Мітін Ю.В. Оториноларингологія (лекції) - файл 1.doc



Мітін Ю.В. Оториноларингологія (лекції)
скачать (3697 kb.)
Доступные файлы (1):
1.doc3697kb.18.12.2011 08:20скачать
содержание

1.doc

1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   19
Реклама MarketGid:
Набряк гортані також не є самостійним захворюванням, а тільки одним з проявів багатьох патологічних процесів. Набряк гортані може бути запальної і незапальної природи. Це дуже важливо постійно мати на увазі практичному лікарю, тому що від цього принципово залежить лікувальна тактика.

Запальний набряк, як правило, результат гнійного процесу. Саме то­му головним у наданні допомоги хворим є розтин гнійника. Запаль­ний набряк гортані може розвинутися при гнійному процесі у глотці (па-ратонзилярний абсцес), навкологлотковому просторі (латерофаринге-альний абсцес), шийному відділі хребта, кореня язика, дна порожнини рота, гострому тиреоїдиті, гортанній ангіні, флегмозному ларингіті, хондроперихондриті гортані.

Незапальний набряк гортані виникає при ідіосинкрозії до деяких хар­чових продуктів (суниці, яйця, раки та ін.) або до лікарських речовин (антибіотики, настоянка йоду та ін.). У нас в клініці знаходився хворий, у якого розвинувся дерматит обличчя та набряк гортані після викорис­тання косметики для гоління. Після проведення гіпосенсибілізуючого лікування патологічні прояви зникли. До цієї ж групи причин набряку гортані належить ангіоневротичний набряк Квінке, при якому набряк гортані поєднується з набряком обличчя та шиї.

В наш час розрізняють дві форми набряку Квінке: алергічну (істин­ну) та псевдоалергічну. Диференціація цих двох форм набряку Квінке надзвичайно важлива, і необхідність її обумовлена різними підходами до лікування таких хворих. Ідеопатичний (псевдоалергічний) ангіонев­ротичний набряк успадковується за аутосомно-домінантним типом і проявляється вже з дитинства. Суть захворювання у вродженій недо­статності інгібітора естерази першого компонента компліменту. Це призводить до розвитку набряків шкіри та підшкірної клітковини різної локалізації і набряку гортані. Лікування спадкового ангіоневротичного набряку Квінке антигістамінними та кортикостероїдними препаратами не ефективне. В гострому періоді проводиться замісна терапія шляхом переливання свіжої чи свіжозамороженої плазми. Хороший результат дає внутрішньовенне введення 100-200мл Е-амінокапронової кислоти. Дозвольте навести власне спостереження.

Хвора М., 41 року, поступила в ЛОР-клініку (1994 р.) із скаргами на відчуття наявності стороннього тіла в глотці. З анамнезу відомо, що за­хворювання в неї почалось у 3-5 річнім віці. Проявлялось воно набряка­ми, які з'являлись 1-2 рази на рік, переважно у весняно-осінній період, і мали різноманітну локалізацію: груди, спина, плечі, передпліччя, кисті, стегна, гомілки, стопи, ділянка передньої черевної стінки. У віці 25 років (1979 рік) у зв'язку з тим, що розвинувся набряк гортані, хворій була

192

^ Ю.ВМтпн. Оториноларингологія

Ю.В.Штгн. Оториноларингологія

193


проведена трахеостомія. Рік по тому вона була обстежена в інституті імунології, і в неї виявили недостатність системи компліменту і поста­вили діагноз спадкового ангіоневротичного набряку Квінке. Були на­дані рекомендації щодо проведення замісної терапії — переливання нативної плазми. В 1992—1993 pp. їй були проведені дві трахеостомії за екстреними показаннями.

При надходженні в клініку визначався незначний набряку ділянці шиї, ЛОР-органи не змінені. Наступного дня у хворої з'явилось ускладення дихання. Слизова оболонка глотки набрякла, більше справа. Набряк шиї залишився. Був встановлений діагноз — спадковий ангіоневротичний набряк. Значного покращення стану хворої вдалося досягти після внутрішньовенного крапельного введення плазми, яку переливали двічі. Описуючи цей випадок, я хотів привернути вашу увагу до наявності особливої форми набряку Квінке, яка обумовлена недостатністю ком-племента.Традиційне гіпосенсибілізуюче лікування у такому випадку не ефективне. Невідкладна допомога при цій формі набряку Квінке полягає в проведенні замісної терапії — переливанні нативної плазми.

Хочу зупинитись ще на одному рідкому захворюванні, при якому та­кож може спостерігатись набряк гортані — рецидивуючий поліхонд-рит. Рецидивуючий поліхондрит — генералізоване прогресуюче за­пальне захворювання хрящової тканини, яке призводить до структурних змін хряща, навіть до повного його руйнування. Рецидивуючий поліхон­дрит в групі дифузних захворювань сполучної тканини є рідким захво­рюванням. Захворювання насамперед виявляється ураженням ЛОР-ор-ганів: ураженням вушної раковини, зовнішніх слухових проходів, хряща носової перегородки, хрящів гортані, трахеї, бронхів, реберних хрящів. Ізольоване ураження передніх кінців ребер (частіше II,IH,IV) називається синдромом Пітца. Дозвольте навести власне спостереження.

Хвора С, 66 років, надійшла в ЛОР-клініку з діагнозом: Алергічний набряк гортані, гострий стеноз гортані у стадії неповної компенсації, перихондрит вушних раковин. При вступі в клініку хвора скаржилась на утруднення вдиху, болючість при пальпації вушних раковин, зниження слуху, біль у ділянці грудини, кашель, підвищення температури тіла. З анамнезу з'ясовано, що хвора 6 місяців тому також знаходилась у ЛОР-відділенні з діагнозом — алергічний набряк гортані, стеноз гортані в стадії неповної компенсації, бешиха вушних раковин. Перед цим хвора відмічала набряклість,гіперемію і болючість тканин зовнішнього носа.

Хвора отримувала лікування нєстероїдними і стероїдними (пред­нізолон) препаратами. Явища стенозу гортані і запалення вушник рако­вин зникли. Проте незабаром хвора знов була госпіталізована в ЛОР-відділення з тими ж симптомами, і отримувала кортикостероїди, після

чого в задовільному стані була виписана. Таким чином, госпіталізація в нашу клініку була третьою за останні 6 місяців.

При вступі у стаціонар — загальний стан середньої важкості, пульс — 96 ударів за хвилину, кількість дихань — 24 за хвилину, трохи подовже­ний вдих, температура тіла 37,3'С. Відмічається болючість при паль­пації реберно-стернальних з'єднань. Наявна сідловидна деформація зовнішнього носу в хрящевому відділі. Шкіра та контури шиї не змінені. При пальпації виявляється різка болючість в ділянці хрящів гортані з обох боків. Слизова оболонка гортані з явищами застійної гіперемії та індуративного набряку, особливо в ділянках вестибулярних складок та черпакуватих хрящів.

Шкіра вушних раковин дифузно гіперемована, інфільтрована, на­брякла. При пальпації вушні раковини болючі. Зовнішній слуховий прохід в перетинчасто-хрящовім відділі різко звужений. В аналізі крові: ШОЕ-62мм/год, еритроцитів-3,35Х1012//і, гемоглобін-91 г/л, лейко-цитів-14,ЗХ107л.

Враховуючи скарги, анамнез, дані клінічного (ураження хрящів гор­тані, носу, вушних раковин) та лабораторного (прискорення ШОЕ, анемія) досліджень, а також неефективність протинабрякової, проти­запальної та гіпосенсибілізуючої терапії, був поставлений діагноз: за­гострення реци дивуючого поліхондриту з ураженням хрящів носа, вуш­них раковин, гортані та ребер. Для подальшого лікування хвора була переведена в республіканський ревматологічний центр.

Це спостереження цікаве тим, що маніфестація рецидивуючого поліхондриту проявляється в паралельному ураженні bcjx ЛОР-ор-ганів, в тому числі гортані з її набряком. Саме останній прояв захворю­вання спричинив встановлення невірного діагнозу — аллергічний на­бряк гортані.

Вважаю, що знайомство з цим нашим спостереженням допоможе лікарям в аналогічній ситуації уникнути діагностичної помилки.

Набряк гортані може розвинутися при захворюваннях серцево-су­динної системи, які супроводжуються недостатністю кровообігу II та 111 ступенів, захворюваннях нирок, цирозі печінки, кахексії.

Однією з найчастіших причин набряку гортані є травми гортані, які поділяються слідуючим чином.

  1. Механічні травми (удар у ділянку гортані).

  2. Вогнепальні поранення.

  3. Травми внаслідок тривалої трахеобронхоскопії, травми інту-
    баційною трубкою при ендотрахеальному наркозі.

  4. Травми при проведенні ендоларингеального хірургічного втручан­
    ня, струмектомії.

194

^ Ю.В.Мгтін. Оториноларингологія

Ю.В.Мітін. Оториноларингологія

195


5. Термічні травми — опік гортані гарячою їжею, відмороження гортані.

  1. Хімічні травми — кислотами і лугами. Така травма можлива при
    отруєннях, коли людина випиває сильну кислоту або їдкий луг - випад­
    ково або з суїцидальними намірами.

  2. Травми сторонніми тілами.

  3. Променеві травми. Набряк виникає після променевого лікування
    онкологічних захворювань органів шиї.

Набряк гортані у більшості випадків розвивається в тих її частинах, де є багато пухкої клітковини в підслизовому шарі, тобто на язиковій поверхні надгортанника, в черпако-надгортанних складках, на задній стінці входу в гортань і, особливо, у нижньому поверсі гортані (підскладковий простір).

Набряк гортані, особливо її нижнього поверху, супроводжується значними порушеннями дихання.

На інших причинах гострого стенозу гортані я зупинюсь пізніше у відповідних розділах лекцій.

Тепер дозвольте перерахувати причини хронічного стенозу гортані.

  1. Пухлини та кісти гортані.

  2. Інфекційні гранульоми — гумозний сифіліс гортані, туберкульоз
    гортані, склерома.

  3. Рубцеві зміни, внаслідок перенесеного хондроперихондриту гор­
    тані, опіків, травматичних пошкоджень, вогнепальних поранень, трива­
    лої інтубації при ШВЛ або подовженої інтубації у дітей у зв'язку з гос­
    трим ларинготрахеїтом; інколи, після трахеостомії, особливо у дітей
    молодшого віку.

  4. Вроджена патологія гортані — мембрани та інше.

  5. Двобічний параліч зворотніх нервів. Такий параліч може бути ре­
    зультатом перенесеної ГРВІ; інтраопераційної травми при струмек-
    томії, коли пересікаються обидва зворотніх нерва; патологічного про­
    цесу у межистінні — злоякісна пухлина, збільшені лімфатичні вузли при
    лімфогранульоматозі, що стискають обидва зворотніх нерви. Такий
    хронічний стеноз гортані називають серединним, оскільки голосові
    складки при вдосі не розходяться, а займають парамедіанне положен­
    ня, тобто положення близьке до середньої лінії.

Я в своїй практиці багато разів спостерігав хворих з різноманітною пато­логією у межистінні, яка приводила до серединного стенозу гортані. Наве­ду спостереження хворого, який страждав на мієломну хворобу. Мієломна хвороба — цє злоякісне захворювання, що характеризується пухлинним розрастанням плазматичних клітин кісткового мозку. Можливе множинне утворення інтра- та екстрамедулярних плазмоцитом, що мають здатність до інвазивного та деструктивного росту, метастазування в лімфовузли.

14*

Хворий Т., 73 років, поступив у клініку по швидкій допомозі зі скарга­ми на утруднення дихання, інспіраторну задишку, слабкість, головний біль. Захриплість та утруднення дихання з'явились приблизно за чоти­ри місяці до звернення хворого до лікарні. За останні 5 діб стан хворо­го погіршився, утруднення дихання стало різко вираженим. Хворіє на мієломну хворобу протягом 10 років. Спочатку з'явилися болі у пе-редпліччах, через два роки (у1989 році) у хворого був видалений лімфовузол у підключичній ділянці справа. Після гістологічного дослідження був встановлений діагноз мієломної хвороби. У 1994 році проводився курс променевої терапії на ділянки передплічча, плеча та стегна. У 1995 році виник спонтанний перелом правого передплічча.

При огляді: шкіра бліда, з землистим відтінком, пульс — 120 уд. за хвилину, слабкого наповнення, AT — 150/90, частота дихання - 32 за 1 хвилину, інспіраторна задишка, дихання поверхневе із втягненням підключичних ділянок. При прямій ларингоскопії: слизова оболонка гортані суха, ціанотична, голосові складки в парамедіанному поло­женні, нерухомі. Діагноз: серединний стеноз гортані в стадії декомпен­сації, мієломна хвороба. При надходженні у стаціонар хворому викона­на термінова трахеостомія. Дихання через трахеостому адекватне.

Це спостереження демонструє ситуацію, коли метастазування у лімфатичні вузли межистіння при мієломній хворобі спричинило виник­нення стенозу гортані внаслідок стиснення збільшеними лімфатичними вузлами обох зворотніх нервів. Це було підтвержено при рентгено­логічному дослідженні органів грудної клітки.

Незалежно від причини, що викликала стеноз гортані, клінічна його картина однотипна, на перше місце у ній виступає інспіраторна за­дишка, клінічним проявом якої є збільшення тривалості вдиху. Цей симптом є найважливішим при проведенні диференційної діагностики із бронхіальною астмою, для якої характерною є експіраторна задишка, тобто утруднення видиху.

В стані спокою доросла людина вдихає протягом хвилини близько 7 л повітря, що становить 225 см3 чистого кисню. Якщо відбувається зву­ження дихальної щілини, то для постачання такої кількості повітря в ле­гені повинна відбутися перебудова акту дихання, який складається з вдиху-паузи-видиху. Регулюється дихання автоматично, кількістю роз­чиненого в крові вуглекислого газу, що подразнює дихальний центр. Ця перебудова акту дихання та пов'язані з нею зміни в організмі визнача­ються клінічно. Залежно від вираженості стенозу виділяють 4 стадії клінічного перебігу стенозу гортані. Визначення клінічної стадії сте­нозу гортані виключно важливе, тому що від цього залежить лікувальна тактика лікаря.

196

^ Ю.ВМітін. Оторинолирингохогія

Ю.ВМітін. Оториноларингологія

197


  1. стадія. Стадія компенсованого дихання або компенсації.

  2. стадія. Стадія неповної компенсації дихання або субкомпенсації.

  3. стадія. Стадія декомпенсації дихання або декомпенсації.

  4. стадія. Стадія асфіксії або термінальна.

В залежності від перебігу захворювань гортані тривалість стадій бу­де змінюватися. Так, вони найбільш чітко просліджуються при захворю­ваннях, що супроводжуються розвитком хронічного стенозу гортані. В той час як при блискавичному стенозі (аспірація великого стороннього тіла) може бути тільки 3 або 4 стадії.

^ Розглянемо клінічну характеристику стадій стенозу гортані.

У першій стадії — стадії компенсації — дихання стає більш рідким та глибоким, скорочуються або випадають паузи між вдихом і видихом, зменшується кількість пульсових ударів, інспіраторна задишка з'яв­ляється тільки при фізичному навантаженні.

У другій стадії — стадії неповної компенсації — потрібне вже вира­жене зусилля для вдиху, дихання стає шумним, його чути на відстані. Частота дихань збільшується, пульс частішає. В акті дихання приймає участь допоміжна мускулатура грудної клітки, що приводить до утяг-нення над-, підключичних та яремних ямок, міжреберних проміжків, епігастрія. Шкірні покриви бліді. Хворий поводиться неспокійно, мету­шиться.

У третій стадії — стадії декомпенсації — стан хворого дуже важкий. Дихання — часте і поверхневе. Хворий займає примусове напівсидяче положення з відкинутою назад головою, гортань здійснює максимальні екскурсії вниз - при вдиху і вверх - при видиху. Шкірні покриви стають блідосинюшного кольору. Спочатку може бути акроцианоз, який потім переходить в розлитий цианоз, з'являється пітливість. Частота пульсу збільшується, наповнення його слабе,особливо при вдиху.

У четвертій стадії — термінальній — хворий швидко стомлюється, байдужіє, дихання поверхневе, переривчасте (типу Чейна-Стокса), зінниці розширенні, пульс частий, нитковидний, шкіра блідо-сірого ко­льору. Потім хворий втрачає свідомість, можливе мимовільні виділення сечі, дефекація і смерть.

Стеноз гортані відноситься до таких патологічних станів, які при на­данні ургентної допомоги потребують проведення посиндромної те­рапії. Вибір методу лікування в першу чергу залежить від стадії стенозу та причини його виникнення. Саме таку схему надання першої допомо­ги при стенозі гортані, необхідну для кожного практичного лікаря, я пропоную вашій увазі.

^ 1.Внутрішньовенно такому хворому потрібно ввести:

Sol. Glucosae 40% — 20,0;

Sol. Calcii chloridi 10% — 10,0;

Sol. Acidi ascorbinici 5%— 5,0;

Sol. Euphyllini 2,4%— 5,0-10,0;

Sol. Prednisoloni 60-90 мг.

Гіпертонічний розчин глюкози, хлориду кальцію та аскорбінової кис­лоти мають дегідратуючу дію. Два останніх препарати відносяться та­кож до гіпосенсибілізуючих препаратів, які зменшують проникність су­динної стінки. Еуфілін має спазмолітичну дію, а при стенозі гортані при­сутній компонент м'язевого спазму. Крім того, еуфілін є слабким се­чогінним засобом, що також буде сприяти зменшенню набряку.

Кортикостероїди на сьогоднішній день є найбільш активними проти-набряковими засобами. В період початку застосування преднізолону при набряках гортані ефект від нього спеціалістами вважався настільки вражаючим, що з'явився термін "внутрішньовенна трахеостомія". Настільки ефективним вважали введення преднізолону. З часом ей­форія минула, але кортикостероїди залишились одними з найбільш вживаних засобів для лікування стенозу гортані. 2.Внутрішньом'язево вводять:

Sol.Dimedroli 1% 2,0; Sol.Pipolpheni 2,5% 2,0 або інший ан-тигістамінний препарат.

^ 3. Проводяться відволікаючі процедури: гарячі ванни для ніг,
гірчичники на грудну клітку та литкові м'язи. Механізм дії відволікаючих
процедур полягає у розширенні периферичних судин, збільшенні їх на­
повнення. Перерозподіл крові призводить до зменшення кровонапов-
нення судин гортані, що спричинює зменшення її набряку. Відволікаючі
процедури не потрібно проводити при наявності гіпертермії та серце­
во-судинної недостатності, тому що у цьому випадку вони можуть
погіршити стан хворого.

  1. Інгаляції зволоженним киснем. Кисень для зволоження пропу­
    скається через апарат Боброва або подібні пристрої. Це необхідно ро­
    бити тому, що кисень висушує слизову оболонку дихальних шляхів і мо­
    же збільшити дихальну недостатність.

  2. У випадку запального набряку гортані необхідно провести розтин
    абсцесу в гортані
    або суміжних з нею органах.

При 3 і 4 стадіях стенозу завжди використовується штучне віднов­лення прохідності дихальних шляхів. Таких методів існує тільки два: інтубація і трахеостомія.

6. Інтубація буває двох видів: звичайними трубками для ендотрахе-
ального наркозу (через них можливе проведення штучної вентиляції
легень) і термопластичними трубками, які при температурі тіла стають

198

^ Ю.ВМітін. Оториноларингологія

Ю.ВМітін. Оторино ларингологія

199


м'якими і при довгому знаходженні в просвіті гортані не викликають пролежнів. Останній вид інтубації називається — подовженою. Він був запропонований для надання допомоги дітям, що хворіють на гострий ларинготрахеїт, і склав деяку конкуренцію трахеостомії. Але подовжена інтубація не витіснила трахеостомії. При наданні допомоги дітям з гос­трим ларинготрахеїтом ці методи мають різні можливості корекції зовнішнього дихання. При відсутності ефекту від подовженої інтубації потрібно проводити трахеостомію.

7.Трахеостомія.

Трахеостомія — це операція, що має на меті утворення тимчасового або стійкого співустя порожнини трахеї з навколишнім середовищем. Трахеостомія залишає перешкоди для проходження повітря в трахею вище трахеостоми. В хірургії відома велика кількість операцій, але всі вони можуть бути поділені на 5 видів: томія, стомія, резекція, екстир­пація і пластика. Стома може бути сформована шляхом введення труб­ки або канюлі, підшиванням стінки органу до шкіри або формується так звана стома "para distans", коли ні підшивання, ні введення канюлі не застосовують. У зв'язку з цим описана мною операція за всіма канона­ми хірургії відноситься до стомій і повинна називатися трахеостомією. Під терміном "трахеотомія" потрібно розуміти розсічення кілець трахеї, тобто етап трахеостомії. Чи може бути трахеотомія самостійною опе­рацією? У деяких ситуаціях — так. Я пам'ятаю такий випадок з власної практики. Під час екстреного чергування до мене потрапило немовля, якому я поставив діагноз стороннього тіла трахеї (кавунова насінина). Про це свідчив анамнез захворювання та клініка, особливо хлопаючий звук при диханні дитини, що був зумовленний балотуванням насінини. Це була середина 60-х років, тобто дихальна бронхоскопія тільки поча­ла застосовуватися. Я зробив цій дитині трахеостомію під місцевою анестезією. Коли я розрізав кільця трахеї, насінина внаслідок потужно­го кашльового поштовху вилітіла назовні і впала на підлогу операційної. Дихання дитини стало рівним і спокійним. Необхідність в будь-яких до­даткових маніпуляціях відпала, трахеостома виявилась непотрібною. На шкірний розріз на шиї я накладав асептичну пов'язку. В даному ви­падку я вважаю, що операцію можна назвати трахеотомією.

В екстремальній ситуації трахеостомію повинен вміти провести ко­жен лікар, представником якої б спеціальності він не був. Неприпусти­мо, щоб на очах у лікаря помирала від задухи людина, в гой час як про­ведена трахеостомія могла урятувати їй життя. У зв'язку з цим навіть серед лікарів існує переконання, що досвідчений лікар повинен зроби­ти трахеостомію одним рухом скальпеля. Однак це невірно. Для прове­дення трахеостомії потрібно мати час і вміння. Навіть досвідчений

хірург в деяких випадках, проводячи трахеостомію, може зазнавати труднощів і провести операцію не дуже швидко.Складається враження, що я заперечую свої ж твердження. Адже відомі випадки, коли трахео­стомії у надургентних ситуаціях проводять на підлозі, на землі, без ви­конання правил асептики і антисептики, імпровізованими хірургічними інструментами, дійсно одним помахом ножа? Так, такі випадки відомі. Але мова тут не про класичну трахеостомію. В екстрених випадках, ко­ли немає часу провести трахеостомію, проводиться конікотомія або крікоконікотомія, тобто розсікається конічна зв'язка або одночасно з нею і дужка персневого хряща. Пальпаторно знаходять конічну зв'язку й через всі шари тканин розсікають її. Якщо провести пальцем по се­редній лінії шиї від підборіддя до низу, палець обов'язково потрапить у заглиблення між щитовидним і персневим хрящем. Це й буде конічна зв'язка.

Конікотомія хоча й переслідує мету, що аналогічна трахеостомії, але не може називатися різновидом останньої, тому що проводиться у ме­жах гортані, а не на трахеї. Трахеостомія, конікотомія та крікоконіко­томія об'єднані в одну групу операцій горлосічення.

Між іншим люди, що роблять суїцидальні спроби шляхом розсічення горла бритвою або ножем, нерідко перерізають конічну зв'язку. Ме­ханізм неефективності такого способу самогубства полягає у слідую­чому. Під час розрізу людина відкидає голову назад. Судинно-нервові пучки шиї при цьому заходять під кивальні м'язи і тому не травмуються. Конічна зв'язка у такому положенні стає особливо доступною і пе­рерізається, тому що ніж ковзає у борозну між щитовидним і персне­вим хрящами. Ці хрящі після пересічення конічної зв'язки розходяться, просвіт гортані зяє і асфіксія не розвивається. Після цього у такої люди­ни може розвинутися хондроперихондрит гортані з рубцюванням її просвіту і формуванням стійкого стенозу. Мені доводилось спостеріга­ти за молодою жінкою з подібною травмою, яка у зв'язку з цим протя­гом наступних декількох років перенесла багаторазові хірургічні втру­чання з приводу хронічного стенозу гортані.

Я вже сказав, що конікотомія в екстремальних ситуаціях проводить­ся імпровізованими хірургічними інструментами. З цього приводу я згадую конікотомію, яку мені довелось робити хлопчику на пляжі бази відпочинку. Два брати - одному 4-5 років, іншому 8-9, - вирішили в об­ривистому піщаному березі викопати печеру. При цьому сталося неща­стя — обвалився верхній шар берегу над печерою. Внаслідок чого старший хлопчик опинився під великими шаром піску. На базі, звичай­но, знали, де живе лікар. Коли я прибіг на місце події, хлопчика вже ча­стково відкопали. Він був теплий, але дихальної і серцевої діяльності не

200

^ Ю.ВМгтін. Оториноларингологія

Ю.ВМітін. Оториноларингологія

201


було. Порожнина носа, рота, глотки були заповнені піском. Розкладним ножем одного з відпочиваючих я дійсно одним рухом провів коніко-томію, а коли підняв голову то побачив, що поряд стоїть медсестра з сусідньої бази відпочинку, на шиї в якої був стетофонендоскоп. Я відла­мав від нього одну дужку, вставив її у просвіт дихальних шляхів і почав робити штучне дихання, супроводжуючи його непрямим масажем сер­ця.

В одній з публікацій мені довелось читати, що лікар, також проводя­чи конікотомію в екстремальній ситуації, за трахеоканюлю використав носик від порцелянового чайника, що опинився поруч. Погодьтесь, що до такого людина може додуматися тільки у стані мозкової атаки.

Конікотомія, а особливо крікоконікотомія, як я вже говорив, може призвести до перихондриту гортані. У зв'язку з цим, у подальшому та­кому хворому вже у спокійній ситуації проводиться типова трахеотомія, і трахеоканюля забирається і вводиться у просвіт трахеї.

До речі, однією з причин важких декануляцій є високо проведена трахеостомія, травма першого кільця трахеї, безпосередній тиск тра-хеоканюлі на ділянку персневого хрящу і хондроперихондрит останнь­ого. Таким хворим потрібно першим етапом перенести стому нижче, переставити канюлю далі від гортані. Це призводить до зменшення явищ перихондриту гортані, і декануляція такого хворого стає можли­вою.

Які ж існують показання до трахеостомії? Всі показання можна звести у три групи.

1 група: щоб усунути причину, що призводить до непрохідності
верхнього відділу дихального тракту: стороннє тіло, параліч та спазм
голосових складок, набряк, пухлини, інфекційні гранульоми та ін. Це
класичні показання до трахеостомії, з яких і почалась історія цієї опе­
рації. Перша успішна трахеостомія була проведена французьким ліка­
рем Арманом Труссо (учень Бретонно) дитині з дифтерією гортані. Йо­
го ім'я й зараз нерозривно пов'язане з трахеостоміею. Сучасні лікарі
під час такої операції широко використовують трахеорозширювач
Труссо. Ним же запропонована конструкція трахеоканюлі, яка викори­
стовується і зараз.Вона складається з 2-х трубок — зовнішньої та
внутрішньої.

  1. група: для туалету (лаважу) нижніх дихальних шляхів.

  2. група: для тривалої штучної вентиляції легень.

Кажучи про показання до трахеостомії, необхідно торкнутися ще од­ного дуже важливого аспекту. Це своєчасність проведення трахео­стомії. Не можна затягувати її проведення. Тільки своєчасно зроблена операція рятує життя хворого. Інколи лікар із здавалося б добрих мірку-

вань відкладає операцію, розраховуючи на ефект від консервативних заходів. Але рахунок тут іде на хвилини. Голосова щілина різко звужена і незначне збільшення набряку, посилення спазму, збільшення ме­ханічної обструкції густим слизом або кіркою може привести до асфіксії. Це значно ускладнює ситуацію. Не вистачає часу на проведен­ня анестезії, операція проводиться у погано пристосованих для цього умовах і технічно дуже складна. Ускладнює таку операцію підвищена кровоточивість тканин в умовах гіпоксії. Тільки розтин трахеї і адекват­не насичення киснем крові зменшує кровоточивість тканин. І це ще не­поганий варіант розвитку подій. Можливі і несприятливі наслідки зволікання проведення трахеостомії: гіпоксія призводить до незворот-них змін у тканинах, в першу чергу, центральної нервової системи. Тра­хеостомія у таких випадках не дає позитивних результатів. І, нарешті, можливий випадок, коли лікар не встигає провести операцію.

Коли ми маємо справу з дітьми молодшого віку, про це потрібно пам'ятати особливо. Те, про що я зараз розповідаю, ні в якій мірі не згу­щення фарби. Тільки своєчасно проведена трахеостомія врятує хворо­му життя.

Класичним є поділ трахеостомії на верхню, середню та нижню - в за­лежності від рівня розтину кілець трахеї по відношенню до перешийка щитовидної залози: вище перешийка — верхня; нижче — нижня; се­редня — розсікаються кільця, що відповідають перешийку щитовидної залози, після пересічення перешийка. У зв'язку з тим, що у дітей гор­тань розташована вище (III-IV шийні хребці), ніж у дорослих (IV-VII шийні хребці), більш доступними є нижні кільця трахеї, тому частіше виконується нижня трахеостомія. Розріз трахеї потрібно проводити якомога далі від гортані, для профілактики хондроперихондриту гор­тані та полегшення наступної декануляції.У молодшому дитячому віці проблема декануляції після, вважалось би, типово проведеної трахео­стомії залишається актуальною і складною. Дорослим у більшості ви­падків проводиться верхня трахеостомія. Середню трахеостомію вико­нують якщо неможливо провести верхню або нижню трахеостомію. Та­ка ситуація може виникнути при несприятливому для трахеостомії ана­томічному варіанті будови органів шиї, особливо у гіперстеників, або при пухлині щитовидної залози. Такому поділу на практиці віддають пе­ревагу всі хірурги, що проводять таку операцію. Інколи читаєш або чуєш, що під час трахеостомії були розсічені такі-то кільця трахеї. Я, як хірург, який зробив велику кількість трахеостомій, можу сказати, що під час такої операції хірург, звичайно, кільця не рахує. Орієнтовно ми знаємо, які кільця трахеї відповідні верхній, середній або нижній тра­хеостомії. Але не більше.

202

^ Ю.В.Мітін. Оторинолирингологгя

Ю.В.Мітін. Оторинохаришологія

203


Поділ трахеостомії на верхню, середню та нижню не описує всіх особ­ливостей такої операції. Так, розтин першого кільця трахеї може спро­вокувати хондроперихондрит гортані.Якщо зробити розтин дуже низь­ко, після того як заберуть валик з-під плечей хворого, такий розріз мо­же піти за груднину. Це призведе до надходження повітря в плевральну порожнину і в межистіння, тобто до розвитку пневмомедіастинума і пневмоторакса. Таким чином, при проведенні верхньої та нижньої тра­хеостомії розріз потрібно проводити ближче до перешийку щитовидної залози. У зв'язку з цим, деякими спеціалістами в свій час пропонувався термін "трахеостомія в оптимальному місці". Термін, потрібно сказати, має під собою серйозну основу, але з класичним поділом трахеостомії на верхню, середню і нижню він конкурувати не може.

Тепер про
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   19

Реклама:





Скачать файл (3697 kb.)

Поиск по сайту:  

Учебный материал
© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации
Рейтинг@Mail.ru