Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  


Загрузка...

Справочник АМТ - файл mac0108.htm


Загрузка...
Справочник АМТ
скачать (37858.1 kb.)

Доступные файлы (64):

Autorun.exe
autorun.inf
autorun.ini
autorun.txt2kb.19.03.2002 17:37скачать
mac1.chm
mac.chm
cover2.gif29kb.04.03.2002 19:51скачать
mac1.gif1kb.06.03.2002 22:38скачать
mac2.gif2kb.11.03.2002 22:55скачать
mac3.gif2kb.11.03.2002 22:55скачать
mac4.gif1kb.12.03.2002 17:29скачать
index.htm3kb.16.03.2002 23:03скачать
mac0108.htm21kb.18.03.2002 23:36скачать
mac0701.htm25kb.16.03.2002 23:03скачать
mac.css
HHupd.exe
AMOV4IE.CAB
AXA.CAB
BRANDING.CAB
CHLRU_RU.CAB
DXDDEX.CAB
DXMINI.CAB
FILELIST.DAT
FONTCORE.CAB
FPESETUP.CAB
ICW95.CAB
ICWNT.CAB
IE40CIF.CAB
IE4DATA.CAB
IE4MFC40.CAB
IE4NT_S1.CAB
IE4NT_S2.CAB
IE4NT_S3.CAB
IE4NT_S4.CAB
IE4NT_S5.CAB
IE4_S1.CAB
IE4_S2.CAB
IE4_S3.CAB
IE4_S4.CAB
IE4_S5.CAB
IE4SETUP.DIR
IE4SETUP.EXE
IE4SETUP.INI
IE4SHL95.CAB
IE4SHLNT.CAB
IEJAVA.CAB
IR50_32.CAB
JAVI386.CAB
MAILNEWS.CAB
MNM2095.CAB
MNM20NT.CAB
MSCHAT2.CAB
MSMUS_1.CAB
MSVBVM50.CAB
MSWALLET.CAB
NSIE4.CAB
R32MSIE4.EXE
README.TXT30kb.12.11.1997 22:15скачать
SETUPNT.CAB
SETUPW95.CAB
VDOLIVE.CAB
WPIE4X86.CAB
read_me.txt2kb.19.03.2002 18:09скачать
Как пользоваться справочником.doc24kb.14.01.2009 00:03скачать

mac0108.htm

Реклама MarketGid:
Загрузка...
Антибактериальные препараты

АМИНОГЛИКОЗИДЫ


Основное клиническое значение аминогликозидов заключается в их активности в отношении грамотрицательных бактерий. Аминогликозиды обладают более быстрым, чем b-лактамы, бактерицидным действием, очень редко вызывают аллергические реакции, но по сравнению с b-лактамами значительно более токсичны. Классифицируются аминогликозиды по поколениям (табл. 4).


Таблица 4. КЛАССИФИКАЦИЯ АМИНОГЛИКОЗИДОВ
I поколение II поколение III поколение
Стрептомицин Гентамицин Амикацин
Неомицин Тобрамицин  
Канамицин Нетилмицин  

^ ОБЩИЕ СВОЙСТВА

Спектр активности
Грам(+) кокки: стафилококки, включая PRSA и некоторые MRSA (аминогликозиды II-III поколений);
стрептококки и энтерококки умеренно чувствительны к стрептомицину и гентамицину.
Грам(-) кокки: гонококки, менингококки - умеренно чувствительны.
Грам(-) палочки: E.coli, протеи (аминогликозиды I-III поколений), клебсиеллы, энтеробактеры, серрации (аминогликозиды II-III поколений);
P.aeruginosa (аминогликозиды II-III поколений).
Микобактерии: M.tuberculosis (стрептомицин, канамицин и амикацин).
Анаэробы устойчивы.
Предупреждения

^ А. Пневмококки устойчивы к аминогликозидам, поэтому ошибкой является их применение при внебольничной пневмонии.

Б. Стрептококки, включая группу зеленящих стрептококков, в целом малочувствительны к аминогликозидам. Но при применении совместно с пенициллином отмечается выраженный синергизм. Поэтому при лечении, например, бактериального эндокардита, используют сочетание бензилпенициллина (или ампициллина) с гентамицином (или стрептомицином).

В. Несмотря на то, что сальмонеллы и шигеллы in vitro чувствительны к аминогликозидам, для лечения шигеллеза и сальмонеллеза эти антибиотики нельзя применять в связи с низкой эффективностью. Это обусловлено плохим проникновением аминогликозидов внутрь клеток человека, где локализуются шигеллы и сальмонеллы. Чтобы избежать ненужных исследований и не вводить клиницистов в заблуждение при интерпретации результатов определения чувствительности, не рекомендуется определять чувствительность к аминогликозидам шигелл и сальмонелл.
Фармакокинетика

Практически не всасываются в ЖКТ (перорально назначаются для селективной деконтаминации ЖКТ перед операциями на толстом кишечнике или у пациентов, находящихся в ОРИТ). Хорошо всасываются при введении внутримышечно, интраперитонеально и интраплеврально. По сравнению с b-лактамами и фторхинолонами хуже проходят через различные тканевые барьеры (ГЭБ, ГОБ), создают более низкие концентрации в бронхиальном секрете, желчи. Высокие уровни отмечаются в ткани почек. В печени не метаболизируются, выводятся с мочой в неизмененном виде. Т1/2 всех препаратов - 2-3,5 ч. У новорожденных в связи с незрелостью почек Т1/2 возрастает до 5-8 ч.
Нежелательные реакции
  • Ототоксичность (вестибулотоксичность, кохлеатоксичность).
  • Нефротоксичность.
  • Нервно-мышечная блокада.
Факторы риска развития нежелательных реакций
  • Пожилой возраст.
  • Высокие дозы.
  • Длительное применение (более 7-10 дней).
  • Гипокалиемия.
  • Дегидратация.
  • Поражения вестибулярного и слухового аппарата.
  • Почечная недостаточность.
  • Одновременный прием других нефротоксичных и ототоксичных препаратов (амфотерицин В, полимиксин В, фуросемид и др.).
  • Одновременное введение с миорелаксантами.
  • Миастения.
  • Быстрое внутривенное введение аминогликозидов или их больших доз в брюшную и плевральную полость.
Меры профилактики нежелательных реакций
  • Не превышать максимальные суточные дозы, если нет возможности определять концентрацию аминогликозидов в крови.
  • Контролировать функцию почек до назначения аминогликозидов и затем каждые 2-3 дня путем определения креатинина сыворотки крови с расчетом клириенса креатинина.
  • Соблюдать максимальную продолжительность терапии - 7-10 дней, исключение составляют бактериальный эндокардит - до 14 дней, туберкулез - до 2 мес.
  • Нельзя назначать одновременно два аминогликозида или заменять один препарат другим, если первый аминогликозид применялся в течение 7-10 дней. Повторный курс можно проводить не ранее чем через 4-6 недель.
  • Контролировать слух и вестибулярный аппарат (опрос пациентов, при необходимости аудиометрия).
Меры помощи

Прежде всего - отмена препарата. Нарушения слуха, как правило, бывают необратимыми, тогда как функция почек постепенно восстанавливается. При развитии нервно-мышечной блокады как антидот внутривенно вводят кальция хлорид.
Лекарственные взаимодействия

Синергизм при сочетании с пенициллинами или цефалоспоринами (но не при введении в одном шприце!).

Антагонизм с b-лактамными антибиотиками и гепарином при смешивании в одном шприце вследствие физико-химической несовместимости.

^ Усиление токсических эффектов при сочетании с другими нефротоксичными и ототоксичными препаратами (полимиксин В, амфотерицин В, фуросемид и др.).
Показания
  • Инфекции различной локализации, вызванные грамотрицательными бактериями из семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактеры и др.) и неферментирующими бактериями (ацинетобактеры, S.maltophilia и др.) - аминогликозиды II-III поколений.
  • Синегнойная инфекция - аминогликозиды II-III поколений.
  • Энтерококковые инфекции - гентамицин или стрептомицин обязательно в сочетании с пенициллином или ампициллином.
  • Туберкулез - стрептомицин, канамицин, амикацин - обязательно в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами.
  • Зоонозные инфекции: чума, бруцеллез (стрептомицин); туляремия (стрептомицин, гентамицин).
Принципы дозирования аминогликозидов

Ввиду того, что при применении аминогликозидов могут развиваться тяжелые нежелательные реакции, а также учитывая особенности их фармакокинетики (выведение через почки в неизмененном виде), особое внимание следует уделять правильному расчету доз аминогликозидов. При этом следует принимать во внимание два ключевых положения:
  • доза аминогликозидов (не только у детей, но и у взрослых!) должна рассчитываться, исходя из массы тела;
  • доза должна быть скорригирована исходя из индивидуальных особенностей пациента: возраст, функция почек, локализация инфекции.
Факторы, определяющие дозу аминогликозидов
1. Масса тела пациента
Дозы у взрослых и детей старше 1 мес:
стрептомицин, канамицин, амикацин - 15-20 мг/кг/сут в 1-2 введения;
гентамицин, тобрамицин - 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения;
нетилмицин - 4-6,5 мг/кг/сут в 1-2 введения.
2. Ожирение/истощение
Так как аминогликозиды распределяются во внеклеточной жидкости и не накапливаются в жировой ткани, их дозы при ожирении следует уменьшать. В случае превышения идеальной массы тела на 25% и более дозу, рассчитанную на фактическую массу тела, следует снизить на 25%.
У истощенных пациентов дозу, наоборот, следует увеличить на 25%.
3. Возраст
Необходимо уменьшать дозу аминогликозидов у пожилых, так как у них отмечается возрастное снижение клубочковой фильтрации. Новорожденные дети должны получать относительно большую на кг массы тела дозу, поскольку у них увеличен объем распределения. Так, доза гентамицина составляет у них до 7,5 мг/кг/сут. В целом у новорожденных доза аминогликозидов и кратность введения зависят от двух факторов: степени недоношенности и постнатального возраста. Это связано с незрелостью функции почек, становление которой происходит после рождения.
4. Функция почек
Поскольку аминогликозиды выделяются из организма в неизмененном виде с мочой, при нарушении функции почек необходимо снижать суточную дозу. Наиболее информативный показатель функции почек - клиренс эндогенного креатинина (клубочковая фильтрация), который рассчитывается у взрослых по формуле Кокрофта и Голта (Cockroft, Gault, 1976), а у детей по формуле Шварца (Schwarz, 1987). Для правильного выбора дозы аминогликозидов определение креатинина сыворотки крови и расчет его клиренса необходимо проводить перед назначением препарата и повторять каждые 2-3 дня.

Cнижение клиренса креатинина более чем на 25% от исходного уровня свидетельствует о возможном нефротоксическом действии аминогликозидов, уменьшение более чем на 50% - является показанием для отмены аминогликозидов.

При почечной недостаточности первая разовая доза гентамицина, тобрамицина и нетилмицина составляет 1,5-2 мг/кг, амикацина - 7,5 мг/кг. Последующие разовые дозы определяются по формуле:
формула
где КК - клиренс креатинина в мл/мин/1,73 м2.
5. ^ Тяжесть и локализация инфекции
При менингите, пневмонии, сепсисе назначают максимальные дозы; при пиелонефрите, бактериальном эндокардите - средние дозы. Особенно высокие дозы вводят пациентам с муковисцидозом и при ожогах, так как у них значительно нарушено распределение аминогликозидов, но при этом желательно определять концентрацию аминогликозидов в крови.
Кратность введения

Традиционно аминогликозиды вводились 2-3 раза в сутки. Однако в результате многочисленных исследований было показано, что во многих случаях всю суточную дозу аминогликозидов можно вводить один раз в сутки. При однократном режиме введения клиническая эффективность не снижается, а частота нежелательных реакций даже может уменьшаться.

Однократное введение применяется при большинстве показаний. Исключение составляют эндокардит, менингит, период новорожденности.

При однократном введении аминогликозиды лучше всего вводить внутривенно капельно в течение 15-20 мин, так как внутримышечно трудно ввести большой объем препарата.
Терапевтический лекарственный мониторинг

Для аминогликозидов установлена взаимосвязь между их концентрацией в крови, антимикробным эффектом и частотой развития ототоксичности и нефротоксичности. В то же время фармакокинетика аминогликозидов имеет большие индивидуальные колебания. Вследствие этого при введении средних доз препаратов примерно у половины пациентов отмечаются субтерапевтические концентрации.


Таблица 5.^ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ АМИНОГЛИКОЗИДОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Препарат Концентрация, мкг/мл
пиковая, не менее остаточная, не более
Гентамицин 6-10 2
Тобрамицин 6-10 2
Нетилмицин 6-10 2
Амикацин 20-30 10

При проведении терапевтического лекарственного мониторинга определяют:
1) пиковую концентрацию аминогликозидов в сыворотке крови - через 60 мин после внутримышечного введения препарата или через 15 мин после окончания внутривенного введения;
2) остаточную концентрацию - перед введением очередной дозы.

Установление пиковой концентрации не ниже порогового значения (табл. 5) свидетельствует о достаточности используемой дозы аминогликозида, при этом ее высокие уровни не представляют опасности для пациента. Величина остаточной концентрации, превышающая терапевтический уровень, свидетельствует о кумуляции препарата и об опасности развития токсических эффектов. В этом случае снижают суточную дозу или удлиняют интервал между разовыми дозами. При однократном введении всей суточной дозы достаточно определять только остаточную концентрацию.


^ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

СТРЕПТОМИЦИН

Первый аминогликозидный антибиотик. Обладает высокой кохлеатоксичностью и особенно вестибулотоксичностью, но является наименее нефротоксичным из аминогликозидов. К нему быстро развивается устойчивость микрофлоры.
Показания

В настоящее время ограничены следующими заболеваниями:
  • туберкулез;
  • бактериальный эндокардит, вызванный зеленящими стрептококками или энтерококками (в сочетании с пенициллином или ампициллином);
  • бруцеллез, туляремия, чума (в комбинации с тетрациклином).
Дозировка

^ Взрослые и дети

Парентерально - 15 мг/кг/сут (не более 2,0 г/сут) в 1-2 введения.

При туберкулезе

Взрослые

Внутримышечно - по 1,0 г 2 раза в неделю.

Дети

Внутримышечно - 20 мг/кг/сут 2 раза в неделю.
Формы выпуска

Флаконы по 0,25 г, 0,5 г, 1,0 г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.

НЕОМИЦИН

Один из наиболее ототоксичных препаратов. Парентеральное введение его запрещено. Иногда используется внутрь для селективной деконтаминации ЖКТ перед операциями на толстом кишечнике и местно (входит в состав некоторых мазей в сочетании с глюкокортикоидами). У детей не применяют.
Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 0,5 г каждые 6 ч в течение 1-2 дней.
Формы выпуска

Таблетки по 0,1 г и 0,25 г; 0,5% и 2% мазь.

КАНАМИЦИН

Устаревший препарат. В отличие от аминогликозидов II поколения действует на M.tuberculosis, но уступает им и амикацину по активности в отношении нозокомиальных штаммов грамотрицательной флоры. Не действует на синегнойную палочку.

Обладает высокой ототоксичностью и нефротоксичностью.

Сохраняет свое значение при туберкулезе как препарат II ряда. Внутрь может применяться по тем же показаниям, что и неомицин.
Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 2-3 г каждые 6 ч; парентерально - 15 мг/кг/сут в 1-2 введения.

Дети

Парентерально - 15 мг/кг/сут в 1-2 введения.
Формы выпуска

Таблетки по 0,125 г и 0,25 г; флаконы по 0,5 г и 1,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.

ГЕНТАМИЦИН
Гарамицин

Основной аминогликозид II поколения. Действует на синегнойную палочку.

По сравнению со стрептомицином более нефротоксичен, но менее ототоксичен.
Показания
  • Нозокомиальная пневмония (при низком уровне резистентности).
  • Инфекции МВП.
  • Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).
  • Бактериальный эндокардит (в сочетании с пенициллином или ампициллином).
  • Сепсис (в сочетании с b-лактамами).
  • Туляремия.
Предупреждения

В настоящее время в связи с широким (часто необоснованно) использованием гентамицина многие нозокомиальные микроорганизмы, прежде всего синегнойная палочка и клебсиелла, приобрели резистентность к препарату.

^ Грубой ошибкой является применение гентамицина при внебольничной пневмонии, так как гентамицин, как и другие аминогликозиды, не действует на пневмококки.
Дозировка

Взрослые и дети

Парентерально - 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения.

Новорожденные

Парентерально - 5-7,5 мг/кг/сут в 2-3 введения.
Формы выпуска

Флаконы по 0,08 г порошка для приготовления раствора для инъекций; ампулы по 1 мл и 2 мл 4% раствора (40 мг/мл); 0,1% мазь.

ТОБРАМИЦИН
^ Небцин, Бруламицин

По сравнению с гентамицином более активен в отношении синегнойной палочки, однако в большинстве случаев отмечается ко-резистентность к обоим препаратам. Не действует на энтерококки. Менее нефротоксичен.
Показания
  • Нозокомиальная пневмония.
  • Инфекции МВП.
  • Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).
  • Сепсис (в сочетании с b-лактамами).
Дозировка

Взрослые и дети

Парентерально - 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения.
Формы выпуска

Ампулы по 1 мл и 2 мл 4% раствора (40 мг/мл).

НЕТИЛМИЦИН
Нетромицин

Активен против некоторых нозокомиальных штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к гентамицину. По сравнению с гентамицином обладает несколько меньшей ототоксичностью и нефротоксичностью.
Показания
  • Нозокомиальная пневмония.
  • Инфекции МВП.
  • Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).
  • Бактериальный эндокардит (в сочетании с цефтриаксоном).
  • Сепсис (в сочетании с b-лактамами).
Дозировка

Взрослые и дети

Парентерально - 4-6,5 мг/кг/сут в 1-2 введения.
Формы выпуска

Раствор для инъекций во флаконах по 2 мл, содержащих 0,05 г или 0,15 г нетилмицина.

АМИКАЦИН
^ Амикин

Действует на многие штаммы грамотрицательных бактерий (в том числе P.aeruginosa), резистентные к гентамицину и другим аминогликозидам II поколения. Активен против M.tuberculosis. Не действует на энтерококки.

По сравнению с гентамицином несколько менее нефротоксичен.
Показания

Используется для лечения инфекций, вызванных полирезистентной грамотрицательной микрофлорой. Наиболее предпочтителен среди аминогликозидов для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций.
  • Нозокомиальная пневмония.
  • Инфекции МВП.
  • Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).
  • Сепсис (в сочетании с b-лактамами).
  • Туберкулез (препарат II ряда).
Дозировка

Взрослые и дети

Парентерально - 15-20 мг/кг/сут в 1-2 введения.
Формы выпуска

Раствор в ампулах, содержащих 0,1 г, 0,25 г и 0,5 г амикацина; раствор во флаконах, содержащих 1,0 г амикацина.




Скачать файл (37858.1 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации
Рейтинг@Mail.ru