Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  


Загрузка...

Курсовая работа - Кортикостероидная терапия в дерматологии - файл n1.doc


Курсовая работа - Кортикостероидная терапия в дерматологии
скачать (344 kb.)

Доступные файлы (1):

n1.doc344kb.24.12.2012 05:35скачать

Загрузка...

n1.doc

Реклама MarketGid:
Загрузка...


Медицинский колледж ульяновского государственного университета

курсовая работа

по дерматологии

на тему:

Кортикостероидная терапия в дерматологии

Выполнила студентка

3 курса 313 группы:

Никифорова Татьяна

Ульяновск 2010г.
Содержание:
Введение 3

1. Стероидные противовоспалительные препараты (СПВП) 4

2. Эра кортикостероидов 5

3. Препараты глюкокортикостероидов общего применения 6

4. Принципы местной кортикостеродиной терапии дерматозов 13

4.1. Классификация топических кортикостероидов 15

4.2. Особенности кортикостеродиной терапии 16

4.3. Механизм и принцип взаимодействия 19

4.4. Побочные действия и опасность применения 25

4.5. Принципы назначения топических глюкокортикостероидных гормонов 29

5. Заключение 31

6. Литература 33
« Да не посмеет врач прежде всего вредить больному,

потому что сама болезнь достаточно позаботилась об этом »

Гиппократ
В настоящее время лечение ряда воспалительных дерматозов трудно представить без применения лекарственных средств, в состав которых входят кортикостероидные гормоны (глюкокортикоиды). Наличие их в арсенале дерматологов коренным образом изменило ход и возможности терапии многочисленных кожных заболеваний. Не будет преувеличением отметить, что благодаря кортикостероидам изменились не только возможности, но и общее представление о дерматологах и дерматологических учреждениях, изменилось отношение больных и медицинской общественности к врачам-дерматологам. И все-таки, оценка использования глюкокортикостероидов при лечении кожных заболеваний не может быть однозначной.

Обладая высокой активностью, современные локальные кортикостероидные средства при адекватном применении практически не оказывают системного действия. При местном воздействии используются не только их противовоспалительный и противоаллергический эффекты, но и эпидермостатический при гиперпластических процессах в эпидермисе (псориаз и др.) и местно-анестезирующее действие (уменьшение зуда и боли в месте аппликации).

Уменьшение нежелательного системного действия глюкокортикоидов достигается в дерматологии путем их местного применения в области поражения. Введение в дерматологию локально действующих глюкокортикоидов можно считать революцией в лечении воспалительных заболеваний кожи, в том числе таких тяжелых, как экзема, нейродермит, псориаз (в этом случае используется и антипролиферативное действие стероидов на клетки эпидермиса) и др.

1. Стероидные противовоспалительные препараты (СПВП)

По химическому строению они относятся к 11,17-оксикортикостероидам. Первыми препаратами этой группы были естественные глюкокортикоиды, вы­деленные из надпочечников — гидрокортизон и кортизон. В настоящее время осуществлен синтез этих веществ, а также ряда их аналогов и производных. Общая формула противовоспалительных стероидов выглядит следующим образом (схема 1.). Схема.1 Стеройдное кольцо

Из синтетических аналогов СПВП наиболее часто в клинической практике используют преднизолон (дегидрированный аналог гидрокортизона), метилпреднизолон, а также фторированные производные — дексаметазон, триамци-нолон, флуметазон, бетамезон. При введении в молекулу одного или нескольких атомов фтора происходит существенное повышение противовоспалительной активности препаратов.

Противовоспалительный эффект СПВП, в первую очередь, связан с их способностью ингибировать через белок — липокортин, активность фермента фосфолипазы А2- Этот фермент участвует в гидролизе мембранных фосфоли-пидов, освобождая из них арахидоновую кислоту, являющуюся субстратом для синтеза провоспалительных медиаторов — простагландинов и лейкотриенов [18, 19].

К тому же СПВП угнетают ген, кодирующий образование ЦОГ-2, функци­онирующий в очаге воспаления, не влияя на ЦОГ-1 в нормальных тканях. Таким образом, глюкокортикоиды существенно подавляют образование про­стагландинов в очаге воспаления. Кроме того, они обладают антиоксидантным свойством, тормозя псрскиснос окисление липидов и сохраняя целостность клеточных мембран тканей. Этим они препятствуют распространению воспа­ления.

Антипролиферативный эффект СПВП связан с ограничением миграции моноцитов в очаге воспаления и торможйнием деления фибробластов. Они также подавляют синтез мукополисахаридов и этим ограничивают связывание тканями воды и белков плазмы, попавших вместе с экссудатом в очаг ревма­тического воспаления. В результате уменьшается развитие фибриноидной фазы ревматического воспаления, а затем и гиалиноза. СПВП угнетают активность коллагеназы, протеолити чес кого фермента, разрушающего интерстициальный коллаген и вызывающего деструкцию костей при ревматоидном артрите [17].

Используют стероидные противовоспалительные препараты при всех формах активного ревматизма и прежде всего при первичном ревмокардите, красной волчанке, ревматоидном артрите. Для получения лучшего эффекта их реко­мендуют вводить локально, то есть делать внутрисуставные, интрасиновиальные и другие инъекции. Курс лечения обычно длится 1-2 мес и отмена препаратов должна проводиться медленно. Часто глюкокортикоиды в острую стадию рев­матического процесса или при ревматоидном артрите сочетают с НПВС. Под влиянием комплексной терапии в более короткие сроки и у большего числа больных отмечается уменьшение признаков поражения сердца, суставов, фор­мирования пороков [17, 18].
2. Эра кортикостероидов

Последние 35 лет по праву можно назвать эрой кортикостероидов, что в полной мере относится и к дерматологии. Введение кортикостероидов в дерматологическую практику изменило прогноз многих заболеваний, прежде всего пузырчатки и системной красной волчанки, лечение которых этими препаратами не только предотвращает смерть больных, но и возвращает трудоспособность большинству из них. При ряде других дерматозов экзема, нейродермит, псориаз кортикостероиды быстро купируют тяжелые обострения.

Из кортикостероидов в дерматологической практике применяют глюкокортикоиды, которые оказывают противовоспалительное, гипосенсибилизирующее, антиаллергическое и антитоксическое действие. Они обладают иммунодепрессивной активностью, которая является результатом подавления разных этапов иммуногенеза, не оказывая при этом в отличие от цитостатиков митозостатического действия.

В относительно больших дозах, нередко применяемых при лечении пузырчатки, системной красной волчанки и др., глюкокортикоиды тормозят развитие лимфоидной и соединительной ткани, в том числе ретикулоэндотелия, уменьшают количество лаброцитов, снижая тем самым выработку гиалуроновой кислоты, подавляя активность гиалуронидазы и способствуя уменьшению проницаемости капилляров.

Глюкокортикоиды задерживают синтез и ускоряют распад белка.

Выработку глюкокортикоидов корой надпочечников регулирует адренокортикотропный гормон. Глюкокортикоиды в свою очередь влияют на гипофиз, уменьшая выработку АКТГ и возбуждение надпочечников. В связи с этим длительное лечение кортикостероидами, даже в небольших дозах, приводит к атрофии коры надпочечников, а также к угнетению образования АКТГ и тиреотропного гормона гипофиза. Вследствие этого, во-первых, такие больные не могут быстро адаптироваться к стрессу, изменениям влияния внешней среды и пр. В подобных случаях для успешного преодоления стрессовой ситуации и других нагрузок в организм больного необходимо дополнительно ввести кортикостероиды. Во-вторых, невозможно быстро прекратить введение кортикостероида таким больным при любых осложнениях из-за опасности возникновения так называемого синдрома отмены.
3. Препараты глюкокортикостероидов общего применения

Из природных глюкокортикостероидов в дерматологической практике раньше применяли кортизон и гидрокортизон. В настоящее время используют в основном их синтетические производные или аналоги полностью заменившие кортизон. Эти соединения более активны, чем природные глюкокортикоиды, действуют в меньших дозах, меньше влияют на минеральный обмен, их фторированные производные удобны для местного применения[17, 20].

В настоящее время в дерматологической практике для общей терапии применяют различные синтетические кортикостероиды.

Преднизолон и преднизон при разных заболеваниях назначают в различных дозах -от 5 до 100 мг/сут и более. Их принимают внутрь или вводят парентерально в виде непродолжительных курсов лечения, а при таких заболеваниях, как пузырчатка и системная красная волчанка, постоянно. Аналогом преднизолона является метилпреднизолон, выпускаемый в таблетках по 4 мг и в ампулах по 20-40 мг. В отличие от преднизолона метилпреднизолон практически не обладает натрийзадерживающей активностью; 4% раствор препарата оказывает пролонгированное действие, его вводят внутримышечно по I-3 мл 1 раз в 1-4 нед. Однако мы не рекомендуем применять такой метод лечения у больных пузырчаткой, так как при этом заболевании необходим ежедневный прием кортикостероидов.

Дексаметазон представляет собой фторированное производное метилпреднизолона. Он значительно активнее других глюкокортикостероидов: примерно в 7 раз активнее преднизолона по силе противовоспалительного и антиаллергического действия. Дексаметазон оказывает менее выраженное влияние на обмен электролитов, чем преднизолон. Препарат выпускают в таблетках по 0,5 и 0,75 мг и в виде натриевой соли дексаметазона-21-фосфата для парентерального введения. Суточная доза дексаметазона варьирует от 0,5 до 10 мг и выше.

Триамцинолон является фторированным производным оксипреднизолона, который по действию близок к дексаметазону. Препарат выпускают в таблетках по 4 мг, его принимают внутрь по 4-80 мг/сут. и более.

Ограниченное применение находит гидрокортизон, который выпускают в виде взвеси по 5 мл во флаконе (в 1 мл взвеси содержится 25 мг препарата). Гидрокортизон используют для внутрикожных обкалываний очагов поражения, а при артропатическом псориазе вводят в суставы.

Кортикотропин, обладающий способностью резко усиливать секрецию гормонов коры надпочечников, главным образом гормонов группы глюкокортикостероидов, в последние годы в дерматологии применяют весьма редко. Его вводят внутримышечно по 10-40 ЕД/сут в виде непродолжительных курсов.

Как правило, при многих дерматозах кортикостероиды оказывают морбидостатическое действие, т. е. ликвидируют клинические проявления болезни, но не излечивают больного. Это в первую очередь касается пузырчатки, красной волчанки, псориатического артрита и др.

В дерматологической практике прием кортикостеройдов внутрь показан в первую очередь при ряде тяжелейших, опасных для жизни заболеваний, при которых чаше всего действенны только эти средства. К таким заоблеваниям относятся все клинические формы пузырчатки, системная красная волчанка, дерматомиозит, нойкилодерматомиозит, склеродерматомиозит, различного рода первичные и вторичные эритродермии и распространенные дерматиты (включая медикаментозные), артропатический псориаз, синдром Стивенса-Джонсона, узелковый периартериит. Кортикостероиды являются лучшим средством лечения саркоидоза, иногда они улучшают течение диффузной склеродермии. При этих заболеваниях требуется продолжительное (неопределенной длительности) применение кортикостероидов, сначала в больших дозах, которые часто приводят к ремиссии, а затем в меньших, так называемых поддерживающих. В отдельных случаях удается постепенно прекратить прием кортикостероидов.

Другую группу заболеваний составляют дерматозы, неугрожающие жизни больных, при которых кортикостероиды оказывают зудоутоляющее и противовоспалительное действие: это зудящие дерматозы, атонический дерматит, распространенная экзема и др. При лечении этих дерматозов обычно применяют более низкие начальные дозы кортикостероидов, чем при болезнях первой группы, общая продолжительность курса лечения небольшая.

Лечение больных с заболеваниями второй группы можно проводить по так называемой альтернирующей схеме, когда препарат принимают не ежедневно, а через день, но в дозе, равной принимаемой в течение 2 дней. Такой метод лечения лучше переносится больными, при его применении уменьшается риск возникновения побочных явлений, можно быстро прекратить лечение, не опасаясь возникновения синдрома отмены.

Длительно проводимая кортикостеройдная терапия, особенно большими дозами, приводит к снижению функции коры надпочечников, а иногда и к их атрофии. В связи с этим при внезапном прекращении лечения быстро развивается синдром отмены, клинически проявляющийся резкой слабостью, адинамией, головной болью, болями в суставах и мышцах, потерей аппетита, тошнотой, рвотой, частыми обмороками и др. Кровяное давление снижается, уменьшается количество сахара в крови. Если не начать вновь вводить кортикостероид или АКТГ (адренокортикотропный гормон) то такие явления могут повести к развитию тяжелого состояния больного и даже его смерти [18, 19].

Возникновение синдрома отмены можно предотвратить, если за несколько дней до предполагаемого прекращения лечения кортикостероидом начать вводить больному АКТГ, причем целесообразно продолжать введение АКТГ в течение нескольких дней после прекращения приема кортикостероида. В большинстве случаев удается предотвратить развитие синдрома отмены и без применения АКТГ, крайне медленно снижая суточную дозу кортикостероида к переходя на прием минимальной поддерживающей дозы сначала ежедневно, а затем через день. Обычно это бывает необходимо и для обеспечения ремиссии заболевания, по поводу которого больной получает кортикостероид. Для того чтобы предотвратить атрофию коры надпочечников при длительной кортикостероидной терапии, рекомендуется одновременно с гормонами назначать глицерам по 0,1 г 2 раза в сутки, а при снижении дозы кортикостероида по -0,1 г 4 раза в сутки. Глицерам обладает кортикоподобными свойствами и оказывает умеренное стимулирующее действие на кору надпочечников. Лечение этим препаратом проводят курсами по 4-6 мес. с интервалом 1-2 мес.

При длительном применении кортикостероидов, особенно в больших суточных дозах, могут развиться более или менее тяжелые побочные явления, которые, однако, не всегда служат противопоказанием к дальнейшему применению препарата, особенно у больных пузырчаткой, острой красной волчанкой, дерматомиозитом. Лечение таких больных кортикостероидами проводят даже при наличии у них сопутствующих заболеваний, которые обычно являются абсолютным противопоказанием к применению кортикостероидов. В связи с этим при развитии тяжелых побочных явлений у таких больных лишь уменьшают суточную дозу препарата и проводят соответствующее лечение осложнений [18, 19] .

Чаще всего при этом возникают кожные проявления синдрома Иценко-Кушинга - так называемый кушингоидный синдром, или "кушингоид": вследствие перераспределения жира лицо становится лунообразным, выполняются надключичные ямки и развивается "климактерический горбик", живот становится очень большим при сохраняющихся тонких конечностях, появляются волосатость, волосяной кератоз, угревая сыпь и кожные атрофические полосы. Кроме этого, могут наблюдаться повышение артериального давления, сахарный диабет, обострение язвенной болезни, иногда с кровотечением, возникающим вследствие перфорации пептической язвы, обострение туберкулезного процесса в легких (в редчайших случаях развивается туберкулезный менингит), тромбоз сосудов (увеличение уровня протромбина в крови), аменорея, депрессия, сменяющая возникающую в начале эйфорию, остеопороз, чаще позвоночника (в результате нарушения белкового, кальциевого и фосфорного обмена), болезненность мышц и суставов, сердечная слабость и др. В отдельных случаях при длительном применении кортикостероидов развивается кандидоз как следствие дисбактериоза в кишечнике и нарушения витаминообразования, что способствует активизации дрожжеподобных грибов. В редких случаях возникают аллергические реакции на АКТГ и кортикостероиды [18, 19] .

Частым осложнением при длительном лечении кортикостероидами являются экхимозы на конечностях. Наблюдаются замедление заживления ран и выравнивания келойдных рубцов, По данным А. Л. Ра-диной, при длительной кортикостероидной терапии у ряда больных возникают атрофические ринофаринголарингиты.

Большинство побочных явлений имеет нетяжелый характер и после уменьшения суточной дозы кортикостероида или замены его другим кортикальным стероидом проходит. Однако некоторые указанные выше, хотя и гораздо реже встречающиеся побочные явления носят тяжелый характер и иногда приводят к летальному исходу. К ним в первую очередь относятся перфорация язвы желудка, тяжело протекающий остеопороз и обострения туберкулезного процесса.

С целью профилактики при длительном лечении кортикостероидами, кроме обычных исследований, необходимо периодически проводить исследования крови на сахар и протромбин, рентгенографию костей, следить за артериальным давлением и т. д. В случае необходимости проводят соответствующие лечебные мероприятия, уменьшают суточную дозу гормона, заменяют кортикостероидный препарат и т. п. При развитии остеопороза рекомендуется принимать препараты паращитовидной железы - кальцитрина одновременно с препаратами кальция [18, 19].

При наличии в анамнезе язвенной болезни одновременно с кортикостероидами назначают альмагель, при кандидозе - нистатин.

Противопоказаниями к применению кортикостероидов и АКТГ являются гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Иценко-Кушинга, остеопороз, остеомаляция, острый психоз. Длительно применяя эти препараты, следует помнить, что они нивелируют проявления некоторых хронических инфекционных заболеваний, в частности туберкулеза, а также воспалительных болезней, например язвенной болезни, В связи с этим при лечении кортикостероидами и АКТГ врач должен быть настороже, а в случае возникновения жизненных показаний к введению этих препаратов больным туберкулезом про водить кортикостероидную терапию под "прикрытием" противотуберкулезных средств. Во многих случаях целесообразно комбинировать кортикостероиды с антибиотиками, антигистаминными препаратами, детоксицирующими средствами и др.

В связи с тем, что при введении стероидных гормонов в организме уменьшается содержание солей калия и задерживаются соли натрия, с пищей следует вводить больше солей калия, назначая одновременно бессолевую диету.

Обязателен прием внутрь хлорида калия по 0,5-1 г 3 раза в сутки или 10% раствора ацетата калия по одной столовой ложке 3 раза в сутки. С целью предотвращения развития остеопороза больные должны получать достаточное количество белков и принимать препараты кальция, 1 раз в 3-4 нед. целесообразно вводить внутримышечно по 50 мг ретаболила. Назначают нитями, в частности аскорбиновую кислоту, которая обладает способностью сохранять в организме кортикостероиды, замедляя их превращение в 17-кетостероиды. При введении больших доз кортикостероидов увеличивается недостаточность витаминов B1, B6 и В12 в организме. Рекомендуется также прием витаминов В2, Л, никотиновой и пантотеновой кислот. При увеличении количества протромбина назначают антикоагулянты. В случае развития стероидного диабета одновременно проводят противодиабетическое лечение [18, 19, 20].

4. Принципы местной кортикостеродиной терапии дерматозов


Огромное значение в дерматологической практике имеет местное применение кортикостероидов. Их с большим успехом применяют при псориазе и экземе, зудящих и аллергических дерматозах, красной волчанке и многих других дерматозах.

Топические (местные) кортикостероиды (ТСК) были использованы для наружной терапии дерматозов в 1952 году. С тех пор усилия фармакологов были направлены на усиление силы местного действия природного гидрокортизона путем эстерификации, введения двойных связей и галогенизации его молекулы.

Показаниями для применения ТКС являются гормоночувствительные дерматозы, особенно резистентные к другим видам терапии. Абсолютными противопоказаниями являются туберкулез, сифилис и вирусные заболевания кожи. Относительным противопоказанием считается больший вред от побочных эффектов, чем эффект местной терапии.

Так или иначе, но без топических глюкокортикостероидных препаратов современная практическая дерматология уже не обойдется. И поэтому главной задачей ученых является максимальное снижение негативных влияний этих средств с сохранением их достаточной эффективности.

Успех лечения при назначении топических глюкокортикостероидов (ГК) во многом определяется правильностью выбора препарата и адекватного использования его лекарственных форм в каждом конкретном случае. Выбор кортикостероидного средства на фоне все возрастающего поступления на фармацевтический рынок новых лекарственных препаратов иногда представляется для практического врача довольно сложной задачей, требующей постоянного пополнения специальных знаний.

В последние годы в России обострилась рыночная конкуренция фармацевтических фирм, появилось множество аналогичных зарубежных препаратов-генериков с различными торговыми названиями. В этих условиях нередко топические стероиды назначаются врачами по “шаблону”, без учета противопоказаний и стадий болезни, формы лекарственного препарата, иногда исходя из рекламных возможностей фирм, или же применяются больными в качестве самолечения. Это приводит к появлению резистентных и/или осложненных форм различных широко распространенных дерматозов (псориаза, чесотки, пиодермий, грибковых и вирусных заболеваний) и подчас дискредитирует ценный метод наружного лечения кожных заболеваний глюкокортикостероидами.

Если обратиться к сравнительно недавней истории применения стероидных мазей в дерматологии, то следует отметить, что даже сравнительно слабые и мягкие по современным представлениям гидрокортизон-ацетатные препараты I поколения сыграли свою положительную переломную роль в наружной терапии дерматозов. В самом начале 60-х годов ХХ века ряд крупных ученых-дерматологов (Н. С. Смелов, А. А. Студницин, М. А. Розентул, В. А. Рахманов и др.) отмечали преимущества 1–2 %-ных гидрокортизоновых мазей в лечении больных экземой, нейродермитом, дерматитами, псориазом по сравнению с другими методами наружного воздействия при этих заболеваниях. Указанные препараты хорошо переносились, почти не вызывали осложнений, однако интерес к ним постепенно снижался из-за довольно слабой противовоспалительной активности и отсутствия достаточного терапевтического эффекта при выраженных кожных проявлениях [2, 3].

Со временем фармакологи научились изменять структуру кортикостероидных препаратов для достижения более высокой их эффективности. Наиболее удачной модификацией стероидов оказалось включение в их молекулу одного или двух атомов галогенов (фтора или хлора), что значительно повысило их противовоспалительную активность, однако параллельно возросла возможность провоцирования этими препаратами различных местных и общих побочных явлений. В дальнейших исследованиях ученым удалось значительно усилить действие стероидов не за счет галогенизации, а путем этерификации и улучшения их липофильных свойств, в результате чего были созданы эффективные препараты последнего поколения без выраженных побочных эффектов.
4.1. Классификация топических кортикостероидов

Все стероидные мази делятся на 5 групп и 4 поколения (класса):

К 1-й группе относят мази, содержащие только кортикостероиды, ко второй - кортикостероиды и антибиотики, к 3-й – кортикостероиды и дезинфицирующие бактерицидные препараты средства неантибиотического действия, к 4-й – кортикостероиды и кератопластические средства и к 5-й – кортикостероиды и антимикотики (большинство авторов относят ее ко 2 гр).

В настоящее время кортикостероидные препараты для наружного применения по силе действия делят на 4 (класса) поколения (табл. 1).
К первому поколению относят мягкие (слабые) стероидные мази, содержащие гидрокортизон, преднизон и преднизолон. Второе поколение составляют более сильные фторированные кортикостероидные мази, к третьему поколению относят сильно действующие и быстро проникающие через кожу мази, содержащие фторированные и эстерифицированные кортикостероиды. К четвертому поколению относят очень сильные мази, содержащие дважды фторированные кортикостероиды.

К препаратам, содержащим только кортикостероиды, относятся 1% гидрокортизоновая мазь, 0,5% преднизолоновая мазь, мазь "Фторокорт", содержащая 0,1% триамцинолона ацетонида, 0,025% мазь "Синафлан", соответствующая мази "Синалар"; мазь "Локакортен", в которой содержится 0,02% флуметазона пивалата, мази и кремы "Бетноват" и "Целестодерм", содержащие бетаметазон, мазь "Деперзолон", включающая 0,25% производного преднизолона, мазь и крем "Белодерм", содержащие 0,05% бетаметазона дипропионата, мазь "Ультралан", оказывающая пролонгированное действие и др.

В группу препаратов, содержащих кортикостероиды и антибиотики, входят мази "Синалар Н", "Лоринден Н", "Дипрогент", мазь и крем, содержащие целестоберм и гарамицин и др.

К препаратам, содержащим кортикостероиды и дезинфицирующие вещества неантибиотического ряда, относятся "Дермозолон", мазь, содержащая 0,5% преднизолона и 3% йодхлорокенхинолина, мазь "Лоринден С", содержащая 0,02% флуметазона пивалата и 3% йодхлороксихинолина и др.

Последнюю группу составляют мази, содержащие кортикостероиды и 3% салициловой кислоты и др.
4.2. Особенности кортикостеродиной терапии

Следует отметить, что к применению каждой группы мазей имеются свои показания. Так препараты, содержащие антибиотики, рекомендуется назначать при зудящих дерматозах, осложненных вторичной инфекцией, в тех случаях, если у больных не отмечается повышенной чувствительности к антибиотикам. При аллергодерматозах, осложненных вторичной инфекцией, следует применять кортикостероидные мази, содержащие дезинфицирующие препараты неантибиотического ряда. Больным псориазом показаны кортикостероидные мази, содержащие салициловую кислоту или деготь.

Относительно показаний к применению мазей в зависимости от содержащегося, в них стероида следует отметить, что мази, которые содержат фторированные кортикостероиды, оказывают гораздо более сильное противовоспалительное, антиаллергическое и противозудное действие, чем мази, содержащие нефторированные кортикостероиды.

Наиболее сильнодействующими являются мази, содержащие бетаметазона валерианат, флуметазона пивалат, бетаметазона дипропионат.

В связи с этим можно выделить четыре поколения кортикостероидов, используемых для местного применения, в зависимости от силы их действия. Первое поколение составляют сравнительно слабо действующие препараты, такие как гидрокортизон, преднизон и преднизолон.

Эти препараты в виде мазей и кремов можно применять для лечения детей, а также наносить на кожу лица, не боясь образования "стероидной" кожи и развития демодекоза.

Третье поколение препаратов составляют сильнодействующие и быстро всасывающиеся через кожу фторированные кортикостероиды: 0,05% бетаметазона дипропионат и валернанат, синалар, ультралан, дипросалик, целестодерм, бетноват, гипродерм, неризон и др.

К четвертому поколению относятся очень сильно действующие кортикостероиды: бетаметазона дипропионат в концентрации 0,1%, клобетазона 17-пропионат, халсинонид - дважды фторированный триамцинолона ацетонид. Действие, оказываемое этими препаратами, в 40 раз сильнее, чем препаратами первого поколения.

При этом, если препараты третьего поколения оказывают хорошее терапевтическое действие у больных лихенизированным атоническим дерматитом, псориазом, хронической, в том числе нумулярной, экземой, препараты четвертого поколения показаны при узловатой почесухе, гипертрофическом красном плоском лишае, красной волчанке, ладонно-подошвенном псориазе. При применении 0,5 % бетаметазона дипропионата или 0,05% клобетазола 17-пропионата по 3,5 г 2 раза в сутки у больных вульгарным псориазом улучшение отмечено у всех 40 леченых больных. Однако бетаметазон больные переносили лучше, так как у некоторых из них на месте нанесения клобетазола в течение 3 нед. возникали стойкие телеангиэктазии. Кроме того, установлено, что оба препарата, но клобетазол в большей степени, могут уменьшать содержание кортизола в плазме в ранние утренние часы. При этом было отмечено, что у больных, у которых через 2-3 нед лечения сверхсильными кортикостероидными мазями содержание кортизола в плазме значительно уменьшилось, в течение недели после отмены этих мазей концентрации кортизола в плазме нормализовались. Авторы рекомендуют определять содержание кортизола в плазме у больных, которым наносят сверхсильные кортикостероидные мази на большие участки кожи на протяжении более 2 нед.

Врач, впервые назначая больному кортикостероидную мазь, должен начинать лечение с применения наиболее слабо действующих препаратов, например гидрокортизоновой или преднизолоновой мази, а затем, убедившись в том, что они стали давать слабый эффект, переходить на более сильно действующие препараты. Однако, назначая кортикостероидные мази, необходимо помнить, что при некоторых заболеваниях, например ладонно-подошвенном псориазе, нумулярной экземе, узловатой почесухе и др., эффективны лишь мази третьего и четвертого поколений. При этом фторированные кортикостероиды не рекомендуется наносить на кожу лица, особенно и течение длительного времени и в чистом виде (без антисептических средств), так как препараты фтора стимулируют активность и размножение демодекса и возникновение периорального дерматита. Обычно мази употребляют 2-3 раза в день, иногда под окклюзионную повязку. Длительное применение кортикостероидных мазей может привести к атрофии кожи на месте их нанесения, возникновению телеангиэктазий.

Кортикостероиды применяются также в виде аэрозоля, который можно наносить даже на мокнущие высыпания.

Одним из методов лечения кортикостероидами является их внутрикожное введение в очаги поражения. С этой целью используют взвесь гидрокортизона, растворы преднизолона и дексаметазона. Однократно вводят 125 мг гидрокортизона или 25-30 мг преднизолона, 2-3 мг дексаметазона. Инъекции в один очаг производят 1-2 раза в неделю. Препарат вводят путем обкалывания очага из разных точек, при этом образуется "лимонная корочка". Такой метод лечения показан при веррукозной форме красного плоского лишая, ограниченном нейродермите, Обкалывают небольшие, резко инфильтрированные, стойкие неориатические бляшки, длительно не заживающие эрозии на красной кайме губ, слизистой оболочке полости рта у больных красной волчанкой и красным плоским лишаем и др. Следует иметь в виду и предупреждать больных о том, что после внутриочаговых введений кортикостероидов может возникнуть атрофия кожи.
4.3. Механизм и принцип взаимодействия

Механизм действия наружных глюкокортикостероидов обусловлен их взаимодействием со стероидными рецепторами цитоплазмы клеток кожи, что приводит к подавлению воспалительной реакции благодаря сосудорасширяющему эффекту, торможению пролиферации клеток эпидермиса, ингибированию высвобождения медиаторов воспаления из эозинофилов и нейтрофилов, подавлению активности гиалуронидазы, стабилизации лизосомальных мембран клеток эпидермиса, воздействию на соединительную ткань (ингибирование митотической активности фибробластов, уменьшение продукции кислых мукополисахаридов, базофильное перерождение коллагена и эластических волокон) [2, 4, 12].

Топические глюкокортикоидные препараты обладают противовоспалительными, противозудными, антипролиферативными и иммуносупрессивными свойствами, благодаря которым определяется их использование в дерматологической практике. Чаще всего данные средства назначают при простых и аллергических дерматитах, токсикодермиях, укусах насекомых, различных формах эритем, псориаза, экзем, нейродермите, дискоидной красной волчанке, крапивнице, строфулюсе, атопическом дерматите, эритематозной пузырчатке, себорейном дерматите, красном плоском лишае, хейлитах, дерматозе Дюринга, гипертрофических и келоидных рубцах, гнездном облысении.

В отдельных случаях, для снятия остро выраженных воспалительных реакций топические ГК можно кратковременно применять в комплексе с другими средствами при пиодермиях, микозах, опоясывающем лишае, околоязвенных экзематозных процессах.

Эффективность местных глюкокортикостероидных препаратов зависит от скорости их проникновения в эпидермис и дерму. Увеличению проницаемости кожных покровов для ГК способствует увлажнение кожи, увеличение концентрации препарата и уровень его липофильности. Чем выше данный уровень, тем большая концентрация создается в клетках кожи и меньшая — в крови. Наиболее оптимальная величина липофильности стероидов (коэффициент распределения октанол/вода), обеспечивающая их быстрое проникновение через биомембраны, лежит в области значений от 2000 до 3000. Например, у адвантана этот коэффициент около 2500, а у локоида — 160 [6, 10].

Топические ГК могут проникать в кожу двумя путями — непосредственно через эпидермис или же через открытые волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Трансэпидермальное проникновение — основной путь проникновения топических ГК. Однако следует с осторожностью использовать препараты в местах значительного оволосения, поскольку проникновение через волосяные фолликулы ускоряет попадание стероида в микроциркуляторное русло.

Проникновение ГК через кожу зависит от шести основных факторов: места нанесения препарата, возраста пациента, свойств активных компонентов, основы препарата, метода его наложения, стадии заболевания (состояния кожи).

Место нанесения препарата. Структура кожи на разных участках тела существенно отличается, соответственно различной является и ее проницаемость. Кожа лица достаточно чувствительна к влиянию топических ГК. Роговой слой здесь тонкий, что облегчает проникновение лекарственных средств — это надо учитывать при назначении топических ГК, особенно у детей и женщин. Высокая чувствительность характерна для областей паха и мошонки, сгибов и других крупных складок. Например, проникновение через кожу мошонки происходит в 30 раз быстрее, чем через кожу предплечья, и эти нюансы требуют определенной коррекции методики применения топических лекарственных средств.

Возраст пациентов. Применяемые в детской дерматологической практике топические ГК продемонстрировали свою высокую эффективность, что объясняет их лидирующие позиции при выборе средств для наружного лечения большинства воспалительных дерматозов детского возраста. Существующие “гормонофобии” связаны, прежде всего, с возникновением побочных эффектов от применения фторированных топических стероидов ІІ и ІІІ поколений. Уже одно слово “гормон” (или “гормональная мазь”) часто вызывает у родителей ребенка резко негативную реакцию, и врач обязан терпеливо и настойчиво разъяснять необходимость ее назначения и отсутствие вреда при правильном наружном применении “гормона”. И тем не менее, вопросы внешней стероидной терапии у детей требуют особого внимания в связи с несовершенством большинства защитных механизмов детской кожи и высокой степенью адсорбции лекарственных средств. Только правильный выбор препарата, рациональное его использование и индивидуальный подход в каждом конкретном случае оправдывает назначение топических ГК в детской практике.

Дерматологи и педиатры, назначая топические ГК детям, должны придерживаться следующих правил:

· применять наружные ГК с учетом биоритмов детей (имитация суточного ритма глюкокортикостероидной функции коры надпочечников достигается при применении препаратов в утренние часы);

· подходить строго индивидуально к каждому ребенку, учитывая его возраст, остроту и обширность поражения кожи, клиническую форму болезни, длительность предшествующего применения топических ГК, их эффективность и переносимость;

· изменять в различных пределах концентрацию стероидных гормонов в лекарственной форме, разводя их индифферентными кремами (алое, шалфей, унна и др.) в различных соотношениях соответственно возрасту. Например, детям грудного возраста — 1:10 или 1:8, от 1 года до 3 лет — 1:7 или 1:6, от 3 до 5 лет — 1:4, от 5 до 10 лет — 1:3, старше 10 лет — 1:1;

· проводить наружное лечение топическими ГК в комплексе с другими видами общей и местной терапии.

Активные вспомогательные компоненты препаратов. Кортикостероиды не обладают антимикробным, антимикотическим и антипаразитарным действием. Но вследствие ослабления защитных свойств организма и особенно воспаленной кожи возможно значительное инфицирование пораженных участков. Кроме того, длительное наружное применение “чистых” гормональных средств таит в себе опасность развития вторичных бактериальных и грибковых инфекций и/или приводит к привыканию к препарату. Именно этим в ряде случаев объясняются неудачи, связанные с использованием топических ГК в дерматологической практике [6, 14]. Поэтому лечебное действие наружных ГК целесообразно было значительно расширить и усилить за счет включения в их состав вспомогательных лекарственных средств, обладающих антибактериальным, фунгицидным и кератолитическим действием. В результате на фармацевтическом рынке появились топические стероидные препараты сочетанного действия (табл. 2), что значительно расширило возможности их применения и улучшило терапевтическую эффективность.

При лечении инфицированных экземоподобных дерматозов, включая дерматиты, нейродермиты, экземы, микозы, пиодермии, в настоящее время с успехом применяются широко распространенные комбинированные топические стероиды, в состав которых входят антибиотики, антимикотики и другие антисептики — препараты гиоксизон, кортонитол, кремген, флуцинар Н, лоринден С, дипрогент, целестодерм-В с гарамицином, микозолон, дермозолон и др. [1, 6, 12]. Популярностью у дерматологов пользуется уникальный препарат тридерм, обладающий противовоспалительными, антимикотическими и антибактериальными свойствами и применяющийся при широком спектре кожных заболеваний, осложненных бактериальной и грибковой инфекцией [1].

При заболеваниях с выраженными гиперкератическими проявлениями (некоторые формы псориаза, экземы, красного плоского лишая) с успехом применяются топические стероиды в сочетании с кератолитическими средствами (салициловой кислотой и мочевиной) в определенной концентрации (препараты предникарб, бетасалик, дипросалик, лоринден А и др.). Кератолитики известны как наиболее эффективные агенты усиления проникновения лекарственных препаратов непосредственно в очаг поражения, что значительно усиливает действие топических ГК. Противомикробный эффект салициловой кислоты и мочевины важен и для профилактики развития пиодермий [15]. Препараты в форме лосьона, в состав которых входит бетаметазон и салициловая кислота (бетасалик и дипросалик) обычно назначаются для лечения пораженной кожи волосистой части головы и складок.

Следует отметить, что введение вспомогательных веществ для расширения спектра действия топических ГК свело к минимуму их концентрацию в препарате и значительно уменьшило выраженность побочных эффектов.

Основа препарата. Большое значение в оценке топического препарата играет его основа. Именно основа мази или крема может иногда оказаться решающим фактором качества наружного лекарственного средства, способствовать или снижать его биодоступность и, следовательно, эффективность.

Стандартные мази на жировой основе при острых экссудативных проявлениях дерматозов чаще всего приводят к еще большему обострению воспалительного процесса, а применение крема или мази на гидрофильных основах при сухих дерматозах с явлениями шелушения и лихенизации не оказывает выраженного действия.

Лекарственная основа сама по себе обеспечивает лечебные свойства препарата. В частности, гидрофильная основа, обладая высокой гиперосмолярной активностью и не оказывая повреждающего действия на здоровые ткани, избирательно поглощает экссудат, ограничивает всасывание кортикостероидов, концентрируя их действие непосредственно в очаге поражения с максимально щадящим эффектом. Гидрофобные же основы известны как хорошие проводники глюкокортикоидов. Таким образом, в острой фазе воспаления следует назначать препараты с гидрофильной основой, в хронической — с гидрофобной. К гидрофильным основам относят гели белков, природных полисахаридов, неорганических веществ, синтетических и полусинтетических высокомолекулярных соединений и полиэтиленгликоль. Основы этой группы не содержат липофильных веществ, хорошо растворяются в воде и легко высвобождают лекарственные вещества [6, 8].

Иногда основа может являться причиной побочных реакций при использовании даже очень сильного препарата. Шупенько Н. М. [18] приводит два случая, когда дермовейт при первом нанесении дал резко выраженную кожную реакцию в виде сильного зуда, жжения, покраснения у больных лекарственной токсикодермией и красным плоским лишаем. Подобная реакция отмечалась у больного токсикодермией также при назначении сильного крема элоком с подобными ингредиентами основы. Однако применение у этого пациента отечественного бетаметазонового крема с другой основой дало положительный терапевтический эффект.




4.4. Побочные действия и опасность применения

На сегодняшний день не существует единого мнения относительно опасности применения ГК у беременных. При решении этого вопроса необходимо учитывать классы кортикостероидов, размер поверхности, на которую наносят препарат, метод нанесения и длительность лечения. Такое лечение безопасно и эффективно при соблюдении следующих условий:

· в острой стадии дерматозов возможно кратковременное использование кортикостероида ІІІ–ІV класса, а затем перейти на стероиды І–ІІ класса;

· поверхность кожи, подвергающаяся воздействию препарата, должна быть как можно более ограниченной (например, для кортикостероидов ІV класса — менее 10 % кожного покрова);

· кортикостероиды назначают с перерывами (например, 3 дня подряд в неделю, 1 раз в день).

В противоположность тому, что рекомендуют старые руководства, не обязательно абсолютно всегда избегать применения топических стероидов в І триместре беременности, особенно если другие наружные средства оказываются неэффективными [10]. В таких случаях следует руководствоваться правилом соотношения “польза–риск”, учитывая при этом, что нефторированные глюкокортикоиды, в целом, безопасны для плода и проникают преимущественно через плаценту, формирующуюся после І триместра.

При кормлении грудью низкие дозы глюкокортикостероидов, эквивалентные 5 мг преднизолона, также не представляют опасности для ребенка, поскольку они плохо проникают в грудное молоко [12].

Дозировка. Лечение может оказаться неэффективным в результате использования слишком малых доз препарата. При избыточном использовании препарата, неправильном его наложении относительно очага поражения могут развиться побочные эффекты. Поэтому пациентам требуется инструкция по правильному подбору количества и частоты наложения назначенного препарата. Дозировка препарата может исчисляться в единицах кончика пальца (ЕКП), что помогает больному в какой-то степени стандартизировать количество накладываемого препарата на пораженный участок [7].

Рекомендуется следующая примерная схема количественного использования наружного глюкокортикостероидного препарата при его применении (рис. 1), однако она не может служить универсальным руководством, и врач может вносить определенную коррекцию в зависимости от силы назначаемого средства.



Противопоказания к назначению топических ГК:

· угревая сыпь;

· периоральный дерматит;

· туберкулез кожи, сифилис, лепра;

· вирусные и гельминтные поражения кожи;

· грибковые инфекции кожи;

· пиодермии;

· кожные реакции после вакцинации;

· язвенные, эрозивные и раневые дефекты кожи;

· гиперчувствительность к кортикостероидам (в последнее время стала встречаться чаще).

Исходя из вышесказанного и собственного клинического опыта, можно кратко суммировать некоторые наиболее важные общие правила наружного применения топических стероидных препаратов.

Общие правила применения топических ГК.

1. Перед использованием наружных ГК необходимо точно установить диагноз и стадию воспалительного процесса.

2. Начинать лечение рекомендуется с применения препарата со слабой активностью (кроме гиперкератотических форм дерматозов). При отсутствии эффекта в течение 2–3-х недель переходить на более сильный препарат, а после достижения эффекта можно снова использовать слабый ГК.

3. Препарат наносится на чистую кожу тонким слоем, 1–2 раза в день (в зависимости от свойств ГК), не следует массировать кожу и втирать препарат.

4. При хронических процессах целесообразно использовать мази, при острых — кремы и эмульсии (иногда лосьон и аэрозоль).

5. На волосистую часть головы предпочтительнее назначать лосьон, гель или эмульсию.

6. При вторичном инфицировании очагов поражения следует применять комбинированные препараты с противомикробными средствами, при гиперкератотических процессах — с кератолитическими.

7.Менее сильные ГК следует использовать на участках с тонкой кожей (лицо, складки), а также у детей и пожилых пациентов.

8). При беременности не рекомендуется применять ГК длительно и на больших участках кожного покрова.

9). Необходимо учитывать факторы окружающей среды (температуру, влажность), способствующие быстрейшему всасыванию препарата.

10). Не следует накладывать препарат под окклюзионную повязку, кроме случаев гипертрофических форм отдельных дерматозов. Плотно стягивающая одежда и плотные пеленки у детей могут служить окклюзионным фактором и повышать проницаемость кожи.

11. Обращать внимание на свойства активных компонентов и основы, которая сама по себе может вызывать местную воспалительную реакцию вызывать местную воспалительную реакцию.

Таким образом, наружная терапия воспалительных дерматозов топическими глюкокортикоидами является сложной проблемой, требующей строгого соблюдения определенных принципов подбора препаратов, их лекарственных форм и комбинаций, а также грамотного их использования. Выбор кортикостероида должен определяться его фармакологическими свойствами, формой и стадией дерматоза, наличием осложнений, общего состояния, возраста больного и другими факторами. Наличие множества наружных препаратов и их различных лекарственных форм рассчитано на опыт и квалификацию дерматолога, его умение рационально использовать все возможности топической терапии.

Анализ литературы и накопленный опыт использования стероидных препаратов в дерматологии позволяют отметить, что за полувековой период их применения достигнут существенный прогресс в улучшении соотношения польза–риск, и этому в значительной степени способствовало изобретение негалогенизированных топических стероидов. Правильное их использование позволяет значительно повысить эффективность лечения многих дерматологических больных.
4.5. Принципы назначения топических глюкокортикостероидных гормонов

Перед назначением топических стероидов врач решает следующие задачи:

1. Из какой группы выбрать препарат.

2. Какие технологии лечения следует рекомендовать.

3. С какой лекарственной формы начать лечение.

4. Какие меры предосторожности следует соблюдать, особенно, в педиатрической практике.

5. Какие нежелательные эффекты можно ожидать.

6. Как их предупредить.

Правила назначения ТКС:

1. Только для лечения, но не для профилактики и только когда индифферентная терапия неэффективна.

2. Наносят не более чем на 20% поверхности тела.

3. Предпочтение отдают активным и безопасным ТКС, лучше с пролонгированным

эффектом.

4. Выбрать лекарственную форму, адекватную характеру воспалительного процесса, с учетом локализации процесса (лосьон, крем, мазь, крело, липокрем, аэрозоль).

5. При отсутствии эффекта в течение 5-7 дней – пересмотреть тактику лечения. Фторированные ТКС применять не более 14 дней, нефторированные – под наблюдением врача 4 и более недель.

6. При необходимости длительного лечения – короткие интермиттирующие курсы.

7. Не использовать фторированные ТКС у младенцев и детей первого года жизни, особенно на лице, в складках, в аногенитальной области. Не использовать у них ТКС под окклюзионную повязку.

8. При инфекционных осложнениях – купировать их до начала лечения ТКС, а при их возникновении в период лечения ТКС дополнительно купировать общими или местными средствами.

9. Избегать попадания в глаза.

10. Использолвать адекватные технологии: тандем-терапию, ступенчатое лечение различных зон, штриховой метод нанесения, метод нисходящей терапии.

11. ТКС действуют мономолекулярно, и их следует втирать тонким слоем в очаги поражения.

12. Учитывать резорбтивное действие.

13. Учитывать местные побочные эффекты.

14. Учитывать свойство ТКС маскировать типичные проявления дерматозов, за счеть угнетения воспалительного компонента.

Требования к идеальному местному кортикостероидному средству:

1. Быть не ниже 3 поколения по силе.

2. Использоваться на деликатных участках кожи и у детей без риска побочных эффектов.

3. Применяться не более 1 раза в сутки.

4. Иметь разные лекарственные формы для применения на различных участках кожи.

5. Иметь препараты разных концентраций и разных групп.

В настоящее время идеальный топический кортикостероид не создан, однако, ближе других его требованиям соответствуют – адвантан, апулеин, афлодерм, элоком и локоид.




5. Заключение

Подводя итоги скажу, что в настоящее время лечение ряда воспалительных дерматозов трудно представить без применения лекарственных средств, в состав которых входят кортикостероидные гормоны (глюкокортикоиды). Наличие их в арсенале дерматологов коренным образом изменило ход и возможности терапии многочисленных кожных заболеваний. Не будет преувеличением отметить, что благодаря кортикостероидам изменились не только возможности, но и общее представление о дерматологах и дерматологических учреждениях, изменилось отношение больных и медицинской общественности к врачам-дерматологам. И все-таки, оценка использования глюкокортикостероидов при лечении кожных заболеваний не может быть однозначной.

С одной стороны, применение глюкокортикостероидных препаратов, обладающих мощным позитивным влиянием на различные звенья патогенеза многих дерматозов, представляет уникальную возможность воздействовать непосредственно на очаги пораженной ткани и таким образом купировать воспалительный процесс в коже, не прибегая к системному лечению. С другой стороны, даже при местной гормональной терапии требуется определенная осторожность из-за возможного развития побочных эффектов и выработки резистентности к традиционным лекарственным средствам.

Так или иначе, но без глюкокортикостероидных препаратов современная практическая дерматология уже не обойдется. И поэтому главной задачей ученых является максимальное снижение негативных влияний этих средств с сохранением их достаточной эффективности.

И в заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что кортикостеройды, несмотря на их высокую эффективность, не могут служить “панацеей” при лечении многих хронических и довольно распространенных кожных заболеваний. Я категорически против неграмотного, “шаблонного” назначения этих препаратов многими, особенно поликлиническими врачами или самостоятельного использования больными по совету соседей, друзей, родственников и малокомпетентных в этом вопросе средних медработников.

Бездумное увлечение этими препаратами без знания основных показаний и правил их применения может иногда приносить больному больше вреда, чем пользы. Использование глюкокортикойдов при лечении таких весьма распространенных, сложных и тяжелых хронических дерматозов, как псориаз, экзема, красный плоский лишай, нейродермит, атопический дерматит с множеством их клинических вариантов должно быть строго регламентированным и назначаться грамотными специалистами. Только строго индивидуальный комплексный подход с использованием всех доступных патогенетически обоснованных методов местного и общего лечения, включая дието-, физио-, рефлексо-, фито-, суггестивную и лекарственную терапию, курортные факторы, может по-настоящему помочь этим больным и значительно улучшить качество их жизни.


6. Литература

[1] Буянова О. В. Застосування мазі “Кремген” у комплексному лікуванні атопічного дерматиту та мікробної екземи// Укр. журнал дерматології, венерології, косметології. – 2002. – № 1. – С. 42–43.

[2] Грецкий В. М., Константинов А. В., Маслов И. Д. Гормоны в наружной терапии дерматозов. – М.: Медицина, 1981.
[3] Иванов Н. А. Лечение кортикостероидами некоторых дерматозов. – М.: Медгиз, 1963.
[4] Иванов О. Л., Самгин М. А. Адвантан – препарат выбора для наружной терапии аллергодерматозов у детей// Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2000. – № 3. – С. 28–30.
[5] Калюжная Л. Д. Средства наружной терапии атопического дерматита и требования к ним// Укр. журнал дерматології, венерології, косметології. – 2002. – № 1. – С. 30–32.
[6] Кубанова А. А., Самсонов В. А., Авербах Е. В. и др. Элоком в лечении больных псориазом и атопическим дерматитом// Вестник дерматологии и венерологии. – 1996. – № 5. – С. 10–12.
[7] Кутасевич Я. Ф. Современные подходы к применению топических глюкокортикостероидов// Журнал дерматологии и венерологии. – 2000. – № 1. – С. 95–99.
[8] Кутасевич Я. Ф., Маштакова І. О., Савенкова В. В. Сучасні підходи до застосування препаратів зовнішньої дії, що містять глюкокортикостероїди. Метод. рекомендації. – Харків, 2000.
[9] Машкиллейсон А. Л., Голоусенко И. Ю. Опыт применения крема “Тридерм”// Вестник дерматологии и венерологии. – 1995. – № 1. – С. 48–49.
[10] Петрова Г. А. Наружная кортикостероидная терапия дерматозов. – Нижний Новгород: НГМА, 2000.
[11] Степаненко В. І, Коган Б. Г., Сологуб Л. В. та ін. Раціональність застосування топічних негалогенізованих кортикостероїдних препаратів у лікуванні алергодерматозів// Укр. журнал дерматології, венерології, косметології. – 2004. – № 1. – С. 36–37.
[12] Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Глюкокортикоидные препараты. – Смоленск: СГМА, 1997.
[13] Хлебникова А. Н., Гостева И. В. Элоком – новые возможности в лечении хронических дерматозов// Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1998. – № 1. – С. 35–36.
[14] Чистякова И. А., Хапилова В. И., Авербах Е. В. Кортикостероидные гормоны в дерматологии. Сообщение II. Топическое применение кортикостероидов// Вестник дерматологии и венерологии. – 1996. – № 5. – С. 16–17.
[15] Яговдик Н. З., Качук М. В., Панкратов В. Г. Применение “Дипросалика” в комплексной терапии больных псориазом, экземой и атопическим дерматитом// Вестник дерматологии и венерологии. – 1995. – № 1. – С. 50–51.
[16] Arnold W. P., Boelen R. E.,
van de Kerkhof P. C. M. Местное лечение дерматозов у беременных// Русский медицинский журнал. – 1998. – № 2. – С. 85–90.

[17] ФАРМАКОЛОГИЯ И. В. Маркова, И. Б. Михайлов, М. В. Неженкев, Санкт-Петербург Фолиант 2001, 253 – 267с.

Интернет ресурс:

[18] http://m-l.com.ua/ Медицинский журнал «Искусство лечения. Мистецтво Лiкування". Статьи о медицине на русском и украинском языках. Применение топических глюкокортикостероидных гормонов в дерматологической практике. Н. М. Шупенько, к. м. н., доцент Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Киев, кафедра кожных и венерических болезней с курсом проблем СПИДа

[19] http://www.dermatology.ru/ Дерматология в Росси: национальный сервер дерматологии.

[20] http://www.myhomedoctor.ru/ Ваш домашний доктор




Скачать файл (344 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации
Рейтинг@Mail.ru