Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  


Загрузка...

Акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1) - файл 1.docx


Акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1)
скачать (25.4 kb.)

Доступные файлы (1):

1.docx26kb.05.02.2012 10:41скачать

Загрузка...

1.docx

Реклама MarketGid:
Загрузка...
Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

Тарасова В.Д.

(подпись, фамилия, инициалы работодателя)



27



октября

20

11

г.

печать предприятия

АКТ №

113

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая 27 октября 2011 г., в 17.45 по местному времени, 8 часов
от начала рабочего дня

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
ОАО «Гостиничный комплекс Уют », г. Новосибирск, ул. Высоцкого, д.56/3, ОКОНХ – 90220 ;

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

генеральный директор – Тарасова В.Д.

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –
физического лица)

Наименование структурного подразделения Служба управления номерным фондом (отдел
обслуживания гостей)

3. Организация, направившая работника –


(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Белозеров С.А - начальник службы безопасности (руководитель комиссии); Симакова Т.В -

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

менеджер отдела кадров (заместитель руководителя комиссии) ; Павская Т.О. – портье (секретарь комиссии)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество Багрова Н.В.
пол (мужской, женский) женский
дата рождения 22 января 1975
профессиональный статус служащая
профессия (должность) главный администратор
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 9 лет 3 месяца ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 5 лет 6 месяцев

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 27 апреля 2006 года

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/



(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

6 декабря 2008; 12 мая 2010

(число, месяц, год)

Стажировка: с “









200




г. по “









200




г.

Не проводилась

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел



несчастный случай: с “









200




г. по “









200




г.

Не проводилось

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 25 января 2010, протокол № 25-87

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай лестница, ведущая
на второй этаж гостиничного комплекса

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
оборудование не использовалось

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

Багрова Н.В. поднялась на второй этаж для рассмотрения претензии постояльца номера 234 о

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

ненадлежащем обслуживании номера. После того, как конфликт был улажен, Багрова Н.В.

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

спускалась по лестнице на первый этаж, споткнулась, упала и вывихнула левый плечевой сустав

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия падение с лестницы, вывих левого плечевого сустава

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья плечевой сустав левой руки, вывих средней тяжести

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
нет

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая Кузакова Н.Г., Новосибирск, ул.Фрунзе д.65 кв.155, тел.24246;
Корнилов С.С., Новосибирск, ул.Б.Богаткова, д.44 кв.55, тел. 28966

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая переутомление, неосторожное движение

(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

нет

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица



(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Направления работника в медицинский центр «Ника Плюс» для осмотра травматологом

2. Предоставление оплачиваемого отпуска по случаю временной потери трудоспособности

3. Предоставление материальной помощи на приобретение лекарственных средств

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая







Белозеров С.А




(подписи)




(фамилии, инициалы)










Симакова Т.В










Павская Т.О
















27 октября 2011

(дата)






Скачать файл (25.4 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации
Рейтинг@Mail.ru