Logo GenDocs.ru


Поиск по сайту:  


Лекция - Острый перитонит. Абдоминальная травма. Осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (гастродуоденальных язв) - файл 1.doc


Лекция - Острый перитонит. Абдоминальная травма. Осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (гастродуоденальных язв)
скачать (134 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc134kb.04.12.2011 09:51скачать

содержание

1.doc

Реклама MarketGid:




Острый перитонит. Абдоминальная травма.

Осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (гастродуоденальных язв).
ГАСТРОДУОДЕАЛЬНЫЙ (ое) – желудочно-двенадцатиперстный (ое)

ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ – искусственное соустье между желудком и тонкой кишкой.

БАНДАЖ – упруго облегающая повязка для поддержания частей тела в нужном положении.

ПЕНЕТРАЦИЯ - проникновение.

ПЕРФОРАЦИЯ (прободение ) - возникновение сквозного дефекта в стенке

полого органа.

ПИЛОРОПЛАСТИКА – хирургическая операция рассечения или иссечения участка привратника с ушиванием образовавшегося дефекта.

ПИЛОРОСТЕНОЗ (стеноз привратника) - сужение выходного отдела желудка.

^ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ – анемия, возникающая в результате кровопотери.

СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ (СПВ) – операция пересечения секреторных ветвей блуждающего нерва, идущих к желудку.

СПЛЕНЭКТОМИЯ - удаление селезенки.

СТЕНОЗ - сужение трубчатых органов.

ЭВЕНТРАЦИЯ - выпадение внутренних органов через дефект брюшной стенки.
Раздел №1

Острый перитонит.

^ Анатомо-физиологические особенности брюшной полости.

Полость живота вверху ограничена диафрагмой, внизу - диафрагмой таза, спереди и с боков - мышцами брюшной стенки, частично ребрами и крыльями подвздошных костей. Внутри она выстлана брюшиной.

Брюшина - серозная оболочка, образует замкнутую брюшинную полость, которая содержит небольшое количество серозной жидкости. У мужчин брюшинная полость не сообщается с внешней средой, а у женщин сообщается посредством маточных труб.

Брюшина обладает свойством выделять и всасывать жидкости и токсины.

При повреждении поверхности брюшины на ней появляется фибринозный экссудат, благодаря которому склеиваются близлежащие участки брюшины, закрывая места повреждения внутренних органов, а позже возникают спайки приводящие к сращению органов между собой, либо к деформации органа.

Брюшина обладает антибактериальным свойством, обеспечивает скольжение органов при перистальтике и увеличении их в объеме.

Брюшина, покрывающая брюшную стенку, называется париетальной, а внутренние органы - висцеральной.

Интраперитонеально, т.е. покрыты со всех сторон брюшиной, расположены следующие органы: желудок, тонкая кишка, слепая кишка с червеобразным отростком, поперечно-ободочная, сигмовидная ободочная и надампулярный отдел прямой кишки, матка, маточные трубы, селезенка. Соединяются они с задней поверхностью брюшной стенки брыжейкой, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды.

Мезоперитонеально, т.е. покрыты брюшиной с одной стороны - поджелудочная железа, восходящая и нисходящая ободочные кишки.

Пространство между париетальной брюшиной и задней поверхностью стенки живота, называется забрюшинным, содержит почки, надпочечники, мочеточники, кровеносные сосуды, лимфатические узлы.

При лапароскопии врач может осмотреть все органы, покрытые брюшиной, кроме поджелудочной железы, расположенной за желудком.

Висцеральная брюшина, переходя с большой кривизны желудка на поперечно-образную кишку, образует большой сальник, который как фартук, покрывает органы брюшной полости, защищая их от механической травмы.

Классификация

1. По отношению к брюшной полости:

  • местный;

  • распространенный.

  1. Стадии (периоды) перитонита:

I - реактивная;

II - токсическая; III - терминальная.

Клинические признаки.

Реактивная стадия (24 часа) - стадия максимально выраженных местных проявлений:

- резкая боль;

- положительный симптом Щеткина-Блюмберга;

- защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (ладьевидный" живот);

- резкое снижение перистальтики кишечника.

Общая симптоматика сходна с клиникой шока:

- возбуждение, сменяющееся заторможенностью;

- тахикардия, соответствующая повышению температуры тела;

- вначале повышение АД, затем снижение;

- субфебрильная температура тела;

- рефлекторная рвота;

- лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Токсическая стадия (24-72 часа) - местные симптомы менее яркие:

  • умеренная боль в животе;

  • вздутие живота;

  • умеренное напряжение мышц брюшной стенки;

  • положительный симптом Щеткина-Блюмберга;

  • отсутствие перистальтических шумов (парез кишечника);

  • симптом "падающей капли";

  • симптом "шума плеска".


Общая реакция организма связана с интоксикацией и обезвоживанием:

  • - фебрильная температура;

  • землистый цвет кожных покровов;

  • снижение тургора кожи;

  • сухой как "щётка" язык, обложен коричневым налетом, сухие

  • потрескавшиеся губы;

  • - рвота застойным содержимым желудка;

  • - олигурия.

Терминальная стадия (свыше 72 часов) - стадия глубокой интоксикации, сепсиса и обезвоживания. Преобладают общие симптомы:

  • адинамия;

  • спутанность сознания;

  • лицо "Гиппократа" (заостренные черты лица, запавшие глаза);

  • кожные покровы землистого цвета, тургор кожи снижен;

  • гипотония,

  • тахикардия, опережает температуру;

  • тахипноэ;

  • фекалоидная рвота (рвота гниющим химусом - содержимым тонкой кишки);

  • анурия.

  • Местные симптомы схожи с симптомами токсической стадии.

Первая помощь.

Зависит от причины развития перитонита, но всегда необходима экстренная госпитализация.

  • вызвать скорую помощь;

  • уложить пациента в удобное для него положение;

  • ввести зонд в желудок с целью эвакуации желудочного содержимого (декомпрессия), не промывать!;

  • не кормить, не поить, не обезболивать;

  • положить пузырь со льдом на область максимальной болезненности передней брюшной стенки;

  • дождаться приезда скорой помощи.

Принцип лечения.

Основным методом лечения является экстренная операция - лапаротомия.

В реактивной стадии проводят лапаротомию без дренирования брюшной полости, рана брюшной стенки зашивается наглухо.

В токсической и терминальной стадии лапаротомия заканчивается дренированием брюшной полости: пассивное дренирование, перитонеальный лаваж, хроническая лапаростома.

Общее лечение аналогично лечению сепсиса по общим принципам терапии гнойно-септических заболеваний.Обязательно проводится стимуляция перистальтики кишечника – триада с прозерином.
Раздел №2
Абдоминальная травма.

Классификация:

I. Закрытая травма живота:

  • без повреждения внутренних органов;

  • с повреждением внутренних органов.

П. Отрытая травма живота (ранения):

  • не проникающая;

  • проникающая:

  • без повреждения внутренних органов,

  • с повреждением внутренних органов.

1. Закрытая травма живота без повреждения внутренних органов.

(изолированные повреждения брюшной стенки)

Проявляется в виде:

  • гематомы подкожной или межмышечной, которые являются следствием ушиба
    мягких тканей или разрыва мышц;

  • ложной травматической грыжи, возникающей вследствие разрыва париетальной брюшины и мышц под неповрежденной кожей с выпадением в эту щель внутренних органов (см. урок № 17.3.).
    Тяжелые повреждения передней брюшной стенки сопровождаются резкой болью, напряжением мышц передней брюшной стенки, отрыжкой, икотой, рвотой, метеоризмом. Трудность в дифференциальной диагностике тяжелой травмы брюшной стенки с травмой внутренних органов требует госпитализации в хирургический стационар.

^ Первая помощь.

Вызвать скорую помощь (при тяжелом повреждении).

  • Не кормить, не поить, не обезболивать.

  • Положить пузырь со льдом на область максимальной болезненности.

Лечение при разрывах мышц и ложных травматических грыжах осуществляют в стационаре путём хирургической операции. При ушибах брюшной стенки – обезболивающие, местно – пузырь со льдом.

Закрытые травмы живота с повреждением внутренних органов.

Тяжелые закрытые травмы живота с самого начала могут иметь "спокойный интервал", бедный симптомами и тем самым маскировать тяжелые повреждения внутренних органов, поэтому медсестра обязана организовать доставку больного в хирургическую клинику и ни при каких обстоятельствах не проводить обезболивание.

^ Клинические признаки.

  • Картина травматического шока, которая, в первые часы занимает господствующее место и часто маскирует повреждения внутренних органов.

  • Боль в животе - опорный пункт для постановки диагноза. По её локализации

  • можно предположить, какой орган поврежден:

  • если боль локализуется в правом подреберье и иррадиирует в правую половину шеи и/или правое надплечье – вероятно имеется повреждение печени;

  • если в левом подреберье и иррадиирует в левую половину шеи и левое надплечье - повреждение селезенки;

  • если боль локализуется в поясничной области и иррадиирует по ходу мочеточника - можно заподозрить травму почки.

  • Пальпаторно определяется локальная боль и напряжение мышц в той или иной области передней брюшной стенки, что подтверждает диагноз.

  • Перкуторно выявляют:

- тимпанит - признак метеоризма, обусловленный рефлекторным парезом
кишечника;

- исчезновение "печеночной тупости" - следствие перфорации стенки ЖКТ и выхождения газов из его просвета в брюшную полость;

- притупление в отлогих участках живота - при скоплении большого количества
крови в брюшной полости.

  • Аускультативно: уменьшение перистальтических шумов или полное их исчезновение - "гробовая тишина"(при распространенном перитоните).

  • ^ Пальцевое исследование прямой кишки:

- кровь в кале (признак разрыва прямой кишки);

- нависание передней стенки прямой кишки (внутрибрюшное кровотечение);

- болезненность передней стенки прямой кишки (тазовый перитонит).

  • ^ Сравнительное исследование температуры в подмышечной области и прямой кишке с разницей более чем на 1°С указывает на повреждение внутренних органов.

Методы исследования.

  • Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости.

  • УЗИ брюшной полости.

  • Лапароскопия.

Первая помощь:

  • Вызвать скорую помощь;

  • Уложить пациента в удобное для него положение;

  • Положить пузырь со льдом на живот, на область максимальной болезненности;

  • Не поить, не кормить, не обезболивать;

  • Дождаться приезда скорой помощи.

Принцип лечения:

Основным методом лечения является хирургическая операция – лапаротомия, с последующей ревизией органов брюшной полости. Объём операции определяется характером выявленных изменений в брюшной полости.

^ Предоперационная подготовка включает инфузионную терапию, с целью коррекции изменений гомеостаза (восполнение ОЦК, нормлизация КОС, восполнение объёма эритроцитов). В премедикацию добавляют антибиотик широкого спектра действия.
Раздел №3

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язв в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Основной причиной возникновения язв этой локализации является нарушение защитной системы слизистой оболочки. В норме защитная система препятствует разрушению слизистой оболочки протеолиптическим ферментом – пепсином и соляной кислотой желудочного сока.

Клинические признаки язвенной болезни зависят от локализации язвы и подробно изучаются на предмете «Сестринское дело в терапии». Здесь же мы рассмотрим осложнения язвенной болезни (кровотечения, прободение, рубцовый стеноз привратника).
^ Анатомофизиологические особенности желудка

и двенадцатиперстной кишки.

Желудок - эластическое мешкообразное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Входной отдел желудка, называется кардиальным, а выходной – привратниковым или пилорическим.

В строении желудка выделяют четыре отдела: кардиальный, дно, тело, пилорический (привратниковый), а также малую кривизну и большую кривизну.

Форма желудка ндивидуальна и во многом зависит от патологических процессов в его стенке.

Артериальное кровоснабжение осуществляется из системы чревного ствола, отходящего от аорты. Все артерии желудка сообщаются между собой, образуя артериальные дуги по малой и большой кривизне.

Богатая венозная сеть осуществляет отток крови в систему воротной вены.

Лимфатические сосуды собирают лимфу от всех оболочек желудка и несут её в лимфатические узлы первого порядка в области малой кривизны желудка, ворот селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы, а далее к лимфоузлам второго порядка, которые располагаются в области чревного ствола.

При резекции желудка, производимой по поводу рака, обязательно удаляются лимфоузлы малой и большой кривизны.

Брюшина покрывает желудок со всех сторон. Переходя с печени на область малой кривизны, брюшина образует малый сальник, затем, переходя с желудка по большой кривизне на поперечноободочную кишку - большой сальник.

Богатое кровоснабжение и брюшинный покров дает возможность хирургам проводить многообразные операции на желудке и использовать его части в качестве трансплантанта во время операции пластика пищевода.

Стенка желудка состоит из 3-х оболочек: слизистой с подслизистым слоем, мышечной, состоящей из трех слоев мышц и серозной брюшины.

Строение слизистой оболочки имеет различия в зависимости от отдела желудка и его функции.

Главными функциональными элементами слизистой оболочки являются трубчатые железы. Выделяют фундальные, пилорические и кардиальные железы.

^ Фундальные железы располагаются в области дна и тела желудка, называются главными, вырабатывают пепсин – пепсиноген, соляную кислоту и слизистый секрет.

^ Пилорические железы находятся в одноименном отделе желудка, вырабатывают фермент дипептидазу и особое вещество прогастрин, которое под действием соляной кислоты переходит в гастрин, возбуждающий секрецию желудка.

^ Кардиальные железы располагаются в абдоминальном отделе пищевода и кардиальном отделе желудка, вырабатывают слизистый секрет и дипептидазу.

Мышечная оболочка сильно развита т.к. одной из функций желудка является механическая обработка пищевого кома.

Иннервацию желудка осуществляют блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные.

Блуждающий нерв осуществляет в основном парасимпатическую иннервацию, чревное сплетение – симпатическую. Нервы желудка имеют широкие связи с нервами соседних органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), поэтому имеется сходная иррадиация болей при заболевании этих органов, а также нарушение деятельности одного органа при поражении другого.

^ Двенадцатиперстная кишка это участок пищеварительного тракта между желудком и тощей кишкой. Различают три отдела: верхнюю горизонтальную часть, нисходящую часть и нижнюю часть.

^ Верхняя часть длинной 3-5 см покрыта брюшиной на ¾ окружности, что дает возможность использовать ее при наложении соустья с культей резецированного желудка.

^ Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки покрыта брюшиной с одной стороны, малоподвижна. На слизистой задне-медиальной стенки этой части двенадцатиперстной кишки имеется большой дуоденальный (Фатеров) сосочек, место впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного и главного поджелудочного протоков.

^ Нижняя часть двенадцатиперстной кишки, подразделяется на горизонтальный и восходящий отделы. Брюшина покрывает её спереди.

Двенадцатиперстная кишка имеет подковообразную форму и охватывает головку поджелудочной железы с 3-хсторон.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех слоев: слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки.

^ Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки является важной рефлексогенной зоной, регулирующей функцию печени, поджелудочной железы, секреторную и моторную функцию самой кишки, желудка и нижележащих отделов кишечника.

Естественным и необходимым раздражителем этой рефлексогенной зоны является желудочное содержимое.

^ Железы слизистой оболочки вырабатывают ферменты и гормоны, регулирующие деятельность всего желудочно-кишечного тракта. Двенадцатиперстная кишка является местом образования в организме витамина В12 и местом всасывания железа, то есть участвует в кровотворении.

Поэтому все заболевания, в том числе язвенная болезнь и хирургические операции с её выключением из нормального акта пищеварения приводят к расстройствам общего состояния пациента.

  1. ^

    Гастродуоденальное кровотечение.


Кровотечение из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - наиболее частое и серьезное осложнение, встречающееся у 15-25% больных язвенной болезнью, является причиной летальности у половины умерших от этого заболевания.

Кровотечение возникает в результате аррозии сосуда в язве.

Длительности кровотечения способствует желудочный сок, обладающий антикоагулянтным свойством.
^ Клинические признаки.

  • Боль в эпигастральной области, характерная для обострения язвенной болезни, при начале кровотечения исчезает!

  • Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

  • Головокружение, слабость;

  • Рвота цвета «кофейной гущи», а при профузном кровотечении может быть кровавая рвота;

  • Дегтеобразный стул (мелена) – жидкий черный стул (указывает на значительную кровопотерю);

  • Снижение АД, тахикардия, холодный пот (признак тяжелой кровопотери);

  • Холодные конечности, снижение тургора кожи (признак тяжелой кровопотери).

Клинические признаки кровотечения зависят от объема кровопотери.

^

Принцип лечения.


  • Госпитализация в хирургический стационар, а при профузном кровотечении в реанимационное отделение;

  • Строгий постельный режим до остановки кровотечения и один-два дня после остановки;

  • Инфузия плазмозаменителей гемодинамического действия для восполнения ОЦК (коррекция кровопотери);

  • Внутривенное введение гемостатических препаратов: раствора хлорида кальция, раствора дицинона, раствора викасола, раствора аминокапроновый кислоты;

  • Трансфузия одногруппной замороженной плазмы с целью восполнения ОЦК и гемостаза;

  • Трансфузия одногруппной эритроцитной массы с целью коррекции ОЦК, гемостаза и восполнения объема эритроцитов (при снижении гемоглобина ниже 8 г %)

  • Эзофагогастроскопия с диагностической целью и для проведения остановки кровотечения путем апликации аэрозольных пленкообразующих препаратов или диатермокоагуляцией;

  • Диета Мейленграхта в первые 24-48 часов, затем диета №1А с постепенным переходом на диету №1;

  • Блокаторы гистаминных Н2-рецепторов (ранитидин) внутривенно.

  • Введение препаратов железа (ферроплекс, феррум-лек), витаминов (В12, С, фолиевой кислоты), с целью лечения постгеморрагической анемии.

При неэффективности консервативного лечения и при профузном кровотечении пациентам проводят хирургическое лечение.

Объем операции индивидуален. Начинается с лапаротомии, затем:

  • гастротомия, иссечекие язвы;

  • селективная проксимальная ваготомия (СПВ), иссечение язвы, пилоропластика;

  • резекция желудка проксимальная или дистальная, в зависимости от локализации язвы.



  1. Рубцовый стеноз привратника (пилоростеноз).

Выделяют три фазы рубцового пилоростеноза:

  • компенсации,

  • субкомпенсации,

  • декомпенсации.

Клинические признаки:

I фаза - компенсации.

  • жалобы на чувство тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжку воздухом, периодическую рвоту;

  • общее состояние практически не изменено.

  • задержка эвакуации из желудка на 8-12 часов (в норме 4 часа).

П фаза - субкомпенсации.

  • жалобы на постоянную тяжесть в эпигастральной области, отрыжку «тухлым», обильную рвоту съеденной накануне пищей;

  • пациент теряет в весе, желудок увеличен в размере.

- эвакуация из желудка задерживается до 24 часов.

Ш фаза – декомпенсация.

  • пациент истощен, обезвожен;

  • развивается желудочная тетания (судороги) из-за потери электролитов при длительной задержке пищи в желудке;

  • рвота становится редкой (чаще регургитация из-за атонии желудка);

  • при осмотре живота видны контуры переполненного желудка, который может опускаться до подвздошных костей;

  • постоянный «шум плеска» в области желудка.

  • эвакуация из желудка задерживается более чем на 24 часа.
^

Принцип лечения.


Фаза компенсации:

Консервативная противоязвенная терапия.

Фазы субкомпенсации и декомпенсации:

Лечение хирургическое.

Объем операции индивидуален. Начинается операция лапаротомией, а затем дистальная резекция желудка или гастроэнтероанастомоз (соустье между желудком и тощей кишкой), или СПВ с пилоропластикой.

^ Предоперационная подготовка стандартная дополняется инфузионной терапией, направленной на коррекцию потерь воды, белка, электролитов, парентеральным вспомогательным питанием, витаминотерапией.

Пациенту ежедневно на ночь, через 2 часа после последнего приема пищи промывают желудок холодной водой с целью восстановления тонуса желудка; для борьбы с гнилостной флорой в последнюю воду для промывания добавляют соляную кислоту (концентрация раствора соляной кислоты - 0,25%).

За 40 минут до начала операции в премедикацию включают антибиотик

широкого спектра действия (суточную дозу).
^ Особенности течения послеоперационного периода

у пациентов перенесших операцию резекция желудка.

Резекция желудка - хирургическая операция удаления части желудка.

^ Проксимальная резекция желудка – удаление кардиального отдела желудка, дна и части тела желудка с последующим наложением эзофагогастроанастомоза (соустья между пищеводом и культей желудка).

Дистальная резекция желудка - удаление пилорического отдела желудка и части тела желудка с последующим наложением гастроэнтероанастомоза (соустья между культей желудка и тонкой кишкой).

Резекция желудка тяжелая и травматичная операция. Проводится под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Во время операции хирург манипулирует в области чревного сплетения (шокогенная зона), пересекает ветви блуждающего нерва и крупные кровеносные сосуды. Это вызывает ряд характерных изменений в организме пациента, требующих определенных лечебных мероприятий и особого ухода в условиях палаты интенсивной терапии.

  1. Боль в области операции может привести к развитию:

  • послеоперационного шока,

  • гипостатической пневмонии и ОДН из-за ограничения экскурсии диафрагмы и нарушения вентиляции легких. Поэтому борьба с болью – важнейший элемент послеоперационного лечения.

Лечебные мероприятия:

  • строгий постельный режим в первые сутки,

  • регулярное введение наркотических анальгетиков (в первые сутки каждые 4 часа),

  • пузырь со льдом на область операции.

  • применение бандажа, для удержания брюшной стенки во время кашля, поворотов в постели.

2. Парез желудка или всего ЖКТ вызывает:

  • нарушение водно-электролитного, белкового баланса и КОС из-за рвоты и прекращения всасывания в ЖКТ;

  • перерастяжение стенки культи желудка приводит к нарушению кровоснабжения в ней, несостоятельности анастомоза (расхождение швов анастомоза) и развитию перитонита;

  • ОДН из-за ограничения экскурсии диафрагмы, раздутыми петлями кишок, в результате брожения в них кишечного содержимого.

Вышеописанные изменения, в свою очередь, нарушают перистальтику ЖКТ и усугубляют явления пареза.

^ Лечебные мероприятия:

- активная аспирация желудочного содержимого при помощи назогастрального зонда;

- инфузия плазмозаменителей с целью коррекции водео-электролитного, белкового баланса и КОС;

- введение газоотводной трубки и ректальных свечей с глицерином;

- стимуляция перистальтики кишечника триадой с прозерином.

Осложнения и их профилактика.

^ 1. Кровотечение в брюшную полость или просвет культи желудка.

Связано с техническими погрешностями при пересечении желудочных сосудов во время операции.

Клинические признаки.

  • Тахикардия, снижение артериального давления и диуреза,

  • ^ Рвота цвета "кофейной гущи" при кровотечении в просвет культи желудка.

Это грозное осложнение может привести к смерти пациента. Поэтому в течение первых двух суток после операции проводится динамическое наблюдение за состоянием пациента с регистрацией параметров гемодинамики каждые три часа. При малейших подозрениях на кровотечение мед.сестра должна поставить в известность врача, а до его прихода ускорить инфузию и положить пузырь со льдом на область операции.
Лечебные мероприятия:

  • эзофагофагогастроскопия с целью выявления источника кровотечения и его остановки (при кровотечении в просвет культи желудка).

  • гемостатическая терапия

  • инфузия плазмозаменителей гемодинамического действия.

  • релапаротомия (повторная операция при внутрибрюшном кровотечении).


^ 2. Стоматит или гнойный паротит.

Длительный запрет приема пищи и воды (до трех суток) и постоянный назогастральный зонд вызывают подсыхание слизистой полости рта, нарушение саливации (выработки слюны) и приводит к развитию стоматита, а в худшем случае – острого паротита (воспалению околоушной слюнной железы).

Профилактика:

  • чистка зубов два раза в день;

  • обработка слизистой оболочки полости рта раствором тетрабората натрия в глицерине или 4% раствором соды;

  • применение жевательной резинки или кусочка лимона (не глотать!) для усиления слюноотделения.

^ 3. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Длительный постельный режим (до трех дней) приводит к замедлению кровотока в глубоких венах нижних конечностей, сгущению крови и тромбообразованию. Отрыв тромба - к ТЭЛА.

Профилактика:

  • бинтование ног эластичным бинтом в период постельного режима;

  • ЛФК и массаж ног;

^ 4. Гипостатическая пневмония.

Ограничение экскурсии грудной клетки и диафрагмы из-за боли в области

операции, пареза кишечника, угнетающего действия наркотических аналгетиков на дыхательный центр приводят к нарушению вентиляции легких, следовательно, способствуют развитию гипостатической пневмонии.

  • Профилактика:

  • активизация больного (заставлять глубоко дышать, кашлять, надувать резиновые игрушки, поворачиваться в постели после обезболивания и бандажирования);

  • ЛФК, вибрационный массаж грудной стенки,

  • ингаляции содовые или с витамином С.

Все вышесказанное требует от мед.сестры грамотного и четкого выполнения манипуляций, назначений врача и оказания своевременной помощи пациентам

в пред- и послеоперационном периодах (см. урок №6).

^
3. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Перфорация осложняет язвенную болезнь у 10-12 % пациентов. В диагностике перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки важен тщательно собранный анамнез, но необходимо помнить о бессимптомно протекающих ("немых") язвах, впервые проявляющихся прободением.

^ Факторы, способствующие прободению - злоупотребление алкоголем, обильная еда, физическое напряжение приводящее к резкому сокращению передней брюшной стенки, стресс.

Клинические признаки.

В клинике перфорации прослеживаются три периода:

  1. - период шока (первые 6 часов),

  2. - период затишья, мнимого благополучия (6-12 часов),

  3. - период перитонита (от 12 часов и позже).

^ 1.Период шока.

  • Боль внезапная, мучительная, "кинжальная" локализуется в эпигастральной области, реже в правом подреберье. Усиливается при кашле, глубоком вдохе.

  • Кожные покровы бледные, легкий цианоз губ, холодный пот.

  • Дыхание поверхностное.

  • Положение больного вынужденное, неподвижное.

  • Живот не участвует в акте дыхания, втянут ("ладьевидный"), резко напряжен ("доскообразный"), болезненный при перкуссии и пальпации.

  • Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

  • Перкуторно - исчезновение печеночной тупости.

  • Аускультативно - вялые перистальтические шумы.

^ 2. Период мнимого благополучия.

  • Самочувствие пациента улучшается, появляется эйфория.

  • Боль становятся терпимой или исчезает.

  • Дыхание свободное.

  • Бледность кожных покровов и холодный пот исчезают.

  • Живот менее напряжен, несколько вздут.

  • Тахикардия, субфебрильная температура тела.

  • В этом периоде болезненность при пальпации определяется не только в верхнем отделе живота, но и в правой подвздошной области. Причем болезненность в правом подвздошной области может быть сильнее, чем в надчревной.


3. Период распространённого перитонита.

Первая помощь:

  • вызвать скорую помощь;

  • не кормить, не поить, не обезболивать;

  • положить пузырь со льдом (на эпигастральную область),

  • дождаться приезда скорой помощи.


Доврачебная помощь.

  • Госпитализировать экстренно в хирургичекский стационар.

  • Транспортировать в горизонтальном положении на носилках.

  • Положить пузырь со льдом на эпигастральную область.

  • Ввести зонд в желудок для эвакуации желудочного содержимого,

не промывать!

  • Проводить инфузию плазмозаменителей гемодинамического действия.

  • Проводить ингаляцию увлажнённого кислорода.

  • Не кормить, не поить, не обезболивать!

Методы исследования.

  • Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости (выявляет симптом "серпа" под диафрагмой – наличие воздуха в брюшной полости).

  • УЗИ выявляет наличие жидкости в брюшной полости.

  • Экстренная лапароскопия (выявляет наличие выпота в брюшной полости с примесью пищи или налеты фибрина на брюшине).


Принцип лечения.

Экстренная операция:

  • Лапаротомия с иссечением язвы и ушиванием дефекта желудка или двенадцатиперстной кишки,

  • Лапаротомия, с последующей резекцией желудка.

Операция в период шока заканчивается санацией брюшной полости и глухим швом на рану брюшной стенки, а во II и III периодах - после санации проводят дренирование брюшной полости.
Раздел №4

Сестринская помощь пациентам с гастродуоденальным кровотечением.

  1. Первая помощь.

1.Вызвать скорую помощь;

2.Уложить пациента горизонтально без подушки в удобное для него положение;

3.Обеспечить доступ свежего воздуха;

4.Положить любой холодный предмет на эпигастральную область;

5.Обеспечить пациента всем необходимым, чтобы он не вставал (горшок, таз, полотенце);

6.Дать глотать кусочки льда, мороженое;

7.Дождаться скорой помощи.

П. Доврачебная помощь.

1.Транспортировать на носилках в горизонтальном положении, повернув голову на бок;

2.Проводить ингаляцию увлажнённого кислорода;

3.Ввести (в/в) растворы: хлорида кальция, дицинона, викасола;

4.Провести инфузию полиглюкина, раствора аминокапроновой кислоты;

5.Измерить и контролировать АД, ЧСС;

6.Госпитализация в хирургический стационар или реанимационное отделение.

Ш. Приемное отделение хирургического стационара.

1.Вызвать врача-хирурга;

2.Вызвать лаборанта для определения гемоглобина и эритроцитов крови пациента;

3.Заполнить паспортную часть истории болезни пациента;

4.Измерить АД, ЧСС, собрать мочу для общего анализа;

5.Переложить пациента на кушетку (при стабильной гемодинамике) или оставить на каталке (при низком АД);

6.Продолжить инфузию, начатую в машине скорой помощи;

7.Обеспечить пациента всем необходимым, чтобы он не вставал;

8.Подготовить набор для определения группы крови по системе АВО и pезус-фактору 9.Провести проверку на педикулез и сан. обработку;

10.Выполнить назначения врача (в т.ч. провести премедикацию перед гастроскопией);

11.Транспортировать на каталке в кабинет эндоскопии или в хирургическое отделение (по назначению врача).

  1. Работа палатной медицинской сестры хирургического отделения.

1.Переложить пациента на постель в горизонтальное положение;

2.Начать ингаляцию увлажненного кислорода;

3.Положить пузырь со льдом на эпигастральную область;

4.Измерить и контролировать АД, ЧСС, ЧДД, следить за характером стула, рвотных масс. Измерять диурез, температуру тела;

5.Подать заявку в лабораторию для контроля гемоглобина и эритроцитов крови пациента каждые 3 часа;

6.Выполнять назначения врача (инфузия плазмозаменителей, введение гемостатиков).

7.Кормить пациента диетой Мейленграхта первые 48 часов, затем диета № 1А или №1(по назначению врача);

8.Поставить врача в известность при ухудшении состояния пациента (повторная рвота «кофейной гущей», снижение АД, учащение пульса);

9.Готовить к повторной гастроскопии или операции при неэффективности консервативной терапии (по указанию врача).
Сестринская помощь пациентам при подготовке к экстренной операции на желудке и тонкой кишке.

  • Провести минимальную сан.обработку (снять макияж, лак с ногтей,

украшения, и т.д. см. урок№6)

  • Побрить операционное поле от реберных дуг до лобка включительно.

  • Попросить пациента помочиться.

  • Поставить зонд в желудок (не промывать!)

  • Провести премедикацию по назначению врача-анестезиолога и премедикацию антибиотиком широкого спектра действия по назначению врача-хирурга.

  • Подавать в операционную на каталке в горизонтальном положении, в голом виде с зондом в желудке.

Примечание: инфузионная терапия, с целью коррекции нарушений гомеостаза и гемодинамики, проводится в операционной анестезиологической бригадой.

^ Сестринская помощь пациентам перед срочной операцией

по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Подготовка проводится в течение 5-7 дней в соответствии с правилами подготовки пациентов к плановой операции (см. урок№6), но есть свои особенности:

  • пациента необходимо научить отправлять физиологические потребности в судно или мочеприёмник, лежа на спине;

  • объяснить, что в течение первых трех суток после операции он не должен пить и есть. Это требуется для заживления ран на желудке и кишке;

  • сказать, что будут проводить длительную внутривенную инфузию, т.е. придется долго лежать на спине,

  • пациенту необходимо провести коррекцию нарушений гомеостаза путем инфузионной терапии, витаминотерапии, а при анемии введением препаратов железа (ферроплекс, феррум-лек);

Алгоритм действий мед.сестры по подготовке пациента накануне операции.

ВЕЧЕРОМ.

  • Накормить пациента легким ужином (чай с кусочком хлеба) в 18 часов.

  • Поставить очистительную клизму в 21 час.

  • Промыть желудок бледно-розовым раствором перманганата калия в 22 часа (по назначению врача).

  • Выполнить назначения врача-анестезиолога.

УТРОМ.

  • Побрить операционное поле за 2 часа до операции.

  • Поставить зонд в желудок за 1,5 часа до операции и не удалять

  • Провести премедикацию антибиотиком широкого спектра действия за 40 мин. до операции (по назначению врача).


^ Сестринская помощь пациенту после операции

резекция желудка по поводу язвенной болезни.

Из операционной пациента переводят в палату интенсивной терапии, где проводится интенсивное наблюдение и лечение нарушений функции внутренних органов, вызванных операцией (см. выше).

Тактика медсестры в первые часы после операции не отличается от таковой после операции холецистэктомия. В дальнейшем есть некоторые отличия, которые касаются режима двигательной активности и режима кормления пациента.

^ Режим двигательной активности.

Режим двигательной активности определяется врачом в зависимости от состояния пациента и при нормальном течении послеоперационного периода заключается в следующем:

  • первые 2 часа после операции положение пациента на постели горизонтальное без подушки, голова повернута на бок, под коленные суставы подложен валик;

  • в течение последующих 12 часов положение тоже, но голова на подушке;

  • далее в течение первых суток положение пациента в постели полусидячее с валиком под коленными суставами, можно поворачиваться на бок. Проводится дыхательная гимнастика, ЛФК для ног;

  • со 2-х суток пациента можно сажать в постели, опустив ноги на подставку, предварительно надев на живот бандаж или подвязав его пеленкой;

с конца вторых суток на 3 день пациента можно поднимать с постели, предварительно дав посидеть в течении 5-10 мин. до исчезновения головокружения.

В последующие дни постепенно расширять палатный режим.

^ Режим кормления.

Режим кормления пациента определяет врач! Он зависит от того, как скоро нормализуется перистальтика ЖКТ и от состояния анастомоза.

При нормальном течении послеоперационного периода режим кормления может быть следующим:

  • НЕ ПОИТЬ, НЕ КОРМИТЬ первые двое суток!

  • С третьих суток можно поить пациента глотками минеральной водой без газа. Объём жидкости – 2 стакана (0,5 л) в сутки.

  • С 4-5-х суток, при восстановлении перистальтики ЖКТ и при отсутствии застоя содержимого в желудке, пациенту разрешается диета№0 (нежирный бульон – 1 стакан, фруктовый кисель – 1 стакан, 2 сырых яйца).

Прием пищи осуществляется дробно, каждые 2 часа.

  • С 6-х суток в питание включают протертый суп, жидкую манную кашу на воде, 40 г сливочного масла.

  • На 7-8-е сутки пациента переводят на диету №1а, прием пищи дробный маленькими порциями с интервалом 2 часа.


Кроме того, медсестра должна проводить профилактику осложнений эндотрахеального наркоза и осложнений характерных для этой операции (см. выше).


Реклама:





Скачать файл (134 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации
Рейтинг@Mail.ru