Вопросы ментальной медицины и экологии 2007 №03 - файл 1.doc



Вопросы ментальной медицины и экологии 2007 №03
скачать (3313.1 kb.)
Доступные файлы (1):
1.doc3314kb.03.12.2011 13:41скачать
содержание

1.doc

1   2   3   4   5   6   7   8
Реклама MarketGid:
О ПСИХИЧЕСКОЙ норме и патологии

(клиническая лекция)

Г. Т. Красильников Предисловие

Эту лекцию в течение ряда лет слушали психи­атры, психотерапевты и клинические психологи на циклах усовершенствования, проводимых ка­федрой психиатрии ФПКНГМУ (Новосибирск), где я работал до марта 2006 года. Член редколлегии

журнала «Психотерапия» М. Е. Бурно предложил переработать её для публикации, сделав акцент на психотерапевтический аспект. Следует согла­ситься с В. В. Макаровым, что есть определённая разница в том, как оценивается психическое со­стояние пациента психиатрами и психотерапев­тами. Психиатры, прежде всего, ориентированы на непосредственное выявление психических нару­шений в виде симптомов и синдромов, на объек­тивную оценку состояния пациента, на его диаг­ноз. И психиатрический подход к пониманию нор­мы центрируется на установление степени риска, вероятности развития какого-либо психического заболевания, т.е. «нозоцентрический» подход. Так начинающие психиатры нередко ставят друг дру­гу в порядке профессиональной игры «прогности­ческие диагнозы». Тогда как для психотерапевтов больший интерес представляет внутренний, субъективный мир пациента с преимущественной ориентацией на лечение, а не на диагноз. Они боль­шее значение придают выявлению психологичес­ких ресурсов, необходимых для терапии, поэтому даже собственно патологические симптомы склонны расценивать как проявления сильных сто­рон личности. Подобный подход к дилемме «норма - патология» можно определить как нормоцент-рический. И для реального психотерапевтическо­го контакта психотерапевту нередко приходит­ся «затоптать» в себе психиатра-диагноста. Тем не менее, общие области концептуальных подхо­дов психиатрии и психотерапии к пониманию нор­мы и патологии перекрывают их различие, поэто­му при подготовке к публикации я ограничился дан­ным вступлением и умеренной правкой лекции, из­начально предназначенной для психиатров.

Современная клиническая психиатрия вышла за границы своих организационных структур (стацио­нар, диспансер, кабинет), интегрируется с общей медициной, тесно взаимодействует с немедицинской системой психологической и социальной помощи населения. Социальная нестабильность общества обусловливает появление состояний психического напряжения и микросоциальных конфликтов у боль­шинства населения. Недоучёт широкого диапазона индивидуальных форм реагирования и адаптивного поведения здоровых людей приводит исследователей к определению психических нарушений у 80 - 90% различных групп населения. Подобная чрезмерная психиатризация, подменяя объяснение социальных и психологических явлений, создаёт иллюзию возмож­ности нормализации человеческих отношений и адап­тивного «исправления» личности медицинскими методами. Отсюда следует, что психически здоровых людей нет, что у каждого человека имеются те или иные отклонения, вследствие чего стираются разли­чия между психической патологией и нормой.

В наше время радикальных социальных измене­ний люди испытывают затруднения в адаптации к ним на основе прежнего жизненного опыта, что вызывает состояние вариативной неопределённос­ти и активацию архаического мышления. По дан­ным социологических исследований, свыше 50% населения верят в ясновидение, телепатию, гадания и пророчества (В. П. Самохвалов, 1994). Поэтому так востребованы, оказались биоэнергетики, цели­тели, знахари, колдуны, что теневой финансовый оборот их деятельности сопоставим с бюджетом Минздрава РФ (М. М. Решетников). В связи с этим интересно, что при исследовании врачей-психиат­ров установлено: в гадание верят 80%, в приметы -86%; 92% убеждены, что психоэнергетик контакти­рует с конкретным созвездием, 86% верят в телепа­тию, ясновидение и телекинез, и по контрасту - лишь 1% опрошенных верит в Бога (В. П. Самохвалов, 1994). Это означает, что происходит диффузия пред­ставлений о психической норме и патологии в обы­денном сознании различных групп населения и даже в профессиональном мышлении психиатров, чему способствует широкое распространение эзотери­ческих и паранаучных («научная мистика») направ­лений и практик, при активном участии средств мас­совой информации. К понятию «психическая нор­ма» обращаются различные науки о человеке, оп­ределяя со своих позиций этические, социологичес­кие, педагогические, психологические, юридичес­кие, медицинские и другие критерии нормы. По­этому анализ содержания и структуры понятия пси­хической нормы имеет большое значение далеко за пределами клиники.

Предварительно следует договориться, что для клинической практики, если не вдаваться в теорети­ческие тонкости дефиниций, допустимо сближение понятия психической нормы со здоровьем, а психи­ческой патологии с болезнью. Это сближение отме­чается и в Американской национальной классифи­кации DSM - IY, и рекомендованной ВОЗ МКБ - 10, где психическое расстройство (этим термином реко­мендуют заменять привычное для нас понятие «пси­хическая болезнь») определяется как «болезненное состояние с психопатологическими или поведенчес­кими проявлениями, связанное с нарушением функ­ционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, гене­тических, физических или химических факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого за ос­нову понятия психического здоровья». Следователь­но, психическое здоровье и болезнь диалектически связаны, представляют две формы существования человека. Классики психиатрии говорили, что в пси­хопатологии явно и эксплицитно представлено то, что в «свёрнутом» виде содержится в норме. Проявле­ния психической патологии (как и здоровья) столь многообразны, что обобщённого, формального их научного определения нет, а понятие «болезни вооб­ще», как и здоровья - есть фикция (К. Ясперс).

В практической деятельности врач-психиатр ус­танавливает диагноз психического расстройства

(отклонение от нормы) или выздоровление (возврат к норме), как правило, на основании сопоставления психического состояния пациента с клиническими диагностическими критериями какого-либо рас­стройства и с психической нормой. Если диагности­ческие критерии определённых психических рас­стройств приводятся во всех современных клини­ческих руководствах, в соответствии с требования­ми доказательной медицины, то представления о критериях психической нормы (которую следует понимать не только как отсутствие болезни) фор­мируются в процессе профессионального и жиз­ненного опыта, а так же и интуиции клинициста.

Следует отметить, что представления о психичес­кой норме и патологии существуют и в обыденном сознании населения на уровне житейских понятий. В современном «народном» языке подобные пред­ставления о людях с психическими нарушениями отражаются в таких выражениях, как «крыша поеха­ла», помешанный, странный, «псих», «сумасшед­ший», «гуси полетели» и т. п., которые в обыденном употреблении не являются синонимами. Эти «дона­учные критерии психической патологии» (М. С. Ро­говин) служат начальным звеном её выявления, на основании которых обычно и происходит обраще­ние людей к психиатру. С точки зрения здравого смысла обращающихся, с чем, прежде всего, и зна­комится клиницист, за границами психической нор­мы находятся явно нелепые поступки или высказы­вания, странное и непонятное поведение, неясность мотивов и немотивированность действий, девиант-ное, прежде всего, грубое анти - или асоциальное поведение, а также проявления явной патологии в виде нелепого бреда, галлюцинаций, возбуждения или ступора. Однако за рамками этих обыденных критериев патологии оказываются такие психопато­логические, с точки зрения клинической психиат­рии, проявления, как гипомания, субклиническая депрессия, правдоподобный по фабуле бред и т.п. Кроме того, следует учитывать и тот факт, что дале­ко не все психические проявления человека с психи­ческим расстройством и не на всех этапах течения заболевания являются патологическими. С другой стороны, у практически психически здоровых лю­дей при специальных исследованиях выявляется от 25% до 39% лиц с наличием психопатологических симптомов и соматовегетативных расстройств, что позволяет считать понятие нормы «с известной до­лей условности» (Б. Н. Пивень). К числу трудных вопросов психиатрической диагностики относится и дифференциация феноменов проявлений индиви­дуальной психической деятельности от психопато­логических симптомов (В. П. Осипов). В клинике возможно полное феноменологическое сходство, по мнению К. Шнайдера, психопатологического симп­тома с психологическим феноменом. Вероятно, большинство патологических симптомов имеют ана­логи в проявлениях нормальной психики. Таковым сходством, затрудняющим диагностику, обладают: патологическое резонёрство и профессиональная или личностная особенность, аутизм и увлечённость миром фантазий (например, у писателя А. Грина), патологическая амбивалентность и сложность струк­туры мышления у человека с высоким уровнем раз­вития, бред ревности и ревность как черта личности и др. (Ц. П. Короленко, В. Д. Менделевич).

Сложность и неоднозначность отделения психи­ческой патологии от «физиологических» проявле­ний психической деятельности подчеркивал в свое время В. П. Осипов. А в наше время даже ранее очевидные клинические критерии психической па­тологии в форме бредовых убеждений, галлюцина­ций, ступора, нарушений сознания перестали быть однозначными и убедительными диагностически­ми признаками психического заболевания. Так, на­блюдение за лицами, участвовавшими в разнооб­разных, в том числе эзотерических психотехнологи­ях с тренингом визуализации воображения, слухо­вых и кинестетических образов, изменения состоя­ния сознания с помощью дыхания, медитации или трансовой суггестии, показало, что у ряда лиц вы­зываются проявления, феноменологически неотде­лимые от психотических шизофренических симп­томов (например, известный «синдром Кашпиров-ского»), которые имеют другой генез и прогноз.

Поэтому, учитывая огромную сложность опре­деления границы психической нормы и патологии, необходим научно обоснованный многосторонний подход. Как говорил Галилей, задача науки - «изме­рить измеряемое, а то, что невозможно измерить, сделать таковым».

Первым шагом к «измерению» психической нормы в психиатрии, как области медицины, может быть рассмотрение её как части общемедицинской нормы. Медицинская норма - понятие тоже слож­ное, находится в процессе развитии и содержит, как минимум, следующие аспекты: нормативность, ста-тистичность, индивидуальность, экологическую (функциональную) адаптивность и историчность. Даже в бытовом общеупотребительном смысле за понятием «норма» закреплены, как минимум, два значения: установленный, узаконенный порядок (норматив) и средняя величина чего-либо (Акаде­мический словарь русского языка). Нормативный аспект психической нормы применяется в профот­боре, призыве в армию, страховой медицине, при разработке психогигиенических критериев (напри­мер, при выделении групп риска), в превентивной психиатрии (В. Я. Семке). Нормативы являются кон-венциальными, разрабатываются для конкретных целей, носят схематический и упрощённый харак­тер, могут изменяться при изменении критериаль­ных подходов и условий, что очевидно на примере ПДК. Поэтому следует чётко отличать понятие нор­мы от её частного аспекта - норматива.

Более характерное для общей медицины пони­мание нормы как стандарта, как среднестатистичес­кого показателя распространённости какого-либо явления в популяции, следует расценивать с долей условной относительности, иначе кариес, имеющий­ся почти у каждого взрослого человека, с необходи­мостью будет относиться к норме. А в психопатоло­гии подобный статистический подход может при­меняться только по отношению к таким психичес­ким функциям, как восприятие, внимание, память, показатель измерения IQ. Существенным отличием от соматических функций при измерении психичес­ких является то, что превышение среднестатистичес­ких показателей не расценивается признаком пато­логии (сравним различие значений повышенного АД и повышенного IQ). Статистический подход уме­стен также при оценке таких частных проявлений психической нормы, как норма реакции. Психичес­кая реакция человека на определённый социальный стимул - ситуацию определяется как нормальная при условии, что она должна по времени, интенсивности и своему качеству соответствовать принятым нормам в конкретной человеческой популяции (Г. К. Ушаков). А резкое рассогласование с социально ожидаемым реагированием и поведением может расценивать­ся как один из критериев перехода в зону психичес­кой патологии (например, нарушение адаптации). Кроме того, статистический подход применительно к оценке «нормативности личности» является как бы и совсем неадекватным. В этой связи, еще П. Б. Ган-нушкин считал, что даже сам термин «нормальная личность» логически противоречив, так как лич­ность, по определению, должна пониматься как не­что уникальное. Поэтому статистический оценоч­ный подход к определению психической нормы и патологии должен применяться с большой осторож­ностью и условностью.

Смягчает значение нормы как типичного стан­дартного среднестатистического понимания нор­мального человека, допущение индивидуальных вариаций. Английский биохимик Р. Уильямс, изу­чая огромный диапазон колебаний различных био­химических показателей, пришёл к выводу, что прак­тически каждый человек представляет собой в оп­ределённом отношении отклонение от нормы («Био­химическая индивидуальность». - М., 1960). Ещё более индивидуально вариативна психическая жизнь человека. Индивидуальность психики конкретного человека обусловливается сложной констелляцией таких факторов, как наследственность, конституция и тип ВНД, этап онтогенеза, первичные отношения мать - ребёнок, внутрисемейные условия и другие микросредовые влияния, определяющие условия социализации человека. При этом следует обращать внимание не столько на степень отклонения в пси­хике данного человека от общепринятого эталона, как на соответствие тех или иных оцениваемых про­явлений устойчивым индивидуальным его особен­ностям. Это означает соответствие психических про­явлений индивида его темпераменту, характеру, пси­хологическому возрасту, профессиональному и личностному жизненному опыту.

То, что является сугубой нормой для одного ин­дивида, может быть проявлением явной патологии для другого. Если, как говорили в античные време­на, «человек - мера всех вещей», то, перефразируя это, можно сказать, что у каждого человека есть своя мера «для всех его вещей». И заметные уклонения от этой его «меры», от линии индивидуальной био­логической, социальной и психологической истории жизни человека, которые не имеют адекватного объяснения, должны вызывать диагностическую настороженность в плане возможного проявления психической патологии.

Одной из существенных характеристик медицин­ской нормы является функциональная адаптивность организма к экологическим условиям, требовани­ям среды. Нормальным будет зашкаленный показа­тель гемоглобина, появляющийся у человека после переезда его в горы, синдром полярного напряже­ния после миграции в зону полярной широты. При очень интенсивной физической нагрузке парамет­ры ряда функций организма оказываются подобны­ми таковым при тяжелой патологии. (Медицинский анекдот: «Когда умер этот больной?» - спросил про­фессор-кардиолог, рассматривая записанную лен­ту ЭКГ. - «Что Вы, профессор! Это мониторинго­вая запись ЭКГ спортсмена во время выполнения им мирового рекорда».).

Психическую деятельность надо рассматривать также в единстве с экологическими условиями, ибо норма психики есть адаптация к нормальным эко­логическим условиям, обеспечивающим свобод­ный информационный обмен со средой (П. П. Вол­ков). При экстремальных условиях, когда происхо­дит снижение или гиперстимуляция информацией от среды, возникают психические проявления, ве­роятно адаптивного характера, которые феномено­логически подобны психопатологическим симпто­мам. Так, у некоторых космонавтов, которые, как известно, проходят жёсткий отбор по состоянию психического здоровья, при воздействии невесомо­сти и пребывании в космическом пространстве, воз­никали иллюзорные, и даже галлюцинаторные фе­номены. При полной сенсорной депривации в ус­ловиях эксперимента развивается изменённое со­стояние сознания с расстройством восприятий и мышления. При парциальной сенсорной деприва-ции, например слуховой, со снижением возможно­сти речевого общения, появляется тенденция к фор­мированию идей отношения, вплоть до «бреда от­ношения у тугоухих». При экспериментальных ис­следованиях с социальной изоляцией у здоровых испытуемых появляется эмоциональное напряже­ние, иллюзорные восприятия и обманы чувств. По­добные же расстройства возникают у тех лиц, кото­рые оказались в «естественном эксперименте» в условиях одиночного плавания в океане после ко­раблекрушения или в добровольном путешествии (О. Н. Кузнецов). А при длительном одиночном тю­ремном заключении нередко развивается нарушение ориентировки, обманы чувств, агрессивное возбуж­дение и суицидальные действия («тюремные психо­зы» старых авторов). Отсюда очевидно, что для нор­мальной психической деятельности нужны условия, обеспечивающие свободный обмен информацией с окружающей средой, в том числе и социальной. А при сужении информационного обмена возника­ют «гипостимуляционные нарушения» (Ц. П. Коро­ленко), которые в обычных условиях встречаются при психической патологии. При этом происходит стимуляция подсознания с усилением воображения, изменение мотивационной сферы и интересов, лич­ностных установок, характера общения и поведения. Длительное пребывание в гипостимулирущих усло­виях социальной среды вызывает патологическую адаптацию в форме институционального синдрома, в том числе госпитализма, «санаторного слабоу­мия» и др. Если отмечается резкое возрастание сти­муляции до интенсивных стрессовых воздействий, то у многих лиц возникают физиологические, эмо­циональные и поведенческие изменения, а у неко­торых - состояния измененного сознания с хаоти­ческим возбуждением или ступором (закон Йерк-са-Додсона о соотношении значимости стимула и адаптивной продуктивности реакции). Учёт гипо-или гиперстимулирующих экологических условий помогает адекватнее дифференцировать психичес­кую норму и патологию у конкретного человека.

В истории медицины наблюдается изменение как представлений о норме и патологии, так и клини­ческих проявлений заболеваний. Например, педи­кулёз, считающийся сейчас тяжёлой социально обусловленной формой патологии, несколько веков назад воспринимался как распространённое и нор­мативное явление. Представления о психических заболеваниях в историческом аспекте тоже суще­ственно изменялись, причём при этом процессе смещались и границы между нормой и патологией. Так, если предметом изучения нормативных аспек­тов психики человека, рядоположенных психиатри­ческому подходу, является антропология (Ю. С. Са-венко), то историческая антропология (как и палео-психология) устанавливает, что ряд абсолютно па­тологических феноменов-симптомов у современно­го человека был нормативным в психической жизни античного человека (В. П. Самохвалов, Б. Ф. Порш-нев). В этом плане имеет смысл воспринимать опи­санные Гомером переживания героев Троянской войны не как метафорические, а как реальные. Про­чёл же Г. Шлиман (американский археолог немец­кого происхождения) поэтические тексты «Одиссеи» в буквальном смысле, как путеводитель, в отличие от его предшественников, и - «открыл» Трою. И если визуализация представлений своих богов и беседа с ними в драматические моменты жизни для гоме­ровских героев были проявлением психической за­щиты, обращением к собственным ресурсам, то у современного человека подобные переживания были бы расценены психиатром как проявления синдрома Кандинского - Клерамбо. В давние вре­мена психически больными считались только идио­ты и буйные. Позднее к ним были отнесены мелан­холики. В последние века решающим критерием психически больного стала социальная неприспо­собленность человека с необходимостью пребыва­ния в специальной лечебнице (К. Ясперс). До не­давнего времени гомосексуализм считался душев­ным заболеванием (в США - до 1973 г., а в отече­ственной психиатрии - до 1998 г.), требующим соот­ветствующего лечения, тогда как по МКБ - 10 он от­несён в разряд непатологических конституциональ­ных вариаций. В 19 веке мастурбация относилась к грубой патологии, описывался даже «мастурбаци-онный психоз» (Клаустон), в связи с чем, предлага­лись хирургические методы радикального лечения. На тему тяжёлых вредных последствий мастурба­ции для здоровья было написано множество книг, статей и брошюр для населения. В последние деся­тилетия мастурбация уже считается не только без­вредной, но даже рассматривается как норматив­ный этап сексуального развития и одобряется как предохранительный клапан от избыточного сексу­ального возбуждения.

В прошлые века преобладало представление, что при психической болезни человеком овладевает ка­кая-то сущность, дьявол, демоны. На Руси они со­хранились в народе до наших дней в форме прими­тивной веры в «сглаз» и «порчу», или в более интел-лектуализированной форме - «энергетический вам­пиризм», зомбирование, психотронное воздействие, что необходимо учитывать современному психиат­ру. Заметно изменяются в историческом аспекте пред­ставления о психопатологии и в научной психиатрии. Психопатологические симптомы стали рассматри­вать не только как следствие «полома», нарушения физиологических функций мозга, а и как проявления психологической защиты, в том числе и психическо­го регресса, обусловленного различными, в том чис­ле и чисто психологическими причинами. Здесь уме­стна аналогия подобных причин психопатологии с компьютерными вирусами, что отражает соотноше­ние сознания и мозга как соотношение компьютер­ного «железа» и компьютерных программ. Причем нарушение сложных компьютерных программ мо­жет происходить под действием компьютерных «ви­русов», которые при определённых условиях возни­кают «естественным образом», спонтанно, что смяг­чает грубую аналогию с нарушением психики без первичного поражения мозга (Д. Холмс). Проявле­ния психического регресса выражаются в активиро­вании архаического мышления, которое является в норме бессознательной частью нашего обычного мышления. Архаическая психика с синкретизмом восприятий, мышления, памяти, эмоций может, как сосуществовать, так и полностью вытеснять дискур-сивно-логическое мышление (В. П. Самохвалов).

Подвержены историческим изменениям и про­явления психической патологии. Распространённый в прошлые века бред одержимости стал крайне ре­док и считается архаическим. Почти исчезли судо­рожные истерические припадки и грубые конвер­сионные (истерические) симптомы. Самыми рас­пространёнными стали нарушения адаптации, стрес­совые, психосоматические и соматоформные, деп­рессивные, в том числе соматизированные депрес­сивные расстройства. Социальные влияния на пси­хическую норму и патологию намного более зна­чимы, чем в соматической медицине. В широком смысле, социальный аспект включает культураль-ные, этнические, религиозные и политические фак­торы, определяющие образ жизни конкретного че­ловека. Этно-культуральные условия определяют особенности восприятий, мышления, чувствования, эмоционального реагирования, поведения и интер­персональных отношений индивида. В отличие от соматических функций, психические и социально-психологические свойства человек обретает в про­цессе социализации, усвоения норм, правил и цен­ностей. Поэтому этно-культуральные особенности существенным образом влияют на возникновение, клинические проявления, течение и прогноз психи­ческих расстройств. Запреты и толерантность к раз­личным проявлениям душевных отклонений, суще­ствующие в системе культурных и общественных взаимосвязей, оказывают влияние на этно-культу-ральное различие клинической психопатологии. Соответственно, имеется и заметное межкульту-ральное разнообразие людей с нормальной психи­кой. Анализ психического состояния пациента в ас­пекте его этнической и культуральной принадлеж­ности способствует более глубокому диагнозу и смягчает возможный субъективизм диагностичес­кого мышления врача. Так, назначенный на Север начинающий психиатр расценивал вначале малую экспрессивность местных жителей как патологичес­кую эмоциональную дефицитарность.

Современная парадигма, принятая в мировой психиатрии, рассматривает человека в его био- пси­хо- и социальном единстве как в норме, так и в пато­логии. С этих позиций, не бывает психических рас­стройств без нарушений физиологических функций мозга. Подчеркивая эту тесную связь и единство психики и сомы, Р. А. Уилсон предлагает заменить дихотомию «сознания» и «тела» на понятие «орга­низм как единое целое» или «психосоматическая единица», как Эйнштейн заменил «пространство» и «время» понятием «пространство - время». Одна­ко на практике современный уровень развития пси­хиатрии как науки не позволяет, в большинстве слу­чаев, устанавливать диагноз психической патологии по «объективным» данным лабораторных и инст­рументальных исследований. Они обычно исполь­зуются для подтверждения или исключения диагно­за, установленного клинически и играют в диагнос­тике не первостепенную роль.

Поэтому клинический метод был, есть и остается главным в диагностике психических и поведенческих расстройств. А их симптомы не даны непосредствен­но в восприятии, как, например, сыпь или кашель, а являются, во-первых, результатом концентрирован­ного опыта многих поколений врачей. В истории психиатрии шёл медленный процесс накопления выделенных из большого многообразия пережива­ний и поведения душевно больных людей тех прояв­лений, которые отражали значимые стороны сущ­ности психического расстройства и определены как симптомы. Во-вторых, большинство психопатоло­гических симптомов носит знаковый характер, ко­торые что-то означают для самого пациента и кому-то предназначены, поэтому они так или иначе про­являются и выявляются в процессе его общения с окружающими лицами. Следовательно, диагнос­тика психического расстройства происходит преиму­щественно в процессе коммуникативного взаимо­действия врача с пациентом, с вовлечением всего профессионального и личностного опыта врача. И этот опыт свидетельствует о большой сложности разграничения психической нормы и патологии у конкретного человека. Это означает, что при выяв­лении в процессе обследования психического со­стояния феноменов, импонирующих как психопа­тологические симптомы, необходимо привлечь в анализ все рассмотренные аспекты - критерии, диф­ференцирующие норму - патологию.

Подтверждением справедливости этого требова­ния может служить яркий эксперимент, проведенный в 1973 году и повторенный почти с тем же результа­том в 1984 году профессором психологии Стенфорд-ского университета D. Rosenhan. Эксперимент зак­лючался в проверке достоверности психиатрических диагнозов врачей клиники. Группа из 8 человек, вклю­чая психологов, педиатра, психиатра, художника, до­мохозяйку (5 мужчин и 3 женщины) обратились в 12 клиник пяти штатов США. Все участники руковод­ствовались одной инструкцией: при обращении рас­сказать, что иногда слышат незнакомый голос одно­го пола с обратившимся, произносящий малознача­щие слова. А затем - рассказать историю своей ре­альной жизни, конечно без упоминания об участии в эксперименте. В результате в 11 случаев из 12 обра­щений они были приняты в клинику с диагнозом «Шизофрения». Хотя в дальнейшем они вели себя нормально и даже просили выписаться, но провели в стационаре от 3 до 7,5 недель.

Описание этого эксперимента широко дискути­ровалось в психиатрической и публицистической литературе, использовалось как доказательство субъективизма, ненадёжности диагностики и кри­зиса клинической психиатрии. Однако из этого мож­но сделать два важных вывода:

1. Вероятно, диагноз шизофрении мог быть выс­тавлен на основании идентификации предъявленных «псевдопациентами» феноменов как шизофрени­ческих без привлечения всех рассмотренных выше критериев, позволяющих дифференцировать психи­ческое состояние во всей клинической полноте.

2. Диагностические ошибки подобного рода не являются специфическими для психиатрии. А что если аналогичный эксперимент провести в хирур­гии? Представим, что к хирургу обратился «псевдо­пациент», предварительно выпивший 0,5 литра кро­ви, с жалобами на острые боли в животе и демонст­рирующий неоднократную рвоту с кровью, то ка­ким был бы выставленный ему предварительный диагноз? И какова была бы в этой ситуации тактика хирурга?

Таким образом, большинством современных психиатров состояние психической нормы пони­мается в динамическом, а не статическом отноше­нии, не имеющем чётких разграничительных гра­ниц с патологией, и которые можно представить в виде двух противоположных полюсов единого кон­тинуума. Близость к одному из полюсов (нормы или патологии) определяется тем, насколько гар­монично уравновешиваются часто противоречи­вые тенденции, возникающие из черт характера, темперамента, влечений, установок и ценностей личности, а также интеллектуальной деятельности во взаимодействии с условиями и требованиями среды. Поэтому оценка психического состояния с учетом всего жизненного пути человека, его пове­дения и реакций в конкретной социальной среде, его биологических, психологических и социально-психологических показателей, позволяет в боль­шинстве случаев уверенно отделить психическую норму от патологии.

Литература:

  1. Волков П. П. О природе психопатологических явлений // Проблемы системного подхода в психиат­рии. — Рига, 1977. - С. 15 - 26

  2. ГаннушкинП. Б. Избранные труды. — М., 1964, 292 с.

  3. Короленко Ц. П., Галин А. Л. О сходных с психопатологическими явлениями психики здорового чело­века //Ж - л невропатологии и психиатрии, 1981. - Вып. 6. - С. 916 - 920

  4. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамическая психиатрия. - Новосибирск, 1999, 418 с.

  5. Кузнецов О. Н., Лебедев В. И. Психология и психопатология одиночества. - М., 1972, 336 с.

  6. Менделевич В. Д. Психиатрическая пропедевтика. — М., 2004, 519 с.

  7. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М., 1999, 415 с.

  8. Осипов В. П. Вопросы нормы и патологии в психиатрии // Невропатология и психиатрия, 1939. -Вып. 8. - № 1. - С. 3-19

  9. Пивень Б. Н. К вопросу нормы и патологии в психиатрии // Ж - л невропатологии и психиатрии, 1980. - № 11. - С. 1674 - 1679




  1. Поршнев Б. Ф. О начале человеческой истории (проблемы палеопсихологии). - М., 1974, 573 с.

  2. Роговин М. С. Научные критерии психической патологии. — Ярославль, 1981

  3. Савенко Ю. С. О предмете психиатрии //Независимый психиатрический журнал, 2003. - № 2. - С. 8 -14

  4. Самохвалов В. П. История души и эволюция помешательства. — Сургут, 1994, 286 с.

  5. Семке В. Я. Превентивная психиатрия. — Томск, 1999, 403 с.

  6. Уилсон А. Р. Квантовая психология /Пер. с англ.- «София», 1998, 222 с.

  7. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства. - М., 1987, 303 с.

  8. Холмс Д. Анормальная психология. - СПб, 2003, 301 с.

  9. Шнайдер К. Клиническая психопатология /Пер. с нем. - Киев, 1999, 217 с.

  10. Ясперс К. Общая психопатология. — М., 1997, 1053 с.



^ ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ЭНКОРАТ-ХРОНО В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Н. К. Шайхысламова, Т. Б. Оспан, А. Г. Лободенко, Б. К. Садыкова

Введение

Лечение больных шизофренией является, пожа­луй, самым важным вопросом психиатрии и психо­фармакотерапии. Применение седативных нейро­лептиков, нейролептиков антипсихотического дей­ствия, антидепрессантов не всегда достигает своей цели из-за наличия побочных действий, а повышение доз нередко приводит к развитию осложнений, осо­бенно на фоне сопутствующей соматической и ре-зидуально-органической патологии.

В последние годы в лечении больных шизофре­нией с успехом применяются противоэпилептичес-кие препараты, в частности вальпроаты пролонгиро­ванного действия - Энкорат-хроно. Механизм действия вальпроатов, в частности Энкорат-хроно, связан с влиянием на функционирование шунта гамма-ами-номасляной кислоты (ГАМК). Соли вальпроевой кислоты повышают содержание ГАМК в головном мозге за счёт ингибирования фермента сукцинат - 7 - альдегидрогеназы, метаболизирующей ГАМК и другого фермента - ГАМК - трансаминазы. Энко-рат-хроно вызывает усиление тормозной медиации за счёт повышения концентрации ГАМК. Это при­водит к нормализации эмоционального фона, к се­дативному эффекту, подавлению чувства тревоги, страха, успокоению больных, нормализации процес­са сна. Очень важным является эффект потенциро­вания действия одновременно вводимых нейролеп­тиков, транквилизаторов и антидепрессантов, что позволяет избежать повышения их дозировок и раз­вития побочных эффектов.

Применение Энкората-хроно следует считать показанным при наличии в структуре приступов шубообразной шизофрении депрессивных и мани­акальных синдромов, состояний психомоторного возбуждения с наличием тревоги, страха, психопа-топодобных синдромов на фоне гипомании с де­зорганизацией поведения. Назначение препарата Энкорат-хроно может сочетаться с назначением других препаратов с психотропным действием.

^ Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 52 больных шизофренией, проходивших стационарное лечение в ГУ ОПНД. Возраст больных составлял 20 - 59 лет. Из них: мужчин - 30 человек; женщин - 22 человека. Длительность психического заболевания: 5 - 18 лет. В клинической картине были представлены галлюци-наторно-параноидные синдромы, протекавшие на фоне депрессии или мании, аффективно-бредовые синдромы, а также психопатоподобные синдромы на фоне гипомании с нарушением влечений. Больные находились в состоянии психомоторного возбужде­ния со злобой, агрессией, страхом, тревогой; наблю­дались нарушения сна с трудностями засыпания, ча­стыми ночными пробуждениями.

Для лечения вышеописанных состояний приме­нялись нейролептики: галоперидол 0,5% по 1 - 2 мл внутривенно или внутримышечно; трифтазин 0,2% по 1 - 2 мл внутримышечно до 3 раз в сутки; тизер-цин или аминазин 2,5% по 2 мл внутривенно или внутримышечно 3 раза в сутки. Энкорат-хроно на­значался в начальной дозировке 300 мг утром и вечером, с дальнейшим повышением дозы каждые три дня до максимальной - 900 мг 2 раза в сутки. Применение такой комбинированной терапии быс­тро приводило к побледнению аффективной окрас­ки бредовых идей и псевдогаллюцинации при сни­жении их актуальности для больных; нормализации эмоционального фона при наличии маниакально-депрессивных синдромов; упорядочению поведе­ния при психопатоподобных синдромах; уменьше­нию выраженности психомоторного возбуждения. Благодаря потенцирующему эффекту энкората-хро-но на психотропные препараты, не требовалось уве­личения их доз до максимальных значений. В связи с отсутствием побочных лекарственных эффектов это благоприятно сказывалось на психическом и со­матическом состоянии больных. Отмечалось также, сокращение срока лечения в стационаре, облегчал­ся перевод больных на долечивание в дневной ста­ционар или выписка на амбулаторное поддержива­ющее лечение в условиях диспансерного отделения.

^ Результаты исследования

Под влиянием комбинированной терапии (соче­тание Энкората-хроно с нейролептиками и антидеп­рессантами) у больных шизофрений отмечался по­ложительный эффект, который проявлялся в быст­рой редукции остроты симптоматики, в уменьше­нии актуальности продуктивных синдромов, в ти-мостабилизирующем действии, в упорядочении поведения, в сокращении сроков пребывания в ста­ционаре. Каких-либо заметных побочных действий проводимой терапии у больных шизофренией от­мечено не было, что позволило добиться более ка­чественного лечения и положительного отношения самих больных к комбинированной терапии.

^ Заключение и выводы

Применение в комбинированном лечении у больных шизофренией препарата Энкорат-хроно целесообразно и приводит к заметному положитель­ному эффекту - уменьшению выраженности пси­хомоторного возбуждения; тимостабилизирующе-му действию - редукции маниакальных и депрес­сивных синдромов; упорядочению поведенческой активности; нормализации сна; потенцированию действия психотропных средств. Каких-либо отри­цательных эффектов комбинированной терапии (психотропные средства и Энкорат-хроно) отмече­но не было.

Литература:

  1. Авруцкий Г. Я. Лечение психически больных. - М., Медицина, 1988

  2. Тиганов А. С. Руководство по психиатрии. — Т. 1 — 2. - М., Медицина, 1999

3. Фролов С. А., Табулина С. Д. Использование энкората-хроно в лечении больных эпилепсией \\Журнал
невропатологии и психиатрии, 2005


^ ПРИМЕНЕНИЕ ЭНКОРАТА-ХРОНО В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ
Н. К. Шайхысламова, Т. Б. Оспан, А. Г. Лободенко,Б. К. Садыкова

Введение

Одной из актуальных проблем современной пси­хиатрии является качественное лечение острых пси­хозов, в том числе алкогольных делириев, отличаю­щихся значительной степенью дезорганизации пси­хической деятельности. В клинической картине ал­когольного делирия отмечаются истинные слухо­вые, зрительные и тактильные галлюцинации, гал­люцинаторный бред преследования и физического уничтожения, эмоциональные нарушения - страх, тревога, выраженное психомоторное возбуждение, судорожные припадки. Полиморфизм и выражен­ность клинической симптоматики требует, в свою очередь, комплексного подхода к лечению. Показа­но: проведение дезинтоксикации; витаминотерапия; применение ноотропов, нейролептиков с избиратель­ным антипсихотическим действием, транквилизато­ров, антиконвульсантов.

В связи со значительным психомоторным воз­буждением весьма важным является вопрос быст­рого достижения седативного эффекта. Применение с этой целью седативных нейролептиков следует считать непоказанным, т. к. они могут дестабилизи­ровать сосудистый тонус, вызвать коллаптоидные состояния, ухудшить микроциркуляцию, что в свою очередь ведёт к затяжному течению алкогольного делирия с его литическим окончанием. В последние годы для снятия состояния возбуждения с успехом применяются бензодиазепиновые транквилизаторы, но требуемый эффект не всегда достигается. Соче­тание транквилизаторов с вальпроатами гораздо более эффективно, что подтверждается клиничес­кой практикой.

Препарат пролонгированного действия Энкорат-хроно состоит из натрия вальпроата и вальпроевой кислоты. Может применяться 1 - 2 раза в сутки, что позволяет добиться его равновесной концентрации в крови за короткое время. Энкорат-хроно ингиби-рует фермент ГАМК - трансферазу, что приводит к повышению уровня ГАМК (основного тормозного медиатора ЦНС) в веществе головного мозга, в том числе и в постсинаптических нейронах. Важно, что этот препарат не влияет на артериальное давление, число сердечных сокращений, функцию почек, не угнетает дыхательный центр, не индуцирует фермен­ты печени (систему цитохромоксидазы Р-450). Очень важно, что Энкорат-хроно обладает полива­лентным действием, что незаменимо в клиничес­кой практике. Он оказывает противосудорожное, седативное, нормотимическое действие, потенциру­ет действие параллельно вводимых психотропных препаратов (что позволяет снизить соответственно их дозу и избежать развития побочных эффектов).

^ Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 37 боль­ных с алкогольным делирием, проходивших стацио­нарное лечение в ГУ ОПНД. Возраст больных со­ставлял 18 - 52 года, из них: мужчин - 19 человек; женщин - 18 человек. Длительность систематичес­кой алкоголизации составляла 5 - 20 лет. У 15 боль­ных психоз возник впервые в жизни, у остальных 22 больных неоднократно были алкогольные психозы - острые алкогольные галлюцинозы и делирии.

Делирий возникал после многодневных запоев на фоне выраженных похмельных явлений. В клиничес­кой картине наблюдались жажда, тремор, гиперемия лица и склер, бессонница, страх, тревога, судорож­ные припадки, психомоторное возбуждение. В даль­нейшем присоединялись иллюзии, истинные зритель­ные, слуховые и тактильные галлюцинации. Психи­ческое состояние ухудшалось в вечернее и ночное время. В комплексном лечении применялись дезин-токсикационная терапия, большие дозы парентераль­но вводимых витаминов - В1, В6, С, РР, нейролептики с избирательным антипсихотическим действием -галоперидол или рисполепт, натрия тиосульфат. Для купирования состояния психомоторного возбужде­ния назначался реланиум 0,5% по 4 мл 3 раза внутри­венно струйно в сочетании с Энкорат-хроно в дозе 600 - 900 мг в сутки в 1 или 2 приёма.

^ Результаты исследования

Такая комбинация (реланиум в сочетании с Эн-корат-хроно) очень быстро приводила к исчезнове­нию страха и тревоги, к нормализации эмоциональ­ного фона. Редуцировалось психомоторное возбуж­дение, упорядочивалось поведение, больные успо­каивались и засыпали. После длительного сна насту­пало критическое окончание психоза, каких-либо пси­хических нарушений больные в дальнейшем не об­наруживали. Длительность лечения, таким образом, в общей сложности составляла 12 - 24 часа. В после­дующем больные в каких-либо лечебных мероприя­тиях не нуждались. Явления постпсихотической ас­тении практически отсутствовали. Возникала крити­ка к бывшим ранее болезненным переживаниям. Препарат Энкорат-хроно в применяемых терапевти­ческих дозах отличался хорошей переносимостью, каких-либо побочных действий и осложнений не было.

^ Заключение и выводы

Таким образом, применение в комплексном ле­чении алкогольного делирия препарата Энкорат-хроно в сочетании с транквилизаторами целесооб­разно и приводит к положительному эффекту:

  1. заметно улучшается качество проводимой терапии;

  2. возникает критическое окончание психоза;

- сокращаются сроки пребывания в стационаре. Применение Энкората-хроно позволило дос­тичь одновременно нескольких целей: отмечалось

противосудорожное, тимостабилизирующее и се-дативное действие, а также потенцирование эффек­та психотропных средств. Можно утверждать, что препарат Энкорат-хроно проявляет максимум те­рапевтической активности при минимуме побоч­ных действий.

Литература:

  1. Авруцкий Г. Я. Лечение психически больных. - М., Медицина, 1988

  2. Тиганов А. С. Руководство по психиатрии. — Т. 1 — 2. - М., Медицина, 1999

3. Фролов С. А., Табулина С. Д. Использование энкората-хроно в лечении больных эпилепсией \\Журнал
невропатологии и психиатрии, 2005


НАРКОЛОГИЯ
1   2   3   4   5   6   7   8

Реклама:





Скачать файл (3313.1 kb.)

Поиск по сайту:  

Учебный материал
© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации
Рейтинг@Mail.ru