Logo GenDocs.ru


Поиск по сайту:  


Реферат - Микробиоценоз кишечника у больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами - файл 20070909.doc


Реферат - Микробиоценоз кишечника у больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами
скачать (151.5 kb.)

Доступные файлы (1):

20070909.doc918kb.26.01.2010 13:35скачать

содержание

20070909.doc

Реклама MarketGid:
Гульнева Марина Юрьевна


Микробиоценоз кишечника у больных

системными заболеваниями соединительной ткани

и системными васкулитами


14. 00. 39 – ревматология


РЕФЕРАТ


Ярославль - 2007


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная

медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию»


Научный руководитель

Доктор медицинских наук,

профессор Шилкина Наталия Петровна


^ Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Ананьева Лидия Петровна


Доктор медицинских наук,

профессор Чижов Петр Александрович


^ Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита состоится ___ сентября 2007 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава»


Автореферат разослан «____» августа 2007 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета Зотов А.А.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы

Ревматические заболевания отличают широкая и все возрастающая распространенность, склонность к хронизации и неуклонному прогрессированию, что существенно снижает общий функциональный статус, трудоспособность и качество жизни больных людей (В.А.Насонова, Е.Л.Насонов, 2003). Современные этиологические и патогенетические концепции аутоиммунной патологии человека предполагают участие разнообразных инфекционных агентов в качестве триггерных факторов, инициирующих развитие иммунного воспаления (Е.Л.Насонов и соавт., 1999, 2006; Л.П.Ананьева, 2002; А.И.Сперанский и соавт., 2003; А.В.Петров и соавт., 2004; И.В.Шестакова и соавт., 2005; Y.Kikuchi et al., 2006).

Несмотря на существенный прогресс в изучении этиологии, патогенеза и терапии ревматических заболеваний, остается еще много нерешенных проблем, одной из которых является взаимоотношение микро- и макроорганизма с дисбалансом иммунной системы. Наличие аутоиммунного ревматического заболевания и необходимость применения препаратов с иммуносупрессивным действием нередко способствуют развитию коморбидных инфекций (Б.С.Белов и соавт., 2006; M.E.Doran et al., 2002; D.E.Furst et al., 2005).

Обсуждается роль инфекций при ревматических заболеваниях с точки зрения сопутствующей патологии, осложняющей течение основного заболевания (Е.В.Шекшина, Р.М.Балабанова, 2003; R.Cervera et al., 2004). Инфекционные агенты определяют не только развитие, но и исходы ревматических заболеваний. Среди причин летальности инфекции занимают вторую позицию, уступая лишь активности болезни, и относятся к основным предикторам летального исхода ревматических заболеваний (А.Б.Демина и соавт., 2005; C.J. Edvards et al., 2003).

В настоящее время наблюдается существенное изменение структуры инфекционных заболеваний: возрастает число вновь открываемых инфекций, устанавливается инфекционная природа ряда заболеваний, все большее значение приобретают условнопатогенные микроорганизмы (С.Г.Пак и соавт., 2003; Р.М.Балабанова, Б.С. Белов, 2006). При ревматических заболеваниях условнопатогенные микроорганизмы могут принимать участие в развитии иммунного воспаления (I.Marie et al., 2005; A.Michalsen et al., 2005). Колонизация организма условнопатогенными микроорганизмами может происходить при нарушении его нормальной микрофлоры.

Нормальная микрофлора организма выполняет ряд важных функций, однако при повышении пороговой величины отрицательно воздействующих различных эндогенных и экзогенных факторов биологическое равновесие нормальной микрофлоры кишечника нарушается, что приводит к доминированию условнопатогенных микроорганизмов (В.М.Бондаренко и соавт., 2003, 2006). Обнаружены нарушения микрофлоры кишечника у больных постэнтероколитическим реактивным артритом, анкилозирующим спондилоартритом (Н.З.Алимова, 2003; А.А.Аюбов и соавт., 2006; S.Stebbings et al., 2002).

Изменение микрофлоры кишечника, самого многочисленного биотопа организма, может способствовать нарастанию эндоинтоксикации, прогрессированию воспалительных реакций и развитию гнойно-воспалительных осложнений (Б.Ф.Ефимов и соавт., 2002; Г.П.Арутюнов и соавт., 2004; C.D.Yang et al.,2006).

В то же время исследования, касающиеся изучения микрофлоры кишечника при ревматических заболеваниях, немногочисленны, остаются невыясненными вопросы участия представителей кишечной микрофлоры в патологическом процессе при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах, что и послужило предпосылкой для проведения настоящей работы.


^ Цель настоящего исследования:

Изучить микрофлору кишечника больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами, определить закономерности колонизации организма больных условнопатогенными микроорганизмами в зависимости от нозологической формы, течения и активности патологического процесса.


^ Задачи исследования:

  1. Выявить наличие клинико-лабораторных проявлений дисбактериоза кишечника у больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами.

  2. Изучить количественный и качественный состав микрофлоры толстого кишечника у больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами, определить биоценотические взаимоотношения в бактериальных сообществах кишечника больных.

  3. Установить особенности формирования дисбиотических нарушений при ревматических заболеваниях в зависимости от нозологической формы, длительности, течения и активности патологического процесса.

  4. Исследовать транзиторную микрофлору слизистых оболочек носа и мочевыводящих путей.

  5. Выявить особенности персистентных свойств и антибиотикорезистентности микроорганизмов, наиболее часто контаминирующих организм больных.



^ Научная новизна

В настоящей работе впервые проведено изучение микробиоценоза кишечника и особенностей биоценотических взаимоотношений в бактериальных сообществах при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах. Впервые выявлено снижение доминирования основных симбионтов, повышение значимости представителей транзиторной микрофлоры кишечника и развитие дисбактериоза. Комплексный подход к оценке кишечной микрофлоры позволил оценить частоту распространения микробиологических нарушений микрофлоры кишечника при отдельных нозологических формах ревматических заболеваний.

Впервые определены особенности качественного и количественного состава микрофлоры при различной активности, характере течения и длительности системных ревматических заболеваний. Выявлено, что применение глюкокортикоидов сопровождается качественными изменениями микрофлоры кишечника больных СКВ. При системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах установлена колонизация слизистых оболочек носа и мочевыводящих путей коагулазоположительными стафилококками и условнопатогенными энтеробактериями, имеющими выраженный персистентный потенциал и полиантибиотикорезистентность.

^ Основные положения, выносимые на защиту

  1. При системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах клинико-лабораторными методами установлено наличие дисбактериоза кишечника, который проявляется нарушением микрофлоры кишечника I - III степени.

  2. Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника характеризуется уменьшением доминирующего положения анаэробных микроорганизмов и повышением роли условнопатогенных бактерий; изменения кишечной микрофлоры имеют особенности в зависимости от нозологической формы, активности и характера течения заболевания.

  3. Условнопатогенные микроорганизмы, колонизирующие организм больных, отличаются полиантибиотикорезистентностью, проявляя чувствительность к фторхинолонам, аминогликозидам, карбапенемам и ингибиторозащищенным пенициллинам.



^ Практическая значимость

Проведенные исследования показали значимость и ценность комплексного подхода к оценке состояния микрофлоры толстого кишечника, который позволяет выявить дисбактериоз и определить степень микробиологических нарушений кишечной микрофлоры. Установленные изменения нормальной микрофлоры являются основанием для профилактики и лечения дисбактериоза у ревматических больных. Выполненные исследования свидетельствуют о колонизации различных биотопов организма больных условнопатогенными микроорганизмами, что может повышать риск развития гнойно-воспалительных процессов. На основе проведенных исследований определены антибиотические препараты выбора для лечения инфекционных осложнений при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах.


^ Вклад автора в проведенное исследование

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, отборе и ведении пациентов, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии во всех этапах исследования: постановке задач, клинико-бактериологическом исследовании, обсуждении результатов в научных публикациях и докладах, внедрении их в практику.


^ Внедрение результатов исследования в практику

Метод микробиологического изучения количественного и качественного состава микрофлоры кишечника внедрен в работу терапевтического отделения Муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы № 8 (МУЗ КБ № 8) г. Ярославля, кафедры микробиологии с вирусологией и иммунологией Ярославской государственной медицинской академии. Результаты исследования используются при чтении лекций для врачей-интернов, ординаторов, слушателей факультета последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии.


^ Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на 32 и 33 научно-практических конференциях ординаторов и интернов Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2005; 2006), на IVсъезде ревматологов России (Казань, 2005), на VII Общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Москва, 2006), на I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 10 в центральной печати, 3 опубликованы в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.


^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных и методы исследования», четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 195 источников: 109 отечественных и 86 иностранных. Диссертация иллюстрирована 63 таблицами, 11 рисунками и содержит 4 клинических примера.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Обследовано 130 пациентов, среди которых 52 больных системной красной волчанкой (СКВ), 15 - системной склеродермией (ССД), 23 - геморрагическим васкулитом (ГВ), 10 - узелковым полиартериитом (УП). Группу сравнения составили 30 кардиологических больных, находившихся на лечении в том же терапевтическом стационаре, что и ревматические больные. Критериями включения лиц в группу сравнения были отсутствие клинических проявлений дисбиоза и соответствие качественных и количественных показателей состава основной микрофлоры кишечника показателям у здоровых людей, определенных приказом Минздрава России № 231 (ОСТ 91500.11.0004-2003). Клиническая часть работы выполнена на

базе терапевтического отделения Муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы № 8 (МУЗ КБ № 8) г. Ярославля. Микробиологическое обследование больных осуществлялось на кафедре микробиологии с вирусологией и иммунологией Ярославской государственной медицинской академии.

Диагностика системных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов проводилась на основании критериев, принятых в ревматологии. Диагноз системной красной волчанки устанавливали согласно критериям Американской ревматологической ассоциации (1982). Степень активности заболевания определяли, используя индекс SLEDAI и ECLAM. Диагноз системной склеродермии устанавливали согласно диагностическим критериям Американской ревматологической ассоциации (1980). Больные узелковым полиартериитом соответствовали классификационным критериям Американской коллегии ревматологов (1990). Для диагностики геморрагического васкулита использовали классификационные критерии Американской коллегии ревматологов (1990). Для оценки клинической активности васкулитов применяли балльный подсчет - индекс клинической активности васкулита в баллах (Birminghem Vasculitis Activity Score – BVAS).


Критерии включения больных в исследуемую группу:

  1. Наличие классификационных критериев для каждого заболевания.

  2. Больные системной красной волчанкой I и II степени активности с подострым и хроническим течением, системной склеродермией I и II степени активности с подострым и хроническим течением, различными формами системных васкулитов.

  3. Больные, получающие средние дозы глюкокортикоидов не более 15 мг/сутки или не получающие глюкокортикоиды.

  4. Больные, не получающие антибактериальной терапии и биологических препаратов (про- и пребиотиков).

  5. Отсутствие проведения курсов пульс-терапии в течение года до обследования.


Критерии исключения больных из исследования:

  1. Высокая степень активности и острое течение системной красной волчанки и системной склеродермии.

  2. Наличие тяжелых интеркуррентных, кишечных и острых респираторных инфекций.

  3. Наличие острых или хронических в стадии обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, поджелудочной железы.


Все больные были обследованы в 1- 2 сутки пребывания в стационаре.

В таблице 1 представлено распределение пациентов по нозологическим формам, полу, возрасту и длительности заболевания.

Таблица 1

^ Распределение больных по нозологическим формам, полу,

возрасту и длительности заболевания



^ Нозологическая форма

Числоболь-

ных

Возраст

(годы)

(М±SD)

Длительность

заболевания

(годы)

(М±SD)

Пол

Мужчины

абс. (%)

Женщины

абс. (%)

Системная красная волчанка

52

44,9 ±9,2

15,5 ± 5,3

3 (5,8)

49 (94,2)

Системная

склеродермия

15

55,9 ±9,9

15,9 ± 2,4

0 (0)

15 (100)

Геморрагический васкулит

23

42,5 ±10,8

8,7 ± 3,9

5 (21,7)

18 (78,3)

Узелковый

полиартериит

10

58,1±7,5

16,3 ± 2,1

3 (30)

7 (70)

Итого:

100













^ Группа

сравнения

30

48,6 ±7,9




5 (16,7)

25 (83,3)



При обследовании больных для диагностики дисбактериоза руководствовались приказом Минздрава России № 231 (ОСТ 91500.11.0004-2003). Наряду с общепринятым клиническим обследованием больных, по показаниям проводилось исследование желудочно-кишечного тракта: рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое. Использовались копрологическое исследование (копрограмма, анализ кала на скрытую кровь) и методы биохимического исследования крови: билирубин крови, аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ), амилаза, щелочная фосфатаза. Выявляли наличие клинико-лабораторного синдрома - дисбактериоза кишечника. Определяли стадии дисбактериоза кишечника: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации; фазы дисбактериоза кишечника: латентную, клиническую.

Для оценки качественного и количественного состава микрофлоры толстого кишечника использовали бактериологический метод в соответствии с методическими указаниями «Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника» (2004) и изучали: общее количество микроорганизмов, лакто- и бифидобактерии, бактероиды, энтерококки, клостридии, бактерии семейства Enterobacteriaceae, стафилококки, дрожжеподобные грибы. Определяли количество отдельных представителей микрофлоры кишечника в КОЕ/г испражнений. Для установления структуры симбиотических взаимоотношений микроорганизмов, участвующих в формировании микробиоценоза кишечника, изучены показатели постоянства основных представителей (Л.В.Крамарь, 2001). Наличие и степень микробиологических нарушений микробиоценоза кишечника оценивали в соответствии с приказом Минздрава России № 231 (ОСТ 91500.11.0004-2003).

Исследование микрофлоры слизистой оболочки носа и мочи осуществляли бактериологическим методом, руководствуясь приказом МЗ № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» (1985). Посев мочи осуществляли по методу Gould с определением количества бактерий в 1 мл.

Антилизоцимную активность микроорганизмов оценивали фотометрическим методом (О.В. Бухарин и соавт., 1997). Чувствительность выделенных культур микроорганизмов к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом Кирби-Бауэра в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (Москва, 2004).

Статистическую обработку данных проводили на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы STATISTICA (Data analysis software system, StatSoft) версия 6.0. Результаты исследований представлены в виде средней ± стандартное отклонение (М ± SD). Данные были классифицированы по типу наблюдаемых признаков, проверены на предмет характера распределения. Сравнение непрерывных величин с нормальным распределением проводилось с помощью t-критерия. Дискретные величины сравнивались с использованием критерия χ2 Пирсона с коррекцией на непрерывность по Йетсу. Для определения взаимосвязи явлений применялся корреляционный анализ, изучение коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. Для выявления характера совокупного влияния группы признаков применён логлинейный анализ. Различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторное обследование показало, что у больных системной красной волчанкой подострое течение наблюдалось у 30 (57,69% ) и хроническое - у 22 (43,31%) пациентов, минимальная активность воспалительного процесса (I степень) диагностирована у 24 (46,15%) и умеренная (II степень) - у 28 (53,85%) больных.

Кожный синдром выявлен у 50% больных, синдром Рейно - у 16 (30,76%) больных. У 73,08% больных имел место суставной синдром. У 18 (34,68 %) человек в патологический процесс вовлекались сосуды головного мозга. Трое больных (5,77%) перенесли инсульт. Полинейропатия встречалась у 23 (44,23 %) больных, поражение почек - у 28 (53,85%). АФС был выявлен у 6 (11,5%) больных.

При изучении клинических проявлений дисбактериоза у 34 (66,38%) больных наблюдались симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, тошнота, боль в животе, отрыжка, метеоризм, запор, понос). У 65,38% больных установлена стадия субкомпенсации дисбактериоза кишечника (рис. 1). Микробиологическими методами нарушения микрофлоры кишечника установлены у 49 (94,2%) больных (рис.2). У 17 (32,7%) больных выявлена I степень, у 24 (46,1%) – II степень и у 8 (15,4%) – III степень микробиологических нарушений микрофлоры толстого кишечника.




Рис. 1. Стадии дисбактериоза кишечника


При системной склеродермии у 11 (73,33%) больных отмечено хроническое течение заболевания, у 4 больных (26,67%) - подострое течение. Диагностированы умеренная – у 9 (60%) и минимальная - у 6 (40%) больных степени активности воспалительного процесса. У всех (100%) больных было выявлено поражение кожи, проявлявшееся отеком с развитием ее индурации и атрофии. Синдром Рейно обнаружен у 12 (80%), а синдром Шегрена - у 1 (6,67%) больного. Поражение желудочно-кишечного тракта в виде эзофагита диагностировано у 3 (20%) больных. Поражение суставов проявлялось полиартралгиями у 10 (66,67%) больных. Имели место сгибательные контрактуры в 33,33% случаев (5 человек) и остеолиз ногтевых фаланг в 53,35% (8 человек). Базальный пневмосклероз отмечен у 6 (40%) больных. Миокардиосклероз наблюдался у 5 (33,33%) больных.

Наблюдались симптомы, характерные для дисбактериоза, у 6 (40%) больных. На основании клинико-лабораторных исследований у 40% больных установлена стадия субкомпенсации дисбактериоза (рис. 1). Количественные и качественные изменения микрофлоры кишечника установлены у 13 (86,7%) больных (рис. 2). У 8 (53,3%) больных эти изменения соответствовали I степени, у 2 (13,3%) – II степени и у 3 (20%) – III степени микробиологических нарушений микрофлоры толстого кишечника.





Рис. 2. Степень микробиологических нарушений микрофлоры

толстого кишечника


У больных геморрагическим васкулитом наблюдались геморрагические высыпания (сосудистая пурпура). У 11 (47,83%) пациентов высыпания сопровождались болями в суставах. Поражение почек имело место у 6 (26,09%) больных. У 3 (13,04%) больных наблюдалось поражение желудочно-кишечного тракта в виде эрозивного дуоденита вне обострения. Индекс клинической активности васкулита составлял 8,17 ± 4,91 балла. У 16 (69,56%) больных выявлены клинические проявления дисбактериоза. У 69,56% пациентов диагностирована стадия субкомпенсации дисбактериоза кишечника (рис.1). Нарушения количественного и качественного состава микрофлоры кишечника установлены у 21 (91,3%) больного (рис. 2). У 4 (17,4%) больных выявлена I степень, у 9 (39,1%) – II степень и у 8 (34,8%) – III степень микробиологических нарушений микрофлоры.

Наиболее частыми клиническими проявлениями узелкового полиартериита были боли в мышцах голеней (60%), сетчатое ливедо (80%) и полинейропатия (70%). У 60% больных наблюдались полиартралгии или моно-олигоартрит, у 2 (20%) пациентов - язвенно-некротические и гемморрагические высыпания на коже нижних конечностей. Индекс клинической активности составлял 8,30 ± 3,10 балла. У 8 (80%) больных наблюдались симптомы нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, характерные для дисбактериоза. Стадия субкомпенсации дисбактериоза кишечника установлена у 80% больных (рис. 1). У 2 (20%) больных выявлена I степень, у 4 (40%) – II степень и у 4 (40%) – III степень микробиологических нарушений микрофлоры толстого кишечника (рис. 2).

При системных заболеваниях соединительной ткани наблюдались качественные и количественные изменения состава микрофлоры толстого кишечника (рис. 3 а и б). Существенно повышалась частота выделения энтерококков (52,24%), клостридий (41,79%), кишечных палочек со сниженной ферментативной активностью (58,21%) и стафилококков (82,09%). Обнаруживались условнопатогенные энтеробактерии у 23,88% и микроорганизмы с гемолитическими свойствами у 50,75% больных. В толстом кишечнике снижалось количество бифидобактерий, лактобактерий, бактероидов, типичных кишечных палочек и повышались титры стафилококков, условнопатогенных энтеробактерий, гемолитических микроорганизмов (p<0,05).




аб



^ Рис.3. Качественный (а) и количественный (б) состав микрофлоры

кишечника у больных СЗСТ

1 – энтерококки, 2– клостридии, 3 – бифидобактерии, 4 - лактобактерии, 5 – бактероиды, 6 – кишечные палочки, 7 - кишечные палочки со сниженной ферментативной активностью, 8 – кишечные палочки лактозонегативные, 9 – условнопатогенные энтеробактерии, 10 – стафилококки, 11 - дрожжеподобные грибы рода Candida. * - p<0,05


При системных васкулитах (рис. 4 а и б) изменения качественного состава микрофлоры проявлялись возрастанием частоты выделения кишечных палочек со сниженными ферментативными свойствами (51,52%), стафилококков (24,24%), дрожжеподобных грибов рода Candida (30,3%) и обнаружением в кишечнике условнопатогенных энтеробактерий (24,24%), микроорганизмов, обладающих гемолитическими свойствами (42,42%). Наряду с этим, в испражнениях больных бифидо- и лактобактерии определялись в меньшем количестве (р<0,001), а число стафилококков, условнопатогенных энтеробактерий, дрожжеподобных грибов рода Candida и гемолитических микроорганизмов существенно возрастало (р<0,05).



а б

Рис. 4. Качественный (а) и количественный (б) состав микрофлоры

кишечника у больных СВ

1 – энтерококки, 2– клостридии, 3 – бифидобактерии, 4 - лактобактерии, 5 – бактероиды, 6 – кишечные палочки, 7 - кишечные палочки со сниженной ферментативной активностью, 8 – кишечные палочки лактозонегативные, 9 – условнопатогенные энтеробактерии, 10 – стафилококки, 11 - дрожжеподобные грибы рода Candida. * - p<0,05



При отдельных нозологических формах ревматических заболеваний прослеживались общие закономерности изменения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, однако степень выраженности этих изменений была различной (табл. 2). Количественный состав микрофлоры кишечника больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами характеризовался снижением числа бактероидов, бифидо- и лактобактерий, выделением условнопатогенных энтеробактерий, гемолитических микроорганизмов. У больных ССД энтерококки были выделены в количестве lg 5,20 ± 1,15 КОЕ/г. Снижалось количество типичных кишечных палочек у больных СКВ до lg 5,89 ± 1,29 КОЕ/г, у больных ССД - до lg 6,47 ± 1,38 КОЕ/г, у больных УП - до lg 6,00 ± 0,67 КОЕ/г. При ГВ дрожжеподобные грибы рода Candida выделялись в количестве lg 4,00 ± 1,05 КОЕ/г.

Сравнительный анализ показал, что степень активности патологического процесса, характер течения и длительность заболевания имели значение в проявлении количественных и качественных изменений микрофлоры кишечника. Так, при I степени активности СКВ существенно в больших титрах высевались лактозонегативные кишечные палочки, условнопатогенные энтеробактерии и грибы рода Candida, а при II степени активности СКВ возрастало количество гемолитических бактерий (р<0,05). При II степени активности ССД лактозонегативные кишечные палочки были обнаружены в большем

Таблица 2

^ Количественный состав микрофлоры кишечника больных

системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами



Микроорганизмы

Группы обследованных

Больные СКВ

(n=52)

Больные СCД

(n=15)

Больные УП

(n=10)

Больные ГВ

(n=23)

Группа сравнения

(n=30)

Количество микроорганизмов lg КОЕ / г

М ± SD

М ± SD

М ± SD

М ± SD

М ± SD

Бифидобактерии

7,03 ± 0,98*

6,85 ± 0,81*

7,00 ± 0,82*

6,04 ± 0,81*

9,37 ± 0,64

Лактобактерии

6,55 ± 1,33

6,18 ± 0,57*

6,25 ± 0,46

6,35 ± 0,93

7,47 ± 0,97

Бактероиды

7,98 ± 0,87*

7,33 ± 0,82*

7,00 ± 0,82*

6,93 ± 0,73*

9,20 ± 0,63

Энтерококки

3,83 ± 0,85

5,20 ± 1,15*

4,40 ± 0,54

3,33 ± 0,58

3,50 ± 0,57

Клостридии

6,71 ± 1,16

6,12 ± 0,57

6,50 ± 0,55

6,67 ± 0,57

5,50 ± 1,00

Кишечные палочки типичные

5,89 ± 1,29*

6,47 ± 1,38*

6,00 ± 0,67*

6,90 ± 0,77

8,30 ± 0,91

Кишечные палочки со сниженной

ферментативной активностью


6,72 ± 1,58


7,37 ± 0,58*


7,00 ± 0,82*


7,17 ± 0,66*


5,43 ± 0,53

Кишечные палочки

лактозонегативные

4,31 ± 0,56

5,00 ± 0,71*

4,00 ± 1,41

3,67 ± 0,58

3,00 ± 0,81

Условнопатогенные

энтеробактерии

5,50 ± 0,97*

5,40 ± 0,58*

4,25 ± 0,50*

5,00 ± 0*

0

Стафилококки

5,30 ± 0,58*

5,37 ± 1,27*

4,37 ± 0,92*

4,31 ± 0,56*

2,75 ± 0,46

Дрожжеподобные грибы

рода Candida

3,50 ± 0,71

3,80 ± 0,57

0

4,00 ± 1,05*

2,50 ± 0,58

Микроорганизмы

гемолитические

3,84 ± 1,37*

3,00 ± 0,71*

3,67 ± 0,82*

3,25 ± 0,71*

0

* - достоверность различий (р<0,05) с группой сравнения

титре (lg 5,33 ± 0,57 КОЕ/г), чем при I степени активности (lg 4,0 КОЕ/г). При подостром течении СКВ уровень бифидобактерий был существенно ниже, чем при хроническом течении (соответственно lg 6,28 ± 0,41 КОЕ/г и lg 7,89 ± 0,79 КОЕ/г). Возрастало количество кишечных палочек со сниженной ферментативной активностью до lg 9,00 ± 1,17 КОЕ/г и лактозонегативных эшерихий до lg 4,50 ± 0,71 КОЕ/г. При хроническом течении ССД существенно повышался уровень бактероидов, клостридий, стафилококков и лактозонегативных кишечных палочек, а при подостром течении ССД возрастали титры гемолитических микроорганизмов и грибов рода Candida (p<0,05).

При СКВ с длительностью заболевания до 5 лет определялся высокий уровень стафилококков, достигавший титров lg 7,25 ± 0,50 КОЕ/г. Дальнейшее течение заболевания, свыше 5 лет, сопровождалось уменьшением количества стафилококков до lg 4,58 ± 0,75 КОЕ/г. Одновременно возрастало число кишечных палочек с измененными ферментативными свойствами и микроорганизмов с гемолитической активностью. При длительности заболевания свыше 10 лет их титры достигали значений соответственно lg 8,00 ± 2,43 КОЕ/г и lg 4,80 ± 0,67 КОЕ/г. При давности ГВ свыше 5 лет также существенно увеличивалось количество кишечных палочек с измененными ферментативными свойствами. Так, у больных ГВ с длительностью заболевания до 5 лет уровень кишечных палочек со сниженной ферментативной активностью был равен lg 4,20 ± 0,45 КОЕ/г. Дальнейшее течение заболевания сопровождалось существенным увеличением их титров, и при длительности ГВ более 10 лет количество кишечных палочек со сниженной ферментативной активностью достигало значений lg 9,20 ± 0,45 КОЕ/г.




Рис. 5. График связи частот степени нарушения микрофлоры кишечника в представлении лучшей адекватной модели в группе больных СЗСТ

по признаку применения преднизолона.

При проведении логлинейного анализа изучен характер совокупного влияния степени активности системных поражений, характера течения, длительности заболевания и проводимого лечения на выявленные нарушения кишечной микрофлоры. У больных СЗСТ установлено влияние I (0.53) и II (0,37) степени активности, хронического (0,28) и подострого (0,25) течения заболевания на степень микробиологических нарушений микрофлоры толстого кишечника. Изменения кишечной микрофлоры находились под влиянием длительности течения СЗСТ. При длительности СЗСТ более 10 лет существенно реже выявлялась I степень микробиологических нарушений микрофлоры кишечника (-0,24). Наряду с этим, изменения микрофлоры толстого кишечника у больных СЗСТ и СВ находились под выраженным влиянием применения глюкокортикоидов. У больных СЗСТ, не получавших преднизолон, существенно реже формировалась III степень микробиологических нарушений микрофлоры кишечника (рис. 5).

Транзиторная микрофлора слизистых оболочек носа у больных СЗСТ и СВ характеризовалась выраженным представительством S. aureus, уменьшением частоты выделения основной кокковой флоры и выделением представителей семейства Enterobacteriaceae (рис. 6).





Рис. 6. Качественный состав микроорганизмов на

слизистых оболочках носа


При СЗСТ и СВ повышалась частота выявления бактериурии. При СКВ частота обнаружения микроорганизмов в моче достигала 71,15%, при ССД -86,67%, при ГВ - 65,22% и при УП - 70%. У лиц группы сравнения бактериурия установлена у 16,67% обследованных. При этом качественный состав микрофлоры мочи характеризовался выделением бактерий семейства Enterobacteriaceae, грибов рода Candida и снижением частоты выделения E. coli (рис. 7).



Рис. 7. Качественный состав микроорганизмов в моче


При проведении корреляционного анализа были выявлены взаимосвязи нарушений микрофлоры толстого кишечника и обнаружения на слизистых оболочках условнопатогенных микроорганизмов. Наблюдалась связь II степени микробиологических нарушений кишечной микрофлоры больных СЗСТ и носительства S. aureus (r = 0,39), микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (r = 0,44). III степень микробиологических нарушений микрофлоры коррелировала с носительством S. aureus (r = 0,41). При СВ уже при I степени микробиологических нарушений кишечной микрофлоры прослеживалась взаимосвязь с носительством микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (r = 0,31), а III степень микробиологических нарушений микрофлоры коррелировала с обнаружением на слизистой оболочке носа S. aureus, условнопатогенных энтеробактерий и грибов рода Candida (соответственно r = 0,42; r = 0,42 и r = 0,29). В группах больных СЗСТ и СВ выявлена взаимосвязь развития I степени микробиологических нарушений кишечной микрофлоры и бактериурии (соответственно r = 0,49; r = 0,42). Исходя из полученных данных, можно предположить, что при РЗ нарушение нормальной микрофлоры в толстом кишечнике взаимосвязано с контаминацией слизистых оболочек носа и мочевыводящих путей условнопатогенными микроорганизмами.

Микроорганизмы, выделенные у больных при ревматических заболеваниях, отличались выраженной антилизоцимной активностью. Культуры грамположительных и грамотрицательных бактерий, выделенные при СЗСТ и СВ, в 100% случаев имели антилизоцимную активность, в то время как коагулазоотрицательные стафилококки и энтеробактерии, выделенные у лиц группы сравнения, имели данный признак в 50% и 62,5% случаев. Уровень АЛА также был существенно выше у бактерий, изолированных у больных. Так, штаммы S. aureus, выделенные у больных, имели АЛА 10,10 ± 2,17 мкг/мл, а культуры, полученные у лиц группы сравнения, 4,40 ± 1,12 мкг/мл. Имея высокую антилизоцимную активность, условнопатогенные микроорганизмы способны противостоять защитным силам организма больных. Колонизация организма больных условнопатогенными микроорганизмами с выраженными персистентными характеристиками свидетельствует о затруднении элиминации повреждающих инфекционных агентов при СЗСТ и СВ.

Микроорганизмы, выделенные при СЗСТ и СВ, отличались выраженной полиантибиотикорезистентностью (рис. 8). Коагулазоположительные стафилококки и грамотрицательные бактерии были чувствительны к фторхинолонам (100% штаммов) и аминогликозидам (более 90% штаммов). Более 80% культур золотистого стафилококка и 50% культур энтеробактерий были чувствительны к ингибиторозащищенным пенициллинам, карбапенемам, гликопептидам и цефалоспоринам III-IV поколений.





Рис. 8.Чувствительность к антибиотикам микроорганизмов,

выделенных при СЗСТ и СВ


Проведенное исследование позволило охарактеризовать изменения микрофлоры организма больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами:

- у больных системной красной волчанкой, системной склеродермией, геморрагическим васкулитом и узелковым полиартериитом качественные нарушения микрофлоры кишечника проявлялись снижением частоты выделения лактобактерий, повышением частоты обнаружения кишечных палочек с измененными ферментативными свойствами, условнопатогенных энтеробактерий и стафилококков;

- частота выделения бифидобактерий и лактозопозитивных кишечных палочек сохранялась на уровне частоты их обнаружения у лиц группы сравнения, что свидетельствовало об отсутствии элиминации доминирующих представителей микрофлоры кишечника при ревматических заболеваниях;

- количественные изменения микрофлоры кишечника наблюдались при всех нозологических формах РЗ и характеризовались снижением уровня бифидобактерий, лактобактерий, бактероидов, кишечных палочек, повышением количества кишечных палочек с измененными ферментативными свойствами, условнопатогенных энтеробактерий и стафилококков; при этом формировались микробиологические нарушения микрофлоры кишечника I – III cтепени;

- у больных СЗСТ и СВ на слизистых оболочках носа и в моче обнаруживались представители семейства Enterobacteriaceae и возрастало число условнопатогенных микроорганизмов, что может свидетельствовать о транслокации кишечных бактерий в несвойственные для них биотопы и системном характере нарушения нормальной микрофлоры организма больных.

Таким образом, при СЗСТ и СВ наблюдаются изменения количественного и качественного состава нормальной микрофлоры организма больных, которые в сочетании с клиническими проявлениями соответствуют синдрому – дисбактериоз кишечника. Возможными причинами данных нарушений могут быть системный характер патологического процесса при РЗ, применение лекарственных средств с иммуносупрессивным действием и нарушающих проницаемость слизистых. Увеличение на слизистых оболочках числа условнопатогенных энтеробактерий, эндотоксин которых проникает во внутреннюю среду организма, может приводить к мультифокальной активации иммунной системы. Дисбактериоз, развивающийся в условиях изменений в системе иммунитета больных, может сопровождаться нарушением пищеварения и всасывания питательных веществ, усугубляя воспалительные и дегенеративные процессы на слизистых и вызывая гиперактивацию иммунной системы с повышением уровня провоспалительных цитокинов.


ВЫВОДЫ

1. У больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами имеет место клинико-лабораторный синдром - дисбактериоз кишечника, который диагностируется у 92% больных и клинически проявляется стадиями компенсации и субкомпенсации.

  1. При системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах изменения микробиоценоза кишечника соответствуют I - Ш степени микробиологических нарушений микрофлоры толстого кишечника. Степень микробиологических нарушений кишечного микробиоценоза зависит от активности процесса (индекс ECLAM) при СКВ (r = 0,44) и характера течения при ССД (r = 0,57).

  2. При системных заболеваниях соединительной ткани изменения количественного и качественного состава просветной микрофлоры толстого кишечника имеют особенности в зависимости от нозологической формы, степени активности, характера течения и давности заболевания. При СКВ повышается частота выделения стафилококков (88,5%), а при ССД преобладает выделение клостридий (53,3%), энтерококков (66,7%) и гемолитических микроорганизмов (66,7%). Микрофлора толстого кишечника находится под выраженным влиянием применения глюкокортикоидов, при СКВ их использование сопровождается качественными нарушениями микрофлоры без существенного изменения ее количественного состава: повышается частота выделения энтерококков (78,9%) и микроорганизмов с гемолитической активностью (68,4%).

  3. Характер изменений кишечного микробиоценоза имеет особенности при разных нозологических формах системных васкулитов. При ГВ увеличивается носительство дрожжеподобных грибов рода Candida до 43,5% и стафилококков до 100%, а при УП преобладают грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, стафилококки обнаруживаются у 80% больных, грибы рода Candida не выделяются. В группе больных СВ не выявлено влияния характера течения и активности заболевания на степень микробиологических нарушений микрофлоры кишечника.

  4. Качественный состава транзиторной микрофлоры слизистых оболочек носа у больных СЗСТ и СВ характеризуется уменьшением основной кокковой флоры, формированием носительства S. aureus, грибов, бактерий семейств Enterobacteriaceae, Bacillaceae, которое взаимосвязано с нарушением микрофлоры толстого кишечника. Контаминация слизистых оболочек носа условнопатогенными микроорганизмами указывает на необходимость раннего выявления и санации носителей условнопатогенных микроорганизмов.

  5. При системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах прослеживаются общие закономерности, характеризующие микрофлору мочи больных: повышается частота выделения микроорганизмов до 72%, увеличивается количество микроорганизмов в моче до lg 4,77 КОЕ/мл. В моче больных обнаруживаются условнопатогенные бактерии кишечной группы. У 50% больных СКВ, 85,71% больных ССД и у 44,44% больных СВ отмечается выделение микроорганизмов в количестве, превышающем 105 КОЕ/мл. Развитие бактериурии взаимосвязано с нарушением микрофлоры толстого кишечника у больных СЗСТ (r = 0,49) и СВ (r = 0,42).

  6. Условнопатогенные микроорганизмы, колонизирующие организм больных, имеют выраженный персистентный потенциал и отличаются полиантибиотикорезистентностью. Антилизоцимная активность обнаружена у 100% культур стафилококков и энтеробактерий, выделенных у больных. Степень резистентности к антибиотикам различна у отдельных видов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Более 80% культур коагулазоположительных стафилококков и более 70% культур энтеробактерий, выделенных у больных, чувствительны к фторхинолонам, аминогликозидам, ингибиторозащищенным пенициллинам и карбапенемам.


^ Практические рекомендации

1. Для комплексной оценки клинических особенностей системных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов целесообразно проводить изучение количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, слизистых оболочек носа и мочевыводящих путей.

2. Фармакотерапия больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами должна предусматривать профилактику и лечение дисбактериоза кишечника в зависимости от степени его проявления и данных бактериологического исследования просветной микрофлоры кишечника больных.

3. При системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах можно повысить эффективность профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений, определяя видовую принадлежность и чувствительность выделенных культур условнопатогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. При этом препаратами выбора могут быть фторхинолоны, аминогликозиды, ингибиторозащищенные пенициллины и карбапенемы.


^ Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Резистентность к антибактериальным препаратам стафилококков, выделенных при дисбиозах у студентов-медиков. Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА. Ярославль; 2001: 18-19 (Соавторы: Ломова Ю.А., Шевьева Л.В.).

2. Микробная экология кишечника больных при системной красной волчанке. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Экологические проблемы уникальных природных и антропогенных ландшафтов». Ярославль; 2004: 273-277 (Соавторы: Малафеева Э.В., Шевьева Е.Н., Тирахова С.Ю).

3. Характеристика микробного биоценоза слизистой оболочки носа у больных системной красной волчанкой. Материалы Ш Международной научно-практической конференции «Динамiка наукових дослiджень, 2004» Медицина - Днепропетровск; 2004: 42-43 (Соавторы: Шевьева Л.В.).

4. Пребиотики в комплексном лечении системной красной волчанки. Сборник научных трудов конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммунно- и экстренной профилактики актуальных инфекций». СПб; 2004: 182-183.

5. Влияние лактулозы на микробную экологию толстого кишечника. Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА. Ярославль; 2004: 14-15 (Соавторы: Шитов Л.Н.).

6. Бактериурия при системных заболеваниях соединительной ткани. Журнал РАЕ: «Фундаментальные исследования». 2004; 4: 63.

7. Антибиотикорезистентность стафилококков, выделенных у больных при системных заболеваниях соединительной ткани. Тезисы докладов Российской научно-практической конференции «Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций». Москва; 2004: 36 (Соавторы: Шевьева Л.В.).

8. Микробиоценоз кишечника при некоторых системных заболеваниях соединительной ткани. Научно-практическая ревматология. 2005; 3: 33.

9. Характеристика микрофлоры толстого кишечника при системных васкулитах. Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». Волгоград; 2005: 36 – 37.

10. Антилизоцимная активность стафилококков как фактор их персистенции у больных. Сборник научных работ студентов и молодых ученых. Ярославль; 2005: 8-10 (Соавторы: Шевьева Л.В.).

11. Особенности микробиоценоза кишечника здоровых людей, проживающих в Ярославской области. Тезисы докладов 5-ой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики». Ярославль; 2005: 73-75 (Соавторы: Романов В.А., Малафеева Э.В., Шевьева Е.Н., Монахова С.И., Терехина Л.М.).

12. Микроэкология кишечника при системной склеродермии. Журнал РАЕ: «Фундаментальные исследования». 2005; 5: 95.

  1. Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника при некоторых ревматических заболеваниях. Материалы I Национального конгресса терапевтов. Москва; 2006: 51 (Соавторы: Шилкина Н.П.).

  2. Микробная экология кишечника при некоторых системных заболеваниях соединительной ткани. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 2007; 4: 38-41. (Соавторы: Романов В.А., Шилкина Н.П.).

  3. Микробиоценоз кишечника при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах. Клиническая медицина. 2007; 8: 50-54. (Соавторы: Шилкина Н.П., Малафеева Э.В.).



^ Список сокращений

АКР - Американская коллегия ревматологов

АЛА - антилизоцимная активность

АРА - Американская ревматологическая ассоциация

ГВ - геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)

КОЕ - колониеобразующие единицы

РЗ - ревматические заболевания

СВ - системные васкулиты

СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани

СКВ - системная красная волчанка

ССД - системная склеродермия

УП - узелковый полиартериит

BVAS - Birmingem Vasculitis Activity Score - оценка активности вас-

кулитов

ECLAM - European Consensus Lupus Activity Measurement – Европейское

соглашение по определению активности волчанки

SLEDAI - systemic lupus erythematosus disease activity index – индекс

активности системной красной волчанки
Реклама:





Скачать файл (151.5 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации
Рейтинг@Mail.ru