, произошел катарсис, но слова ушли, поскольку сработала организованная силь­ная форма»12. И в другом месте: «...символический, или смысловой, характер этой реальности, она со­стоит из символов, которые есть вещи, вещи осо­бого рода <.> оно имеет какую-то действитель­ность в нашей собственной действительности, но как бы поперек ее или в другом измерении <.> ...вот эта некоторая невидимая действительность (смысловая и символическая, а не буквальная и реальная, предметная) есть условие и фон, и запас­ник, из которого мы черпаем ...»13.

То есть, дело не в том, как мы сядем, что ска­жем, какой метод используем, будем ли гипнотизи­ровать, а если да, то при помощи какой техники гипнотизации или, может быть, как прежде, «ша­рахнем» дозой амитал-кофеина или чего покреп­че. Дело в том, что за, под, между всем этим или,





иначе, дело не в структурных элементах, а в систе­мообразующих связях между ними, создающих контекст психотерапии - ибо психотерапия суть система, не исчерпывающаяся ее структурными элементами, не сводимая к ним. И неудивительно, что показывает это не психотерапевт, а философ: психотерапия, прежде всего, - ипостась культуры. Схематически уплощая и упрощая, пространство психотерапии можно представить как пространство ромба, вписанного в квадрат с вершинами Тради­ция, Религия, Философия, Наука14. Психотерапия - не прикладная Традиция или Религия или Фило­софия или Наука. Наследуя им, «снимая» их в себе, она им не тождественна. Она с полным правом может сказать: «Традиция - это я. Религия - это я, Философия - это я. Наука - это я. Но я не Тради­ция, не Религия, не Философия и не Наука». Редук­ция психотерапии к любому из ее источников вы­водит за границы психотерапии. Тут можно было бы повторить и расширить тезис А. Сосланда15о маргинальности психотерапии по отношению ко всему перечисленному, если бы не одна закономер­ность, связанная с ее развитием.

Вплоть до второй половины XIX в., когда про-ектность и научность начали драматически теснить традиции/каноны и мораль, человечество было подобно мольеровскому Журдену, которому еще только предстояло открытие того, что он говорит прозой. Начиная с повторяющихся обществ, жизнь была своего рода вышивкой по канве психорегуля­ции. То, что мы сегодня называем психотерапией и психологическими практиками, было до поры до времени органичной частью жизни, пронизывая все ее сферы и аспекты. Но это не было психотерапи­ей в том смысле, в каком мы ее понимаем сегодня. Разумеется, мы вольны перетолковывать всю ис­торию человечества в терминах психотерапии, что постоянно и делается, но я согласен с Т. Зазом: «Ко­нечно, лучше или хуже, но люди всегда влияли друг на друга. С развитием современной психотерапии возникла сильная тенденция рассматривать все прошлые попытки этого типа через псевдомедицин­ские очки психиатрии и называть их психотерапи­ей. Соответственно, и психиатры и обыватели се­годня верят в то, что магия, религия, лечение вну­шением, знахарство, молитва, животный магне­тизм, электротерапия, гипноз, внушение и бесчис­ленное множество других человеческих действий на самом деле являются разными формами психо­терапии. На мой взгляд, это не так. Я думаю, что вместо того, чтобы заявлять, что мы раскрыли ис­тинную природу межличностного влияния и нашли для этого правильное название «психотерапия», нашей задачей должно быть раскрытие и пони­мание того, как это понятие возникло и как оно сейчас функционирует (выделено мной - В.К.)»16. Без этого разговоры о миссии психотерапии будут обречены на дурную бесконечность.

Понадобился тектонический культурный сдвиг Ренессанса и постренессансное развитие, привед­шее к научной и промышленной революциям XIX в., чтобы психотерапия выделилась в отдельный цех. Была ли она просто чертиком, выскочившим из табакерки сциентизма? Никем специально не замысленная, она была необходимым и далеко не сразу осознанным ответом на ускорение темпа жизни, ее нарастающую секуляризацию и техно-логизацию, новизну, неопределенность. Бытий-ность отодвигалась на второй план событийностью, собственное смирение - усмирением природы, ус­тремленность - стремительностью, свобода-ответ­ственность - свободой-правом, Божий страх - стра­хами мирскими, да и вообще - Бога потеснило подсознание... Иллюстрацией могут служить лите­ратура и искусство конца XIX - начала XX веков, в которых Я начало выражать себя не через видение канонических фигур, а через самое себя. И здесь мне кажутся принципиально важными три момен­та, связанные с цивилизационным развитием.

Первый из них затронут П. Щедровицким при­менительно к педагогике: «...сама человеческая совокупная деятельность принципиально измени­лась, изменились принципы ее функциональной организации, совершенно исчезла та фабрика и тот конвейер, которые были характерны для начала XX века. Людям все больше приходится управлять тех­нологиями и строить коммуникацию друг с другом для достижения общей цели, а значит, прежде все­го, им необходимо ориентироваться в знаково-се-миотическом и знаниевом пространстве. <...> Усилия людей, работающих ...на «антроподромах» разного уровня сложности, сегодня направлены уже не на приобретение «знаний, умений и навыков», а на поиски быстрого и эффективного избавления от того, что он умеет и знает. <.> Свобода отдельно­го человека проявляется в том, что он «входит» в интеллектуально и культурно организованные ма­шины мыследеятельности, занимает в них опреде­ленное функциональное место и, вместе с тем, опи­раясь на способность рефлексии и мышления, стро­ит программу освоения и преодоления деятель­ности. Свобода отдельного человека заключается в освобождении от одних машин мыследеятельно-сти для конструирования других машин мыследея-тельности с их последующим освоением» 17. При­менительно к психотерапии можно сказать, что





человек сегодня живет в культуре изменений, а не канонов, Сама эта культура лишена прежних пси-хорегулирующих традиций, помогавших совладать с изменениями. И если научная и промышленная революции XIX века, меняя жизненные уклады, уповали, естественно, на «научную психотерапию» с ее лабораторностью и медикализацией, то сегод­ня акценты все более смещаются от sciences к humanities.

Второй момент связан с нарастающей скорос­тью жизненных изменений, создающей поле чрез­вычайных нагрузок на человека и меняющей ха­рактер межпоколенных, семейных, дружеских и других связей. Человек более свободен, чем в пре­жних довольно неспешных культурах, но и более изолирован, и одинок. Меняются и его отношения с миром - похоже, мы тем меньше понимаем мир, чем больше он благоустраивается и чем больше мы узнаем о нем. И. Эренбург в предисловии к книге «Люди, годы, жизнь» писал, что раньше люди ез­дили на перекладных и у них было время подумать, а теперь мы летаем на самолетах и думать нам не­когда (самолеты, на которых летал он, выглядят перекладными в сравнении с сегодняшними и, тем более, завтрашними).

Третий момент определяется местом и харак­тером информации в современном мире. Радио, телефон, телевидение, интернет сделали ее распро­странение почти мгновенной. Человек в этом смыс­ле стал неизмеримо богаче, чем был. Но, вместе с тем, мы живем в бушующем океане информации -информационные потоки обладают не только со­зидательной, но и разрушительной силой не толь­ко в смысле стрессовой нагрузки, но и в смысле мировосприятия и ценностных ориентаций.

Эти и другие моменты являются гранями того, что Тоффлер назвал футурошоком: «...существует некий лимит изменений, который может вынести человеческий организм. При бесконечном увели­чении изменений без соблюдения границ мы мо­жем начать требовать от масс того, чего они не смогут вынести. Мы находимся под угрозой поста­вить их в такое положение, которое я называю шо­ком будущего. Мы можем определять шок будуще­го как стрессовую ситуацию, одновременно физи­ческую и психологическую, которая возникает из-за перегрузки человеческого организма, его физи­ческой адаптивной системы и тех механизмов, ко­торые ответственны за принятие решений... Футу-рошок является реакцией человеческого организ­ма на перестимуляцию.»18. К сожалению, книга Тоффлера и ее обсуждение вниманием психотера­певтов не избалованы, хотя в них рассматриваются как раз те вызовы современности, которые помо­гают понять и определить миссию психотерапии.

Вернемся несколько назад. Встреча индивиду-ации, персонализации (вспомним, что понятие лич­ности возникло лишь в XVII века) с неизменно со­провождающим цивилизационные перемены взры­вом тревоги19 породила спрос на медикализацию психологической помощи. Медицина уже могла ответить на него предложением - если говорить о психотерапии, а не о ее предтечах (культурных, религиозных, философских), то она кристаллизо­валась в медицинской среде, вплоть до 1980 годов оставалась в России прерогативой медицины и, так или иначе, сохраняет выраженную ориентацию на симптомы и техники, аналогичную модели «симп­томов-мишеней» в психиатрии.

Психотерапию нередко упрекают в том, что она представлена множеством закрытых сект со свои­ми верованиями и адептами, своим «птичьим язы­ком». Действительно, каждое из ее направлений формирует собственные теории, из которых, яко­бы, следуют методы, хотя при беспристрастном рассмотрении оказывается, что сами эти теории суть мифологии, строящиеся на индивидуальном восприятии и эмпирических находках. Адепты этих мифологий едва ли придут в восторг от моего ут­верждения. Для разрешения возникающих проблем можно использовать простой прием, которым я пользуюсь при обучении. Группа делится на под­группы по теоретическим склонностям. Каждая подгруппа получает свою краткую «историю слу­чая» с тем, чтобы потом представить группе ин­терпретацию и наметки плана работы. Фокус в том, что на самом деле все подгруппы получают одно и то же описание. Обсуждение выливается во мно­жество открытий, как минимум, показывающих, что ни одна теория не хуже и не лучше других. После этого, если находится желающий «сыграть» пациента и желающий поработать с ним, развора­чивается психотерапия на «горячей сцене», прино­сящая еще более удивительные открытия. Сторон­ник психоанализа вдруг действует как заправский поведенческий терапевт, яростный противник НЛП блестяще работает с субмодальностями, а гумани­стический психолог говорит о необходимости на­значения психотропных средств. Оказывается, не так важно, через двери какой теории ты входишь в пространство работы, как важно, что и, главное, как ты делаешь. «Мы говорим с тобой на разных языках, как всегда, - отозвался Воланд, - но вещи, о которых мы говорим, от этого не меняются» (М. Булгаков).

Реакция на экспансию медицинской модели пси­хологии и психотерапии не заставила себя долго ждать. Своебразным ответом одному из отцов на­учной психологии У. Джеймсу, предпочитавшему не говорить о душе, пока не ясно «прагматическое





значение этого термина», были замечания Ф.М.До­стоевского о психологии как «унижающем челове­ка овеществлении его души»20 и Л. Н. Толстого о том, что психология не отвечает на главный воп­рос: «Что такое я с моими желаниями?»21. Попыт­ки разрешения этого противоречия делались и с позиций научных моделей. О. Мандельштам в 1922 году писал, что «Чрезвычайно быстрое очеловечи­вание науки ... наталкивает нас на другой путь. Представления можно рассматривать не только как объективную данность сознания, но и как органы человека, совершенно так же точно, как печень, сердце»22 . Поэтическая метафора? Но вот слова А. А. Ухтомского: «...органом может быть всякое временное сочетание сил, способное осуществить определенное достижение»23 и их продолжение: «Психическая реальность ... выступила как систе­ма функциональных органов индивида, своего рода духовный организм»24.

Гуманизация психотерапии, заявленная Г. Ол-портом в 1930 г. термином гуманистическая пси­хология, привела к появлению, по А. Маслоу, «тре­тьей силы», сегодня представленной множеством школ и направлений, начиная от гуманистической, экзистенциальной, гештальт-терапии и заканчивая формирующейся транскультуральной, которую иногда называют «четвертой силой». В первом при­ближении «третью силу» в психотерапии, в отли­чие от медицинской модели, можно назвать моде­лью психологической. Связанной с ней «четвертой силе» рамки только психологического уже тесны -она смыкается с более глобальными аспектами че­ловеческого бытия.

В самом общем виде можно говорить двух мо­делях психотерапии - медицинской и психологи-ческой25 (см. таблицу). Первая складывалась, на­чиная с взаимодействия психологической лабора­тории и психиатрической клиники, и, соответствен­но, действовала по их законам и правилам. Соглас­но ей психотерапия - прерогатива исключительно врача. Меня это всегда удивляло, потому что за ис­ключением последнего времени, когда психология и психотерапия, так или иначе, появились в про­граммах медицинских институтов, все обучение психотерапии ограничивалось сентенциями о не­обходимости лечить больного, а не болезнь, да небольшой возможностью пройти короткий цикл усовершенствования по психотерапии в пределах прокрустова ложа идеологии. С другой стороны, до 1966 года в стране не было обучения психо­логии, так что на место врача и претендовать было некому. Корневая система второй гораздо более разветвлена - традиционные целительства, философия, литература, педагогика и др., не ис­ключая и медицину. Психотерапевт в ней - врач или психолог, прошедший обучение в рамках той или иной психотерапевтической парадигмы. Она создавалась и создается, прежде всего, врачами (З. Фрейд, В. Франкл, Ф. Перлз, Я. Морено, М. Эриксон, И. Ялом, В. Глассер, в России -С. Либих, М. Решетников, А. Алексейчик и мн. др.), осознавшими ограниченность медицинской модели и правила «Не психологизируй».

По мнению В. Д. Менделевича: «Одним из ос­новных критериев дифференциации психотерапев­тической и психологической деятельности ... сле­дует считать использование первой измененных состояний сознания. Можно предполагать, что именно данный параметр следует положить в ос­нову разграничения двух ветвей психотерапии, по­скольку он носит сугубо медицинский характер, и для оказания подобного психологического воздей­ствия медицинское (врачебное) образование и уме­ния являются обязательными»26 . Не возвращаясь к вопросу о том, что именно в медицинском образо­вании и что из вырабатываемых у будущего врача умений готовит его к работе с измененными состо­яниями сознания, замечу, что никакая психотера­пия ни в чьем исполнении невозможна без изме­нений состояния сознания. Т. Крон27 говорит о «мо­менте диалога» в психотерапии, которым мы не можем управлять, в котором целительное измене­ние происходит само собой - мы может только по­могать пациенту приблизиться к этому моменту. Это момент транса. Внимательный психотерапевт, будь он психологом или врачом, четко различает дорогу к трансу и сам транс. Существующая об­ширная литература по измененным состояниям сознания убедительно показывает невозможность их сведения только к медицинским характеристи­кам, снимая тем самым предлагаемый критерий разграничения компетенции врача и психолога.








Ни одна модель не лучше и не хуже другой. Они представляют собой полюса континуума, в котором психотерапия и психотерапевт ищут свое место, а возможность варьировать это место в соответствии со здесь-и-сейчас происходящей работой (индиви­дуальность пациента/клиента, задачи, формат/ди­зайн работы и проч.) решающим образом опреде­ляет терапевтический диапазон специалиста.

Очень емко претензии медицинского подхода выразил В. Д. Менделевич: «...психотерапия, к со­жалению, находится на грани иррационализма и не делает никаких попыток для того, чтобы избавить­ся от этого «наследия прошлого». Подавляющее большинство психотерапевтических методик не хочет быть подвергнуто серьезному научному ана­лизу и не желает действовать на основании зако­нов научного мировоззрения. <.> Представители современной психотерапии мало делают для того, чтобы искоренить мифологию из своей деятельно­сти и встать наравне с другими родственными дис­циплинами на научное основание <.> миссия со­временной российской психотерапии может состо­ять, во-первых, в том, чтобы стать подлинно науч­ной дисциплиной» 28.

Я бы не стал смешивать признание невозмож­ности редукции психического к доступному для анализа объективной наукой с иррационализмом. Это так даже в физике: «Когда мы объясним все, останется некий метафизический остаток, который на самом деле все и объясняет» (Г. И. Будкер). По точному замечанию Ж. Дюамеля, «Допустить в принципе, что разум не в состоянии всего объяс­нить, значит заранее сложить оружие, отступить перед химерой. Но утверждать, будто разум может все объяснить, значит насаждать от избытка само­мнения новое заблуждение, новую разновидность невежества и варварства». Это тем более так в пси­хотерапии: «Тайна объемлет знание, содержит зна­ние. Тайна - бесконечна; знание - конечно. С рос­том знания тайна делается еще больше. Тайна яв­ляется скрытым смыслом, вечно ждущим, пока его обнаружат. Она всегда больше, чем наше знание. <.> От психотерапевтов, конечно, требуется зна­ние, но они должны быть скромны в его оценке. Давайте прямо признаем: наше знание никогда не является достаточным. С той скоростью, с которой мы познаем, с той самой скоростью, с которой мы получаем знание, увеличивается то, что нам пред­стоит познавать. Притворяться перед клиентом, будто мы знаем, что ему нужно, значит отрицать тайну и предавать клиента. В действительности, проводимая терапия должна помочь встретить и принять тайну, которую клиент несет в себе и кото­рой он окружен. <.> Этот психотерапевт скрыто или явно передает клиенту такой взгляд на мир, при котором все может и должно быть понято и постав­лено под контроль. Подобная терапия рождает в клиенте ожидания, впоследствии неизбежно приводящие его к разочарованию. И это разочаро­вание будет воспринято клиентом, как жизненная неудача, как провал, что, в свою очередь, повлечет за собой усиление критического отношения к себе, депрессию и отчуждение от своих природных спо­собностей и талантов»29.

У меня вызывает большие сомнения тезис о не­обходимости подвергать психотерапевтические методики «серьезному научному анализу» - по крайней мере, до тех пор, пока этот анализ связы­вается с «научным мировоззрением», на основа­нии которого, якобы, не желают действовать пси­хотерапевтические методики, и пока точно не оп­ределено, что должен представлять собой «серь­езный научный анализ», которому они, якобы, не хотят подвергаться. Если речь идет об объектива­ции следующих из теории результатов, то пальма первенства, безусловно, принадлежит бихевио-ральной терапии. Но можем ли мы на этой основе «научно анализировать» когнитивную, психодина­мическую, экзистенциальную терапии или, наобо­рот, на основе любой из них - терапию бихевио-ральную? На основе какого именно мировоззре­ния можно построить единую, всеобщую научную теорию и некий единый подход к научному ана­лизу психотерапии? Если понимать под наукой science, то миссия психотерапии состоит, в числе прочего, в том, чтобы избежать вырождения в «подлинно научную дисциплину». «Искоренить мифологию» из психотерапии, во-первых, если быть последовательными, предполагает искорене­ние из нее и медицинской мифологии, а во-вто­рых, означало бы искоренение самой психотера­пии (см. выше: Т. Заз и Р. Д. Тукаев).

Возможно, выход из ситуации в том, чтобы для снятия цеховых разногласий сохранить название психотерапии только за ее сугубо медицинскими аспектами, обозначив остальное как психологичес­кие практики, разграничив таким образом их мис­сии. Что-то подобное, собственно, и происходит сегодня, когда мы пытаемся говорить о психотера­пии медицинской и немедицинской. Но на деле это не снимает существующих противоречий, не отме­няет необходимости поиска оптимального сочета­ния медицинской и немедицинской моделей и вво­дит в заблуждение. Поясню сказанное одним из множества примеров из собственной практики:

Девочку 11 лет приводит на прием мать из-за недержания мочи и кала, которое саму девочку не только не тревожит, но, кажется, и нравится ей -





она размазывает кал по стенке около подушки и т.д. Картина впечатляющая! Только что вышедший из лона «большой психиатрии» - я набрасываюсь на симптомы и делаю все, что могу. Пока однажды не замечаю, что девчонка соревнуется со мной и по­беждает. Каждый раз она приходит на прием, разве что не торжествуя открыто: «Ну что?! Взяли вы меня?!». Уловив это, на очередном приеме в ответ на жалобы матери, что, мол, все также, если не хуже, и победный взгляд девочки, говорю матери: «Знаете, я был неправ. Ваша дочь достаточно вы­росла и достаточно разумна, чтобы самой опреде­лять, что ей нравится, а что нет. Какое я имею пра­во отнимать у нее то, что ей нравится, и мучить ее? Нравится - пусть делает» и прощаюсь. Мать оне­мела от возмущения, подхватила дочь и выскочила из кабинета, а через несколько недель позвонила и рассказала: «Я была страшно зла на вас, на дочь, на себя - что не добилась продолжения лечения; мы молча прошли коридор второго этажа, спусти­лись на первый, дошли до гардероба, оделись и вышли на крыльцо - все в гробовом молчании; на улице она вдруг сказала: «Он что - совсем дурак, что ли?!» - и все, с тех пор она суха и чиста».

Это было на заре моей психотерапевтической работы и случилось не как воплощение терапевти­ческого замысла, но как давший урок акт отчаяния (иногда растерянность мобилизует). При желании, хотя и с некоторыми натяжками, можно ассоции­ровать случившееся с техниками предписания сим­птома, парадоксальной интенции и т.д. Однако тех­ники вне терапевтического контекста и диалога не работают. Мы можем подбираться к переживани­ям/смыслам пациента в ходе клинической работы, с помощью интерпретаций или тестов, но в конеч­ном итоге должны принять, что «Смысл должен быть соизмерим с моей судьбой. Объективирован­ный смысл лишен для меня всякого смысла. Смысл может быть лишь в субъективности, в объектности есть лишь издевательство над смыслом»30. Моя за­дача как терапевта состоит не в том, чтобы про­никнуть в смыслы пациента и причины их возник­новения, а в том, чтобы создать условия, в которых пациент имеет возможность прожить и пережить эти смыслы сам полнее и иначе, изменить их так, чтобы, в одних случаях, они перестали порождать или поддерживать симптомы, а в других приводи­ли к оптимизации копинг-стратегий и поддержа­нию качества жизни при сохраняющихся симп­томах. Что девочка и сделала, оказавшись перед лицом собственных смыслов, при прекращении «те­рапевтического покушения» на них и подчеркнутых ее праве и свободе делать собственные выборы.

Даже фокусируясь на симптоме-мишени, пси­хотерапия возможна и имеет шанс быть успешной лишь тогда, когда носитель симптома31 пережива­ет симптом как нечто нежелательное, когда в сим­птоме концентрируется и через него заявляет о себе нечто собственно к болезни не относящееся. Чело­века приводит за помощью не сам симптом (в про­тивном случае никаких психотерапевтов не хвати­ло бы на обслуживание людей с симптоматикой невротического регистра, которых, по данным се­рьезных эпидемиологических исследований, 70­80% популяции), а его пере-живание и связанные с ним переживания32, тот смысл, который человек симптому придает, причем в значительной своей части - смысл не-сказуемый, не-вербализуемый, не­осознанный и, как правило, расщепленный, внут­ренне конфликтный. А психотерапевт, стало быть, фокусом своей работы имеет не сам по себе симп­том, а его переживание. Другое дело, какое место отводится этому в рефлексии специалистом соб­ственной деятельности, что он воспринимает как фигуру и что как фон в гештальте своей работы. Можно, конечно, изучать «внеличностные механиз­мы психотерапии», но внеличностная психотера­пия не есть психотерапия.

Не станем подробно анализировать и упреки психотерапии в присвоении неприсущего ей: «Не­понятно, почему нужно использовать научный тер­мин (арттерапия, танцетерапия, ландшафтотерапия, библиотерапия и пр.) взамен обычного слова (чте­ние книг, созерцание природы или картин)»33- не станем потому, что сравнивать рисование и рассмат­ривание картин с арттерапией, чтение книг - с биб­лиотерапией, танцплощадку - с танцетерапией, любование пейзажем - с ландшафтотерапией, слу­шание музыки или наигрывание мелодии - с музы-котерапией и т.д. это то же самое, что сравнивать разговор за чашкой чая или рюмкой водки - с пси­хотерапией. Дело не в том, что там и там соверша­ются внешне похожие действия, а в том, что та или иная деятельность направленно используется в ка­честве контекстообразующего поля психотерапии и обладает своими, отличными от других деятель-ностей творческими ресурсами.

Часто предлагают разграничить сферы действия психотерапии, психологического консультирова­ния и психологической коррекции, сопоставляя





консультирование с первичной, коррекцию - вто­ричной и терапию - третичной профилактикой пси­хических расстройств. Против это также трудно возражать, как трудно принять это в качестве руко­водства к действию. Доводя идею такого разграни­чения до логического конца, получаем трех разных специалистов - терапевта, консультанта и коррек­тора - пользующих (и в смысле оказания помощи, и в финансовом смысле) одного и того же человека (это уже есть в медицине, чрезвычайно озабочен­ной тем, что она «потеряла человека»). При опре­деленном наборе технико-методических различий между ними, речь идет об использовании достаточ­но общей для них методологии применительно к разным ситуациям и тактическим задачам, но не о трех отдельно-самостоятельных деятельностях.

Обвинение психотерапии в миссионерстве не кажется мне обоснованным. Странно рассуждать о развитии психотерапии, исключая при этом экспан­сию как свойство жизни. Психотерапия в ее нынеш­нем понимании возникла как предложение в ответ на социокультурный запрос. Но, возникнув, она -как и всякая другая область деятельности - не мо­жет не формировать спрос. Логика, в пределах ко­торой формирование спроса на медицину называ­ется просвещением, а на психотерапию - миссио­нерством, есть логика пристрастной субъективнос­ти, двойного стандарта, точно схваченного Дж.Гуд-селл: «... Я обожаю живой обмен мнениями. Ты лю­бишь спорить. Она всем навязывает свои взгляды. Я деловой человек. Ты ловкач. Он просто жулик...». Обвиняя психотерапию и психологические практи­ки в миссионерстве, мы почему-то не говорим о миссионерстве психиатрии, «подсадившей» на хро­нический прием психотропных средств сотни мил­лионов людей и всерьез работающей над идеей вживления микрочипов для контроля психического состояния человека. В любой области деятельности есть склонные расшибать лбы при молитве люди и неизбежные издержки развития и прогресса, с кото­рыми приходится совладать - в психотерапии их не больше, чем в химии, языкознании или психиатрии.

Думая о том, что такое психотерапия и какова ее миссия, я всегда вспоминаю два высказывания: «Хотите верьте, хотите нет, но средний человек нашего времени использует в жизни максимум 5­15% своего потенциала. Человека, которому дос­тупны даже 25% его потенциала, можно уже на­звать гением»34 и «Психотерапия - это процесс борьбы двух людей с проблемой бытия в этом мире и в это время»35. В обобщенном виде психотера­пию хорошо описывает определение: «...это, с од­ной стороны, мировоззрение и практическая фи­лософия жизни, с другой стороны - система прак­тических психологических приемов и технологий достижения поставленных целей»36. Миссия пси­хотерапии, на мой взгляд, состоит в ответе на вызовы жизни/времени и помощи обратив­шимся за ней в принятии вызовов жизни/вре­мени и реализации своего потенциала в отве­те на них таким образом, чтобы поддерживать качество жизни и, в широком смысле, здоро­вья, способность развиваться и быть готовы­ми принимать новые вызовы и совладать с ними. Следовать этой миссии психотерапия мо­жет настолько и так, насколько и как понимает себя. Это то общее, что определяет весь спектр психологических практик, реализуясь в конкрети­ке целей, задач и средств, определяемой каждой из них - от медицинской психотерапии через пси­хотерапию немедицинскую до организационного консультирования и PR-психологии. Задача состо­ит не в размежевании с отнесением объединения в область горизонтов светлого будущего, а в по­иске и поддержке того, что нас объединяет здесь и сейчас.

Закончить хочу одной притчей: «Однажды рав-ви Пинхас процитировал такие слова: «Душа чело­века научит его». Объясняя их, он сказал: «Нет та­кого человека, которого бы непрерывно не учила его душа». Один из учеников спросил равви: «Если это так, то почему люди не слушаются своих душ?». «Душа учит постоянно, - продолжал равви Пинхас, - но никогда не повторяется»37.





ПСИХИАТРИЯ


^ ТЕТУРАМОВЫЙ ПСИХОЗ
Г. Т. Бектаева, К. С. Туракулова г. Астана

С 1947 года по настоящее время тетурам (анта­бус, дисульфирам) прочно вошел в наркологичес­кую практику как один из наиболее эффективных средств для создания так называемого «химичес­кого барьера» против алкоголя. По химическому строению тетурам является тетраэтилтиурамди-сульфидом, который задерживает окисление алко­голя в организме на фазе ацетальдегида, блокируя фермент ацетальдегидроксидазу, способствуя пере­ходу ацетальдегида в уксусную кислоту. Поэтому прием алкоголя на фоне действия тетурама ведет к увеличению концентрации ацетальдегида в крови, что проявляется острой токсической реакцией. В ходе применения тетурама, как одного из сенсиби­лизирующих средств к алкоголю, также возникали различного рода побочные явления, среди которых наиболее серьезным осложнением является тету-рамовый психоз. Данное состояние возникает при применении больших доз тетурама (до 1 г тетура-ма в течение 2 недель). Естественно, в первые годы применения тетурама широко распространилось мнение, что без сочетания с алкоголем, сам тету-рам безвреден. Но практика показала обратное. В связи с этим, с 1950 года как отечественными, так и зарубежными специалистами, когда антабусные психозы чаще возникали при проведении антабус-но-алкогольных проб, были изучены особенности возникновения, клинико-психопатологические из­менения и течение тетурамовых психозов.

Этиологическим фактором, способствующим развитию тетурамовых психозов, кроме передози­ровки тетурамом, по мнению многих исследовате­лей, являются также сердечно-сосудистые наруше­ния, наличие в анамнезе черепно-мозговой трав­мы с потерей сознания и алкогольный психоз.

Э. Я. Куперман (1968) считает, что присутствие даже небольших доз алкоголя вносит своеобразие в клинику антабусных психозов. Для чисто тетура-мовых психозов, по его мнению, свойственны амен-тивные и астено-депрессивные картины. Острое начало и быстрый выход характерны для тетурам-алкогольных, а постепенное начало и затяжное те­чение - для «чистых» тетурамовых психозов.

По мнению В. С. Андреева (1959 г) и Б. В. Со­коловой (1961 г) тетурамовые психозы имеют яр­кие, острые психопатологические проявления, сре­ди которых отмечались депрессивно-параноидные, острые бредовые, а также маниакальные состояния. Психозы развиваются на фоне астении и интокси­кации. По их мнению, тетурам также способен про­воцировать обострение шизофрении и МДП.

Клиническая картина тетурамовых психозов весьма полиморфна. По литературным данным (Зальцман Г. И., Попова Л. П.) выделены следую­щие наиболее часто встречающиеся клинические варианты тетурамовых психозов:

- аментивно-ступидный;

- вариант с фрагментарными галлюцинатор­ными и бредовыми расстройствами;

  1. делириозно-онейроидный;

  2. острый бредовый;

  3. аффективный.

Но в последние годы в наркологической прак­тике данный вид психоза встречается редко, что, по-видимому, связано с отсутствием наблюдений и четких диагностических критериев. Так, напри­мер, за последние 2 года специалистами Центра медико-социальной реабилитации г. Астаны уда­лось наблюдать три клинических случая тетура-мового психоза, когда больные либо самостоя­тельно, либо по рекомендации неопытных спе­циалистов принимали в домашних условиях боль­шие дозы тетурама. В 2 случаях прослеживалась клиническая картина варианта с фрагментарны­ми галлюцинаторными и бредовыми расстрой­ствами. В одном случае психоз был спровоциро­ван приемом незначительного количества алко­голя, что явилось причиной развития тетурам-ал-когольного психоза.

Для иллюстрации особенностей клинической картины и динамики тетурамового психоза приво­дим короткую выписку из истории болезни.

Б-й Н., 40 лет, поступает впервые, в сопровож­дении сестры. Ранее у наркологов и психиатров не наблюдался. Наследственность не отягощена. Из анамнеза известно, что злоупотребляет алкого­лем в течение 7 лет. Форма употребления алкого­ля по типу перемежающегося пьянства. Сформи­рован алкогольный абстинентный синдром, харак­теризующийся астено-вегетативными, сомато-неврологическими расстройствами. Последнее употребление алкоголя 1,5 месяц назад. Месяц на­зад, до госпитализации, лечился у частного нар­колога по методу «кодирования». После чего в те­чение 2 недель принимал препарат эспераль по 1 таблетке 3 раза в день. Употребление каких-либо других психоактивных веществ отрицает.

Со слов сестры, за последние 3-4 дня брат очень изменился: стал замкнутым, молчаливым, ночью периодически просыпается, разговарива­ет сам собой, с мнимым собеседником. Ищет что-то под кроватью, временами прислушивается к чему-то, стал подозрительным. В связи с чем об­ратилась за медицинской помощью.

Соматический статус при поступлении: жа­лоб самостоятельно не предъявлял. Удовлетвори­тельного питания, кожные покровы обычной ок­раски. В легких жестковатое дыхание. Тоны сер­дца приглушены, ритм правильный, учащен до 124 уд. в мин. АД 130/90 мм. Живот мягкий при паль­пации без болезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1- 1,5 см.

Неврологический статус: ЧМИ не нарушена. Зрачки П=Л, Горизонтальный нистагм в обе сто­роны. В позе Ромберга устойчив. Сухожильные рефлексы с рук с легкой диссоциацией. Слабо по­ложительный симптом М- Радовичи с 2 сторон. Сила мышц не изменена. Отеков нет.

Психическое состояние больного при поступ­лении: настроение подавленное, выражение лица недоуменно растерянное, взгляд застывший. На заданные вопросы отвечает с неохотой, одно­сложно, после длительной паузы. Речь тихая, мо­нотонная. Но правильно оценивает цель госпита­лизации, согласен с тем, что ему нужна помощь. В поведении вял, адинамичен. Ориентировка в ме­сте нахождения и в собственной личности сохра­нена, но дезориентирован во времени. В ходе бесе­ды выяснилось, что в течение 3 дней слышит го­лоса родственников, упрекающие его в том, что он пьянствует. Чаще слышит голос сына за зак­рытой дверью. Видит незнакомых людей, которые его преследуют, фотографируют, подают «осо­бые» знаки. Были ощущения, что встречает лю­дей, которые кажутся ему знакомыми, хотя зна­ет что с ними никогда не общался. Просит по­мочь ему. Временами к чему-то прислушивается, озирается. Пожаловался на слабость, отсут­ствие интереса к жизни.

Было назначено соответствующее лечение: де-зинтоксикационное, общеукрепляющее, витамино­терапия, антидепрессанты в сочетании с нейро­лептиками, малые транквилизаторы, ноотропы.

В отделение больной малообщителен, больше времени проводил в постели. Отказывался от еды в течение 2 дней, закрывался в служебном поме­щении. Ночью периодически вставал, бродил по коридору. На 7 сутки на фоне проводимой тера­пии состояние больного улучшилось, имело место редуцирование острой психосимптоматики с по­степенным восстановлением четкости ориенти­ровки, но сохранялся выраженный астено-депрес-сивный синдром, который характеризовался пони­женным фоном настроения с оттенком раздра­жительности, малой идеаторной и моторной за­торможенностью, общей слабостью, отсутстви­ем аппетита, нарушением сна.

Тетурамовые психозы имеют три основные ста­дии развития, свойственные вообще острым экзо­генным психозам. Это стадии продрома, кульми­нации психоза и выхода из него. Но в наших кли­нических случаях все пациенты обратились лишь в кульминационных стадиях психоза.

Таким образом, особенностью течения данно­го клинического случая психоза являлось то, что и острая психопатологическая симптоматика и выход из психоза протекал на фоне астено-деп-рессивного синдрома, который приобрел харак­тер осевого синдрома. С появлением рудиментар­ных позитивных симптомов в виде галлюцина­ции и бреда изменилось поведение больного, ко­торое определялось содержанием галлюцинатор­ных и бредовых переживаний (что-то искал под кроватью, разговаривал сам собой, прислушивал­ся, стал подозрительным и т.д.). Галлюцинации возникали обычно вечером, перед сном. Преоб­ладали истинные слуховые и зрительные галлю­цинации. Но в отличие от классического алко­гольного психоза они не сопровождались выра­женным аффектом страха. Содержание бредовых идей сводилось к той или иной форме преследо­вания, которые отражались на поведение и на­строение больного, вызывая настороженность, подозрительность.

Литература:

1. Алкоголизм (руководство для врачей). Под ред. Морозова Г. В., Рожнова В. Е., Бабаяна Э. А. - М.:
«Медицина», 1983


  1. Г. И.Зальцман, Л. П.Попова Тетурамовые психозы. - Алма-Ата, 1983

  2. Справочник психиатрии под редакции А. В.Снежневского. - М, 1985

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10



Скачать файл (3719.5 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации
Рейтинг@Mail.ru