Logo GenDocs.ru


Поиск по сайту:  


Кузьменко В.В., Мадыкин Ю.Ю. Фтизиоурология - файл n1.doc


Кузьменко В.В., Мадыкин Ю.Ю. Фтизиоурология
скачать (144.5 kb.)

Доступные файлы (1):

n1.doc145kb.24.12.2012 05:35скачать


n1.doc

Реклама MarketGid:
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Кафедра урологии с курсом урологии и андрологии ИПМО


«УТВЕРЖДАЮ»
____________________
Зав. кафедрой, профессор

В.В. Кузьменко

« »_______ 2009 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (для студентов)

ПО ТЕМЕ:


ФТИЗИОУРОЛОГИЯ”


Факультеты:
Лечебный 4 курс
Авторы:

Профессор В.В. Кузьменко

Ассистент А.А. Кочеров
Тема занятия: “ФТИЗИОУРОЛОГИЯ”

Цель занятия: научить студентов вопросам патогенеза, симптоматологии, клинического течения, диагностики и лечения туберкулеза мочеполовой системы, оказания специализированного лечения, профилактика тубинфицирования.

Мотивация темы занятия. Среди внелегочных форм туберкулез мочеполовых органов (ТМПО) занимает одно из веду­щих мест. За последние два десятилетия отмечен значительный рост заболеваемости ТМПО, причем истинная заболеваемость значительно превышает регистрируемую. В нашей стране показатель заболеваемости туберкулезом ежегодно занижается на 14,7%. Заболеваемость ТМПО напрямую связана с заболеваемостью туберкулезом органов дыхания. Поскольку в настоящее время в мире отмечается вспышка туберкулеза легких, в ближайшие годы следует ожидать дальнейшего увеличения числа пациентов с внелегочными формами туберкулеза и в первую очередь с ТМПО.
Теория занятия.
Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, характеризующееся развитием в органах и тканях специфических воспа­лительных гранулем и полиморфной клинической картиной.

Наиболее часто поражаются органы дыхания, среди других органов и систем — преимуще­ственно мочеполовая система, периферические лимфатические узлы (ЛУ), кожа, глаза, кости и суставы.

Туберкулез отличается от других инфекций рядом особенностей:

повсеместностью распространения инфекции в эпидемиологическом, клиническом и морфо­логическом отношении;

двуликостью заболевания, которое в зависимости от соотношения иммунитета и аллергии может быть проявлением как инфицированности, так и болезни; полиморфизмом клинико-морфологических проявлений;

хроническим волнообразным течением — чередованием обострений и ремиссий заболева­ния.

. Классификация

ТМПО разделяют на туберкулез мочевой системы и половой туберкулез. Чаще у мужчин имеется сочетание процессов — ТМПО.

В настоящее время в лечебно-диагностической практике в основном применяют классифи­кацию, основанную на клинико-рентгенологических особенностях туберкулезного процесса.

Согласно этой классификации выделяют следующие формы ТМПО:

  • туберкулез мочевой системы;

  • нефротуберкулез;

  • паренхиматозный туберкулез;

  • туберкулезный папиллит;

  • кавернозный туберкулез;

  • поликавернозный туберкулез;

  • туберкулезный пионефроз;

  • коховский нефроцирроз;

  • омелотворенная почка;

  • туберкулезный уретерит;

  • туберкулез мочевого пузыря;

  • половой туберкулез;

  • туберкулез простаты;

  • туберкулезный эпидидимоорхит;

  • туберкулезный везикулит;

  • туберкулез уретры;

  • туберкулезный баланопостит;

  • туберкулез полового члена.;

Особо выделяют свищевые формы полового туберкулеза.

Согласно клинической классификации, как и любой туберкулезный процесс, ТМПО разде­ляют по степени активности инфекционного процесса:

• активный

--- впервые выявленный и рецидивный (ранние и поздние рецидивы);

  • хронически текущий;

• затихший (характеризуется значительным улучшением общего самочувствия, отсутствием
интоксикации, нормализацией температуры тела, восстановлением трудоспособности, ста­
билизацией лабораторных и клинических показателей, положительной рентгенологической
динамикой или стойким отсутствием отрицательной);

  • клинически излеченный (отсутствие субъективных и объективных признаков болезни);

  • посттуберкулезные изменения.

  • По бактериовыделению:

  • с выделением МБТ (МБТ+);

  • без выделения МБТ (МБТ-).

По выраженности органной деструкции;

  • не деструктивный;

  • деструктивный с сохраненной функцией органа;

  • деструктивный с потерей функции органа.

У пациентов с активным ТМПО можно также выделить следующие формы поражения:

ограниченный, недеструктивный туберкулез:
—туберкулез почечной паренхимы (I стадия);

—туберкулез почечного сосочка (II стадия); —туберкулез мужских половых органов;

  • ограниченный деструктивный туберкулез:
    —монокавернозный туберкулез почки (III стадия);

  • распространенный туберкулез:

—поликавернозный туберкулез почки и туберкулезный пионефроз, в т.ч. с вовлечением мо­чевого пузыря, мужских половых органов и осложненный хронической полинефропатией (IV стадия).

Следует отметить, что в клинической практике данная классификация применяется редко. Группы диспансерного учета

В соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учета контин-гентов противотуберкулезных учреждений среди пациентов с ТМПО выделены следующие группы диспансерного учета (ГДУ):

нулевая ГДУ (0) — лица е неуточненной активностью туберкулезного процесса, нуж­
дающиеся в дифференциальной диагностике с целью установления диагноза туберку­леза:

  • 0-А — лица с неуточненной активностью туберкулезного процесса;

  • 0-Б — пациенты, нуждающиеся в дифференциальной диагностике туберкулеза и других
    заболеваний;

первая ГДУ (I) — пациенты с активным впервые выявленным и рецидивным туберку­лезом:

I-A — лица с впервые выявленным ТМПО: 1-А-МБТ+; 1-А-МБТ-;

1-Б — пациенты с рецидивом процесса: 1-Б-МБТ+; 1-Б-МБТ-;

I-B — пациенты, самовольно прервавшие лечение и уклонившиеся от обследования (резуль­тат лечения неизвестен);

вторая ГДУ (II) — больные активными формами туберкулеза с хроническим течени­ем заболевания:

— П-А — лица, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто кли­
ническое излечение;

—И-Б — пациенты с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто имеющимися на современном этапе методами и нуждающиеся в обще­укрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии;

  • третья ГДУ (III) — лица, излеченные от туберкулеза, с большими или малыми оста­
    точными изменениями или без остаточных изменений;


  • четвертая ГДУ (IV):

—IV-A — лица, состоящие в бытовом и производственном контакте с источ­ником инфекции;

—IV-Б — лица, имеющие профессиональный контакт с источником ин­фекции.

Этиология и патогенез

Туберкулез органов мочеполовой системы воз­никает в результате первичной или вторичной гематогенной диссеминации возбудителя туберкулеза. Входные ворота и первич­ный очаг чаще всего локализуется в легких. С током крови микобактерии туберкулеза попадают в кору обеих почек, при этом образуются мельчайшие туберкулезные очажки. В боль­шинстве случаев при хорошей сопротивляемости организма происходит их заживление. Однако иногда в силу тех или иных неблагоприятных общих или местных факторов полного заживле­ния туберкулезных очагов в коре почек не происходит: они или остаются в затихшем состоянии (дремлющая инфекция), или прогрессируют. Дальнейшее развитие процесса в почке чаще всего бывает односторонним. Билатеральный туберкулез почек в клинической практике встречается только у 30"% больных. При­чиной того, что туберкулез почек развивается сначала только в одной почке, являются местные факторы — нарушения гемо- и уродинамики. Таким образом, туберкулез почек, будучи в патоге­нетическом аспекте двусторонним процессом, клинически сначала всегда односторонний. Средний промежуток времени, который проходит от момента внедрения микобактерии до появления клинических признаков туберкулеза почек, составляет 8 лет.

Более редкими являются другие пути проникновения возбу­дителя туберкулеза — через миндалины, лимфатическую систему, желудочно-кишечный тракт.
Клинические признаки и симтомы

Для ТМПО характерно вялое, на ранних стадиях малосимптомное течение. Однако возможно и острое начало заболевания с бурными проявлениями.

Клиническая картина ТМПО складывается из симптомов поражения органов мочевой и мужской половой систем, симптомов интоксикации и симптомов, связанных с развитием ос­ложнений.

Симптомы, обусловленные поражением органов мочевой системы:

  • боль в поясничной области;

  • пиурия (особенно в отсутствии бактериурии);

  • гематурия;

  • ирритативная симптоматика со стороны нижних мочевых путей (учащенное, малыми порциями мочеиспускание, сопровождающееся резью);

  • уменьшение емкости мочевого пузыря.

Симптомы, связанные с поражением мужских половых органов:

  • дискомфорт или боль в промежности;

  • обструктивная и ирритативная симптоматика со стороны нижних мочевых путей;

  • гемоспермия;

  • ретроградная эякуляция;

  • эректильнаядисфункция; ....

  • снижение либидо;

  • одно- или двусторонние изменения органов мошонки (увеличение, уплотнение придатка и/или яичка, гидроцеле),

  • выделения из уретры, связанные с актом дефекации.
    Симптомы интоксикации:

  • повышение температуры тела;

  • ознобы;

  • слабость;

  • повышенная утомляемость, снижение работоспособности;

  • потливость (особенно по ночам);

  • снижение или отсутствие аппетита; снижение массы тела. Несмотря на то, что большинст­во авторов, говоря о клинике ТМПО, указывают в первую очередь на боль в поясничной об­ласти, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, дизурические расстройства,
    лейкоцитурию, эритроцитурию, протеинурию этот симптомокомплекс не является патогномоничным для данного заболевания.

Практически всегда ТМПО протекает под маской других болезней. Чаще всего клини­чески заболевание манифестирует картиной хронического цистита, подострого эпидидимо-орхита, калькулезного простатита, анатомо-функцио- нальными изменениями почек (гидронефротическая трансформация, нефункционирующая почка и т.д.).

Длительность «урологического анамнеза» с момента первых проявлений до установки ди­агноза ТМПО составляет от 3 месяцев до 30 лет, чаще всего 5 лет.

Осложнения ТМПО подразделяются на:

неспецифические;

специфические;

осложнения, связанные с проведением специфической терапии (см. «Осложнения и побоч­ные эффекты лечения»). К неспецифическим осложнениям относятся: присоединение вторичной инфекции (наиболее часто в моче выявляют Escherichia coli);

  • вторичное камнеобразование, связанное с нарушением уродинамики, вызванным местными
    Рубцовыми процессами, а также наличием белковой матрицы;

  • артериальная гипертония, связанная с нефросклеротическими изменениями;

  • хроническая полинефропатия, обусловленная гибелью паренхимы почки.
    Специфические осложнения включают:

  • генерализацию туберкулезного процесса, обуслов­ленную неадекватной терапией или иммунодефицитным состоянием организма;

  • склонность к продуктивным реакциям, а именно повышенному склерозированию с исходом в фиброз.

Диагноз.

Клиническое обследование больного начинают с выяснения жалоб и анамнеза. Насколько нехарактерны жалобы больного туберкулезом почки, настолько характерным бывает анамнез. Перенесенный туберкулез легких, лимфатических узлов, костей и суставов, экссудативный плеврит и т. п. в значительной степени подкрепляют подозрение на туберкулез почки. Очень важно выяснить наличие длительного контакта с больными тубер­кулезом. Если таковой имел место и у пациента выявлен туберкулез, то весьма целесообразно установить, какую терапию получал первый больной, так как у второго микобактерии тубер­кулеза могут быть уже устойчивыми к этим препаратам.

Физикальные методы клинического обследования мало инфор­мативны для распознавания туберкулеза почки, особенно ранних его стадий. Болезненность при поколачивании поясничной области и при глубокой пальпации в подреберье обычно не выражена.

Прощупать почку при туберкулезе удается лишь в редких слу­чаях (при пионефрозе, гидронефрозе, вследствие туберкулезной стриктуры мочеточника). Важное значение для диагностики туберкулеза почки имеет ощупывание наружных половых органов, предстательной железы и семенных пузырьков. Обнаружение в них характерных изменений подкрепляет подозрение на наличие туберкулеза почки, так как он наблюдается примерно у половины мужчин, страдающих туберкулезом половых органов.

Большую роль в подтверждении диагноза туберкулеза почки и мочевых путей играют лабораторные исследования. Наибольшее значение имеют анализы мочи, которые позволяют выявить следующее: пиурию, гематурию, протеинурию и патогно-моничный признак — микобактерии туберкулеза. Лейкоцитурия может быть как проявлением туберкулеза, так и сопутствующего пиелонефрита- Более информативными являются методы количест­венной оценки степени лейкоцитурии (Каковского- Аддиса, Амбюрже, де Альмейда- Нечипоренко), которые позволяют выявить наличие патологического количества форменных элементов крови в моче даже тогда, когда микроскопия осадка мочи патологических изменений не выявляет. Для туберкулеза почек характерна кислая реакция мочи. Протеинурия при туберкулезе почки является «ложной», т. е. не связана с поражением клубочковой мембраны, а является следствием наличия в моче большого количества форменных элементов, продуктов воспаления.

Достоверным признаком туберкулеза почки является выявле­ние микобактерии туберкулеза в моче.

К сожалению, все методы определения микобактерии ту­беркулеза в моче выявляют их далеко не у всех больных тубер­кулезом почки. Даже с помощью наиболее чувствительной, био­логический пробы обнаружить микобактерии туберкулеза удается только у 70—80 % больных. Дело в том, что микобактериурия имеет интермиттирующий характер. В связи с этим важное зна­чение приобретает многогранность исследований. Бактериоскопию желательно производить ежедневно на протяжении всего обследо­вания, а посев мочи — не менее 3 дней подряд.

Большое значение в диагностике туберкулеза почек играют туберкулезные провокационные пробы. Они представляют собой модификации подкожной туберкулиновой пробы Коха.

Рентгенологическое исследование позволяет определить топографию и распространенность патологического процесса в почке. Уже при обзорной рентгенографии можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек, мочеточника, предстательной железы. Тени петрификатов отличаются от теней почечных камней своей негомогенной структурой, неправильной формой, локализацией в проекции паренхимы, а не чашечно-лоханочной системы. После обзорной рентгенографии мочевой си­стемы выполняют экскреторную урографию. При достаточной сохранности функции почки в большинстве случаев нефротуберкулёза этот метод позволяет получить четкое изображение почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря. Ретроградную пиелографию следует применять при обследовании больного с подозрением на туберкулез почки только в тех случаях, когда с помощью экскреторной урографии из-за значительного снижения функции почки получить достаточ­но четкого изображения не удается. В тех случаях когда функция почки резко снижена, а провести катетер по мочеточнику ретро­градно не удается из-за его сужения, изображение почки можно получить путем чрескожной пункционной антеградной пиелогра­фии . Выполнять ее необходимо под ультразвуковым наведением.

Как завершающий этап экскреторной урографии боль­ному может быть выполнена нисходящая цистография , на которой выявляются признаки специфического поражения мочевого пузыря. Длительно существующее поражение мочевого пузыря может привести к нарушению замыкательного аппарата пузырно-мочеточникового соустья и как следствие к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс можно с помощью ретроградной цистографии. Почечная ангиография при туберкулезе почек выполняется в тех случаях, когда планируется резекция почки. Ангиография в этих случаях позволяет определить тип кровоснабжения почки, возможность проведения и границы резекции. Арсенал морфологических мето­дов исследования дополняется ультразвуковым В-сканированием и компьютерной томографией, которые позволяют получить сведе­ния о морфологическом состоянии почек независимо от их функционального состояния, выявить полости минимальных размеров в паренхиме, а также очаговые изменения ее плот­ности.

Более точные сведения о ранних нарушениях функции почек, о функциональном состоянии различных сегментов почки позволя­ют получить радиоизотопные методы диагностики радиоизотопная ренография и динамическая сцинтиграфия. В совокупности с ре­зультатами морфологических методов данные радиоизотопных ис­следований дают возможность точно оценить степень деструкции почечной паренхимы, определить стадию процесса и выбрать метод лечения

При появлении специфических туберкулезных изменений сли­зистой оболочки мочевого пузыря важное диагностическое зна­чение приобретает цистоскопия. Для туберкулезного поражения мочевого пузыря характерны следующие признаки появление в мочевом пузыре рядом с устьем пораженной почки туберкулез­ных бугорков, язв, Рубцовых втяжений, зияние и де­формация мочеточникового устья. Иногда бывает трудно отличить туберкулезную язву от простой или грануляционные разраста­ния слизистой при туберкулезе от опухоли мочевого пузыря. В таких случаях для уточнения диаг­ноза необходима биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря.
Дифференциальный диагноз Характерные диагностические критерии различных форм ТМПО приведены ниже.

Паренхиматозный туберкулез — прижизненный диагноз устанавливается редко, по­скольку характерной рентгенологической картины процесс не имеет. Диагноз может быть установлен при обнаружении МВТ в случае отсутствия при рентгенологическом исследова­нии и УЗИ деструктивных изменений со стороны почек.

Туберкулезный папиллит — рентгенологическая картина характеризуется деструкцией одного или нескольких почечных сосочков. При невыявлении МВТ в моче и отсутствии фти­зиатрического анамнеза эта форма часто неправильно расценивается как хронический пие­лонефрит.

Кавернозный туберкулез почек разделяют на моно- и поликавернозный, с од­носторонним или двусторонним поражением. Рентгенологическая картина зависит от типа каверны. В случае каверны как следствия туберкулезного папиллита на урограмме определя­ется округлая, расширенная отшнурованная чашечка. Рентгенологическая картина «корти­кального» деструктивного туберкулеза почек сначала весьма скудна. Единственный признак существования полости в корковом веществе — своеобразное выбухание контуров почки со­ответственно локализации каверны, что вместе с деформацией и смещением чашечек обычно доказывает существование кортикального очага деструкции/Более информативны в этих случаях результаты УЗИ и КТ. При отрицательных посевах мочи на МВТ в зависимости от типа каверны необходимо проводить дифференциальную диагностику кавернозного тубер­кулеза почек со следующими заболеваниями: простая киста почки;

  • изолированная каликоэктазия вследствие сосудистых конфликтов;

  • паразитарные поражения почек;

  • опухоль почки;

  • врожденные аномалии развития почек.

Диагностика туберкулезного пионефроза достаточно сложна в силу скудости клинической картины. Клинически выраженная интоксикация и температурная реакция часто отсутству­ют. Очень редко при УЗИ .удается определить гидрофильность коркового слоя, снижение подвижности почки при дыхании.

Коховский нефроцирроз — диагноз устанавливается при гистологическом исследовании удаленной нефункционирующей почки. Поскольку эта форма является исходом длительно текущего активного туберкулеза, в контралатеральной почке также имеются деструктивные процессы той или иной степени выраженности.

Омелотворенная или частично омелотворенная почка является вариантом самоизлечения. Процесс имеет характерную рентгенологическую картину массивной кальци-фикации пораженного органа. Обнаружение такой почки, как правило, оказывается случай­ной находкой.

При туберкулезном уретерите процесс чаще поражает нижнюю треть мочеточника, суще­ственно реже область лоханочно-мочеточникового сегмента, но может развиться на протя­жении любого его отрезка. Клиническая картина зависит от скорости прогрессирования ту­беркулезного процесса. Довольно часто классический туберкулезный уретерит со стриктурой в нижней трети и уретерогидронефрозом выявляют при случайном обследовании, когда функция почки уже потеряна. Рентгенологически туберкулезный уретерит определяется в виде единичной или множест­венных стриктур, чередующихся с участками расширения мочеточника. При множественных стриктурах возникает характерная картина «четкообразного» мочеточника. В зависимости от стадии процесса (воспаление с отеком, гипертрофией мышечного слоя или склерозирование) мочеточник определяется в виде расширенной извитой трубки без сохранения цистоидов или он «натянут, как струна». В последнем случае при цистоскопии устье на стороне поражения кратерообразно втянуто, зияет, иногда смещено к центру. Поскольку изолированного ту­беркулезного уретерита не бывает, в почке всегда определяются деструктивные процессы разной степени выраженности. Дифференциальный диагноз проводится с изменениями мочеточника при шистосоматозе, сосудистых конфликтах, опухолях мочеточника и забрюшинного пространства, ретроперитонеальном фиброзе, последствиях травм, врожденных аномалиях развития.

Клиническая картина туберкулеза мочевого пузыря соответствует упорному хроническо­му циститу с частыми обострениями, не поддающемуся неспецифической антибактериаль­ной терапии. Клинические проявления туберкулеза мочевого пузыря иногда являются пер­выми субъективными проявлениями туберкулеза почек. Постепенно дизурические явления нарастают, присоединяется терминальная болевая макрогематурия, прогрессивно уменьша­ются порции мочи и интервалы между мочеиспусканием. С течением времени к эксудатив-но-некротическим изменениям присоединяются рубцовые процессы, формируется микро-цистис. Рубцовые изменения в области устьев приводят к развитию пузырно-мочеточниковых рефлюксов. В случае присоединения вторичной инфекции возникают жа­лобы, характерные для гнойного воспаления, повышается температура тела.

Туберкулезное поражение мочевого пузыря на ранних стадиях проявляется характерной цистоскопической картиной: пятнистая гиперемия слизистой, буллезный отек вокруг устьев мочеточников, туберкулезные бугорки, язвы. Однако чаще при цистоскопии обнаруживаются неспецифические воспалительные изменения слизистой — диффузная ги­перемия, особенно в области мочепузыр-ного треугольника, изменения по типу кистозного или фолликулярного цистита (буллезный отек и грануляции, фибринозный налет). Возможно развитие псевдоопухолевых воспалительных вегетации. При гистологическом исследовании био-птатов слизистой определяется неспецифический цистит (чаще фолликулярный), лейко­плакия. При дальнейшем про-грессировании процесса на месте язв появляются звездчатые рубцы, устья мочеточников- -«втягиваются», приобретая кратерообразную форму, зияют. В комплексе диагностики ТМПО у женщин цистоскопия с полифокальной биопсией является обязательным мероприятием. Однако следует учитывать, что, если положительный результат гистологического исследования всегда свидетельствует о туберкулезе почки, отрицательный результат не позволяет исключить этот диагноз.

Дифференциальный диагноз следует проводить с интерстициальным, фолликулярным и яз­венно-некротическим циститом, раком мочевого пузыря.

Локализованный туберкулез предстательной железы не имеет собственной клинической картины, за исключением тех редких случаев, когда при опорожнении микрокаверны проста­ты в уретру пациент отмечает отхождение в начале мочеиспускания «серой пробки» — казеозных масс. Заболевание протекает обычно под маской хронического простатита, однако возможна и острая манифестация. В 30% случаев отмечается повышение ПСА в сыворотке крови. При ректальном исследовании простата чаще асимметрична, каменистой плотности, болез­ненная, гладкая, с четкими контурами. В случае распространения воспаления за пределы капсулы контур железы становится нечетким, парапростатическая клетчатка инфильтрирует­ся. При формировании каверн поверхность железы представляет собой сочетание камени­стой плотности узлов и участков западания. Однако часто, особенно при имевшей место спе­цифической терапии по поводу экстрагенитального туберкулеза, неадекватной для оконча­тельного излечения туберкулеза простаты, воспаление носит вялотекущий характер. Тогда при ректальном осмотре простата будет симметрична, в целом однородна, с участками тяжи-стых уплотнений. При туберкулезе простаты срединная бороздка обычно сохранена. Чаще туберкулез простаты диагностируют в запущенной стадии, когда развивается казеи-фикация. При УЗИ парауретрально определяют гиперэхогенные образования без и с акусти­ческой дорожкой, плотную капсулу. На обзорном снимке органов малого таза в проекции простаты определяются тени кальцинатов. Дифференциальный диагноз проводится с раком простаты и хроническим не­специфическим простатитом. Определенную помощь может оказать биопсия простаты, од­нако чаще всего очаги бывают настолько плотными, что проникновение в них биопсийной иглы затруднено. При выявлении туберкулеза простаты обязательно проведение полного комплексного фти-зиоурологического обследования, т.к. половой туберкулез в половине случаев сочетается с туберкулезом почек.

Туберкулез придатка яичка манифестирует в 1/3 случаев как острый эпидидимит, а в 2/3 как хронический процесс. При остром начале клинические проявления могут быть спровоцированы воздействием следующих факторов: травма, переохлаждение, сексуальные и алкогольные эксцессы. Пальпаторно придаток и яичко представлены единым конгломера­том, кожа мошонки гиперемирована, элементы семенного канатика отечны, канатик достига­ет 3 см в диаметре. Пальпаторно и при УЗИ определяются участки распада. Возможно быстрое формирование свищей мошонки.

При хроническом варианте случайно на фоне общего благополучия пациент или чаще врач при обследовании отмечают плотное, иногда бугристое, не спаянное с окружающими тканями, безболезненное образование размером с перепелиное яйцо на месте придатка яичка. Яичко в процесс вовлекается крайне редко. Семенной канатик иногда пальпаторно имеет четкообразное строение. В ряде случаев отмечается умеренное симптоматическое гидроцеле. Дифференциальный диагноз проводится с неспецифическими эпидидимитами, простыми гидроцеле, онкологическими процессами.

Клинические проявления туберкулезного везикулита скудны и неспецифичны. Часто единственной жалобой пациента является гемоспермия, носящая иногда сезонный, весенне-осенний характер. Довольно быстро при туберкулезе семенных пузырьков происходят скле­ротические изменения шеек везикул, а сами пузырьки вследствие нарушения эвакуации сек­рета сначала существенно увеличиваются в размерах (иногда до сантиметра в диаметре), а затем атрофируются. Осложнением туберкулезного везикулита является распространение туберкулезного процесса на" брюшину с развитием туберкулезного перитонита. Заподозрить эту форму можно при ректальном исследовании (существенное увеличение пузырьков в раз­мерах), уретроцистоскопии (одно- или двустороннее сужение протока) или цистоуретрогра-фии (заброс контрастного вещества в везикулу вследствие ригидности шейки). Необходим дифференциальный диагноз с неспецифическими везикулитами.

Туберкулез уретры чаще диагностируется в стадии рубцовых изменений по данным уретрографии.

Клинические признаки крайне скудны (затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи). При присоединении вторичной инфекции развивается клиника подострого уретрита. Иногда по ходу уретры может прощупываться практически безболезненный инфильтрат. Прорыв инфильтрата может произойти как в уретру, так и на кожу с образованием свища.

Диагностика основывается на обнаружении МВТ в моче, соскобе и отделяемом из уретры, выявлении характерных изменений верхних мочевых путей. Уретроскопическая картина и данные уретрорафии неспецифичны.

Дифференциальный диагноз проводится с хроническими уретритами, постгонорейными стриктурами уретры.

Туберкулезный баланопоетит развивается при массивном выделении МВТ с мочой, ту­беркулезе уретры, особенно в сочетании с фимозом. Собственной клинической картины про­цесс не имеет. Диагностика основывается на обнаружении МВТ в моче, выявлении харак­терных изменений верхних мочевых путей. Дифференциальный диагноз проводится с не­специфическими баланопоститами.

Туберкулез полового члена встречается крайне редко. Может развиться вследствие рас­пространения процесса из уретры на кавернозные тела или при попадании МВТ извне на по­врежденную кожу полового члена (при обрезании, орогенитальном половом контакте). Кли­нические проявления — вялотекущее язвенное поражение полового члена, сопровождаю­щееся грубым рубцеванием и деформацией. Заподозрить процесс можно на основании поло­вого анамнеза, неэффективности неспецифической терапии, выявлении характерных измене­ний верхних мочевых путей и половых органов.

Клинические рекомендации

Лечение ТМПО осуществляется в соответствии с рекомендациями ВОЗ и приказом МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Рос­сийской Федерации» в зависимости от степени активности и распространенности процесса.

Цели лечения:

-ликвидация клинических проявлений туберкулеза;

-стойкое заживление туберкулезных из менений с восстановлением трудоспособности и со­циального статуса.

-В ряде случаев, при невозможности окончательного выздоровления, лечение должно быть на­правлено на продление и улучшение качества жизни пациента, прекращение или уменьше­ние бактериовыделения, сохранение частичной трудоспособности.

При туберкулезе показано комплексное лечение, которое включает:

  • этиотропную терапию противомикробными ЛС, активными в отношении МВТ (специфи­ческая терапия);

  • патогенетическую терапию;

  • местное лечение;

  • лечение сопутствующих заболеваний, а также предупреждение и устранение побочных эффектов специфической терапии;

  • оперативное лечение.
    Оперативное лечение
    Оперативное лечение при ТМПО может:

  • носить лечебно-диагностический характер:

—органоуносящие операции при полной потере функциональной активности органа (напри­мер, нефрэктомия при нефункционирующей сморщенной почке);

—резекции и открытые биопсии (например, резекция придатка при хроническом эпидиди-моорхите);

носить санационный характер — удаление функционально малозначимого органа, являющегося очагом активного туберкулезного воспаления (нефрэкто­мия при туберкулезном пионефрозе) или резекция отграниченной части органа с локализо­ванным активным туберкулезным процессом в ней (кавернэктомия);

быть направлено на восстановление адекватного оттока мочи из верхних мочевых путей при уретерите и микроцистисе (нефростомия, уретерокутанеос-томия); носить реконструктивно-пластический характер.

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия является ведущим компонентом лечения ТМПО.

Применяются ЛС, обладающие бактериостатическим или бактерицидным действием в от­ношении МВТ:

• основные:
—изониазид;
рифампицин;
пиразинамид;
—этамбутол;

—стрептомицин;

• резервные:
—амикацин;
—канамицин;
протионамид;
—рифабутин;
—этионамид;

—фторхинолоны.

Основные противотуберкулезные ЛС высокоэффективны при лечении туберкулеза, вы­званного лекарственно-чувствительными штаммами МВТ.

Резервные противотуберкулезные ЛС назначаются пациентам с высокой вероятностью или доказанной лекарственной устойчивостью МВТ к основным противотуберкулезным ЛС. Эти средства применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.
Основные принципы специфической терапии:

необходимо одновременно применять несколько противотуберкулезных ЛС с учетом их взаимодействия (в первую очередь взаимного потенцирования), скорости метаболизма, переносимости лечения и сопутствующих заболеваний. Это обусловлено тем фактом, что к большинству ЛС в условиях монотерапии быстро выра­батывается устойчивость, часто носящая перекрестный характер;

дозировки ЛС не должны быть низкими, поскольку низкие концентрации ЛС в сыворотке крови и, следовательно, в очаге поражения также являются предпосылкой для быстрого формирования устойчивости. Кроме того, ряд ЛС (изониазид, рифампицин, этамбутол и офлоксацин) в малых дозировках воздействуют пре­имущественно на делящиеся штаммы, а в больших — на персистирующие. Залогом успеш­ной химиотерапии является воздействие на весь спектр штаммов МВТ;

в острой фазе впервые выявленного туберкулезного процесса наиболее важным фактором, определяющим клинический эффект химиотерапии, является способность ЛС вызывать ги­бель большего количества быстро размножающихся микобактерий, преимущественно нахо­дящихся внеклеточно. Наиболее выраженным бактерицидным действием в отношении быст­ро делящихся МВТ обладают рифампицин и изониазид. Наиболее активными ЛС в отноше­нии медленно делящихся МВТ являются рифампицин и пиразинамид;

по мере затихания туберкулезного процесса величина популяции МВТ уменьшается вследст­вие подавления их размножения. На первый план выходят персистирующие штаммы, нахо­дящие ся главным образом внутри фагоцитов. Следует учитывать, что изониазид, ри­фампицин, этамбутол и офлоксацин обладают приблизительно одинаковой активностью в отношении как внеклеточно, так и внутриклеточно локализованных МВТ. Аминогликозиды обладают

слабым действием на внутриклеточно расположенные МВТ. Пиразинамид более эффективен в отношении фагоцитированных микобактерий;

большинство противотуберкулезных ЛС, таких как изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, этамбутол, желательно применять один раз в сутки, что позволяет создать высо­кий пик концентрации химиопрепаратов в сыворотке крови пациентов. Протионамид, пиразинамид применяются в основном дробно;

• большинство противотуберкулезных ЛС (изониазид, рифампицин, аминогликозиды, этамбутол, пиразинамид) обладают достаточной эффективностью при их применении 2—3 раза в неделю. При интермиттирующем режиме дозировка ЛС должна быть несколько выше, чем при ежедневном приеме.

Учитывая особенности течения туберкулезного процесса, выделяют следующие периоды или фазы лечения:

основной курс — проводится при впервые выявленном или рецидивном туберкулезе:

— начальна или интенсивная фаза лечения направлена на ликвидацию клинических прояв­лений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МВТ (прекращение бактерио-выделения и развитие вторичной лекарственной устойчивости), уменьшение инфильтратив-ных и деструктивных изменений, отграничение участка деструкции пораженного органа. В конце этой фазы в большинстве случаев принимается решение о целесообразности опера­тивного лечения; — фаза продолжения лечения — воздействие направлено на персистиру-ющие штаммы МВТ. Задачи этого этапа: рассасывание воспалительных изменений в пора­женном органе и инволюции туберкулезного процесса с формированием по возможности минимальных остаточных изменений; восстановление функциональных способностей пора­женного органа или системы органов;

противорецидивные курсы направлены на персистирующие штаммы МВТ и должны пре­дотвратить активизацию и прогрессирование туберкулезного процесса.

Длительность основного курса специфической терапии составляет от 4 до 10 месяцев и более. В случае неблагоприятного течения или невозможности по ряду причин осуществить непрерывную адекватную специфическую терапию сроки лечения могут быть увеличены.

В настоящее время разработаны стандартные режимы химиотерапии. Длительность ле­чения внутри каждого из этих режимов определяется количеством доз принятых ЛС (в слу­чае если в какой-то из дней ЛС приняты не были, их прием продолжают до достижения нуж­ной суммарной дозы). Режим химиотерапии определяется индивидуально в каждой конкрет­ной ситуации в зависимости* от особенностей течения туберкулезного процесса.

Прогноз. При туберкулезе почки и мочевых путей прогноз зависит от стадии заболевания. В ранних стадиях, до наступления грубых деструктивных изменений в почке и мочевых путях консер­вативная терапия приводит к полному излечению.

Относительно благоприятный прогноз у больных с выраженной деструкцией, но без нарушения пассажа мочи. Наихудший прогноз в отношении выздоровления у больных с заболеванием IV стадии и с туберкулезными изменениями мочевых путей, нарушающими от­ток мочи из почки.

Прогноз в отношении жизни сравнительно благоприятный при одностороннем поражении почки любой стадии и сомнительный при двустороннем туберкулезе III и IV стадии.

Туберкулез мужских половых органов. Этиология туберкулеза мужских половых органов не отличается от таковой туберкулеза другого органа. У детей это заболевание наблюдается крайне редко, особенно в период доподросткового возраста.


Список основной и дополнительной литературы по теме занятия
1, Пытель А.Я. Руководство по клинической урологии. М.,1969

2. Кульчавень Е.В. Трудности диагностики туберкулёза мочеполовой системы. Новосибирск, 2004

3. Шаповал В.И. Арнольди Э.К., Козин Ю.И. Цистоскопия. Киев, 1984.

4. Нерсесян А.А., Меркурьева А. Я. и др. Проблемы туберкулёза и болезней лёгких.-2007.-№8.-С.28-37.

5. Ткачук В.Н. Туберкулез мочеполовой системыС.-Петербург 2004.
Реклама:





Скачать файл (144.5 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации
Рейтинг@Mail.ru
Разработка сайта — Веб студия Адаманов