Logo GenDocs.ru


Поиск по сайту:  


Лекции- Доврачебная помощь - файл 1.doc


Лекции- Доврачебная помощь
скачать (6371 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc6371kb.03.12.2011 15:26скачать

содержание

1.doc

1   2   3   4   5   6   7
Реклама MarketGid:
1.4. Виды антисептики

1.4.1. Механическая антисептика

1.4.2. Физическая антисептика

1.4.3. Химическая антисептика

1.4.4. Биологическая антисептика
^ 1.4.1. Механическая антисептика

Механическая антисептика - это удаление механическим путём инфицированных и нежизнеспособных тканей.
Из методов механической антисептики широко применяется первичная хирургическая обработка ран, направленная на превращение заведомо инфицированнойслучайной раны в антисептику, заживающую первичнымнатяжением. Первичная хирургическая обработка проводится в обязательном порядке во всех случаях (до 12-24 часов после получения) ран в асептических условиях. Предварительно в зоне раны сбривают волосы, удаляют остатки одежды, смывают грязь. Первичная хирургическая обработка это операция, включающая в себя 4 основных момента: рассечение раны, с целью превращения ее в резанную, т.е. расширение раневого канала до дна с таким расчетом, чтобы наружные размеры раны были равны глубине раны и давали возможность осмотреть раневой канал до дна. 2 этап – иссечение, края раны иссекают в пределах здоровых тканей одним блоком до дна с удалением всех инородных предметов в ране. После этого скальпель сбрасывают и работают после обработки перчаток новыми инструментами. 3 этап – остановка кровотечения из поврежденных сосудов, 4 – ушивание с наложением хирургических швов.
При свежих ранах до 6 часов и незначительном их загрязнении применяют первичный хирургический туалет ран: промывание раны антисептическими средствами, обработка кожи вокруг раны, остановка кровотечения, ушивание раны.
При уже гнойных ранах механическая антисептика включает в себя вскрытие гнойника или гнойных затеков, удаление струпов некрэктомия или их рассечение – некрэктомия, удаление из раны зоны некроза, промывание ран растворами антисептиков.

^ 1.4.2. Физическая антисептика

Физическая антисептика предусматривает применение широкого комплекса физических факторов и явлений, тесно связанных со всеми остальными видами антисептики. Все физические методы воздействмя на микроорганизмы можно разделить на 2 группы:
1) воздействующие непосредственно на микроорганизмы или создающие условия их выделения- сюда относится различные дренажи: марлевые- действие которых основано на гигроскопических свойствах марли и ваты, или марливые пропитанные гипертоническими растворами( 10% хлористого натрия) при том к гигроскопическим свойствам марли присоединяется высокое осмотическое давление, способствующее выведению экссудата из раны являющегося прекрасной питательной средой для микробов; применение резервных дренажей в виде полосок, трубок, полутрубок при этом происходит очень хороший отток из раны, а в некоторых случаях применяют через эти трубки и вакуум-аспирацию,что еще в большей степени усиливает дренирующие действие трубчатых дренажей.
2) группы методов физического воздействия воздействующая опосредованно через макроорганизм, вследствие усиления регенеративных процессов, кроме того, эти методы также воздействуют бактериологически или бактериостатически непосредственно на микроорганизмы: сюда относятся практически все физиотерапевтические методы: ультрафиолетовое облучение, воздействующее как на бактерии, так и улучшающее кроваток в области раны, ультразвук – также воздействует на бактерии, улучшает кроваток, активизирует микроволновая терапия в виде УВЧ, ДМВТ (дециметроволновая) СМТ (сантиметровая) усиливает микроциркуляцию в области раны, способствует рассасыванию патологического экссудата, в результате этого раны не только быстро очищаются от некроза, но и лучше и быстрее заживают.

^ 1.4.3. Химическая антисептика

Химическая антисептика – предусматривает применение химических препаратов, действующих на микроорганизмы бактериологически (разрушает их) или бактериостатически (нарушает процесс деления их). Применяются препараты в огромном количестве и они разделяются на несколько химических групп.
Наиболее широко применяются галогеносодержащие химические препараты, которые в настоящее время являются самыми активными по отношению в большинству микроорганизмов. В практическом здравоохранении широко применяются практически все галоиды (фтор, хлор, бром, йод). Наибольшими антисептическими свойствами из этой группы обладают хлорсодержащие препараты: хлорамин, применяемый для стерилизации рук после осмотра гнойного больного, для стерилизации смотровых инструментов, обработки больничной мебели, стерилизация смотровых перчаток, а в последнее время для промывания полостей гнойных, например полости эмпиемы плевры применяют 1% растворов хлорамина; хлоргексидин (применяются водный 1% раствор или 0,5% растворов в 70% спирте – гибитан) самый современный антисептик, широко применяемый для стерилизации рук, инструментов, особенно режущих и оптических систем, обработки операционного поля, водные растворы для промывания полостей; пантоцид – препарат содержит до 50% свободного хлора, выпускается в виде таблеток и применяют для обеззараживания воды (15 мин); 0,1-0,5% растворы для промывания ран и полостей, 1-5% растворы для стерилизации рук и спринцеваний. Широко для дезинфекции белья, посуды, предметов ухода применяются традиционные препараты хлорной извести в виде растворов или засыпок.
Из препаратов йода не утратило своего значения применение спиртового раствора йода 1,2,5%, который применяется для обработки ссадин, кожи вокруг ран, раньше широко применялся для обработки операционного поля, но из-за большого количества ожогов 720 приказом МЗ СССР применение его с этой целью запрещено. Для обработки операционного поля и стерилизации рук применяются 1% растворы йодопирона и йодоната. Эти препараты и более активны в отношении современной микрофлоры (золотистого стафилококка, протея, синегнойной палочки). Активность объясняется присутствием не только йода, но и поверхностно-активных моющих веществ.
Йодинол- препарат синего цвета, содержит до 1% йода в многоатомном спирте. Применяют для полоскания рта и глотки, лечения плохо заживающих ран и язв, термических и химических ожогов.
Из группы окислителей наиболее широко применяется перекись водорода, которая применяется для промывания ран и полостей.
Высокий вспенивающий эффект способствует быстрому выносу инородных тел из глубины раны, отторжению некроза, что позволяет наряду с хирургическими антисептиками свойствами признать 3% перекись водорода как механический антисептик: Марганцево-кислый калий, (калия перманганат) применяют в виде свежеприготовленного раствора розового цвета для промывания ран и полостей, полости рта и горла, спринцевания, смазывания язв; пролежней, мокнувших поверхностей, т.к. перманганат калия обладая высоким окисляющим, действием способствует и подсушиванию раневой поверхности.
Сам кислород также сейчас широко применяется в барокамерах при давлении т.е. с использованием элементов физической антисептики. Сеансы в 1 час при давлении в 1-1;5 избыточных атмосфер способствую насыщению тканей кислородом, улучшению трофики тканей, снятию отеков, а сам кислород оказывает повреждающее бактериостатическое действие на самую тяжелую микрофлору, особенно анаэробную, и является одним из основных способов её лечения. Вторым методом применения кислорода для лечения ран и явз является применение его в гнотобиологических палатках, без применения избыточного давления.
Кислоты: из них широко применяют салициловую кислоту (аспирин) в виде присыпок (некролитический эффект), раствор водных и спиртовых мазях, пастах (Лассара, камфоцин, гальманин, мозольная жидкость). Салициловая кислота обладает кератолической активностью, т.е. способность рассасывать и способность отторжению струпов, мозолей – с её помощью проводят химическую некрэктомию при ожоговых струпах, плотном неотторгаемом гнойно-некратическом стержне при фурункулах и других гнойных заболеваниях мягких тканей. Из кислот с антисептической целью применяют борную кислоту, которая используется в виде присыпок, мазей 1-2%, растворов водных и спиртовых. Применяется для промывания полостей, полоскания рта и горла, промывания глаз, присыпания. Борная кислота особенно активна против синегнойной палочки, по сути, дело является единственным антисептиком против этого микроорганизма. Кроме того, она обладает дезодорирующими свойствами устранения неприятные запахи гноя.
Основания: из них наиболее широко используют нашатырный спирт в различных концентрациях от 0,5% до 10% применяют для обработки рук перед операцией, хирургического туалета язв (мытье в нашатырном спирте), антисептик к которому не могут привыкнуть микроорганизмы из-за его способности разрушать их кислотоустойчивую оболочку. Этот препарат, не смотря на применение его вот уже в течение 100 лет не теряет своего значения. Другие основания применяются в сочетании с другими антисептиками для усиления их действия.
Соединения тяжелых металлов. Эти препараты хотя и применяются, но в последнее время активность их против современных микроорганизмов стала, несомненно, слабее и многие препараты этой группы сейчас не применяются. Сулема (ртути гидрохлорид) применяют в виде растворов 1:1000 для дизинфекции белья, обмывания стен, дезинфекции кожи, некоторых кожных заболеваниях, Растворы должны быть скрашены в розовый цвет. Мазь ртутная серая применяется для лечения вшивости, паразитарных заболеваний кожи, кожных форм сифилиса. Мазь ртутная желтая (окись ртути) применяют в глазной практике при блефаритах, тоже очень ограниченно. Чаще используют препараты серебра азотнокислого в виде 1-10% растворов. Препарат обладает бактерицидным действием и прижигающим. Назначают в виде водных растворов, мазей, ляписных карандашей при эрозиях, язвах, избыточных грануляциях, трещинах. Для промывания мочевого пузыря, спринцеваний используют препараты серебра – протаргол и колларгол. Из тяжелых металлов широко применяют, но не с антисептической целью препараты свинца, цинка, меди.
Из органически соединений: находят применения альдегиды: формалин в виде лизоформа, формидрона для уменьшения экссудации, потливости.
Из альдегидов наиболее широко в хирургической практике применяются гексаметилентетрамин (уротропин) 40% раствор которого вводят внутривенно и в кислой среде он разлагается до формалина и выделяется почками являясь преимущественно уросептиком, но и широко применяются в неврологии как нейроантисептик при менингитах, арахноидитах, энцефалитах. С этой же целью используют таблетированные формы препарата – уросал, уробесал, кальцекс. Для лечения ран используют только один препарат из группы альдегидов – циминаль в виде суспензии или порошка, который в основном действует на протей и синегнойную палочку.
Спирты: - наиболее широко как антисептик используется этиловый спирт в виде 96 и 70% раствора, как в чистом виде так и с различными добавками других антисептиков. Необходимо помнить, что 96% спирт обладает бактериологическим действием из-за дубящего и коагулирующего действия на бактерии, а 70% спирт бактериостатическим и литическим действием за счет проникновения в полость клетки микроорганизма.
Фенолы: - карболовая кислота или фенол в чистом виде практически не используют, различные препараты (трикрезол, ферезол, резорцин) используют для лечения кожных заболеваний, особенно грибковых. В сочетании с салициловой кислотой и сульфаниламидами (салол, уробесал, тансал, бесалол) применяют при колитах, энтероколитах, заболеваниях почек и мочевого пузыря. Из этой группы в гинекологической практике применяют при эрозиях, воспалительных заболеваниях. Применяют ваготил в виде тампонов или спринцеваний.
Красители: - метиленовый синий – применяют водные и спиртовые растворы в виде антисептических повязок, используют для промывания ран и полостей, вводят внутривенно при сепсисе и мочевой инфекции.
Бриллиантовый зеленый – 1-2% спиртовой раствор применяют для обработки кожи и ссадин, пиодермий. В виде смеси с коллодием используют жидкость Новикова для наложения самоотвердевающих пленочных повязок.
Риванол - (этакридина лактат) в виде водного раствора 1:500-1:1000 применяют в виде антисептических повязок, для промывания полостей и ран. Риванол в сочетании с медом и рыбьим жиром применяют в виде мази Конькова при гнойных гранулирующих ранах и гнойничковых заболеваниях кожи, а также при мокнущих язвах и ожогах.
Детергенты: - препараты новой группы являются мощными антисептиками действующими практически на все группы микробов. Обладают хорошей всасываемостью, формированием пленки над раной и моющим свойством.
Церигелы - применяют для подготовки рук хирурга к операции, закрытия ран и язв. Препарат равномерно размазывают салфеткой по стерилизуемой поверхности в течение 8-10 секунд при этом образуется прозрачная пленка, обладающая высокими бактерицидными свойствами.
Дермицид – используют для обработки хирурга и операционного поля, препарат разводят в соотношении 1:30 в обычной водопроводной воде. Кожу обрабатывают в течение 2-3 минут двумя тампонами.
Этоний: - препарат обладающий детоксицирующим действием против токсинов стафилококка, отличается высоким бактериолитическим и статическим действием. Применяют при трещинах сосков, заднего прохода, гнойных язвах, пролежнях и ожогах.
Роккал: - препарат широчайшего спектра действия, губительно действует не только на грамм-положительную и отрицательную микрофлору, но и против вирусов и грибков. Применяется для обработки рук хирурга (2 мин), операционного поля, стерилизации инструментов, резиновых изделий, вводят с повязками в раны, промывают полости.
Диоксидин: - внутривенно, местно при любой микрофлоре т.к. обладает широким спектром действия практически и на все микроорганизмы, не раздражает тканей.
Фитонциды – в последнее время снова обратились к этой группе препаратов, отличающиеся активностью к современным микроорганизмам, особенно на стафилококк, поэтому их хорошо используют для лечения ран и язв: хлорофиллипт – суспензия хлорофилла листьев растений в воде или 2% спирте, используют при стафилококковой инфекции местно и внутривенно при сепсисе.
Широко применяются сок коланхоэ, сок алое, облепиховое масло и масло шиповника (каротолин), отвары календулы, чистотела. К этой же группе относят и препараты животного происхождения: эктерицид (препарат, полученный из рыбьего жира), лизоцим (из слюнных желез, особенно собак).
Сульфаниламиды – Большая группа препаратов бактериостатического действия на граммположительную и граммотрицательную микрофлору,некоторые простейшие (малярия, токсоплазмоз). По времени выделения из организма сульфаниламида делят на 4 группы:
Короткого действия: стрептоцид, норсульфазол, этазол, сульфадимезин и др.; среднего срока: сульфазин, бисептол, бактрим и др.; длительного: (пролонгированного) действия: сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфаленометоксин, сульфален).
Нитрофураны: - препараты нитрофуранов оказывают бактериостатическое действие на грамм + и грамм –микроорганизмы, некоторые вирусы, трихомонады, лямблии нечувствительные к действию антибиотиков и сульфаниламидов. Препараты применяют местно и для общего лечения в виде таблеток, капсул. Местно применяют раствор фурацилина 1:5000 для промывания ран, язв, спринцеваний, повязок, трещин. Фурациллин применяют в мазях: фастины, лифузоль. Таблетированные препараты наиболее активны при мочеполовой инфекции: фурадонин, фуразолидон, которые назначаются по 0,1х3 раза в день.
Производные оксохинолина. Обладают очень высокой бактерицидностью в отношении практически всей микрофлоры (граммположительные, граммотрицаные, паразиты, вирусы, грибки, простейшие). Наиболее широко из этой группы препаратов с антисептической целью применяют энтеросептол при инфекционных заболеваниях кишечника, т.к. он действует место в кишечнике, мексаформ, который отличается избирательным действием на патогенную микрофлору кишечника, но не оказывает действия на сапрофиты, интестопан, который применяется с этой же целью. Нитроксолин (5-нок) в основном выводится почками, поэтому применяют при мочеполовой инфекции. Препарат этой группы дермазолин (на мазевой основе) применяется при гнойничковых поражениях кожи, инфицированных экземах, грибковых заболеваниях кожи.
Мы рассмотрели только небольшую группу химических антисептиков, наиболее часто применяемых в хирургии, хотя, в общем, эта группа антисептиков включает в себя более 4 тысяч наименований

^ 1.4.4. Биологическая антисептика

Включает в себя комплекс мероприятий и препаратов биологического происхождения, которые или непосредственно действуют на микроорганизмы или повышают устойчивость тканей к инфекции.
Из препаратов, которые действуют, непосредственно на бактерии наиболее широко применяются антибиотики. Это мощные препараты, которые действуют преимущественно бактериостатически, т.е. нарушают процесс деления бактерий. Наряду с положительными свойствами антибиотики обладают рядом отрицательных свойств, которые необходимо учитывать при назначении этих препаратов: способность вызывать аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, угнетение естественного иммунитета, влияние на гемопоэз до развития лейкопении, действие их на абсолютно все микроорганизмы и патогенные и сапрофиты, необходимые микроорганизму часто вызывает формирование дисбактериоза; препараты токсичны сами по себе, особенно неблагоприятно они действуют на нервную ткань, вызывая невриты (особенно слухового нерва – ототоксичность антибиотиков) и поражение почечной паренхимы (нефротоксичность антибиотиков) – в этом плане наиболее опасна группа аминогликозидов. При этом необходимо отметить, что чем дольше мы пользуемся антибиотиками, тем все больше выявляется побочных и неблагоприятных факторов антибитикотерапии, а вот чувствительность бактерий к этим препаратам все больше уменьшается из-за изменения характера самой микрофлоры и ее способности приспосабливаться к антибиотикам и выделять специальные ферменты их разрушающие.

К биологической антисептике относится иммунотерапия, т.к.гнойные процессы сопровождаются угнетением иммунитета.
Активная иммунизация основана на введении различных сывороток, содержащих токсические продукты распада определенных микроорганизмов или ослабленные и фиксированные микробы. Она проводится с целью профилактики инфекции (противостолбнячная, противогангренозная, коклюшно-дифтерийная и мн. др.).
Пассивная иммунизация основана на введении готовых антител сенсибилизированных к определённому возбудителю. При стафилококковой инфекции применяют с целью пассивной иммунизации антистафилакокковую плазму (прививают донора сывороткой и через 2 недели берут кровь, из которой после отстаивания отсасывают плазму), стафилококковый антифагин, анатоксин, гаммаглобулин. Стафилококковый бактериофаг применяют местно.
Практически сейчас имеются анатоксины и бактериофаги против каждого патогенного микроорганизма.
Энзимотерапия. Применение протеолитических ферментов, получаемых их активных тканей животных (поджелудочная железа) или протеолитические ферменты микроорганизмов. Из поджелудочной железы получают или очищенные ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, дезоксирибонуклеазу) или применяют неочищенный аморфный трипсин. Эти препараты используют местно в виде присыпок, растворов, путем обкалывания, вводят внутримышечно и внутривенно. Ферменты переваривают некротические ткани и способствуют их быстрейшему отделению. Рана очищается в 2-3 раза быстрее. На здоровые ткани они не действуют, т.к. они богаты ингибиторами протеаз, которые нейтрализуют их действие. Из микроорганизмов в последние годы получен первый протеолитический фермент-клостридиопептидаза А, которая также переваривает и разрушает некротические ткани. Пока этот фермент используется только в одном препарате – Ируксол это мазь клостридиопептидазы А и левомецитина.
2. Десмургия.

2.1. Общие вопросы десмургии.

2.2. Повязки на различные области тела.

2.1. Общие вопросы десмургии.

Десмургия (греч. desmos привязь, связь, повязка + ergon дело, выполнение)
раздел медицины, посвященный повязкам и их применению. Под термином «повязка» подразумевают комплекс лечебных средств, накладываемых на тело больного при различных повреждениях и заболеваниях. В более узком значении под повязкой следует понимать способ закрытия ран или патологически измененной поверхности кожи, удержания перевязочного материала, создания неподвижности, вытяжения или давления на ту или иную часть тела. Процесс наложения повязки на рану и предшествующие этому лечебные манипуляции обозначают термином «перевязка».
Наиболее распространены мягкие, особенно бинтовые, повязки. По назначению мягкие повязки подразделяют на защитные, лекарственные, давящие (гемостатические), иммобилизирующие (транспортные и лечебные) и корригирующие.
Защитные повязки используют для предохранения раны от вторичного инфицирования и неблагоприятного воздействия окружающей среды. Защитной является простая асептическая повязка, которая в ряде случаев может быть дополнительно прикрыта непроницаемой для жидкости полиэтиленовой пленкой или клеенкой. К этому же типу повязок относится покрытие ран пленкообразующими аэрозолями (лифузоль и др.), бактерицидным пластырем. Защитной является также окклюзионная повязка, герметично закрывающая полость тела от проникновения воды и воздуха. Наиболее часто ее применяют при проникающих ранениях грудной клетки, осложненных открытым пневмотораксом. На рану и окружающую ее кожу в радиусе 5—10 см накладывают водо- и воздухонепроницаемый материал (синтетическую пленку, прорезиненную ткань, обертку от индивидуального перевязочного пакета, марлю, пропитанную вазелиновым маслом и др.), который плотно фиксируют марлевым бинтом. Также можно использовать широкие полосы лейкопластыря, наложенные в виде черепицы.
Для наложения лекарственной повязки на рану или другой патологический очаг наносят лекарственное вещество в виде раствора, порошка, мази, геля. Зачастую лекарственным препаратом пропитывают марлевую салфетку, непосредственно соприкасающуюся с поверхностью раны; сверху салфетку прикрывают асептической повязкой. Такие повязки часто сочетают с введением в рану дренажей и тампонов.
Давящие (гемостатические) повязки накладывают на область поврежденного сосуда с целью остановки кровотечения (Кровотечение). Для этого на область повреждения (ранения) накладывают марлевую подушечку или жесткий пелот (ватно-марлевую подушечку, рулон бинта) и туго бинтуют поврежденную часть тела марлевым или эластичным бинтом. Туры бинта ведут поверх пелота в поочередно расходящихся направлениях. Гемостатический эффект (например, при гемартрозе, разрыве мышцы) может быть достигнут и только за счет тугого бинтования. Своеобразной давящей повязкой можно считать наложенный Жгут кровоостанавливающий. Для обеспечения местного давления в области грыжевых ворот, препятствующего выхождению грыж, применяют бандажи и пелоты различных конструкций. Эластическая повязка предназначена для обеспечения равномерного давления на ткани. Бинтование нижних конечностей эластичным бинтом при варикозном расширении вен, тромбофлебите, посттромбофлебитическом синдроме предупреждает и уменьшает отеки, обусловленные застоем крови и лимфы, улучшает регионарную гемоциркуляцию. С этой же целью применяют готовые изделия типа медицинских эластичных чулок. При слабости мышц передней брюшной стенки, ожирении, заболеваниях позвоночника, во время беременности используют матерчатые армированные корсеты, пояса, бандажи, создающие равномерную компрессию и частично снимающие напряжение с охваченных повязкой участков тела.
Иммобилизирующие (фиксирующие) мягкие повязки предназначены для фиксации той или иной части тела с лечебной целью или для транспортной иммобилизации. например, широко используемые в спортивной медицине специальные эластичные наколенники, голеностопники предназначены для дополнительной наружной фиксации суставов при их нестабильности вследствие повреждения связочного аппарата. С этой же целью применяют бинтовые повязки.
Корригирующие повязки предназначены для длительной фиксации какой-либо части тела в определенном положении, создающем благоприятные условия для устранения врожденного или приобретенного дефекта.
Кроме мягких различают отвердевающие и шинные повязки. Отвердевающие гипсовые повязки или термопластический полимер поливик служат для длительной иммобилизации при переломах костей, обширных повреждениях и гнойных процессах.
Отвердевающие цинк-желатиновые повязки применяют для лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности. Для наложения шинных повязок используют шины из различных материалов.
Закрепление перевязочного материала может быть достигнуто различными способами (марлевый бинт, сетчато-трубчатый бинт, Т-образные повязки и др.). В зависимости от вида фиксации различают бинтовые и безбинтовые (клеевая, лейкопластырная, косыночная, пращевидная, Т-образная) повязки. Перевязочным материалом являются марля, вата, хлопчатобумажная ткань, вискозный штапель и др., из которых изготавливают бинты, салфетки различного размера, тампоны, ватно-марлевые подушечки.
Для того чтобы правильно наложить повязку, полностью соответствующую своему назначению и не причиняющую дополнительных неудобств пациенту, необходимо придерживаться определенных правил.
При наложении повязки больной располагается так, чтобы был обеспечен свободный доступ к бинтуемой части тела. Поврежденная часть тела должна находиться в среднефизиологическом положении, а ее мышцы — максимально расслаблены. Исключением является транспортная иммобилизация при переломах и вывихах, когда фиксируют имеющееся патологическое положение. Бинтуемая часть тела располагается на уровне груди оператора и сохраняет неподвижность в течение всего времени выполнения манипуляции. Оператор располагается так, чтобы одновременно видеть лицо больного и бинтуемую часть тела; стоит или сидит в зависимости от уровня повязки.



Повязку следует накладывать после фиксирующего тура; направление ее наложения на конечности — обычно от периферии к туловищу. Необходимо равномерно натягивать и расправлять бинт, катить его по поверхности тела без предварительного отматывания и каждым последующим витком-туром прикрывать от половины до двух третей предыдущего. Готовая повязка должна сохранять плотную фиксацию материала, не смещаться до следующей перевязки и быть эстетичной; при этапном лечении больного иметь маркировку. Повязку снимают, разрезая ее на стороне, противоположной повреждению, или разматывая бинт и собирая его в комок. Если повязка присохла, ее следует предварительно отмочить с помощью раствора перекиси водорода или другого антисептика и только после этого снять.
Бинтовые повязки наиболее распространены; они прочны, эластичны, пористы и создают необходимое давление. Бинт (длинный кусок материи в форме ленты или тесьмы, скатанный в рулон) чаще всего изготавливают из мягкой марли, обладающей хорошей эластичностью и гигроскопичностью. Стандартные марлевые бинты имеют ширину от 5 до 16 см и длину до 5—10 м. Кроме того, используют эластичные трикотажные, эластичные клеевые (эластопласт), эластичные самодержащиеся бинты и резиновые ленты. При необходимости бинт может быть изготовлен из любой ткани, разрезанной на длинные узкие полосы. Для бинтования пальцев и кисти применяют узкие бинты (шириной 5 см), для повязок на туловище и бедро — самые широкие. Марлевые бинты выпускают стерильными и нестерильными, скатанными валиком и упакованными в пергаментную или пленочную оболочку.
Скатанный с одного конца (головка) и свободный с другого (начало бинта) бинт называется одноглавым, а скатанный с двух концов — двуглавым. Последний применяется редко, обычно для повязок на голову. В скатанном бинте различают две поверхности: внутреннюю (брюшко) — сторона, обращенная к центру валика, и наружную (спинку) — сторона, обращенная к периферии валика.

^ 2.2. Повязки на различные области тела.

Выбор того или иного типа бинтования зависит от среднефизиологического положения в суставе (например, прямой угол для локтевого сустава); геометрической конфигурации частей тела (цилиндрическая — плеча, коническая — голени, шаровидная — головы и т.п.); развития мускулатуры, жировой клетчатки.
Различают следующие основные типы бинтовых повязок: круговую (циркулярную), спиральную (восходящую и нисходящую), ползучую (змеевидную), крестообразную (восьмиобразную), сложные перекрещивающиеся повязки, колосовидную, сходящуюся или расходящуюся (черепашью), возвращающуюся, пращевидную, Т-образную, Часто прибегают к комбинированию различных типов бинтования. Так, круговая повязка стопы легко смещается без подкрепления ее восьмиобразными ходами на голень с перекрестом над голеностопным суставом.
Круговая (циркулярная) повязка изолированно применяется редко, однако она составляет начало и конец почти всех повязок. Головку бинта немного распускают, начало бинта фиксируют большим пальцем одной руки. Затем другой рукой начинают раскатывать бинт, последовательно закрывая подлежащие туры.



Спиральная повязка. Восходящая спиральная повязка начинается наложением 2—3 туров циркулярной, затем туры ведут косо от периферии к центру так, что каждый последующий ход бинта прикрывает предыдущий на 1/2; или 2/3 его ширины. В результате образуется спираль, прикрывающая тело на значительном участке.



Если повязка накладывается сверху вниз, то она называется нисходящей. На частях тела, имеющих цилиндрическую форму (плечо, нижняя треть голени, грудь), повязка лежит ровно и плотно. Там же, где цилиндрическая форма сменяется конической (средняя треть голени, предплечье), туры такой спиральной повязки прилегают неплотно, образуя карманы и складки. В этом случае накладывают спиральную повязку с перегибами. Туры бинта ведут более косо, чем при обычной восходящей спиральной повязке. Большим пальцем одной руки фиксируют нижний край бинта, его перегибают на себя и укладывают под углом 45° так, что верхний край становится нижним. Перегибы делают по одной линии, в стороне от места повреждения. Чем более выражена конусность бинтуемой части тела, тем под большим углом делают перегибы.



Ползучую (змеевидную) повязку накладывают в тех случаях, когда необходимо быстро закрепить перевязочный материал на значительном протяжении конечности. Начавшись циркулярными турами, повязка идет винтообразно, причем туры бинта не соприкасаются и между ними остаются промежутки.



Крестообразной (восьмиобразной) называют повязку, при которой ходы бинта перекрещиваются в одном месте (над областью повреждения) и напоминают цифру «8».



Повязку накладывают на части тела неправильной формы (верхняя половина грудной клетки, затылок, промежность, голеностопный сустав, кисть). Если в этой повязке туры бинта, перекрещиваясь, не полностью закрывают друг друга, то вид ее напоминает колос и сама она называется колосовидной. Эту повязку накладывают на область плечевого, тазобедренного сустава, т.е. в местах, где плотное и равномерное наложение других повязок практически невозможно.



Сложные перекрещивающиеся повязки. К ним относится повязка Дезо, предназначенная для иммобилизации верхней конечности при переломах ключицы или после вправления вывиха плеча. Перед началом бинтования в подмышечную ямку помещают основанием кверху клиновидную подушечку (валик), которую можно дополнительно фиксировать подшитой тесемкой, завязанной на противоположном надплечье. Руку сгибают в локтевом суставе и прижимают к туловищу, переместив немного вперед. Плечо при этом отклоняется кзади и кнаружи. Спиральными нисходящими турами руку прибинтовывают к туловищу, причем бинт натягивают тем туже, чем ниже он спускается от плечевого сустава к локтевому. Бинтовать начинают от здоровой стороны к больной. Этим обеспечиваются отведение плеча, некоторая наружная ротация руки и плотная фиксация локтя к груди.



Затем бинт ведут со стороны здоровой подмышечной области по передней поверхности грудной клетки косо вверх на больное надплечье,



оттуда сзади параллельно плечу под локоть, подхватывают снизу предплечье и, косо перекрещивая его, поднимают вновь к подмышечной впадине. Затем бинт раскатывают косо по спине на больное надплечье, огибают его и спускают по передней поверхности плеча под локоть. Из-под локтя бинт ведут косо по спине под здоровую подмышечную впадину, откуда снова по груди на больное надплечье, перегибают через него и вновь направляют вдоль плеча под локоть.
Делают 3—4 таких полных оборота, подхватывая предплечье на всем протяжении, а также запястье и частично кисть. Завершают повязку наложением нескольких спирально-горизонтальных туров.



Для полноценной повязки Дезо требуется не меньше трех широких марлевых бинтов. Для большей прочности ее можно смазать крахмальным клейстером или клеолом. При бинтовании одним бинтом с однократным выполнением туров повязка надежно фиксирует конечность только в том случае, если выполнена гипсовым бинтом.
Сходящаяся или расходящаяся (черепашья) повязка накладывается на область коленного и локтевого суставов. Расходящуюся повязку начинают над серединой сустава круговым ходом бинта. Последующие туры идут восьмиобразно, перекрещиваясь на сгибательной поверхности и постепенно веерообразно расходясь на разгибательной до полного закрытия поврежденного участка.



При сходящейся повязке круговые туры бинта проводят с одной и затем с другой стороны сустава, откуда, постоянно сближаясь, туры бинта, частично перекрывая друг друга и перекрещиваясь, полностью закрывают сустав. Сходящаяся черепашья повязка может быть продолжением спиральной повязки голени или предплечья.



Возвращающуюся повязку накладывают на округлых или сводообразные поверхности (голову, кисть, стопу, культю конечности). Ее начинают с циркулярных ходов, затем бинт перегибают под углом 90°, и проводят вертикальные ходы продольно оси конечности с передней на заднюю поверхность и обратно.



Каждый возвращающийся тур фиксируют циркулярным. Все ходы бинта наполовину прикрываются последующими, постепенно смещаясь от одного края культи к противоположному до полного закрытия поверхности. Фиксируют бинт циркулярными турами у места начала бинтования с добавлением восьмиобразных ходов через вышележащий сустав.



Пращевидную повязку накладывают при ограниченных повреждениях выступающих частей головы (подбородок, нос, затылок). Кусок широкого бинта надрезают с обоих концов. На рану кладут стерильную марлевую салфетку, поверх нее — бинт, концы которого перекрещивают и завязывают.



Т-образная повязка состоит из ленты бинта, к середине которой пришито (или перекинуто через нее) начало другого бинта. Повязку накладывают на промежность: горизонтальной частью обвязывают талию в виде пояса, а вертикальные ходы ведут через промежность, перекидывая через пояс поочередно на вентральной и дорсальной его части.



Вариантом Т-образной повязки является спиральная повязка на грудную клетку, укрепляемая проведенным под турами бинта с одного надплечья на другое куском другого бинта. Свободные концы этого бинта охватывают повязку, подобно портупее, не давая ей сползти; на задней поверхности шеи концы связывают. Повязка удерживается прочнее, если на каждое надплечье положить по полоске бинта, чтобы при связывании полосок получилось две лямки.



Эластичное бинтование нижних конечностей проводят для компрессии поверхностных вен при их варикозном расширении и других заболеваниях. Этим достигаются усиление кровотока по глубоким венам голени и бедра, улучшение гемоциркуляции, предупреждение тромбозов. Предварительно больного укладывают с приподнятыми ногами для спадения вен и уменьшения отеков. Бинтуют эластичным трикотажным бинтом, начиная от основания пальцев. Одной рукой удерживают начало бинта, а другой катят его, все время умеренно и равномерно натягивая и на 2/3 перекрывая предыдущий виток. Нужно следить за тем, чтобы были закрыты все поверхности, в т.ч. голеностопный и коленный суставы, и бинт не образовывал складок. Эластичное бинтование осуществляется как простая спиральная повязка без перегибов, т.к. благодаря эластичности бинта он хорошо моделируется по поверхности, равномерно и плотно охватывая конечность. Повязка завершается в верхней трети бедра несколькими циркулярными турами, которые фиксируют между собой булавкой.
Эластичный бинт можно стирать и использовать многократно, при этом его эластичность не утрачивается.
Косыночные повязки. Косынка — треугольный кусок материи; длинная сторона его называется основанием, угол, лежащий против нее, — верхушкой, другие два угла — концами. Может быть использован квадратный кусок ткани, сложенный по диагонали. Применяют косыночные повязки при оказании первой помощи, а в больничных условиях — для подвешивания руки. При наложении на руку середину косынки кладут на предплечье, согнутое в локте под прямым углом, причем основание располагают по средней линии тела, верхушку направляют косо к локтю между туловищем и рукой. Концы завязывают на шее, а верхушку расправляют и прикрепляют булавкой к передней части повязки.



Для наложения повязки на стопу ее подошвенную поверхность ставят на середину косынки, верхушку заворачивают на тыл до голени, а концы обвязывают вокруг лодыжек. Аналогично накладывается повязка на кисть.



На голове основание повязки располагают на затылке, верхушку — на лбу. Концы заворачивают вокруг головы и завязывают, перекинув через узел верхушку косынки, которую дополнительно можно закрепить булавкой.

Повязки с трубчатым бинтом предназначены для фиксации перевязочного материала. Они экономят перевязочный материал, время при наложении повязок, не препятствуют аэрации участка тела, на который накладывается повязка. Трубчатый медицинский бинт представляет собой трикотажный рукав, изготовленный из вискозного полотна в виде редкой нераспускающейся эластичной сетки. Он выпускается в рулонах, номер бинта означает ширину рукава в сантиметрах. Кусок бинта нужной длины отрезают от рулона и надевают поверх наложенной марлевой повязки. Бинт №5 предназначен для фиксации повязки на верхних и нижних конечностях. Бинт №9 можно накладывать на голову и ягодичную область. Эластичные сетчато-трубчатые медицинские бинты (растяжимость до 800%) относятся к типу тэпермат (трикотажный эластичный перевязочный материал); изготовлены из эластомерной нити, оплетенной синтетическими волокнами и хлопчатобумажной пряжей. Бинты выпускают семи номеров с шириной рукава в свободном состоянии от 10 до 75 мм. Перед наложением сетчато-трубчатой повязки рану предварительно закрывают стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой. После наложения на рану салфетки кусок трикотажного рукава собирают гармошкой, растягивают максимально по диаметру и надевают как чулок. Поскольку трубчатые бинты при растяжении в ширину укорачиваются, отрезанный кусок должен быть в 2—3 раза длиннее предполагаемой повязки. Сетку расправляют, растягивая по длине или винтообразно, а ее концы проксимальнее и дистальнее пораженного участка выворачивают наизнанку, накладывают поверх первого слоя. В таком виде сетка держится более плотно. Подобным образом накладывают повязки на конечности. Для прикрытия пальцев и при наложении повязки на культю конечности один конец обрезанного куска сетки завязывают и надевают как мешочек. При наложении повязки на голову прорезают отверстие для лица, а верх повязки стягивают как кисет. На грудной клетке повязка лучше удерживается после прорезания в сетке боковых отверстий для рук и укрепления ее образовавшимися при этом лямками. Аналогично изготовляется повязка на тазовую область и ягодицы. Так же, после прорезания отверстий для пальцев, накладывают повязку на кисть.



Лейкопластырные повязки. Перевязочный материал фиксируется полосками лейкопластыря, которые приклеиваются к окружающей здоровой коже. Не следует заклеивать даже мелкие ранки и царапины без марлевой подкладки, т.к. под пластырем ранка мокнет и может нагноиться. При небольших ранах применяется бактерицидный пластырь — лейкопластырь с узкой полоской марли, пропитанной антисептиками. Для закрытия больших поверхностей может быть использован лейкопластырь в виде перфорированных листов, из которых вырезается повязка нужных размеров и формы. Наличие перфораций уменьшает «парниковое» действие такой повязки на кожу. Лейкопластырь используют для сближения краев гранулирующих ран, что может заметно сократить сроки заживления. В детской травматологии применяется лейкопластырное вытяжение при переломах костей конечностей. Укрепляющие лейкопластырные повязки имеют недостатки: раздражение кожи под пластырем, особенно при частых перевязках, трудности применения их на волосистых частях тела, отставание пластыря от кожи при промокании повязки раневым отделяемым.



Клеевые повязки фиксируют на коже с помощью клеющих веществ (клеола, резинового клея, коллодия и др.). При наложении клеоловой повязки кожу вокруг стерильной марлевой салфетки смазывают клеолом и после того, как он подсохнет, поверхность прикрывают растянутым куском марли (бинта) и плотно его прижимают. Края марли, не прилипшие к коже, подрезают ножницами. Клеоловая повязка не стягивает и не раздражает кожу, поэтому ее можно применять многократно. Перед повторным наложением такой повязки кожу следует очистить тампоном, смоченным в эфире. Клеоловые повязки удобны и потому, что приклеивание ее краев по всему периметру раны к коже препятствует смещению перевязочного материала.



Повязки с пленкообразующими веществами находят все более широкое применение. Такая повязка не требует дополнительной фиксации к поверхности тела. Применяют разнообразные полимеризующиеся на воздухе вещества, в состав которых входят антисептики. Для наложения пленочной повязки используют клей БФ-6, фурапласт, церигель, жидкость Новикова, лифузоль.
Аэрозоль полимера распыляют на рану и окружающую кожу с расстояния 15—20 см от покрываемой поверхности. Через несколько секунд после испарения растворителя образуется защитная, непроницаемая для жидкости, прозрачная пленка. Распыление повторяют 3—5 раз с интервалами, необходимыми для полного высыхания предыдущего слоя. Такие повязки показаны только при отсутствии значительного количества раневого отделяемого. Операционные раны, зашитые наглухо, покрывают защитной пленкой без всякой другой повязки. Если раневое отделяемое отслаивает пленку в виде пузырей, то они могут быть срезаны, экссудат удален и распыление полимера произведено вновь. Через 7—10 дней пленка сама отходит от кожи. При необходимости снять ее раньше пользуются тампонами, смоченными эфиром.
Преимущества пленочных покрытий — эластичность при одновременной прочности, возможность наблюдения через пленку за состоянием раны, отсутствие неприятных ощущений стягивания, раздражения кожи, непроницаемость для проникновения возбудителей вторичной инфекции.
Повязки с применением других перевязочных средств. К ним относятся повязки, накладываемые с помощью индивидуального перевязочного пакета, контурные повязки, фланелевые корсеты, бандажи и др.
Индивидуальный перевязочный пакет состоит из стерильных марлевых бинтов и двух марлевых подушечек, одна из которых свободно перемещается по бинту. Повязка упакована в прорезиненную, пергаментную или пластиковую оболочку и снабжена безопасными булавками для закрепления бинта. Применяется как средство первой помощи. Надорвав оболочку, достают перевязочный материал так, чтобы не коснуться руками той стороны, которая будет наложена на рану. Взяв в левую руку конец бинта, накладывают подушечку на рану и закрепляют турами бинта. При сквозном ранении одну подушечку накладывают на входное, другую — на выходное отверстие раны. Конец бинта закрепляют булавкой.

^ 3. Раны, раневой процесс. Виды заживления ран.

3.1. Определение понятия. Классификация.

3.2. Виды заживления ран.

3.3. Доврачебная помощь при ранениях.

^ 3.1. Определение понятия. Классификация.

Раны (vulnera) - механические повреждения целости кожи или слизистых оболочек, а нередко также глубоко лежащих тканей и /или внутренних органов.
Клинику ран обуславливают общие (острая анемия, шок, инфекция) и местные (нарушения целости тканей - зияние раны, кровотечение, боль) признаки. Они могут выражены в различной степени, в чем значительная роль принадлежит общему состоянию пострадавшего и реактивности его организма.
Среди непосредственных местных проявлений следует выделить особо кровотечение и боль.
Кровотечение из раны. Чем острее инструмент, разделяющий ткани, тем сильнее кровоточит рана. Не всегда при ранении кровотечение бывает наружным, кровь из сосудов может изливаться в ткани и полости и приводить к образованию распространенных гематом.
Ранение паренхиматозных органов, в свою очередь, также может обусловить значительное кровотечение.
Раневая боль. Ее интенсивность зависит от 1) количества поврежденных нервных рецепторов и нервных стволов, 2) реактивности организма пострадавшего, 3) характера ранящего оружия и скорости нанесения травмы. Чем острее оружие и быстрее действует ранящая сила, тем умереннее связанная с ней боль. Выраженность боли зависит от иннервации и пораженной области; известно, что раны в области лица, кисти, промежности и половых органов в силу богатой иннервации наиболее болезненны. Раневая боль обычно имеет характер жгучей, интенсивность ее возрастает и уменьшается синхронно с частотой ударов пульса (пульсирующая боль). При возвышенном и спокойном положении поврежденной области раневая боль уменьшается; в течение 2-3 сут она исчезает полностью.
Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластичных волокон кожи. Степень сияние раны связана также с характером тканей. Раны расположенные поперек направления эластичных лангеровских линий, отличаются большим зиянием, чем раны, идущие паралельно им.
К Л А С С И Ф И К А Ц И Я Р А Н
Раны бывают различными по происхождению и особенностям. Существует несколько классификаций ран в зависимости от принципа, положенного в основу в основу этих классификаций.
1. По характеру повреждения тканей, в зависимости от примененного оружия или иного травмирующего агента, различают следующие виды ран: огнестрельная; колотая; резаная; рубленая; ушибленная; размозженная; рваная; ссадина; царапина; укушенная; отравленная; смешанная.
Любая рана имеет особенности, которые необходимо учитывать при оказании помощи. Например, колотые и огнестрельные раны обычно мало кровоточат. Их глубину и направление трудно определить на глаз, они не редко сопровождаются повреждением внутренних органов. Особую форму колотых ран представляют повреждения от действия более тупых предметов, например деревянной палки, острия зонтика, заостренной металлической шпильки или копья. Для резанных и рубленных ран характерны более обширные поверхностные дефекты и сильное наружное кровотечение. Меньше кровоточат ушибленные, размозженные и рваные раны, однако они сильно вызывают сильную боль и чаще инфицируются, при них чаще позволяют нарушения кровообращения, местные некрозы.
Ссадины могут быть очень болезненными, но являются самыми благоприятными. Укушенные раны болезненны, часто нагнаиваются. Наиболее тяжелым осложнением укуса животных является бешенство. Вирус бешенства выделяется инфицированными животными преимущественно со слюной, с которой в момент укуса и попадает в рану.
Отравленными называются раны, которые образуются от укуса специфических животных (змея скорпион) или в результате воздействия химических веществ (боевых или промышленно-бытовых).
Огнестрельные раны подразделяются на пулевые и осколочные. Вследствие специфического воздействия огнестрельного оружия они отличаются от других ран 1) глубиной раневого канала (слепые, сквозные, касательные ранения); 2) сложными изменениями анатомических соотношений тканей; 3) наличием типичных зон поражения тканей - первичного раневого канала, заполненного тканевым детритом и инородными телами, зоны травматического некроза тканей, или первичной контузии, и зоны молекулярного сотрясения тканей, или вторичного травматического некроза; 4) высокой степенью инфицирования в момент ранения (первичная инфекция) или на этапах эвакуации (вторичная инфекция) в результате запоздалого оказания первой помощи или несвоевременной первичной обработки раны.

II. По причине повреждения раны делят на операционные и случайные.
III. По глубине поражения выделяют поверхностные, проникающие (сквозные) и раны с повреждением органов. Например, раны кожи, подкожной клетчатки и даже мышц живота относятся к поверхностным; если же повреждена и брюшина, рана является проникающей.
При одновременном повреждении печени или кишечника обозначают рану осложненной повреждением органов.
IY. Раны разделяют также в зависимости от поврежденной части тела, например раны лица, головы, шеи, верхних конечностей и т.п.
Y. Большое значение имеет подразделение ран по степени их инфицированности. Асептическими считаются только операционные раны после плановых операций или раны после их первичной хирургической обработки. Близки к асептическим ранам резаные и рубленые раны, которые нанесены острым и сравнительно чистым предметом, например порез бритвой во время бритья. Все остальные раны расценивают как инфицированные, так как в момент ранения микроорганизмы находились как на коже, так и на предметах, которыми нанесены ранения.
YI. Раны подразделяют также на свежие и запоздалые. Свежей считают рану, с которой пострадавший обратился за помощью в течение первых 24 ч после ранения. Раневую инфекцию в них можно остановить хирургическим путем, иссекая края и дно раны. Таким образом инфицированная рана может быть превращена в асептическую рану. Если же пострадавший обратился за помощью через 24 ч или позднее (микроогранизмы проникли в более глубокие слои тканей), такие раны определяют как запоздалые.

^ 3.2. Виды заживления ран.

Заживление ран - это регенеративный процесс, который отражает биологическую и физиологическую реакцию на травму. Не все ткани обладают одинаковыми способностями к регенерации. Чем выше дифференцированы ткани, тем медленнее они восстанавливаются. Наиболее высокодифференцированные клетки центральной нервной системы практически вообще не способны к регенерации. Периферические нервы могут регенерировать по направлению от центра к периферии - 2аксоны проксимальной части нерва врастают в его дистальную часть. Хорошо регенерируют покровный эпителий, дериваты соединительной ткани (фасции, сухожилия, кости), а также гладкая мускулатура. Очень низкими регенеративными способностями обладают поперечнополосатая мускулатура и паренхиматозные органы, их раны обычно заживают соединительнотканным рубцом.
Заживлению ран могут препятствовать местные и общие факторы. Раны заживают хуже, если повреждены крупные кровеносные сосуды и нервы, если в них имеются инородные тела, некротические ткани, костные секвестры, вирулентные микроорганизмы. На заживление раны отрицательно влияют также общее состояние больного сопутствующие заболевания - гиповитаминоз, хронические воспалительные болезни, сахарный диабет, недостаточность сердца и почек, а также неполноценность системы иммунитета.
Различают три вида заживления ран – первичное, вторичное и заживление под струпом.
Рана заживает первично, если ее края гладкие, жизнеспособные и тесно соприкасаются, если в ране не образовались полости и кровоизлияния, отсутствуют инородные тела, очаги некрозов и инфекция.
Первичное заживление раны наблюдают после асептических операций, полноценной первичной хирургической обработки ран, а в отдельных случаях при других ранах. Оно происходит быстро - в течение 5-8 сут образуется гладкий и малозаметный рубец.

Вторичное заживление наблюдается в тех случаях, когда отсутствует одно или несколько условий, необходимых для первичного заживления, когда края раны нежизнеспособны, не прилегают друг к другу, имеются большая полость раны и кровоизлияния, очаги некроза, инородные тела и гнойная инфекция. Заживлению вторичным натяжением способствуют также общие факторы: кахексия, гипо- или авитаминоз, нарушения обмена веществ или инфекционные заболевания (ангина, грипп и т.п.) Для вторичного заживления раны характерны нагноение и образование грануляций.
Появление грануляций связано с тем, что при вторичном заживлении раны выявляется обильное разрастание капилляров кровеносных сосудов. Отдельные капилляры достигают поверхности раны, но так как края раны не соединены и расположены далеко друг от друга, капилляры не срастаются, а образуют петли.
Клетки соединительной ткани, бурно размножаясь, быстро покрывают петли капилляров - в итоге развивается грануляционная ткань, которая прикрыта тонким слоем фибрина. По мере роста грануляций происходит постепенное очищение очагов некроза и образование эпителия. Эпителизация начинается от краев раны. Молодая эпителиальная ткань может разрастаться также в виде островков на поверхности раны. После созревания грануляционная ткань становится более твердой и превращается в рубцовую.
Грануляционная ткань играет важную роль в процессе заживления раны. Она покрывает более глубокие ткани и защищает их от инфекции. Раневое отделяемое обладает бактерицидными свойствами.
При повреждении грануляционной ткани рана начинает кровоточить и инфекция может проникнуть в глубокие слои ее. Поэтому при перевязке гранулирующей раны необходимо избегать механического или химического раздражения (повреждения), а сами перевязки производятся реже.
Нормальная грануляционная ткань имеет розовый цвет, она зерниста, сравнительно тверда, не кровоточит, со скудными отделяемым. Грануляции могут быть "больными" - обильные рыхлые или слаборазвитые, с большим количеством отделяемого.
Заживление протекает медленно, образуется широкий и неровный рубец. Изредка образуются стягивающие кожу рубцы и контрактуры суставов.
Большие и поверхностные раны (ссадины, царапины, а также ожоги) часто заживают под коркой (струп), которую образуют сгусток крови и лимфа. Примерно в течение 5 сут под коркой происходит эпитализация и рана заживает, после чего струп отпадает.

^ 3.3. Доврачебная помощь при ранениях.

1. Остановка кровотечения. Для этого используются все возможные методы – пальцевое прижатие сосуда на протяжении, тугое бинтование раны, наложение гемостатического артериального жгута и др.
2. Наложение асептической повязки – для предотвращения бактериального загрязнения раны.


  1. Обезболивание – используются все имеющиеся в наличии анальгетики. Является противошоковым мероприятие

  2. Кровотечения и кровопотеря.

4.1. Классификация кровотечений.

4.2. Доврачебная помощь при кровотечениях.

^ 4.1. Классификация кровотечений.

Классификация кровотечений
I. Классификация кровотечений по источнику
1. Артериальные кровотечения. Кровь вытекает алой, пульсирующей струей.
Если пострадавшему не оказать немедленной помощи (остановить кровотечение любым доступным методом), возможна быстрая гибель.
2. Для венозных кровотечений характерно вытекание крови медленной струей, темного цвета. Если повреждены вены мелкого диаметра, возможна спонтанная остановка кровотечения.
3. Капиллярные кровотечения при повреждении мелких сосудов.
4. Паренхиматозные – при повреждении паренхиматозных органов (селезенка, печень, почки), стенки сосудов фиксированы к строме органов, не спадаются, в связи с этим спонтанная остановка кровотечения не характерна.
П. Классификация по клиническим проявлениям
1. Наружные кровотечения наблюдаются при травмах с повреждением наружных покровов тела и сложностей для диагностики не представляют.
2. Внутренние кровотечения являются наиболее трудными в диагностическом и лечебном плане, особенно при безболевом варианте их возникновения. Не следует забывать, что при внутриполостных кровотечениях кровь долго не сворачивается, а при внутритканевых весьма проблематично определить реальный объем кровопотери.
3. Скрытые кровотечения – в полости организма, сообщающиеся с окружающей средой – просвет желудочно-кишечного тракта, в просвет бронхов и т.д..
III. Классификация по времени возникновения
Выделяют кровотечения первичные и вторичные. Первичные кровотечения возникают сразу после повреждения сосуда, а вторичные — через некоторое время и, в свою очередь, подразделяются на ранние и поздние. Ранние вторичные кровотечения возникают в первые часы или сутки после повреждения. Основной причиной их возникновения является механический отрыв тромба в результате повышения АД или купирование сосудистого спазма. Поздние вторичные кровотечения, в основном, связаны с нагноением раны, аррозией стенки сосуда или с нарушением свертывающих свойств крови – наблюдаются через 5-7 суток и позднее.
IV. Классификация по скорости развития
Выделяют молниеносные, острые и хронические кровопотери.
1. Молниеносные кровопотери возникают при ранении сердца или аорты и, как правило, заканчиваются смертью пострадавшего.
2. Острые кровопотери наблюдаются при повреждении крупных артерий или вен. При своевременной неотложной помощи жизнь пострадавшего можно сохранить.
3. Хронические кровопотери наблюдаются при таких заболеваниях, как геморрой, экзофитные опухоли толстого кишечника; с гранулирующих поверхностей ожоговых ран и т. д. Данный вид кровопотери не несет непосредственной угрозы для жизни и обычно требует проведения плановой терапии.
Клиника. Наружные кровотечения затруднений для диагностики и определения тактики лечения не представляют. Сложности возникают, как правило, при безболевых вариантах хронических или острых внутренних кровотечений.
Общие проявления кровотечений: тахикардия, снижение артериального давления, учащение дыхания, бледность кожи, холодный липкий пот, головокружение, обморок.
Следует помнить, что при кровопотере до 10—15% ОЦК клиническая симптоматика бывает довольно скудная и проявляется умеренной тахикардией и одышкой; возможно возникновение обморочного состояния. При кровопотере более 15% ОЦК наступает централизация кровообращения и развивается типичная картина гиповолемического (геморрагического) шока.

^ 4.2. Доврачебная помощь при кровотечениях.

Общие принципы терапии наружной острой кровопотери
Общие принципы терапии острой кровопотери складываются из следующих компонентов:
• немедленная временная остановка наружного кровотечения,
• ликвидация дефицита ОЦК,
• контроль эффективности терапии.
Самым простым и эффективным методом немедленной временной остановки наружного кровотечения является сдавление пальцами кровоточащего сосуда в ране либо выше места его повреждения.



Точки прижатия артерий: I — височная; 2 — затылочная; 3 — челюстная; 4 — сонная; 5 — подключичная; 6 — подмышечная; 7 — плечевая; 8 — лучевая; 9 — локтевая; 10,11 — бедренная; 12, 13 — большеберцовая.

Для остановки кровотечения из ран шеи и головы применяют пальцевое прижатие:
—общей сонной артерии к сонному бугорку поперечного отростка С6 у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;
—наружной челюстной артерии к нижнему краю нижней челюсти на границе ее задней и средней трети;
—височной артерии к височной кости в области виска впереди и выше козелка уха.
При кровотечениях из ран верхних конечностей пальцами следует прижать:
—подключичную артерию к I ребру в надключичной области кнаружи от места прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;
—подмышечную артерию к головке плечевой кости в подмышечной ямке;
—плечевую артерию к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча у края двуглавой мышцы;
—лучевую артерию к лучевой кости в точке определения пульса;
—локтевую артерию к локтевой кости в верхней трети внутренней поверхности предплечья.
Пережатие поврежденных магистральных сосудов нижних конечностей осуществляют в следующих точках:
—бедренную артерию — ниже середины пупартовой связки к горизонтальной ветви лонной кости;
—подколенную артерию — по центру подколенной ямки к суставному концу бедренной кости;
—артерию тыла стопы — на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками ниже голеностопного сустава;
—заднюю берцовую артерию — к задней поверхности внутренней лодыжки.
Последующая временная остановка кровотечения, до хирургической обработки раны, достигается наложением давящей повязки или фиксацией конечности в максимально согнутом состоянии.



Временная остановка кровотечения путем путем максимального сгибания конечности и путем наложения резинового гемостатического жгута Эсмарха.: а — обертывание конечности полотенцем, б — жгут подведен под бедро и растянут; в — первый оборот жгута; г — закрепление жгута.
Если эти способы остановки кровотечения оказываются неэффективными, используют наложение жгута. Следует соблюдать правила наложения жгута:
1. Проксимальнее раны и максимально ближе к ней накладывают мягкую прокладку из одежды или любого другого материала, стараясь избежать складок.
2. Перед наложением жгута, для обеспечения оттока крови из поврежденной конечности, ее приподнимают на 20—30 сек.
3. Жгут следует накладывать так, чтобы его начальный участок перекрывался последующими турами.
4. При правильно наложенном жгуте кровотечение из раны прекращается, исчезает пульс и бледнеют кожные покровы ниже его наложения.
5. К одежде пострадавшего или жгуту надежно фиксируют записку с указанием даты и времени его наложения.
6. Конечность иммобилизуют с помощью транспортной шины или подручных средств. Жгут нельзя закрывать бинтовой повязкой, он должен быть хорошо виден!
7. На этапе эвакуации через каждые 40-50 мин (зимой через 20—30 мин.) жгут расслабляется для восстановления кровотока в конечности, а поврежденный сосуд на это время прижимается пальцем выше места ранения.
8. Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путем наложения тугой давящей повязки. Обычно этого бывает достаточно. При ножевом ранении крупной магистральной вены можно провести тугую тампонаду раны или наложить кровоостанавливающий жгут.
^ 5. Повреждения опорно-двигательного аппарата. Транспортная иммобилизация.

5.1. Ушибы. Растяжения. Вывихи.

5.2. Клиническая картина переломов.

5.3. Первая помощь при переломах. Транспотрная иммобилизация.

^ 5.1. Ушибы. Растяжения. Вывихи.

Ушибы (контузия) - механическое повреждение тканей без нарушения целостности кожи. В зависимости от силы удара и локализации травмы возникают различные по тяжести ушибы: от небольших, не нарушающих функции, до обширных повреждений внутренних органов, опасных для жизни (ушиб мозга, живота с повреждением внутренних органов, сердца).

Именно мягкие ткани, чаще всего страдают от ушибов - механических травм. Ушибаемся мы, в основном, в результате ударов или падений.

В повседневной жизни: Уронил на ногу тяжелый предмет - получил ушиб мягких тканей ноги, под глазом "фингал" - произошел ушиб мягких тканей лица, поскользнулся и упал - тоже ушибся. Особенно много ушибов происходит во время ДТП.

Ушибы могут быть серьезными и не очень. Очень важно в первые часы после ушиба уточнить, не пострадали ли кости (нет ли переломов), суставы и внутренние органы.

Клиника: боль, припухлость, кровоподтек. Осложнения при повреждениях внутренних органов

Лечение Пострадавшему необходим полный покой, особенно, если имеется подозрение на осложненную травму.

В первые часы после ушиба главная задача - остановить кровотечение и уменьшить размеры кровоподтека или гематомы. Для этого к больному месту прикладывают холодные компрессы, накладывают тугую повязку. Больную ногу или руку желательно держать в возвышенном положении, а чтобы не нарушилось кровообращение, повязку необходимо время от времени ослаблять. Охлаждение места ушиба продолжают в течение первых суток. Если ушиб находится на туловище или лице, наложить тугую повязку невозможно. Поэтому используют только холодные примочки со свинцовой или простой охлаждённой водой.

Спустя 24-36 часов холод уже не нужен. Теперь место ушиба необходимо прогревать. Это поможет быстрейшему снятию отека и рассасыванию гематомы. Больному назначают теплые ванны, сухие и полуспиртовые компрессы. Полезно также смазывать поврежденную поверхность противовоспалительными препаратами. Если место ушиба сильно болит, можно принимать болеутоляющее.

Растяжения - повреждение связок, мышц, сухожилий и других тканей без нарушения их анатомической целостности. Чаще наблюдается растяжение связок голеностопного и коленного суставов. В основу травмы лежит надрыв отдельных волокон связки с кровоизлиянием в ее толщу.

Падать всегда неприятно. Но особенно обидно, если после падения чувствуешь, что самостоятельно встать не получается. Или все-таки получается, но почему-то отчаянно болит нога или рука. Одно только непонятно, что же случилось: перелом или растяжение? Что повреждено: кость или связки?

Ощущения в случаях перелома или растяжения похожи: резкая боль, пошевелить конечностью невозможно, а на месте повреждения - припухлость и кровоизлияние в мягкие ткани (синяки). Разница только одна, но существенная: при растяжении конечность не деформируется, а при переломе она может стать короче, длиннее или даже неестественно вывернуться.

Клиника: после травмы отмечаются боль в суставе при движениях, припухлость, болезненность, при пальпации в области пораженной связки определяется кровоподтек, в суставе - жидкость.

Лечение Холод, фиксация и покой. В течение первых двух дней после травмы прикладывайте к больному месту лед и холодные компрессы. Днем туго бинтуйте сустав эластичным бинтом. Начиная с четвертого дня, больное место нужно греть, очень полезно посещать сеансы физиотерапии.
Вывих. - Стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Если они перестают соприкасаться, вывих называется полным, при частичном соприкосновении - неполным или подвывихом. Вывих обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной суставной поверхности через разрыв.
Учитывая, какая кость вышла (вывихнулась), говорят о вывихе плеча, бедра или костей предплечья и т.д. Считается, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее (дальше) в отношении других костей, принимающих участие в формировании данного сустава. Исключение составляет позвоночник, смещается верхний позвонок по отношению к нижележащему.
Выделяют врожденные вывихи - развившиеся во время внутриутробной жизни плода, и приобретенные - в результате травмы (травматический вывих) или патологического процесса в области сустава (патологический вывих).
Подавляющее большинство врожденных вывихов бывает в тазобедренном суставе с одной или, чаще, с обеих сторон. Как правило, их замечают, когда ребенок начинает ходить. Отмечается хромота, разболтанность сустава, болезненность в нем, укорочение ноги. Для двустороннего вывиха характерна походка вперевалку ("утиная"). Диагноз уточняется рентгенограммой.
Приобретенные (травматические) вывихи встречаются в 80-90% случаев и поэтому имеют наибольшее практическое значение. Некоторые индивидуальные анатомофизиологические особенности человека (несоответствие величины суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного аппарата и др.) являются предрасполагающими факторами. При непрямом приложении силы вывихи развиваются чаще, чем от прямого воздействия на сустав. Его капсула при травматических вывихах разрывается в виде щели или в виде значительного дефекта ткани.
Вывихи в блоковидных суставах (коленный, локтевой, голеностопный) всегда сопровождаются разрывом связочного аппарата. Могут отмечаться также разрывы сухожилий в местах прикрепления их к кости, кровоизлияния в окружающие ткани и в суставы. Одновременный перелом близких к нему участков кости, повреждение крупных сосудов, нервов осложняет лечение вывиха (осложненный вывих).

Симптомы и течение. Обстоятельства травмы и механизма повреждения выясняются при расспросе пострадавшего. Типичны жалобы на боль в суставе и невозможность движения в нем из-за усиления болей. Иногда отмечается онемение конечности, что связано со сдавлением нервных стволов и фиксацией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами.
Отмечается вынужденное неправильное положение конечности и деформация области сустава. Например, при вывихе в плечевом суставе, плечо отведено на 15-30Ь и производит впечатление удлиненного, в области дельтовидной мышцы имеется западание.
Смещенный суставной конец кости ощупыванием нередко удается определить в необычном месте. Так, при вывихе плеча он прощупывается в подмышечной впадине или под большой грудной мышцей.
Попытки определить возможность пассивных движений в суставе дают ощущение пружинящей фиксации: вывихнутая кость при насильственном смещении снова возвращается в прежнее положение, что объясняется действием спастически сокращенных мышц, натянутых связок и капсулы. Этот симптом характерен для вывихов.
Распознавание. Диагноз вывиха подтверждается рентгенологическим исследованием, оно же подтверждает или исключает сопутствующие переломы кости около суставов, что имеет большое значение для выбора метода лечения.

Лечение. Больной должен быть немедленно отправлен в лечебное учреждение. Рану закрывают асептической повязкой.
Вправление вывиха проходит легче и лучше на первые часы травмы. Вывихи Двух - пятидневной дневной давности вправлять очень трудно, а через 3-4 недели часто требуется оперативное вмешательство, что дает гораздо худшие результаты.
Необходимое условие для успешного вправления - полное расслабление мышц, что достигается хорошим обезболиванием.
Недопустимо применение грубой физической силы, т.к. это приводит к дополнительным повреждениям капсулы сустава, кости и последующим рецидивам - т.н. "привычным вывихам", они чаще всего встречаются в плечевом и нижнечелюстном суставах.
Методы вправления основаны на растяжении мышц области сустава с применением ряда манипуляций, которые как бы повторяют в обратном порядке движения, вызвавшие вывих. Поэтому очень важно представить себе механизм развития и последовательность движений, которые привели к вывиху.
После вправления делают контрольный рентгеновский снимок, который подтверждает правильность его выполнения. Конечность фиксируют на 6-10 дней в функционально выгодном положении повязкой или вытяжением, В дальнейшем регулярно проводят комплекс лечебно-физкультурных упражнений.
^ 5.2. Клиническая картина переломов.

Клинические признаки, наблюдающиеся при переломах, разделяют на местные и общие. Из общих явлений может наблюдаться травматический шок (коллапс), а при всасывании продуктов распада поврежденных тканей — интоксикация, которая проявляется нарушением функции почек, повышением температуры тела и другими симптомами.
В диагностике переломов решающую роль играют местные симптомы — боль, деформация, нарушение функции, подвижность в месте перелома, укорочение конечности, кровоизлияние и крепитация костных отломков. Ненормальная подвижность и крепитация отломков в месте перелома являются достоверными, остальные — косвенными признаками переломов.
N. В. Проводя обследование пострадавших с подозрением на перелом, все манипуляции выполняйте особенно осторожно, бережно. Грубое выполнение манипуляций не только усиливает страдания пациента, но и чревато грозными осложнениями (шок, кровотечение, пневмоторакс и др.)!
1. Боль появляется сразу в момент травмы, ее интенсивность зависит главным образом от дислокации костных отломков, степени повреждения надкостницы, нервов и других мягких тканей, величины гематомы. Боли усиливаются при движениях, а в состоянии полного покоя они могут значительно уменьшиться, даже исчезнуть. При подозрении на перелом необходимо обследование конечности по всей ее длине. При пальпации области перелома кости больной ощущает сильные боли. Болевые ощущения усиливают различные активные движения конечности (поднятие, вращение и т. д.). Существует и т. н. непрямая боль. Например, при переломе ребер во время легкого сжатия грудной клетки больной ощущает боль не в месте сжатия, а на месте перелома ребер; постукивание по подошве вдоль длинника голени вызывает боль в месте перелома костей голени, а не в стопе.
2. Деформация в месте перелома вызвана смещением костных отломков. Деформация при разных видах и локализациях переломов бывает различна. Ее легче выявить при сравнительном осмотре симметричных — травмированной и здоровой — частей тела. Деформация на месте перелома может нарастать во время активных или пассивных движений.

3. Нарушения функции более или менее выражены при всех видах переломов, однако они более характерны для переломов длинных трубчатых костей и менее характерны для переломов плоских костей, а также для вколоченных переломов.
4. Ненормальная п о д в и ж ность — прямой признак перелома — наиболее характе­рен для переломов длинных трубчатых костей (особенно плечевой и бедренной). Она сравнительно редко наблюдается при переломах плоских и коротких костей и отсутствует при вколоченных переломах.
5. У к о р о ч е н и с к о н е ч н о с т и развивается в результате тяги спастически сократившихся мышц, что вызывает смешение
костных отломков, чаще в продольном направлении (небольшое укорочение может отмечаться и при вколоченных переломах). Абсолютное укорочение конечности определяется при измерении сантиметровой лентой расстояния между опознавательными точками (костными выступами) на здоровой и больной конечностях, учитывая положение их осей.
При определении анатомической (истинной) длины плеча измеряют расстояние от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья — от локтевого отростка плеча до шиловидного — локтевой, кости, бедра — от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, голени — от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных посегментного измерения позволяет при сопоставлении больной и здоровой сторон установить анатомическое укорочение (удлинение) конечности.
Относительную (функциональную) длину верхней конечности определяют путем измерения от плечевого отростка лопатки и до кончика III пальца по прямой линии, нижней — от передней верхней ости подвздошной кости до стопы.
6. Припухлость и кровоизлияние в месте перелома порой бывают весьма значительными. При переломе плечевой кости кровоизлияние в окружающие ткани составляет от 0,5—0,75 л, а бедренной достигает 1,5—2 л. Если кровоизлияние расположено глубоко, оно становится заметным лишь через несколько часов и даже дней. При сильно выраженной припухлости в верхнем слое кожи иногда возникают пузыри.
7. Крепитация (костный хруст) — прямой признак перелома — выявляется при движении пораженной конечности и обусловлена трением костных отломков. Специально вызывать крепитацию и проверять ее наличие не следует, ибо это усиливает боль, увеличивает смещение костных отломков и может стать причиной травмирования близлежащих кровеносных сосудов и нервов.
Решающее значение для топической диагностики перелома имеет рентгенография.

^ 5.3. Первая помощь при переломах. Транспотрная иммобилизация.

При открытых переломах, сопровождающихся кровотечениями, особенно артериальными, первично проводят мероприятия по его остановке. Накладывают асептическую повязку и осуществляют иммобилизацию перелома. При наличии шока, проводят комплекс противошоковых мероприятий.
При закрытых переломах проводят этапный комплекс мероприятий по оказанию помощи.
1), Обезболивание перелома методами аналгезии, но желательно проведение и местной анестезии введением 2% новокаина 20-40 мл в гематому области травмы.
2). Выполнение качественной транспортной иммобилизации, в зависимости от локализации перелома.
При черепно-мозговой травме и переломах шейного отдела позвоночника: транспортировку пострадавшего производят на спине, на щите, под затылок, для защиты от дополнительных повреждений, подкладывают ватно-марлевый «бублик». При переломе позвоночника: лежа на спине, на щите, с подложенным под место перелома реклинационным валиком - для разгибания позвоночника и предупреждения повреждений спинного мозга. При переломах таза: на спине, на щите, в положении Н.М. Волковича или («лягушки»), под колени подкладывют толстый валик (обычно 2-3 свернутых одеяла), колени раздвигают, а пятки сводят вместе. При этом происходит растяжение мыщц бедер и таза с иммобилизацией отломков и их репозицией (сопоставлением). При переломах ребер проводят только обезболивание и транспортируют пострадавшего сидя или полусидя. Иммобилизацию в виде «пеленания», стягивания грудной клетки не производят, т.к. формируется дыхательная недостаточность.
При переломах конечностей транспортную иммобилизацию проводят шинами. Наиболее доступными и простыми являются лестничные шины Крамера. В лечебную сеть они поступают трех размеров: малые, средние, большие. Перед использованием они должны быть обложены мягким материалом (поролон, вата и др.) и обтянуты клеенкой или полиэтиленовой пленкой для простоты дезинфекции и обработки. При выполнении иммобилизации обязательно должны быть соблюдены условия: моделирование шин проводят только по неповрежденной конечности; при переломах кисти, предплечья, стопы и голени иммобилизируют 2 сустава - выше и ниже места перелома; при переломах плеча и бедра - 3 сустава. Иммобилизацию кисти и предплечья производят малой шиной, согнутой под 90 градусов в локтевом суставе - т.е. от пальцев до средней или верхней трети предплечья. Иммобилизацию стопы и голени проводят малой или средней шиной, в зависимости от размера ноги, по задней поверхности конечности с изгибом в области пятки под 90 градусов - от кончиков пальцев до средней или верхней трети бедра.
При переломах плеча: шину Крамера накладывают с изгибами под 90 градусов в плечевом и локтевом суставах - от лопатки неповрежденной конечности до кончиков пальцев травмированной руки. При переломах бедра можно использовать деревянную шину Дитерихса или три шины Крамера: малую накладывают по внутренней поверхности конечности - от паховой складки по пятки; среднюю по задней поверхности - от кончиков пальцев, с изгибом в области пятки под 90 градусов, до ягодицы; большую - от подмышечной впадины до пятки. Всю конструкцию фиксируют бинтовой повязкой.
Обязательно должна быть проведена диагностика повреждений артерий и нервов. При любых, даже самых тяжелых переломах, если нет повреждения нерва, подвижность кончиков пальцев кисти или стопы, а также чувствительность их сохранены. Также имеется и пульсация на периферических артериях: лучевой; тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis), расположенной между 1 и 2 плюсневыми костями; задне - лодыжечной артерии (a. tibialis posterior), расположенной по задней поверхности внутренней лодыжки. Если этих признаков нет, значит имеется повреждение нервно-сосудистого ствола.

^ 6. Повреждения грудной клетки.

6.1. Классификация

6.2. Переломы ребер

6.3. Пневмоторакс

6.1. Классификация

Травмы грудной клетки делятся на открытые и закрытые.
1) Закрытые травмы. Выделяют сотрясение грудной клетки, ушиб и сдавление.
Сотрясение грудной клетки наблюдается редко, обычно в результате воздействия взрывной волны. Сотрясения грудной клетки компенсируется в значительной мере за счет ее эластичности. Иногда возникают повреждения органов грудной клетки, особенно сердца. Помощь. Больному показан постельный режим, необходимо создать полусидячее положение. Назначаются противошоковые средства, обязательно кислородная терапия. Все должно быть приготовлено к дефибрилляции сердца.
Ушиб и сдавление грудной клетки нередко сопровождаются переломами ребер, разрывами крупных сосудов грудной клетки, повреждением плевры и разрывом легких, что приводит к последующим осложнениям – гемотораксу и пневмотораксу.
2) Открытые повреждения грудной клетки подразделяются на непроникающие и проникающие, сквозные и слепые.
Непроникающие ранения относятся к числу легких или средней степени тяжести.
Неотложная помощь. Давящая асептическая повязка. Обезболивание по показаниям. Госпитализация в хирургический стационар.
Проникающие ранения. Критерием проникающего ранения является повреждение париетального листка плевры, что сопровождается поступлением воздуха в грудную клетку и возникновением пневмоторакса. Данный синдром проявляется характерным сим-птомокомплексом в виде нарушения дыхания, работы сердечнососудистой системы, центральной нервной системы и др.
К достоверным признакам проникающих ранений грудной клетки относятся: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема и кровохарканье.

^ 6.2. Переломы ребер

Переломы ребер бывают при ударе, падении, сжатии грудной клетки и могут быть одиночными и множественными, со смещением или без него. При смещении возможны осложнения в виде повреждения межреберных сосудов и нервов, плевры и легкого, с образованием различных видов пневмоторакса, гемоторакса, подкожной эмфиземы.
Диагностика строится на анамнезе, локализованном болевом синдроме, взаимосвязанном с дыханием, движениями грудной клетки, кашлем. К достоверным признакам перелома ребер относятся наличие патологической недвижности отломков ребер, крепитация костных фрагментов и деформация грудной клетки (при множественных переломах). При множественных переломах может развиться шоковое состояние с признаками ОДН I—III стадии.
Ведущим дополнительным методом диагностики переломов ребер является рентгенография грудной клетки.
Неотложная помощь. Проводится межреберная новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада в месте перелома. Кислородотерапия. При наличии признаков шока — противошоковая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.
Перелом грудины обычно бывает на границе ее тела и рукоятки или мечевидного отростка. Возникает типичная локализованная боль, связанная с дыханием. Дифференциальная диагностика производится, в первую очередь, с ИБС.
Неотложная помощь: обезболивание производится в/м или в/в введением 2—4 мл 50% р-ра анальгина. При сильных болях показана новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада в месте перелома. Консультация хирурга.

6.3. Пневмоторакс

Пневмоторакс определяется как скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого. Различают четыре вида пневмоторакса: открытый, закрытый, клапанный и напряженный.
ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС характеризуется наличием свободного сообщения плевральной полости с внешней средой. В условиях нормы в плевральной полости постоянно имеется отрицательное давление — на выдохе минус 5 см, а на вдохе оно увеличивается до минус 10 см водного столба, благодаря этому происходит расправление легкого и поступление в него воздуха из атмосферы. При проникающем ранении грудной клетки (непременное условие — повреждение париетального листка плевры) внутриплевральное давление становится равным атмосферному, в результате этого легкое на стороне поражения спадается и уже не может при вдохе расправиться. Возникновение разницы в давлениях в плевральных полостях неповрежденной половины грудной клетки (отрицательное) и поврежденной (равно атмосферному) вызывает смешение средостения в здоровую сторону (область отри-цательного давления) и его баллотирование при дыхании. Это сопровождается смешением сердца и аорты, перегибом и сдавлением крупных кровеносных сосудов и бронхов. Попадание воздуха в плевральную полость вызывает раздражение рецепторов плевры, что усиливает расстройство дыхания и кровообращения.
Кроме того, расстройства газообмена усугубляются в связи с возникновением феномена парадоксального дыхания. При вдохе спавшееся легкое перестает, подобно здоровому, насасывать воздух из соответствующего бронха, а в него попадает лишь небольшая часть воздуха, насасываемого здоровым легким. Вместе с тем в здоровое легкое присасывается значительное количество воздуха из спавшегося легкого. Во время выдоха насыщенный СО, воздух поступает не только в трахею, но и обратно — в спавшееся лёгкое на стороне повреждения. При каждом вдохе и выдохе воздух, насыщенный СО2 как бы перекачивается из сжатого легкого и обратно. Количество его довольно велико — 150—200 мл при каждом вдохе.



Схема открытого пневмоторакса
ПРИ ЗАКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ плевральная полость не сообщается с внешней средой и объем воздуха, попавший в плевральную полость в результате травмы груди или повреждения легкого, при дыхании не меняется. Если не происходит образования клапанного механизма, закрытый пневмоторакс протекает относительно доброкачественно: рана довольно быстро закрывается самостоятельно, а имеющееся небольшое количество воздуха в плевральной полости не вызывает угрожающего жизни состояния, однако требует неотложных мер.



Схема парадоксального дыхания и смещения средостения при открытом пневмотораксе.

ПРИ КЛАПАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ воздух на вдохе свободно попадает в плевральную полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма. Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним.
При наружном пневмотораксе клапаном служат края раны грудной клетки. При вдохе рана раскрывается, пропускает воздух в плевральную полость, а при выдохе спадается и его отток прекращается.
Внутренний клапанный пневмоторакс обычно формируется при одновременном повреждении крупного бронха и лоскутной ране легкого. Данный лоскут начинает выполнять роль клапана. С каждым вдохом воздух поступает в плевральную полость, не имея пути выхода. При выравнивании внутриплеврального давления с атмосферным, внутриплевральный клапанный пневмоторакс переходит в напряженный пневмоторакс.
НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС является осложнением клапанного пневмоторакса и по своей сути является закрытым. Его отличием от закрытого пневмоторакса является высокое давление воздуха в плевральной полости. Напряженный пневмоторакс вызывает смешение средостения, коллабирование легких, быстрое нарастание подкожной эмфиземы. Общее состояние пострадавших с данной патологией, как правило, крайне тяжелое.
Гемоторакс определяется как скопление крови в плевральной полости. В зависимости от объема крови, выделяют малый, средний и большой гемоторакс:
—при малом гемотораксе объем крови до 500 мл (уровень жидкости ниже угла лопатки);
—при среднем объем крови до 1000 мл (уровень жидкости достигает угла лопатки);
—при большом объем крови более 1000 мл (кровь занимает всю или почти всю плевральную полость).
При наличии в плевральной полости одновременно воздуха и крови (жидкости), последняя образует видимый рентгенологически горизнтальный уровень. Гемоторакс несет опасность для жизни нарастающим сдавлением легкого и прогрессирующей внутренней кровопотерей.
Неотложная помощь. Купирование болевого синдрома. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургический стационар.
Ранения с открытым пневмотораксом протекают тяжело. Больные беспокойны, обращает на себя внимание наличие выраженного акроцианоза, одышки. Дыхание поверхностное, учащенное. При глубоком вдохе боль резко усиливается. Отмечается компенсаторная тахикардия, артериальное давление в пределах нормы или понижено. При осмотре грудной клетки заметно ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки, щадящее дыхание на стороне поражения, наличие раны и эмфиземы вокруг нее и слышимое на расстоянии присасывание воздуха через рану при вдохе и его выход из раны при выдохе. Перкуторно определяется тимпанит, а при наличии гемоторакса — тупость над его поверхностью. Аускультативно — резкое ослабление дыхания в проекции верхней доли легкого и почти полное его отсутствие в проекции нижних долей.
Неотложная помощь. Окклюзионная асептическая герметичная повязка на рану. Купирование болевого синдрома. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках, в полусидячем положении.
Ранения с закрытым пневмотораксом, протекают несколько легче, чем с открытым. Степень дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств находится в прямой зависимости от объема пневмоторакса. Аускультативно на стороне поражения отмечается ослабление дыхательных шумов, появляется амфорическое или бронхиальное дыхание. Надежным способом диагностики является плевральная пункция.
Неотложная помощь. Купирование болевого синдрома. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках, в полусидячем положении.
Ранения, осложненные клапанным (напряженным) пневмотораксом, протекают наиболее тяжело. Смешение средостения, перегиб крупных сосудов и бронхов сопровождается тяжелой сердечно-дыхательной недостаточностью. Отмечаются цианоз кожных покровов и видимых слизистых, признаки ОДН, тахикардия, артериальная гипертензия в сочетании со снижением пульсового давления. Дыхательные движения на стороне поражения отсутствуют или ослаблены. На стороне поражения перкуторно определяется тимпанит и смешение сердечной тупости в здоровую сторону.
Неотложная помощь. Патогенетическим методом лечения является срочная декомпрессия. Плевральная пункция производится либо иглой с клапаном, либо наложением системы с подводным дренажем по Бюлау. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках, в полусидячем положении.
1   2   3   4   5   6   7

Реклама:





Скачать файл (6371 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации
Рейтинг@Mail.ru
Разработка сайта — Веб студия Адаманов