Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  


Загрузка...

Шпаргалки - Пропедевтика внутренних болезней, внутренние болезни с военно-полевой терапией - файл 1.doc


Шпаргалки - Пропедевтика внутренних болезней, внутренние болезни с военно-полевой терапией
скачать (690.5 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc691kb.17.11.2011 13:14скачать

содержание
Загрузка...

1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8   9
Реклама MarketGid:
Загрузка...
1.ОТЕЧЕСТВЕННАЯ ШКОЛА ТЕРАПЕВТОВ: Матвей Яковлевич Мудров (1772-1831)- создатель русской школы терапевтов рассматривал болезнь как результат воздействия на организм неблагоприятных условий внешней среды. Впервые ввел в клинику опрос больного, разработал схему клинического исследования и ведения истории болезни. Григорий Антонович Захарьин(1829-1897)- детально разработал анамнестический метод в диагностике заболеваний, позволяющий в сочетании с физическими исследованиями больного и лабораторными данными проводить индивидуальную диагностику не только при морфологических, но и функциональных изменениях в органах. Сергей Петрович Боткин(1832-1889)- создал физиологическое направление в медицине и заложил основы экспериментальной фармакологии, терапии и патологии в России. Он считается основоположником военно-полевой медицины. Сибирская школа терапевтов: Михаил Георгиевич Курлов(1859-1932)- внес большой вклад в клиническую антропометрию (измерение внутренних органов), в гематологию(«тельца Курлова»). Большинство работ было посвящено диагностике и лечению легочного туберкулеза, гельминтозам (описторхозу). Является учеником Боткина. Д.Д.Яблоков(1896-1993)- ученик Курлова. Б.М.Шершевский(1901-1977)- руководил кафедрой пропедевтики с 1952 г по 1977 г. Тетенев Ф.Ф.- зав.кафедрой с 1980 г.


^ 2.КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ: это содержательно специфизированный процесс диалектического мышления, придающий целостность и законченность медицинскому знанию. В этом определении подчеркивается главная особенность клинического мышления - его идентичность мышлению в любой другой области знания. Клиническое мышление имеет определенную специфику: а)Предмет исследования в медицине особый – организм челове­ка, охватывающий все сферы его жизнедеятельности, включая психо­
логию человека, известные сложные, пока недоступные для научного осмысливания явления биоэнергетики, экстрасенсорики и т.д.; б) В процессе диагностики обсуждаются преимущественно мало­ специфические симптомы болезни. Значительная часть симптомов от­носится к разряду субъективных (анамнез); в) В клинической практике для диагностики нельзя использовать все методы обследования, даже если клиника располагает возможностью их проведения. Это связано с врачебной деонтологией. Многие методы исследования, особенно инвазивные, небезопасны для здоро­вья пациента; г) Далеко не все в медицине поддается теоретическому осмысли­ванию. В лечебно-диагностической работе врача большую роль игра­ет интуиция. Стиль клинического мышления: В спра­вочной литературе термин "стиль" больше относят к области искусст­ва. В трактовке его указывается: совокупность приемов, способ осу­ществления чего-либо и др. Обратим внимание на врача гиппократовского периода. Основным показателем высокого профессионального уровня врача был правиль­ный прогноз. В прошлом столетии сформировался стиль мышления, который до настоящего времени является парадигмой. Работа врача состоит из четко обозначенных этапов исследования: 1 - расспрос, 2 -объективное исследование, 3 - лабораторное и инструментальное ис­следование. Этот порядок исследования выработался исторически как наиболее надежный с точки зрения постановки более правильного диагноза, более экономного пути достижения цели. Развитие инстру­ментальной и лабораторной диагностики привело к резкому увеличе­нию арсенала диагностических манипуляций, которые используются далеко не всегда корректно. При этом не учитывается иерархия мето­дов исследования, и как следствие - возникла проблема избыточного обследования. Аналогичная проблема существует и в лечении. Соглас­но принятому стилю клинического мышления можно судить о культу­ре работы врача, которая не допускает бездумного использования все­го арсенала диагностических средств. Таким образом, стиль клинического мышления в традиционном виде представляет собой последовательность в работе врача с боль­ным и воплощается в форме истории болезни.

^ 3. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ДИАГНОЗ. СИМПТОМ (греч. symptoma) – совпадение, случай, признак. Свойства симптомов: а)Симптомы делятся на субъективные, объективные и параклини­ческие (лабораторные и инструментальные); б)Симптомы - это неспецифическое проявление болезни; в)Механизм симптома может быть разным, в том числе и неизве­стным. Синдром - это относительно устойчивое сочетание сим­птомов, объединенных общим патогенезом. Свойства синдромов: а)Содержание синдрома весьма гибкое, оно может детализироваться на различных уровнях исследования больного (субъективное, объек­
тивное и параклиническое). В связи с этим синдромы могут быть про­стыми (субъективными, объективными и параклиническими) и слож­ными (субъективно-объективно-параклинические, субъективно-объективные, субъективно-параклинические, объективно-парпклинические); б)Синдром - это неспецифическое проявление болезни; в)Механизм синдрома может быть различным, в том числе и неиз­вестным.


^ 4. МЕТОДОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.Сложное слово "методология" можно расчленить на термины "метод" и "наука". На­ука о методе исследования, или теоретическое обоснование метода. Содержание этого термина отвечает на вопрос, почему используется такая совокупность приемов исследования, почему так, а не иначе. Диагностика - это одна из форм познания. Она ис­пользует методы исследования и мышления, общие для всех наук: ис­торически сложившееся знание, наблюдение, опыт, сравнение, клас­сифицирование явлений, раскрытие связей между явлениями, постро­ение и проверку гипотез. Диагностическая гипотеза: Гипотеза имеет присущие ей свойства, позволяющие давать предварительную оценку ее правомоч­ности. Свойства: а)Гипотеза должна давать объяснение большинству фактов. Диаг­ностическая гипотеза должна давать объяснение большинству симп­томов; б)Гипотеза не должна противоречить фактам. Диагностическая гипотеза не должна противоречить симптомам; в)Гипотеза должна быть проверяемой. Диагностическая гипотеза правомочна, если ее можно проверить. Структура клинического диагноза – отражение истории диагностики: Симптоматический компонент, или описательный. Он входит в диагноз со времен Гиппократа, и без него клинический диагноз про­сто не может существовать. Например, острое, подострое или хрони­ческое течение болезни можно определить только клинически, путем наблюдения. Анатомический компонент. Этот компонент стал входить в диаг­ноз со времени Морганьи (1682-1771). Функциональный компонент диагноза. Он ведет свое начало от Гарвея (1587-1657). Функциональное исследование систем организ­ма, подверженных патологическим изменениям, не только имеет зна­чение для понимания патогенеза заболевания, но и прямое отношение к формулировке диагноза, решению вопроса о лечении, реабилита­ции, определении трудоспособности пациента. Этиологический компонент диагноза. Этот компонент ведет свое начало от Л. Пастера (1822-1895). Микроб стал в центре представле­ния о причинах заболеваний. Причина болезни рассматривается как совокупность необходимых и достаточных условий. Патогенетический компонент диагноза. Он стал учитываться в свя­зи с открытием фагоцитоза И. Мечниковым (1845-1916). Содержание патогенетического компонента клинического диагноза весьма обшир­ное и далеко выходит за пределы иммунологии, однако именно с ра­бот И. Мечникова можно отсчитывать современный научный подход к анализу патогенетического компонента клинического диагноза. Зна­чение его варьирует в широких пределах. Он может быть основным в формулировке диагноза, например железодефицитной анемии, или просто подразумеваться в диагнозе "крупозная пневмония".


^ 5. ПРЯМОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Прямым называют способ построения диагноза в тех случаях, когда при исследовании больного возникает одна диагностичес­кая гипотеза и она подтверждается при окончании обследования. Если подходить строго, то в любом случае врач дифференцирует кли­нические симптомы, синдромы, причем тем больше, чем больше он знает, однако это делается как бы подсознательно. Решение приходит быстро, как бы естественно, без остановки внимания. Например, при расспросе больного врач дифференцирует характер удушья (бронхо-обструктивный синдром или сердечная астма?). При аускультации лег­ких, например, дифференцирует влажные хрипы и шум трения плев­ры. Поэтому с известной степенью условности методику построения диагноза при одной гипотезе можно назвать методикой постановки прямого клинического диагноза. Просто здесь рассматривается одна, явно доминирующая, гипотеза.

Методика дифференциального диагноза используется в тех слу­чаях, когда в процессе исследования больного возникает не одна, а несколько диагностических гипотез.Iфаза. Выделение основного синдрома. IIфаза. Перечисление всех заболеваний, при которых возможен най­денный основной синдром. IIIфаза. Обследование. IYфаза.Исключение из числа диагностических гипотез таковых,не получивших подтверждение при обследовании. Vфаза. Формулировка диагноза.


^ 6. РАССПРОС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.Основные системные жалобы при заболеваниях ОД.-1Общий воспалительный синдром (Гипертермия, астения, Дисвегетоз) -2Астено-вегетат. Синдром (Астения+дисвегетоз, нет гипертермии)

1. Одышка – Затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха. Свойства: а)Экспираторная, инспираторная, смешанная б) Постоянная, приступы в)Степень г)С чем связанна д)Что влияет

Удушье – резкий приступ и сильная одышка. Механизм развития одышки. 1)спазм гл. мускулатуры 2) Отек слизистой 3) гипердискреция 4) Рубцовые изменения бронхов 5) Эффект клапана 2. Кашель – бронхитический синдром. Частные случаи опорожнение полости в легком при абсцессах, утренний туалет легких у курильщиков, постуральный дренаж.3. кровохарканье – если за сутки менее 50 мл крови, если более то это легочное кровотечение. Встречается при инфаркте легкого, раке, бронхите, туберкулезе, бронхоэктазы. Остр. Пневмонии. 4. Боль в гр. Клетке – Локализация, Связь с движением и кашлем, степень, постоянность. Причины боли: Воспаление плевры, легких, метастазы в легком (пор. нервов), другие.


^ 7.ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ дать оценку формы груд­ной клетки, также отметить участие в акте дыхания вспо­могательной дыхательной мускулатуры в положе­нии стоя или сидя Нормальня грудная клетка Правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выра­жены с обеих сторон. Нормостеническая (коническая) грудная клетка. Она по своей форме напоминает усе­ченный конус, направлено вверх, эпигастральный угол приближается к 90. Гиперстеническая грудная к летка имеет форму цилиндра; переднезадний размер ее приближает­ся к боковому; эпигастральный угол больше 90°. Астеническая грудная клетка удлинена, узкая — уменьшены как переднезадний размер, так и боковой размеры, плоская. Эпигастральный угол меньше 90°

^ Патологические формы грудной клетки. Эмфизематозная - напоминает гиперстеническую грудную клетку. от­личается бочкообразным выбуханием грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах ее, и увеличением межреберных промежутков. Такая грудная клетка развивается на почве хронической эмфиземы легких, при которой зна­чительно уменьшается эластичность их ткани и увеличивается объем: легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный вдох при дыхании зна­чительно затруднен, и больной не только при движении, но часто и в состоя­нии покоя испытывает инспираторную одышку. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легких можно видеть активное участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания. Паралитическая - напо­минает форму астенической грудной клетки. Ее можно встретить при туберкулезе легких, вследствие прогрессирования хронического воспаления раз - яся фиброзная ткань в легких и плевре приводит к их сморщиванию и уменьшению общей массы легких, выраженная атрофия мышц грудной клет­ки.Рахитическая - выступаю­щей вперед в виде киля грудины. Переднебоковые поверхности грудной стен­ки представляются как бы сдавленными с двух сторон;

Воронкообразная - воронкообразные вдавления в нижней части грудины. Дан­ную деформацию грудины рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующих компрессий на нее.

Ладьевидная - при довольно редком заболевании спинного мозга — сирингомиелии Пальпация нужно проводить обеими руками, большие пальцы ладонной поверхностью плотно прижимают к реберной дуге, а концы упираются в мечевидный отросток.голосового дрожания ладони рук кладут на симметричные участки грудной клет­ки больного и просят его громко произнести несколько слов, которые содержат букву «р» и дают наибольшую вибрацию голоса: «раз, два, три» или «сорок три, сорок четыре». При этом голос по возможности должен быть низким: чем он ниже, тем лучше проводятся колебания с голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку. В физиологических условиях в симметричных участках грудной клетки го­лосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой, причем в верх­них участках оно громче, а в нижних — слабее. Усиление голосового дрожания безвоздушной, уплотняется, проводит звук лучше. (крупозное воспаление легких, инфаркт лег­кого, туберкулез, сжатие легкого в результате скопления в плевральной поло­сти воздуха или жидкости). Ослабление голосового дрожания происходит при скоплении в плевраль­ной полости жидкости или газа, которые отделяют легкое от грудной стенки.


^ 8 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ 1. Исследование нужно проводить в ортостатическом положении 2. Перемещаются только руки. 3. Начинают перкуссию со здоровой стороны 4. Перкуторные удары должны быть одинаковыми по силе и дли­тельности. 5. Для сравнения вначале используют громкую перкуссию Над передними отделами легких. 1-я точка - над ключицами. 2-я точка - под ключицей, 3-я точка- II межреберье 4-я точка - III межреберье 5-я точка - моренгеймовская ямка Над боковыми отделами легких. Просят пациента положить руки на голову и отвести локти. 1 -я точка - высота подмышечной ямки; 2-я точка - V межреберье Над задними отделами легких. 1 -я точка - над лопатками; 2-я точка- между лопатками; 3-я точка - под лопатками; 4-я точка - на лопатке; Изменения перкуторного в сторону притупления 1. уплотнение (экссудат, деструкция, опухоль, фиброз, коллапс, компрессия) 2. Отдаление легкого от грудной стенки (скоплением экссудата, опухолью плевры) 3. Изменения в грудной стенке (воспалительный про­цесс в ребре, в мягких тканях, отечность тканей ). Изменения перкуторного в сторону тимпанического 1) из повышении их воздушности(эмфизема, полости в легких) 2) пневмоторакс (отдаление легкого от грудной стенки газом); 3) появление газа( при ранениях грудной клетки). Сложные изменения перкуторного звука над легкими Притупленный тимпанит определяется при следующих состояниях легких: 1. Начальная стадия инфильтрации легких. 2. Неполный ателектаз легких. 3. при гангрене легкого. 4. Полость в легком, окруженная перифокальным воспалительным инфильтратом. 5. Клапанный пневмоторакс. Металлический перкуторный звук возникает над полостями большого размера, не менее 6 см, имеющи­ми гладкие стенки, и при пневмотораксе. "шум треснувшего горшка". Этот звук возникает над полостями, расположенными близко к поверхности грудной клетки и сообщающимися с бронхом через узкую щель.


^ 9. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ Топографическая перкуссия проводится и для определения лока­лизации патологического очага в легких или плевральной полости. Определение высоты верхушки легких спереди -Палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Легкие перкуторные удары, Измеряют высоту этой точки над ключицей. В нормальных условиях она составляет 3-4см. Сзади верхняя граница легкого определяется от середины ости ло­патки по направлению к точке, расположенной на 2—4 см латеральное от VII шейного позвонка. В нормальных условиях сзади верхушка может быть ниже уровня VII шейного позвонка на 1-2 см. Поля Кренига - зона легочного перкуторного звука над верхушка­ми. Палец-плессиметр ставят поперек трапециевидной мышцы ее пе­реднего края в центре. Перкутируя, плессиметр передвигают кнару­жи, затем кнутри до тупого звука. Расстояние между точками составляет ширину полей Кренига (5—6 см.) Нижняя граница легких. Перкуссию проводят по всем линиям сверху вниз. Палец-плесси­метр ставят параллельно ребрам. Границы: Линии у обоих легких (Передняя подмышечная - VII ребро, Средняя - VIII ребро, Задняя - IX ребро, Лопаточная - Х ребро, Около позвоночная - XI грудного позвонка). У правого легкого есть еще две линии(Окологрудинная - V межреберье, Срединно-ключичная - VI ребро).Подвижность нижнего края легких Первый метод при исследовании пациентов, которые могут выполнять дыхательные маневры, и применяют и в клиностатичес­ком, и ортостатическом положении пациента: определяют нижнюю границу легкого по средней ак-силлярной линии и отмечают точкой, затем тоже самое при глубоком вдохе и глубоком выдохе. Получают три точки. Второй метод больным, которые не могут совершать дыхательные маневры, 1-й момент: в положении пациента лежа правую руку его слегка от­водят, перкуторно определяют нижнюю границу легких по средней аксиллярной линии. 2-й момент: палец-плессиметр устанавливают примерно на 2-3 см ниже найденной границы и наносят ритмические легкие удары. Перкуторный звук здесь тупой.

3-й момент: просят больного вдохнуть так глубоко, как он может без задержки дыхания, и при этом продолжают перкутировать в наме­ченной точке. Если при вдохе нижний край легких достигает уровня пальца-плессиметра, то перкуторный звук проясняется, становится легочным. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Следовательно, подвижность легкого вполне удовлетворительная.

^ Изменения границ легких при патологии Повышение нижних границ легких возможно при высоком стоянии купола диаф­рагмы различного генеза: беременность, ожирение, метеоризм, асцит, увеличение печени, поражение мышцы диафрагмы, сморщивающий процесс в легких. Уменьшение подвижности легких отмечается при эмфиземе лег­ких, застое в легких, болевом синдроме, плевральных сращениях.


^ 10. ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ: Над периферическими отделами легких выслушивается совсем иной звук, который называют везикулярным дыханием. Характерис­тика везикулярного дыхания: а)Оно на целый порядок слабее ларингеального дыхания. Для еговыслушивания требуются напряжение внимания и многочисленные упражнения слухового анализатора; б)Оно имеет другой тембр, напоминая звук, образующийся, если, сложив губы для произношения звука "ф", медленно вдыхать и выды­хать воздух; в)Вдох выслушивается на всем протяжении, а выдох - только в начальной стадии фазы. По продолжительности шум на выдохе со­ставляет не более 1/3 продолжительности фазы выдоха. В остальной части времени выдоха звуки не выслушиваются; г)Выдох тише вдоха, что выражается в уменьшения амплитуды колебания; д)Выдох ниже вдоха по тональности, что обусловлено уменьше­нием частоты колебаний и быстрого их затухания. Определяющим и практически единственным источником звуко­вой энергии являются колебания эластической структуры легких, на­пряжение которой нарастает на вдохе и ослабевает на выдохе. Повы­шение напряжения приводит к появлению колебаний. Снижение на­пряжения тоже вызывает колебания, но эти колебания имеют мень­шую амплитуду (это объясняет уменьшение силы звука на выдохе) и меньшую частоту (это объясняет снижение высоты звука на выдохе по сравнению с таковой на вдохе). Физиологические разновидности везикулярного дыхания:а)Пуэрильное (от лат. puer - мальчик) дыхание. Это более громкий звук по сравнению с везикулярным дыханием, и выдох слышится на
всем протяжении. Механизм его объясняется: 1) малым диамет­ром бронхов; 2) тонкой грудной стенкой у ребенка;3) болеевысокой эластичностью легких. Б) Саккадированное (прерывистое) дыхание. Как правило, выслуши­вается прерывистый вдох с несколькими паузами. Это бывает при воз­буждении, при ознобе, усталости и связано с изменениями регуляции дыхания. В) Систолическое дыхание. В период систолы и выброса крови в аорту уменьшается объем сердца, и вакуум, образующийся при этом,заполняют прилежащие отделы легких, расправление которых и даетсвоеобразный звук, по свойствам близкий к везикулярному шуму на
вдохе. Этот звук часто выслушивается при остановке дыхания и мо­жет напоминать систолический шум сердца. ^ Патологические разновидности везикулярного дыхания: Ослабленное везикулярное дыхание. Сущность данного вариан­та патологического везикулярного дыхания состоит в значительном ослаблении шума на вдохе, а выдох не слышен вовсе. Причины ослаб­ления: 1) эмфизема лег­ких; 2) ограничение дыхательных движений (боли в грудной клетке, отеки, асцит, и др.); 3) препятствие прохождению воздуха в определенный отдел легких; 4) оттеснение легких газом, жидкостью, опухолью; 5) резкое ожирение, отечность грудной стенки. Удлиненный выдох. При этом обычно дыхательный шум стано­вится грубее, а выдох слышен более 2/5, 1/3 фазы выдоха. Причинами возникновения данного патологического дыхательно­го шума является нарушение бронхиальной проходимости. На выдохе просвет бронхов уменьшается. К этому уменьшению диаметра брон­хов добавляется сужение, обусловленное патологическим процессом: активное сужение под влиянием повышения тонуса гладкой мускула­туры бронхов, отек слизистой различной природы, гиперсекреция слизи и повышение ее вязкости, рубцевое сужение. Жесткое везикулярное дыхание имеет более грубый характер, напоминая звук при произношении удвоенного "ф". Выдох тише вдо­ха, ниже по тональности и слышен на всем протяжении фазы выдоха. В сущности, это адекватно пуэрильному дыханию. Патологическое саккаднрованное дыхание. Оно выслушивает­ся на ограниченном участке легких и обусловлено тем, что при воспа­лительных изменениях легочная ткань на вдохе расправляется нео­дновременно, толчками, с задержкой или в несколько ступеней. Шероховатое дыхание. Это дыхательный шум, когда к нормаль­ному звуку примешивается неровный, царапающий грубоватый шум. Неопределенное дыхание. Дыхательный шум очень' слабый и очень трудно оценить его основные свойства. Смешанное дыхание. Часть дыхательного шума относится к брон­хиальному, а другая часть - к везикулярному в различных комбинациях.

^ 11. БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ:Механизм:Проходя через верхние дыхательные пути в трахею, воздух встре­чает естественное препятствие, сужение - голосовую щель, где воз­душный поток становится турбулентным. Завихрения, образующиеся при этом, являются источником звука, который называют бронхиальным дыханием. Хар-ка: а)Звук имеет своеобразный тембр, напоминает звук при произно­шении буквы "х", когда опущена нижняя челюсть и губы сформированы в виде буквы "О". б) Выдох и вдох слышны на всем протяжении фаз. В нормальных условиях продолжительность фазы вдоха и выдоха по спирограмме составляет 4:5. Она зависит от регуляции дыхания. В)Выдох громче вдоха. Выдох выше вдоха по тональности. Патологическим бронхиальное дыхание называют, если оно вы­слушивается над периферическими участками легких, где в нормаль­ных условиях выслушивается везикулярное дыхание. Механизмы па­тологического бронхиального дыхания: а) Усиление проведения бронхиального дыхания. Б)Резонанс. Усиление проведения бронхиального дыхания возможно при всех видах уплотнения легких. Резонанс возникает при образовании полостей в легких, связан­ных с бронхом. Если полость большая (диаметром 5-6 см) и еще имеет гладкие стен­ки, она резонирует низкие частоты, и возникает шум, напоминающий звук при продувании воздуха над пустой стеклянной колбой, бутылкой. Этот звук называют амфорическим дыханием. При весьма больших полостях, сообщаю­щихся с бронхом, например при пневмотораксе, может выслушиваться металлическое дыхание. Стенотическое дыхание имеет другой меха­низм: при сужении трахеи, главного бронха вентиляция легких может поддерживаться на должном уровне или даже быть повышенной. Турбу­лентное течение воздуха, образующегося в месте сужения, вызывает ко­лебания, столь значительные по частоте и амплитуде, что дыхательный шум при этом не только передается к периферии, но может быть слышен на расстоянии, без применения стетоскопа.


^ 12. ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ. Сухие: низкие и высокие хрипы. Шум трения плевры. Сухие хрипы возникают, если в бронхах содержится вязкий густой секрет. Капли секрета удержива­ются у стенки бронха, образуя перемычки, пленки или пристеночные пробки. При прохождении воздуха по бронхам эти образования колеб­лются и, как струны, производят звуки, которые мы воспринимаем как хрипы. В процессе вдоха и выдоха пленки и перемычки лопаются, вновь образуются, поэтому звуки могут возникать беспорядочно. Густые пробки вызывают сужение просвета бронхов, что может создавать местный турбулентный ток воздуха и сухие хрипы. По тембру они на­поминают музыкальные, и в зависимости от высоты звука можно от­личать высокие и низкие сухие хрипы. Низкие хрипы -гудящие, звуч­ные, басовые - возникают в крупных бронхах. Высо­кие хрипы - свистящие, дискантовые - возникают в мелких бронхах. Потеря гладкости листков плевры под влиянием патологических воздействий приводит к появлению шума .трения плевры. Причины появления шума трения плевры: а)воспаление плевры, сопровождающееся отложениями на ее по­верхности фибринозных пленок; б)токсическое поражение плевры, например, при уремии; в)быстро наступающее обезвоживание организма (холера, ожого­вая болезнь); г)злокачественная опухоль плевры (мезотелиома), метастатические изменения листков плевры; д)туберкулезное поражение листков плевры, высыпание бугорков при милиарном туберкулезе. Особенности шума трения плевры: а)Характер звука может быть самым разнообразным: царапающим, скребущим, напоминающим хруст снега, скрип новой кожи. Иногда звуки трения плевры воспринимаются наощупь. Весьма часто шум трения плевры напоминает влажные хрипы. Б)Выслушиваются звуки на вдохе и выдохе.


^ 13. ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: влажные хрипы звонкие, незвонкие, мелко-, средне-, крупнопузырчатые. Крепитация. Влажные хрипы образуются в бронхах и полостях при наличии в них жидкого содержимого: экссудата (воспалительная жидкость), транссудата (отечная жидкость), крови. Когда струя воздуха проходит через бронх, заполненный жидким содержимым, возникают звуки, напоминающие звук лопаю­щихся пузырьков на поверхности закипающей или дегазируемой жид­кости, лопанья пузырьков воздуха при продувании его в жидкость че­рез стеклянную трубочку. В зависимости от диаметра бронхов, содержащих жидкий экссу­дат, хрипы могут быть мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми и круп­нопузырчатыми. По количеству влажные хрипы могут быть единич­ными, скудными, обильными. Влажные хрипы могут быть звучными и незвучными. При полос­тях в легких, содержащих жидкий экссудат, выслушиваются звучные хрипы в результате явления резонанса. Незвучными влажные хрипы бывают при застое в легких, при бронхите, если нет уплотнения легочной паренхимы. Особенностью влажных хрипов является их изменчивость. При по­кашливании они могут исчезать, появляться, может измениться их ка­либр. При спокойном дыхании влажные хрипы могут отсутствовать и выявляться только при глубоком вдохе. Крепитация возникает в респираторной зоне легких. Особенность этих звуков состоит в том, что они одного калибра, возникают, как правило, на высоте более глубокого вдоха. Это объясняется тем, что при более глубоком вдохе к легким прилагается большая сила, более отрицательное транспульмональное давление. Этой силы достаточно, чтобы преодолеть силы сцепления воспалительного экссудата (силы поверхностного натяжения) и воздух ворвался в респираторную зону. На выдохе экссудат вновь заполняет бронхиолы.


^ 14.МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛЕГКИХ. Дыхательный объем (ДО) — объем воздуха, вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном дыхании, равный в среднем 500 мл (с колебаниями от 300 до 900 мл). Из него около 150 мл составляет так называемый воздух функцио­нального мертвого пространства (ВФМП). Резервный объем выдоха (РО) 1500—2000 мл, который человек может выдохнуть, если после нормального выдоха сделать максимальный выдох.Резервный объем вдоха (РО) 1500—2000 мл, который человек может вдохнуть, если после обычного вдоха сделает максимальный вдох. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), равная сумме резервных объемов вдо­ха и выдоха и дыхательного объема (в среднем 3700 мл), составляет тот воз­дух, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе по­сле максимального вдоха. Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) составляет сумму дыхательного, резервных (вдох и выдох) и остаточного объемов и равна около 5000-6000 мл.Минутный объем дыхания (МОД) определяется умножением дыхательного объема на частоту дыхания; в среднем он равен 5000 мл.

^ Максимальная вентиляция легких (МВЛ, «предел дыхания» — то количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальное напряжении дыхательной системы) определяется спирометрией при максимально глубоком дыхании с частотой около 50 в мин; в норме равно 80—200 л/мин

^ Экспираторная форсированная жизненная емкость легких (ЭФЖЕЛ) Измерение производится так же, как при определении ЖЕЛ, но максимально быстрый форсированный выдох. При этом ЭФЖЕЛ у здоровых лиц оказы­вается на 8— 11 % (100—300 мл) меньше, чем ЖЕЛ, в основном за счет увели­чения сопротивления току воздуха в мелких бронхах. Определяются также объем форсированно­го выдоха за 1 с (ФЖЕЛ), который у здоровых лиц составляет в среднем 82,7% ЖЕЛ, и длительность форсированного выдоха до момента его резкого замедления; это исследование проводится только с помощью спирографии.


^ 15.РАССПРОС БОЛЬНЫХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. ЖАЛОБЫ (8 ОСНОВНЫХ), ИХ ДЕТАЛИЗАЦИЯ, МЕХАНИЗМ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Одной из частых жалоб лиц, страдающих заболеванием сердца, является одышка, т. е. тягостное ощущение нехватки воздуха. Возникновение одышки служит признаком развития недостаточности кровообращения, причем по ее выраженности можно судить о степени недостаточности. Поэтому при расспросе больного необходимо выяснить, при каких обстоятельствах она появляется. Так, в начальных стадиях сердечной недостаточности одышка возникает лишь при физическом напряжении, подъеме по лестнице или в гору, при быстрой ходьбе. В дальнейшем она возникает уже при незначительном увеличении физической активности, при разговоре, после еды, во время ходьбы. При далеко зашедшей сердечной недостаточности одышка постоянно наблюдается даже в покое. Одышка при сердечной недостаточности обусловлена рядом факторов, вызывающих возбуждение дыхательного центра. От одышки отличают приступы удушья, которые носят название сердечной астмы. Приступ удушья развивается обычно внезапно в состоянии покоя или через некоторое время после физического или эмоционального напряжения, нередко ночью, во время сна. Иногда он возникает на фоне существующей одышки. При возникновении приступа сердечной астмы больной жалуется на острую нехватку воздуха, появляются клокочущее дыхание, пенистая мокрота с примесью крови. Больные также нередко жалуются на сердцебиение. При этом они ощущают усиленные и учащенные сокращения сердца. Появление сердцебиений обусловлено повышенной возбудимостью нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца. Сердцебиение служит признаком поражения сердечной мышцы при таких заболеваниях, как миокардит, инфаркт миокарда, пороки сердца и пр., но может возникать и рефлекторно при поражении других органов, лихорадке, анемии, неврозе, гипертиреозе, после приема некоторых лекарственных средств (атропина сульфата и др.). Сердцебиения могут наблюдаться и у здоровых людей при большой физической нагрузке, беге, эмоциональном напряжении, злоупотреблении кофе, табаком. Лица с тяжелыми заболеваниями сердца могут ощущать постоянно сердцебиение или оно может проявляться в виде приступов при развитии пароксизмальной тахикардии. Иногда больные жалуются на ощущение «перебоев в сердце», которые обусловлены нарушением сердечного ритма. Перебои сопровождаются чувством замирания, остановки сердца. При расспросе больного выясняют, при каких обстоятельствах они появляются: при физическом напряжении или в покое, в каком положении усиливаются и т. д. Одной из важных жалоб являются боли в области сердца. При различных заболеваниях сердца характер болей бывает различным. Расспрашивая больных, необходимо выяснить точную локализацию болей, причину и условия их возникновения (физическое напряжение, эмоциональное перенапряжение, ходьба или появление их в покое, во время сна), их характер (острые, ноющие боли, чувство тяжести или сжатия за грудиной или небольшие ноющие боли в области верхушки), продолжительность, иррадиацию, от чего они проходят. Нередко лиц, страдающих заболеваниями сердца, беспокоит кашель, причиной которого является застой крови в малом круге кровообращения. Кашель при этом обычно сухой; иногда выделяется небольшое количество мокроты. Сухой кашель наблюдается при аневризме аорты в результате раздражения ветвей блуждающего нерва. Кровохарканье, отмечаемое при тяжелых заболеваниях сердца, в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и разрывом мелких сосудов бронхов (например, при кашле). Наиболее часто кровохарканье наблюдается у больных с митральным пороком сердца. Примесь крови в мокроте может быть также при тромбоэмболии легочной артерии. При прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути возникает профузное кровотечение. При тяжелых поражениях сердца возникает венозный застой в большом круге кровообращения, и больные жалуются на отеки, которые вначале появляются лишь к вечеру и за ночь исчезают. Локализуются отеки, прежде всего, в области лодыжек и на тыльной стороне стопы, затем на голенях. В более тяжелых случаях, при скоплении жидкости в брюшной полости (асцит), больные жалуются на тяжесть в животе и увеличение его размеров. Особенно часто наблюдается тяжесть в области правого подреберья в результате застойных явлений в печени и ее увеличения. При быстро развивающемся застое в печени появляются боли в этой области вследствие растяжения ее капсулы. Расспрашивая больных, необходимо уточнить, в какое время суток повышается температура, сопровождается ли это ознобом, профузными потами, как долго держится температура и т. д.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9



Скачать файл (690.5 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации
Рейтинг@Mail.ru