Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  


Загрузка...

Справочник. Оценка неврологического статуса - файл 1.doc


Справочник. Оценка неврологического статуса
скачать (1473.5 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc1474kb.18.11.2011 22:24скачать

содержание
Загрузка...

1.doc

  1   2   3
Реклама MarketGid:
Загрузка...
Оглавление Страницы

Глава 1. Общий статус 3

Глава 2. Неврологический статус ребёнка и его интерпретация 6

1.Уровень сознания 6

2.Черепно-мозговые нервы 6

I пара (обонятельный нерв) 7

II пара (зрительный нерв) 7

III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы) 9

V пара (тройничный нерв) 12

VII пара (лицевой нерв) 14

VIII пара (вестибуло-слуховой нерв) 17

IX, X пары (языкоглоточный, блуждающий нервы) 18

XI пара (добавочный нерв) 21

XII пара (подъязычный нерв) 22

3.Двигательная сфера 24

3.1.Методика исследования произвольных движений 25

- Оценка объёма, скорости движений и мышечной силы 25

- Оценка мышечного тонуса 25

- Виды нарушения мышечного тонуса 26

- Исследование поверхностных рефлексов со слизистых 26

- Исследование поверхностных рефлексов с кожи 27

- Исследование глубоких сухожильных рефлексов 27

- Исследование глубоких надкостничных рефлексов 28

- Виды нарушения рефлексов 29

- Признаки центрального паралича 29

- Признаки периферического паралича 31

3.2.Методика исследования непроизвольных движений 32

- Сравнительная характеристика поражения стриарной и паллидарной систем 33

- Варианты гипотонически-гипертонического синдрома 33

3.3.Методика исследования координации движений 34

- Дифференциальная диагностика атаксий 34

4.Чувствительность 37

- Виды чувствительности 37

- Виды расстройств чувствительности 37

- Виды болей 37

- Исследование поверхностной чувствительности 37

- Исследование глубокой чувствительности 38

- Исследование сложной чувствительности 38

- Типы нарушения чувствительности 39

- Симптомы натяжения 41

- Болевые точки 41

5.Менингеальные симптомы 42

6.Вегетативно – трофическая сфера 43

- Влияние симпатической и парасимпатической систем на ткани и органы 43

- Тазовые функции 44

- Проведение проб Превеля, Даниелополу, Дании-Ашнера 44

- Исследование дермографизма 45

- Исследование зрачковых рефлексов 45

- Основные синдромы поражения вегетативной системы 46

7.Высшие корковые функции 47

- Речь, методы исследования, виды речевых расстройств 48

- Письмо, методы исследования, нарушение письма 49

- Чтение, методы исследования, нарушение чтения 49

- Счёт, виды нарушения 50

- Праксис, методы исследования, виды нарушения праксиса 50

- Гнозис, методы исследования, виды нарушения гнозиса 50

- Память, виды нарушения памяти 51

Тестовые задания 53
Глава 1. Общий статус (status praesens)

  • физическое развитие (телосложение, питание, рост, массу тела)

  • внешний вид больного (оценка пропорций частей тела, окружность головы, выражение лица)

  • состояние всех органов и систем.

Задержка в физическом развитии у детей может быть связана с патологией гипоталамической области и гипофиза (гипофизарный нанизм, синдром Лоренса—Барде—Бидля и т. д.). Высокий рост также может развиться в связи с патологией гипофизарно-гипоталамической области (гиган­тизм), а также при болезни Марфана, синдроме Клайнфелтера.

Окружность черепа измеряется сантиметровой лен­той через надбровные дуги и затылочный бугор. У новорожденных окружность груди меньше окружности го­ловы на 2—4 см. К 3—4 мес. окружность груди достигает, а затем опере­жает окружность головы. На протяжении первых 4 лет отмечается быстрый рост костей чере­па, особенно отчетливо увеличивается окружность черепа на протяже­нии первых 2 лет (на 12—13 см).
^ Таблица 1.Окружность головы у детей первого года жизни (средние показатели)

Возраст (мес)

ОО Окружность головы (см)

Возраст (мес)

Окружность головы (см)

Новорожденные

35,3

6 месяцев

43,4

1месец

37,2

9месяцев

45,3

2месяца

39,2

12месяцев

46,6

3месяца

40,4








У грудных детей большой родничок от­крыт, имеет размеры 2X2 см, ощущается отчетливая пульсация. Малый родничок открыт не у всех ново­рожденных. Боковые роднички всегда закрыты. При крике, возбуждении, плаче, лихорадочных состояниях, разнообразных инфек­циях, судорожных синдромах, повышенном внутричерепном давлении большой родничок выбухает. Редко наблюдается западение родничка — при длительных изнуряющих болезнях, обезвоживании организма. В норме малый родни­чок закрывается к 2—3 мес. Большой родничок постепенно уменьшает­ся, наиболее отчетливо на протяжении первых 3 мес. Полное закрытие большого родничка наступает к 12—15 мес. Стреловидный и ламбдовидный швы срастаются к 3—4 мес.

^ Длительное повышение внутричерепного давления придает голове ребенка характерные изменения: размеры лицевой части черепа незна­чительны по сравнению с мозговой частью, глазные яблоки выпучены, над радужной оболочкой часто видна полоска склеры, отмечается расшире­ние подкожных вен головы. При напряжении, плаче, крике венозный рисунок делается более отчетливым. При хронической водянке головы, длительном повышении внутри­черепного давления наблюдается расхождение швов.

Дети с микроцефалией (см.рис 1) имеют характерный внешний облик — мини­атюрная голова, низкий лоб, «лопухообразные» уши, особая форма черепа, характеризующаяся сильным вытягиванием его вверх («башенный череп»).

^ Рис.1 Микроцефалия.

Обращают внимание на выраже­ние лица: осмысленное, грустное, спокойное, мимические движения, их выразительность; отмечают наличие болевой гримасы, а также насиль­ственных движений в мышцах лица. Многие заболевания придают лицу ребенка настолько характерный вид, что «лицевой синдром» может стать опорным пунктом в диагности­ке. Так, характерные изменения лица и глаз, эпикант и другие симпто­мы болезни Дауна определяют возможность «узнавания» детей, стра­дающих этим заболеванием. Своеобразное амимичное «лицо миопата» отмечаются при прогрессирующих мышечных дистрофиях.

Осанка ребенка (лордоз, кифоз, сколиоз, «осиная талия»), положение рук (опущенные, свобод­ные надплечья и др.), положение ног (поставлены прямо, перекрещены, согнуты и др.).

Имеет значение поза ребенка в постели. Напри­мер, поза «легавой собаки» (запрокинутая назад голова, ноги протя­нуты к животу) свидетельствует о воспалительном поражении мозговых оболочек. Наряду с этим отмечается беспокойство ребенка, частая сме­на положения. Своеобразная вынужденная «поза головы» наблюдается при повышенном внутричерепном давлении, объемных процессах в зад­ней черепной ямке, ликвородинамических нарушениях.
^ Малые аномалии развития

(дизэмбриогенетические стигмы – в норме может быть 5-7):

  • Микроцефалия (уменьшение размеров черепа), долихоцефалия (удлинённый череп), плагиоцефалия (косой череп), скафоцефалия (ладьевидный череп), башенный череп

  • Выраженные надбровные дуги, синофриз (сросшиеся брови)

  • Низкий, узкий лоб

  • Гипертелоризм (широко расставлен­ные глазные щели), гипотелоризм (близко расположенные глаза)

  • Эпикант (полулунная складка у внутреннего угла глазной щели, прикрывающая слёзный бугорок), телекант (латеральное смещение углов глаза)

  • Микрофтальмию (уменьшение размеров глазных яблок), колобома радужки, макро- и микрокорнеа (увеличение или уменьшение размеров роговицы), гетерохромия радужки (неравномерная окраска радужки),

  • Микрогнатию (уменьшение верхней или нижней челюсти) и макрогнатию (увеличение верхней или нижней челюсти), микростомия (сужение ротового отверстия), прогнатизм (тип лица с выступающей верхней челюсти, нижняя челюсть лишена подбородочного выступа), прогения (выступающая нижняя челюсть), прогнотия (выступающая верхняя челюсть), скошенный подбородок, клиновидный подбородок

  • Микротия (гипоплазия ушных раковин), макротия (чрезмерно большие ушные раковины), высоко- , низко- , асимметрично расположенные ушные раковины, добавочные, плоские, мясистые ушные раковины, «уши сатира», приращенные мочки, отсутствие мочек

  • Высокое «готическое» небо

  • Раздвоение uvula или кончика языка

  • Неправильное расположение и форму зубов

  • Седловидный нос, широкая уплощенная переносица

  • Синдактилии (сращение пальцев), полидактилия (лишние пальцы), олигодактилия (отсутствие пальцев), арахнодактилия (длинные паукообразаные пальцы), брахидактилия (укорочение пальцев), симптомы «двузубца», «трезубца», короткий искрив­ленный мизинец в латеральную или медиальную сторону (клинодактилия), «сандалевидную» щель на стопе (между I и II паль­цами)

  • Изменение кожного рисунка (поперечная складка на ладони, гемангиомы, родимые пятна, шагреневая кожа, депигментация генерализованная или очаговая, очаговая гиперпигментация)

  • Высокий или низкий рост волос, гипертрихоз (избыточное оволосение на участках кожи, обычно лишённых волос, либо покрытых пушковыми волосами)


При заболеваниях нервной системы большое значение имеет обсле­дование других органов и систем:

а) Изменение окраски кожи, появле­ние характерной сыпи может иметь диагностическое значение при ме­нингитах («звёздчатая» сыпь, менингококкцемия), туберозном склерозе, болезни Штурге-Вебера (невус на лице), нейрофиброматозе («веснушчатые пятна»);

б) Изменение подкожной жировой клетчатки может наблюдаться при патологии диэнцефальной области, нейроэндокринной системы;

в) Выяв­ление аномалий скелета способствует диагностике гаргоилизма, синдро­ма Марфана (арахнодактилия, длинные конечности и короткое туловище, кифосколиоз), болезни Фридрейха (кифосколиоз, деформированная стопа), заболеваний гипофиза;

г) Характерные изменения органов дыхания наблюдаются при синдроме Луи-Бар, гаргоилизме, миопатиях.

д) Врожденные или приобретенные заболевания сердечнососудистой системы: пороки сердечных клапанов и перегородок, кардиомиопатии (бо­лезнь Дауна, миопатии, болезнь Фридрейха);

е) Заболевания органов пищеварения (жировой гепатоз, диффузные изменения поджелудочной железы при гепатоцеребральной дистрофии), мочеполовой системы, желез внутренней секреции (диэнцефальный синдром, опухоли мозга);

ж) Заболевания глаз: пигментная дегенерация сетчатки (при многих генетических заболеваниях), узелки Лиша (при нейрофиброматозе).
^ Глава 2. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС РЕБЕНКА И ЕГО ИНТЕРПРЕТАЦИЯ.


  1. Уровень сознания: ясное, оглушение (умеренное, глубокое), сопор, кома, психомоторное возбуждение. Словесный контакт сохранён, затруднён. Ориентировка во времени, пространстве, собственной личности.

  2. Черепно-мозговые нервы



Рис.2 Черепно-мозговые нервы.



Рис.3 Выход волокон черепно-мозговых нервов на уровне разных отделов ствола головного мозга. Цифры соответствуют порядковому номеру нервов.

I пара обонятельный нерв.

Методика исследования: подносить поочерёдно к каждой ноздре ватку, пропитанную раствором с нерезким запахом (мятные капли, настойка валерианы). Следует избегать резких запахов, таких как нашатырный спирт, поскольку они воспринимаются окончаниями тройничного нерва.

^ Признаки поражения:

  1. аносмия (отсутствие обоняния), гипосмия (снижение обоняния) справа и/или слева, возникающие при поражении обонятельных путей до первичных подкорковых центров

  2. гиперосмия (повышенная чувствительность к запахам, например, при беременности)

  3. обонятельные галлюцинации и обонятельная агнозия (при поражении височных долей).


II пара — зрительный нерв.

Методика исследования:

  1. Острота зрения на правый, левый глаз. Исследуется с помощью специальных таблиц, на которых расположено 10 рядов букв или картинок (для маленьких детей) убывающей величины.

  2. Цветоощущение – способность различать цвета и их оттенки. Исследуется с помощью специальных таблиц, картинок и фигур.

  3. Поля зрения. Невролог может ориентировочно оценить поля зрения: пациент смотрит вперёд, закрыв один глаз, и в это время врач медленно перемещает молоточек из-за головы кпереди. Эти движения выполняют с левой и правой сторон, сверху и снизу. Больной должен отметить момент, когда он заметит появление молоточка.

При осмотре глазного дна окулист оценивает состояние диска зрительного нерва, сетчатки. В норме у новорождённых глазное дно бледное, ясно видны сосуды сосудистой оболочки за счёт незавершённого отложения пигмента. У грудных детей ДЗН в норме бледный и серый. Макулярный рефлекс отсутствует до 4 месяцев.

Признаки поражения:

  1. амавроз (слепота при повреждении зрительных нервов)

  2. амблиопия (равномерное, чаще возрастное, снижение зрения)

  3. скотомы (выпадение участков полей зрения в виде пятен, точек)

  4. гемианопсия гомонимная (выпадение правых или левых полей зрения при поражении зрительных путей от хиазмы до таламуса)

  5. гемианопсия гетеронимная (выпадение назальных или височных полей зрения при повреждении волокон хиазмы)

Рис.4 Глазодвигательные мышцы


^ Рис.5 Ход волокон зрительных нервов и дуга зрачкового рефлекса.

1 — сетчатка глаза; 2 — зрительный нерв; 3 — хиазма; 4 — зрительный тракт; 5 — клетки наружного коленчатого тела; 6 — зрительная лучистость {пучок Грациоле); 7 — корковая проекционная зрительная зона — шпорная борозда; 8 — переднее двухолмие; 9 — ядра глазодвигательного (III) нерва; 10 — вегетативная часть глазодвигательного (III) нерва; И — ресничный узел.
III, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы.

Методика исследования и признаки поражения:

  • определяется ширина и равномер­ность глазных щелей: сужение глазной щели при опущение верхнего века (частичный или полный птоз), при спазме круговой мышцы глаза, энофтальме, расширение глазных щелей при расслаблении круговой мышцы глаза, усилении тонуса симпатической иннервации, экзофтальма

  • положение глазных яблок в глазнице: экзофтальм - выпячивание глазного яблока, энофтальм - западения глазного яблока

  • подвижность глазных яблок: во время слежения пациента за неврологическим молоточком оценивается объем движений глазных яблок вверх, вниз, кнаружи и кнутри, определяется наличие страбизма – косоглазия (глаз отведён кнаружи или кнутри). Следует отличать паралитическое косоглазие (вследствие поражения какого-либо черепного нерва с парезом соответствующих мышц) от непаралитического (вследствие мышечного дисбаланса). В первом случае косоглазие усиливается при взгляде в сторону поражённой мышцы, во втором случае движения глазных яблок полноценное

  • зрачки: форма (овальная в норме), величина (2,5-4мм, миоз - сужение зрачка <2,5мм, мидриаз - расширение зрачков >4мм), прямая и содружественная реакция на свет (миоз), реакция на конвергенцию (сближение глазных яблок кнутри при приближении предмета к носу), аккомодацию (изменение кривизны хрусталика при приближении предмета к носу, миоз).

  • ^ Признаки периферического пареза (паралича) глазодвигательного, блокового, отводящих нервов:

Симптом Аргайло-Робертсона: остутствие реакции на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию (повреждение ядра Якубовича-Вестфаля-Эдингера III пары при нейросифилисе). Обратный симптом Аргайло-Робертсона: отсутствие реакции на аккомодацию при сохранении реакции на свет (повреждение ядра Перлеа III пары при клещевом энцефалите). Птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие, двоение при взгляде кнутри (повреждение крупноклеточного ядра III пары при нарушении кровообращения, при опухолях, менинигитах на уровне ствола, верхней глазничной щели). См.рис.6.



^ Рис.6 Поражение правого глазодвигательного (III) нерва:

а — птоз верхнего века; б — расходящееся косоглазие и анизокория, выявляемые при

пассивном поднятии верхнего века.
Диплопия при взгляде вниз, отведение контралатерального глаза кнаружи и вверх, вынужденное положение головы с наклоном в контралатеральную сторону для компенсации двоения (повреждение ядра IV пары на уровне Сильвиева водопровода, верхней глазничной щели). Двоение при взгляде кнаружи, сходящееся косоглазие, вынужденное положение головы с поворотом в поражённую сторону (повреждение ядра VI пары на уровне ствола или на уровне верхней глазничной щели при нарушении кровообращения, опухолях, менинигите). См.рис.7.



Рис.7 Поражение левого отводящего нерва.



  • Центрального пареза (паралича) этих нервов не бывает, т.к. их ядра имеют двустороннюю иннервацию кортиконуклеарными путями.



^ Рис. 8 Иннервация глазных мышц и медиальные продольные пучки, обеспечиваю­щие их связи между собой и с другими структурами мозга.

I   — ядро глазодвигательного нерва; 2 — добавочное ядро глазодвигательного нерва (ядро Якубовича—Эдингера—Вестфаля); 3 — заднее центральное ядро глазодвигатель­ного нерва (ядро Перлиа), 4 — ресничный узел; 5 — ядро блокового нерва; 6 — ядро от­водящего нерва; 7 — собственное ядро медиального продольного пучка (ядро Даркше-вича); 8 — медиальный продольный пучок; 9 — адверсивный центр премоторной зоны коры большого мозга; 10 — латеральное вестибулярное ядро.

Синдромы поражения 1а и 16 — крупноклеточного ядра глазодвигательного (111) нерва,

II  — добавочного ядра глазодвигательного нерва; III — ядра IV нерва; IV — ядра VI не­рва; V и VI — поражение правого адверсивного поля или левого мостового центра взора Красным цветом обозначены пути, обеспечивающие содружественные движения глаз.

^ V пара — тройничный нерв.



Рис.9 Тройничный нерв и его ветви.

1 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 2 — двигательное ядро тройничного нерва; 3 — мостовое ядро тройничного нерва; 4 — ядро среднемозгового пути тройнич­ного нерва; 5 — тройничный нерв; 6 — глазная ветвь; 7 — лобная ветвь; 8 — носореснич-ный нерв; 9 — задний решетчатый нерв; 10 — передний решетчатый нерв; 11 — слезная железа; 12 — надглазничный нерв (латеральная ветвь); 13 — надглазничный нерв (меди­альная ветвь); 14 — надблоковый нерв; 15 — подблоковый нерв; 16 — внутренние носо­вые ветви; 17 — наружная носовая ветвь; 18 — ресничный узел; 19 — слезный нерв; 20 — верхнечелюстной нерв; 21 — подглазничный нерв; 22 — носовые и верхние губные ветви подглазничного нерва; 23 — передние верхние альвеолярные ветви; 24 — крылонебный узел; 25 — нижнечелюстной нерв; 26 — щечный нерв; 27 — язычный нерв; 28 — подниж-нечелюстной узел; 29 — подчелюстная и подъязычная железы; 30 — нижний альвеоляр­ный нерв; 31 — подбородочный нерв; 32 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 33 — челюстно-подъязычная мышца; 34 — челюстно-подъязычный нерв; 35 — жевательная мышца; 36 — медиальная крыловидная мышца; 37 — ветви барабанной струны; 38 — ла­теральная крыловидная мышца; 39 — ушно-височный нерв; 40 — ушной узел; 41 — глу­бокие височные нервы; 42 — височная мышца; 43 — мышца, напрягающая небную зана­веску; 44 — мышца, напрягающая барабанную перепонку; 45 — околоушная железа. Синим цветом обозначены чувствительные нервы, красным — двигательные, зеленым — парасимпатические.
^ Методика исследования:

  • иголочкой наносятся раздражения на кожу лица по ходу трёх ветвей нерва (1-глазничный, 2-верхнечелюстной, 3-нижнечелюстной), во внутренних и в наружных отделах лица (зоны Зельдера)



^ Рис.10 Схема периферической и сегментарной иннервации тройничным нервом.

а — периферическая иннервация: I, II, III — зоны иннервации соответственно I, II и III ветвей тройничного (V) нерва; 1 — большой затылочный нерв; 2 — большой ушной нерв; 3 — малый затылочный нерв; 4 — кожный шейный нерв; 6 — сегментарная ин­нервация: 1—5 — зоны Зельдера; С2 и СЗ — зоны верхних шейных сегментов спинного мозга; 6 — ствол мозга, ядро спинномозгового пути тройничного нерва.


  • оцениваются движения нижней челюсти (жевание)

  • пальпаторно оцениваем напряжение и трофику жевательных мышц (m.masseter, m.temporalis)

  • определяем болезненность при пальпации точек выхода трёх ветвей: для первой ветви – надглазничное отверстие, для второй ветви – подглазничное отверстие, для третьей ветви – подбородочное отверстие

  • проверяем конъюнктивальный (роговичный, корнеальный) безусловный рефлекс (смыкание глазничной щели), кончиком ватной палочки дотрагиваясь до конъюнктивы (роговицы) глаза

  • оцениваем безусловный надкостничный надбровный рефлекс (смыкание глазничной щели), нанося неврологическим молоточком лёгкий удар по надбровной дуге

  • оцениваем безусловный надкостничный нижнечелюстной рефлекс: у пациента рот приоткрыт врач постукивает молоточком по горизонтальной ветви нижней челюсти, у больного рот закрывается


^ Признаки периферического поражения:

  1. анестезия (отсутствие поверхностной чувствительности), гипестезия (снижение поверхностной чувствительности) в зоне иннервации соответствующей (1,2,3) ветви нерва

  2. либо анестезия (гипестезия) во внутренних отделах лица (поражение верхних отделов ядра тройничного пути), в наружных отделах лица (поражения нижних отделов ядра тройничного пути), т.е. в зонах Зельдера

  3. S-образные движения нижней челюсти при открытии рта с перетягиванием нижней челюсти в пораженную сторону, гипо- или атрофия жевательных мышц (поражение двигательных волокон нерва)

  4. снижение или отсутствие конъюнктивального (корнеального) и надбровного рефлексов (поражение 1ой глазничной ветви нерва)

  5. невралгия по ходу 1,2,3 ветвей тройничного нерва при его раздражении

Центральные параличи не встречаются, т.к. ядра нерва имеют двустороннюю иннервацию кортиконуклераными путями.


    1. ^ VII пара — лицевой нерв.

Методика исследования:

  • осуществление мимических движений по команде врача – наморщить лоб (оцениваем симметричность лобных складок), нахмурить брови (оцениваем равномерность нахмуривания, дети до 5 лет нахмуриваться не могут), зажмурить глаза (оцениваем полноту смыкания глазных щелей), оцениваем симметричность носогубных складок (у новорождённых и детей раннего возраста можно оценить во время плача) и положение углов рта в покое и при оскале, просим надуть щёки

  • спрашиваем о наличие изменения вкусовых ощущений на передних 2/3 языка

  • интересуемся о наличии гиперакузии (повышенное восприятие звуков, дребезжание, шум в ухе)

  • оцениваем наличие слезотечения или сухости глаза, сухости в полости рта исследуем вкус раздельно на правой и левой половине языка, на передних 2/3 и задней 1/3 языка, капая с помощью пипетки раствор сахара, соли, аскорбиновой кислоты



^ Рис.11 Ход волокон лицевого, промежуточного, подъязычного нервов.

1 — ядро одиночного пучка; 2 — верхнее слюноотделительное ядро; 3 — ядро лицевого нерва; 4 — коленце (внутреннее) лицевого нерва; 5 — промежуточный нерв; 6 — узел ко­ленца; 7 — глубокий каменистый нерв; 8 — внутренняя сонная артерия; 9 — крылонсб-ный узел; 10 — ушной узел; II — язычный нерв; 12 — барабанная струна; 13 — стре­менной нерв и стременная мышца; 14 — барабанное сплетение; 15 — коленцеобразный нерв; 16 — колено (наружное) лицевого нерва; 17 — височные ветви; 18 — лобное брюш­ко затылочно-лобной мышцы; 19 — мышца, сморщивающая бровь; 20 — круговая мыш­ца глаз; 21 — мышца гордецов; 22 — большая скуловая мышца; 23 — малая скуловая мышца, 24 — мышца, поднимающая верхнюю губу; 25 — мышца, поднимающая верх­нюю губу и крыло носа; 26, 27 — носовая мышца; 28 — мышца, поднимающая угол рта; 29 — мышца, опускающая перегородку носа; 30 — верхняя резцовая мышца; 31 — кру­говая мышца рта; 32 — нижняя резцовая мышца; 33 — щечная мышца; 34 — мышца, опускающая нижнюю губу; 35 — подбородочная мышца; 36 — мышца, опускающая угол рта; 37 — мышца смеха; 38 — подкожная мышца шеи; 39 — скуловые ветви; 40 — подъ­язычная железа; 41 — шейная ветвь; 42 — поднижнечелюстной узел; 43 — задний ушной нерв; 44 — ш ил оподъя зычная мышца; 45 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 46 — шилососцевидное отверстие; 47 — затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы. Крас­ным цветом обозначены двигательные нервы, синим — чувствительные, зеленым — па­расимпатические.
^ Признаки поражения:

а) Периферический паралич (поражение ядра лицевого нерва и ствола нерва при неврите, переломах основания черепа, нарушении кровообращения на уровне ствола головного мозга):

- если поражение произошло на уровне фаллопиева канала до отхождения большого каменистого нерва (к слёзной железе), то в клинике будет сухость глаза, гиперакузия, отсутствие вкуса на передних двух третях языка, прозопоплегия (см.рис.12) справа или слева (парез или паралич мимических мышц одной половины лица) - сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения (симптом «ракетки»), невозможность симметрично надуть щёки (симптом «паруса»), невозможность полного смыкания глазной щели на стороне поражения (лягофтальм, симптом «ресниц»),

^ Рис.12 Прозопоплегия слева.

сухость в полости рта, снижение или отсутствие надбровного, конъюнктивального (корнеального) рефлекса

- если поражение будет на уровне фаллопиева канала ниже отхождения большого каменистого нерва и выше отхождения стременного нерва (к барабанной перепонке), то в клинике будет пассивное слёзотечение из глаза, гиперакузия, отсутствие вкуса на передних двух третях языка, прозопоплегия справа или слева (парез или паралич мимических мышц одной половины лица) - сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения (симптом «ракетки»), невозможность симметрично надуть щёки (симптом «паруса», на поражённой стороне воздух выходит из угла рта), невозможность полного смыкания глазной щели на стороне поражения (лягофтальм, симптом «ресниц»), сухость в полости рта, снижение или отсутствие надбровного, конъюнктивального (корнеального) рефлекса

- если поражение ниже отхождения стременного нерва выше отхождения барабанной струны (к передним двум третям языка), то в клинике будет пассивное слёзотечение из глаза, отсутствие вкуса на передних двух третях языка, прозопоплегия справа или слева (парез или паралич мимических мышц одной половины лица) - сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения (симптом «ракетки»), невозможность симметрично надуть щёки (симптом «паруса»), невозможность полного смыкания глазной щели на стороне поражения (лягофтальм, симптом «ресниц»), сухость в полости рта, снижение или отсутствие надбровного, конъюнктивального (корнеального) рефлекса

- если поражение ниже отхождения барабанной струны на выходе нерва из фаллопиева канала (т.е. поражаются только двигательные мышечные ветви), то в клинике будет прозопоплегия справа или слева (парез или паралич мимических мышц одной половины лица) - сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения (симптом «ракетки»), невозможность симметрично надуть щёки (симптом «паруса»), невозможность полного смыкания глазной щели на стороне поражения (лягофтальм, симптом «ресниц»), сухость в полости рта, снижение или отсутствие надбровного, конъюнктивального (корнеального) рефлекса

- со временем в поражённых мышцах наблюдается атрофия, при заинтересованности ядра возникают фибрилляции



^ Рис.13 Ветви лицевого нерва, отходящие от него по ходу фаллопиева канала, варианты их поражения на разных уровнях.

а — в области мостомозжечкового угла; б, в, г — уровни повреждения в канале лицевого нерва; д — повреж­дение лицевого нерва после выхо­да из шилососцевидного отверстия; 1 — внутренний слуховой проход; 2, 3 — улитковая и преддверная части преддверно-улиткового (VIII) нерва; 4 — промежуточный (XIII) черепной нерв, или задний корешок лицево­го нерва; 5 — секреторные волокна к слюнным железам; 6 — секретор­ные волокна к слюнным железам; 7 — большой каменистый нерв; 8 — стремянный нерв; 9 — барабанная струна; 10 — шилососцевидное от­верстие.
б) ^ Центральный паралич: паралич контралатеральных мимических мышц нижней половины лица – сглаженность носогубной складки на стороне поражения, угол рта симптом «ракетки», симптом «паруса». Причина: нижняя часть ядра, иннервирующая мускулатуру нижней части лица, имеет только одностороннюю иннервацию кортиконуклеарным путём с противоположной стороны.


    1. VIII пара — слуховой и вестибулярный нервы.



    2. Рис.14 Преддверно-улитковый нерв.

      1 — олива; 2 — трапециевидное тело; 3 — вестибулярные ядра; 4 — заднее улитковое ядро; 5 — переднее улитковое ядро; 6 — преддверный корешок; 7 — улитковый ко­решок; 8 — внутреннее слуховое отверстие; 9 — промежуточный нерв; 10 — лицевой нерв; 11 — узел коленца; 12 — улитковая часть; 13 — преддверная часть; 14 — преддвер­ный узел; 15 — передняя перепончатая ампула; 16 — латеральная перепончатая ампула; 17 — эллиптический мешочек; 18 — задняя перепончатая ампула; 19 — сферический мешочек; 20 — улитковый проток.








Методика исследования:

  1. у маленького ребёнка функцию вестибуло-слухового нерва можно исследовать, наблюдая его реакцию на звук – вздрагивание. При этом надо стремиться, чтобы он не видел источник звука. Способность поворачивать глаза в сторону звука появляется к 7-8 неделе жизни, а одновременный поворот головы и глаз к 3-4 месяцу

  2. ЛОР-врач определяет остроту слуха отдельно для каждого уха шёпотной речью, аудиометрией или при проведении слуховых вызванных потенциалов ствола, исследуют костную и воздушную проводимость звуков с помощью набора камертонов и аудиометрии:

^ Проба Ринне. Звучащий камертон ставят на сосцевидный отросток. Когда пациент перестаёт слышать звук, камертон подносят к наружному слуховому проходу. В норме человек слышит звучание вновь, т.к. воздушная проводимость лучше костной (положительная проба Ринне). Если звук камертона воспринимается дольше через сосцевидный отросток (т.е. костная проводимость становится лучше воздушной), то предполагают поражение звукопроводящего аппарата (барабанная перепонка, слуховые косточки (отрицательная проба Ринне).

^ Проба Вебера. Звучащий камертон ставят на темя. В норме звук одинаково воспринимается обоими ушами. При поражении звукопроводящего аппарата звук лучше слышится на стороне поражения (костная проводимость выше воздушной), при поражении звуковоспринимающего аппарата (кортиев орган) звук лучше слышится на здоровой стороне.

  1. невролог может оценить функцию вестибулярной системы: при слежении пациента за молоточком отмечается наличие нистагма (колебательные движения глазных яблок при взгляде в стороны, вверх и вниз), пациент может жаловаться на головокружение в покое, при движениях, сопровождающееся тошнотой и рвотой, и другие признаки вестибулярной атаксии (см. далее).


Признаки поражения:

  • сурдитас (глухота), гипоакузия (снижение слуха)

  • вестибулярная атаксия

  • слуховые галлюцинации и слуховая агнозия при раздражении и поражении височной доли


IX, X пары — языкоглоточный и блуждающий нервы.



^ Рис.15 Языкоглоточный (IX) нерв.

1 — ядро одиночного пути; 2 — двойное ядро; 3 — нижнее слюноотделительное ядро; 4 — яремное отверстие; 5 — верхний узел языкоглоточного нерва; 6 — нижний узел язы ко глоточного нерва; 7 — соединительная ветвь с ушной ветвью блуждающего нер­ва; 8 — нижний узел блуждающего нерва; 9 — верхний шейный симпатический узел; 10 — тельца каротидного синуса; 11 — каротидный синус и его сплетение; 12 — об­щая сонная артерия; 13 — синусовая ветвь; 14 — барабанный нерв; 15 — лицевой нерв; 16 — коленцебарабанный нерв; 17 — большой каменистый нерв; 18 — крылонёбный узел; 19 — ушной узел; 20 — околоушная железа; 21 — малый каменистый нерв; 22 — слуховая труба; 23 — глубокий каменистый нерв; 24 — внутренняя сонная артерия; 25 — сонно-барабанные нервы; 26 — шилоязычная мышца; 27 — соединительная ветвь с лицевым нервом; 28 — шилоглоточная мышца; 29 — симпатическое сплетение; 30 — двигательные ветви блуждающего нерва; 31 — глоточное сплетение; 32 — ответвления к мышцам и слизистой оболочке глотки и мягкого нёба; 33 — чувствительные ветви к мягкому небу и миндалинам; 34 — вкусовые и чувствительные ветви к задней трети языка. Красным цветом обозначены двигательные нервные структуры; синим — чувс­твительные; зеленым — парасимпатический; фиолетовым — симпатические.


^ Рис. 16 Блуждающий нерв (X) и его связи.

1 — ядро одиночного пути; 2 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 3 — двойное ядро; 4 — заднее ядро блуждающего нерва; 5 — спинномозговые корешки до­бавочного нерва; 6 — менингеальная ветвь (в субтенториальное пространство); 7 — уш­ная ветвь (к задней поверхности ушной раковины и наружному слуховому проходу); 8 — верхний шейный симпатический узел; 9 — глоточное сплетение; 10 — мышца, поднимающая нёбную занавеску; 11 — мышца язычка; 12 — нёбно-глоточная мышца; 13 — нёбно-язычная мышца; 14 — трубно-глоточная мышца; 15 — верхний констрик­тор глотки; 16 — чувствительные ветви к слизистой оболочке нижней части глотки; 17 — верхний гортанный нерв; 18 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 19 — тра­пециевидная мышца; 20 — нижний гортанный нерв; 21 — нижний констриктор глотки; 22 — перстнещитовидная мышца; 23 — черпаловидные мышцы; 24 — щиточерпаловид-ная мышца; 25 — латеральная перстнечерпаловидная мышца; 26 — задняя перстне-черпаловидная мышца; 27 — пищевод; 28 — правая подключичная артерия; 29 — воз­вратный гортанный нерв; 30 — грудные сердечные нервы; 31 — сердечное сплетение; 32 — левый блуждающий нерв; 33 — дуга аорты; 34 — диафрагма; 35 — пищеводное сплетение; 36 — чревное сплетение; 37 — печень; 38 — желчный пузырь; 39 — правая почка; 40 — тонкая кишка; 41 — левая почка; 42 — поджелудочная железа; 43 — селе­зенка; 44 — желудок. Красным цветом обозначены двигательные нервные структуры; синим — чувствительные; зеленым — парасимпатические.


^ Методика исследования:

  • врач просит пациента открыть рот – определяется положение и подвижность мягкого неба и язычка (uvula) в покое, при звуке «а» (фонация). В норме мягкое нёбо симметричное, равномерно подвижное, язычок по средней линии

  • врач просит пациента произнести несколько фраз. В норме во время разговора носовой оттенок голоса отсутствует.

  • с помощью шпателя проверить нёбные и гло­точные рефлексы, дотронувшись поочерёдно с каждой стороны до мягкого нёба и до задней стенки глотки; можно дать больному выпить глоток воды, чтобы проверит функцию глотания.

  • врач спрашивает пациента о наличии расстройства вкусовых ощущений (на задней трети языка), сухости во рту.


^ Признаки периферического поражения (бульбарный паралич на фоне стволовых энцефалитов, стволовых инсультов, опухолей, бокового амиотрофического склероза):

а) односторонне поражение:

  • дисфагия (нарушение глотания)

  • дисфония с ринолалией (нарушение звукообразования, носовой оттенок голоса) за счёт пареза или паралича голосовых связок с соответствующей стороны, при фонации мягкое нёбо провисает на стороне поражения, подвижность его отсутствует или снижена, язычок отклоняется в сторону поражения

  • гипогевзия (снижение вкусовой чувствительности), агевзия (отсутствие вкусовой чувствительности) на задней поверхности языка

  • снижены нёбный и глоточный рефлексы на стороне поражения

  • атрофия и фибриллярные подёргивания поражённых мышц

б) двустороннее поражение:

  • афагия (невозможность глотания), жидкость выливается через нос, постоянное попёрхивание при попытке проглотить пищу

  • афония (отсутствие речи) за счёт двустороннего паралича голосовых связок, мягкое нёбо провисает с двух сторон, язычок не подвижен

  • агевзия (отсутствие вкусовой чувствительности на задней трети языка с двух сторон

  • отсутствуют нёбные и глоточные рефлексы

  • атрофия и фибриллярные подёргивания поражённых мышц


Признаки центрального поражения (псевдобульбарный паралич на фоне двустороннего! поражения кортиконуклеарных путей при повторных инсультах):

  • дисфагия

  • дисфония

  • патологические рефлексы орального автоматизма (хоботковый, сосательный, носогубной рефлекс Аствацатурова, ладонноподбородочный рефлекс Маринеску – Радовичи)

  • насильственный смех, плач

  • тахикардия, тахиаритмия, артериальная гипертензия (поражённый блуждающий нерв является главным нервом парасимпатической нервной системы), возможна смерть за счёт остановки сердца (вагусное поражение)

^ XI пара — добавочный нерв.



Рис.17 Добавочный (XI) нерв и его связи.

1 — спинномозговые корешки до­бавочного нерва; 2 — черепные корешки добавочного нерва; 3 — ствол добавочного нерва; 4 — яремное отверстие; 5 — внутрен­няя часть добавочного нерва; б — нижний узел блуждающего нерва; 7 — наружная ветвь добавочного нерва; 8 — грудино-ключично-со-сцевидная мышца; 9 — трапецие­видная мышца. Красным цветом обозначены двигательные нервные структуры; синим — чувствитель­ные вегетативные, зеленым — па­расимпатические, фиолетовым — афферентные вегетативные.
^ Методика исследования:

  1. врач просит пациента пожать плечами, повернуть голову в стороны и наклонить её вперёд, привести лопатки к позвоночнику, поднять прямую руку выше уровня плечевого пояса

  2. пальпаторно определяет напряжение и трофику грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц


^ Признаки периферического поражения (при клещевом энцефалите, менингите, полиомиелите, аномалии Арнольда – Киари, краниоспинальных опухолях, миастении, сирингобульбии, полимиозите):

а) односторонне поражение: затруднён или невозможен поворот головы в здоровую сторону (контралатерально), пожимание плечом на поражённой стороне (ипсилатерально), пациент не может поднять руку выше плечевого пояса, плечо на поражённой стороне опущено, лопатка отведена от туловища кнаружи и вверх, поражённые мышцы атрофированы, в них могут быть фибрилляции

б) двустороннее поражение: синдром «свислой головы» - пациент не способен удерживать голову в вертикальном положении и поворачивать её в стороны, невозможно пожимание плечами и поднятие рук выше плечевого пояса, лопатки, отведены от туловища кнаружи и вверх.

^ Признаков центрального паралича не наблюдается, т.к. ядро нерва имеет двустороннюю иннервацию кортиконуклеарными путями.
XII пара — подъязычный нерв.



^ Рис.18 Ход волокон подъязычного нерва.

1 — ядро подъязычного нерва; 2 — подъязычный канал; 3 — менингеальная ветвь; 4 — соединительная ветвь к верхнему шейному симпатическому узлу; 5 — соединитель­ная ветвь к нижнему узлу блуждающего (X) нерва; б — верхний шейный симпатичес­кий узел; 7 — нижний узел блуждающего нерва; 8 — соединительные ветви к двум пер­вым спинномозговым узлам; 9 — внутренняя сонная артерия; 10 — внутренняя яремная вена; II — шилоязычная мышца; 12 — вертикальная мышца языка; 13 — верхняя продольная мышца языка; 14 — поперечная мышца языка; 15 — нижняя продольная мышца языка; 16 — подбородочно-язычная мышца; 17 — подбородочно-подъязычная мышца; 18 — подъязычно-язычная мышца; 19 — щитоподъязычная мышца; 20 — гру-дино-подъязычная мышца; 21 — грудино-щитовидная мышца; 22 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 23 — нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мыш­цы; 24 — шейная петля; 25 — нижний корешок шейной петли; 26 — верхний корешок шейной петли. Красным цветом обозначены ветви, отходящие от продолговатого моз­га, фиолетовым — от шейного отдела спинного мозга.
^ Методика исследования:

  • врач просит пациент открыть рот – оценивается положение языка во рту и при вы­совывании, трофика обеих половин языка, наличие фибриллярных подергиваний

  • врач просит произнести трудноартикулируемые фразы: «Триста тридцать третья артиллерийская бригада» (артикуляция).


Признаки поражения периферического поражения (бульбарный паралич):

а) одностороннее поражение:

  • дизартрия (нарушение артикуляции речи)

  • атрофии и фибриллярные подёргивания в поражённой половине языка

  • девиация (отклонение) языка в поражённую сторону (см.рис.19)



Рис.19 Периферический паралич левого подъязычного нерва, девиация языка влево.

б) двустороннее поражение:

  • анартрия (отсутствие речи)

  • мышцы языка атрофированы с двух сторон, в них наблюдаются фибриллярные подёргивания

  • еда и питьё невозможны


Признаки центрального поражения (ядро нерва имеет только одностороннюю иннервацию с противоположной стороны)

а) одностороннее поражение (при поражении пирамидного тракта): девиация языка в здоровую сторону



^ Рис.20 Девиация языка вправо при поражении пирамидного тракта слева.
б) двустороннее поражение (псевдобульбарный паралич, повреждение кортиконуклеарных путей с двух сторон): язык лежит неподвижно в полости рта, анартрия, еда и питьё невозможны.



  1. Двигательная сфера:



^ Рис.10 Ход волокон кортикоспинального пути (в т.ч. и кортиконуклеарного пути), схема расположения путей во внутренней капсуле.

а — пирамидный путь: 1 — кора большого мозга; 2 — внутренняя капсула; 3 — ножка мозга; 4 — мост; 5 — перекрест пирамид; 6 — латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь, 7 — спинной мозг; 8 — передний корково-спинномозговой путь; 9 — чувствительные двигательные волокна периферического нерва; III, VI, VII, IX, X, XI, XII — соответствующие черепные нервы, б — конвекситальная поверхность большо­го полушария: двигательная зона коры (поля 4 и 6); топографическая проекция частей

Движения бывают произвольными (осознанными, с участием коры и пирамидной системы) и непроизвольными (автоматизированными, с участием экстрапирамидной системы, т.е. подкорковых узлов, и мозжечка)
3.1.Методика исследования произвольных движений:

  • прежде всего, необходимо оценить объём, скорость движений. Врач просит пациента совершить симметричные движения в разных отделах конечностей: двигать пальцами по типу «игра на пианино», сжать – разжать кулаки, «помахать» кистями и стопами, согнуть – разогнуть руки в локтевых суставах, ноги в коленных суставах;

  • затем оценивается сила мышц: вложенные в кисти пациента указательный и большой пальцы врача сжимаются больным с максимальным усилием, определяется степень сопротивления, которое пациент оказывает при попытке врача разогнуть руки больного, согнутые в локте (сила сгибателей) и, наоборот, при попытке согнуть руки больного, разогнутые в локте (сила разгибателей), похожие пробы проводятся и на нижних конечностях. Шкала оценки мышечной силы:

  1. баллов – объём, скорость движений в конечностях сохранены и адекватны возрасту, степень сопротивления достаточная (нет пареза)

  1. балла – несколько снижена скорость и объём движений, снижена степень сопротивления при выполнении проб, но пациент легко преодолевает силу тяжести (лёгкий парез)

  1. балла – выраженное снижение объёма и скорости движений, при попытке сопротивления имеется «уступчивость», пациент с трудом проедолевает силу тяжести, после чего рука(нога) сразу опускается (умеренный парез)

  1. балла – пациент не может преодолеть силу тяжести (поднять руку/ногу), но может совершать некоторые движения в плоскости кровати, на которой лежит рука/нога (глубокий парез)

  1. балл – пациент не может совершать никакие движения, но при сознательной попытке произвести эти действия врачу заметны сокращения соответствующих мышечных волокон под кожей (очень глубокий парез)

  1. баллов – нет движений, нет подкожных сокращений (плегия)

Для выявления скрытого пареза выполняются пробы Мингаццини – Барре:

  • Верхняя – пациент с закрытыми глазами вытягивает руки вперёд, на стороне пареза рука опускается

  • Нижняя – пациент лежит на спине с закрытыми глазами, вытягивает и поднимает ноги, на стороне пареза опускается нога

  • исследуют мышечный тонус (определённая степень наблюдаемого в норме напряжения мышц), поддерживающийся рефлекторно. Афферентная часть рефлекторной дуги: проводники мышечно-суставной чувствительности, несущие импульсы в спинной мозг от проприорецепторов мышц, сухожилий, суставов, эфферентная часть дуги: периферический двигательный нейрон. Кроме того, в регуляции тонуса участвуют мозжечок и экстрапирамидная система. Мышечный тонус определяется при пассивных движениях в конечностях. Пациент должен лежать, полностью расслабив все мышцы.

^ Таблица 2. Исследование мышечного тонуса.

Вид движения

Методика исследования

Сгибание-разгибание в локтевом суставе

Врач, взяв одной рукой плечо, другой рукой предплечье больного, несколько раз максимально сгибает и разгибает предплечье

Пронация и супинация предплечья

Врач берёт больного за руку (ладонь в ладонь) и несколько раз пронирует и супинирует предплечье

Сгибание и разгибание в коленном суставе

Врач одной рукой берётся за переднюю поверхность бедра, другой захватывает голень и несколько раз сгибает и разгибает голень

Виды нарушений мышечного тонуса:

^ I. Гипертонус (повышение мышечного тонуса)

А) спастический – избирательное повышение мышечного тонуса в сгибателях рук и разгибателях ног при центральных параличах, по мере исследования он ослабевает;

Б) пластический – диффузное повышение тонуса во всех мышечных группах при поражении экстрапирамидной системы (паллидонигральная часть, гипокинетически-гипертонический синдром).

^ II. Гипотонус (снижение мышечного тонуса)

А) при периферических парезах;

Б) при поражении мозжечка;

В) при поражении экстрапирамидной системы (стриарная часть, гиперкинетически-гипотонический синдром);

Г) при выпадении мышечно-суставной чувствительности.


  • исследуют рефлексы (реакции организма на внешние и внутренние раздражения). Безусловные рефлексы – врождённые, условные рефлексы – приобретённые человеком в процессе индивидуального жизненного опыта (онтогенеза). Поверхностные рефлексы: 1) с кожи;2) со слизистых.

^ Глубокие рефлексы: 1)сухожильные;2)надкостничные.
Виды и методы вызывания безусловных рефлексов:

Таблица 3. Поверхностные рефлексы со слизистых.

Название

Методика вызывания

Рефлекторная дуга

^ Корнеальный, коньюнктивальный

Кончиком стерильной ваты врач дотрагивается до края роговицы глаза, в ответ происходит смыкание глазничной щели

Афферентная часть – 1ая ветвь V нерва, эфферентная часть – VII нерв (круговая мышца глаза), замыкается на уровне моста ГМ

Нёбный

Врач шпателем дотрагивается до мягкого нёба пациента справа и слева, в ответ происходит сокращение «нёбной занавески» и отклонение язычка в соответствующую сторону

Афферентной и эфферентной частями являются волокна IX и X нервов, замыкается на уровне продолговатого мозга (мышцы, поднимающие нёбную занавеску)

Глоточный

Врач шпателем дотрагивается до задней стенки глотки справа и слева, в ответ возникает кашлевой рефлекс

Афферентной и эфферентной частями являются волокна IX и X нервов, замыкается на уровне продолговатого мозга (мышцы-констрикторы глотки)

Анальный

Пациент лежит на боку с поджатыми к туловищу ногами, раздвинув пальцами ягодицы больного, врач наносит иголочкой штриховое раздражение в перианальной области, в ответ происходит сжимание наружного анального сфинктера

Афферентной и эфферентной частью является половой нерв, замыкается на уровне S2-S5 сегментов спинного мозга (мышца - наружный анальный сфинктер)



^ Таблица 4. Поверхностные рефлексы с кожи.

Название

Методика вызывания

Рефлекторная дуга

^ Брюшной верхний

Врач наносит иголочкой штриховое раздражение на уровне рёберных дуг с обеих сторон, в ответ происходит сокращение мышц брюшного пресса соответствующей стороны

Афферентная и эфферентная части – межрёберные нервы, замыкается на уровне D7 –D8 (прямые, косые и поперечные мышцы брюшного пресса) сегментов спинного мозга

^ Брюшной средний

Врач наносит иголочкой штриховое раздражение на уровне пупка с обеих сторон параллельно полу, в ответ происходит сокращение мышц брюшного пресса соответствующей стороны

Афферентная и эфферентная части – межрёберные нервы, замыкается на уровне D9 –D10 (прямые, косые и поперечные мышцы брюшного пресса) сегментов спинного мозга

^ Брюшной нижний

Врач наносит иголочкой штриховое раздражение на уровне паховых складок, в ответ происходит сокращение мышц брюшного пресса соответствующей стороны

Афферентная и эфферентная части – межрёберные нервы, замыкается на уровне D11 –D12 (прямые, косые и поперечные мышцы брюшного пресса) сегментов спинного мозга

Кремастерный

Врач наносит иголочкой штриховое раздражение по внутренней поверхности бёдер, в ответ происходит подтягивание соответствующего яичка в мошонку

Эфферентная часть – бедреннополовой нерв, замыкается на уровне L1-L2 (кремастерная мышца) сегментов спинного мозга

Подошвенный

Врач наносит иголочкой штриховое раздражение по подошве от пятки по наружному краю до пальцев стопы справа и слева, в ответ происходит сгибание пальцев («кивок»)

Эфферентная часть – седалищный нерв, замыкается на уровне L5 –S1 (мышцы-сгибатели пальцев стопы) сегментов спинного мозга


^ Таблица 5. Глубокие сухожильные рефлексы.

Название

Методика вызывания

Рефлекторная дуга

^ Бицепс-рефлекс (сгибательно-локтевой)

Врач ударяет молоточком в области локтевой ямки в месте прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча, в ответ происходит сгибание предплечья в локтевом суставе

Эфферентная часть – мышечно-кожный нерв, замыкается на уровне C5-C6 (двуглавая мышца плеча) сегментов спинного мозга

^ Трицепс-рефлекс (разгибатель

но-локтевой)

Врач ударяет молоточком в области локтевого отростка в месте прикрепления сухожилия трёхглавой мышцы плеча, в ответ происходит разгибание предплечья в локтевом суставе

Эфферентная часть – лучевой нерв, замыкается на уровне C7-C8 (трёхглавая мышца плеча) сегментов спинного мозга

Коленный

Врач ударяет молоточком под надколенником в месте прикрепления четырёхглавой мышцы бедра, в ответ происходит разгибание голени в коленном суставе

Эфферентная часть – бедренный нерв, замыкается на уровне L2-L4 (четырёхглавая мышца бедра) сегментов спинного мозга

Ахиллов

Врач ударяет в область прикрепления ахиллова сухожилия над пяточной костью, в ответ происходит разгибание стопы в голеностопном суставе

Эфферентная часть – седалищный (тибиальная ветвь) нерв, замыкается на уровне S1-S2 сегментов спинного мозга



^ Рис.21 Сгибательно-локтевой и разгибательно-локтевой рефлексы.


Рис.22 Коленные рефлексы.


^ Рис.23 Ахилловы рефлексы.
Таблица 6. Глубокие надкостничные рефлексы.

Название

Методика вызывания

Рефлекторная дуга

Надбровный

Врач ударяет молоточком на границе медиальной и средней трети надбровной дуги, в ответ происходит смыкание глазной щели

Афферентная часть – 1ая ветвь V нерва, эфферентная часть – VII нерв(круговая мышца глаза). Замыкается на уровне моста ГМ

Карпорадиаль

ный

Врач наносит удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости, в ответ происходит сгибание и пронация предплечья и пальцев кисти

Афферентная и эфферентная части – кожно-мышечный, лучевой и срединный нервы, замыкается на уровне C5-C8 сегментов спинного мозга

Виды нарушения рефлексов:

  1. Повышение (гиперефлексия) сухожильных и надкостничных рефлексов с одновременным угнетением (гипорефлексия или арефлексия) кожных рефлексов и рефлексов со слизистых возникает при центральных параличах и парезах

  2. Понижение (гипорефлексия) сухожильных и надкостничных рефлексов наблюдается при периферических параличах и парезах

  3. Общее усиление рефлексов появляется при функциональных заболеваниях нервной системы (при неврозах)

^ Признаки центрального паралича:

Центральный (спастический, пирамидный) парез (паралич) – вследствие поражения центрального двигательного нейрона – передней центральной извилины и нервных волокон пирамидного пути на всём протяжении – от коры до клеток передних рогов спинного мозга или ядер черепно-мозговых двигательных нервов. При центральном параличе сегментарный аппарат спинного мозга лишается тормозного влияния коры головного мозга и не только сохраняет, но даже повышает свою рефлекторную деятельность.

  1. ^ Мышечный гипертонус в сгибателях руки и разгибателях ноги на противоположной очагу стороне тела. За счёт такой избирательности походка становится специфической: гемиплегическая, циркумдуцирующая (описывающая круг) походка Вернике-Манна, «рука просит, нога косит» ^ Рис.24 Походка Вернике-Манна.

  2. Гиперрефлексия (повышение сухожильных и периостальных рефлексов) с расширением рефлексогенных зон на стороне тела, противоположной очагу с одновременным снижением или отсутствием кожных рефлексов. Крайнее проявление гиперрефлексии – клонусы коленной чашечки, кисти или стопы – длительные ритмичные сокращения какой – либо мышцы вследствие растяжения её сухожилия.

^ Таблица 7. Методика исследования клонуса.

Название

Методика исследования

Клонус стопы

Врач одной рукой сгибает ногу больного под прямым углом в коленном и тазобедренным суставах, другой происходит толчкообразное разгибание стопы в голеностопном суставе. При наличии клонуса возникают ритмические сгибания и разгибания стопы

Клонус коленной чашки

Врач большим и указательным пальцами берёт коленную чашку больного и резко сдвигает её вниз. Возникают ритмические движения коленной чашки

Клонус кисти

Врач толчкообразным движением производит разгибание кисти больного. При наличии клонуса возникают ритмические сгибания и разгибания кисти




  1. Патологические рефлексы

  • Сгибательные (знак «кивка»):




  • Россолимо – врач наносит кончиками пальцев короткие удары по кончикам 2-5 пальцев стопы или кисти, в ответ происходит сгибание («кивок») пальцев

  • Бехтерева 1 – удар молоточком по тылу стопы в области 4-5й плюсневой костей, в ответ происходит сгибание пальцев

  • Бехтерева 2 – удар молоточком по пятке или тенару кисти, в ответ происходит сгибание пальцев

  • Жуковского – удар молоточком по середине подошвы или ладони, в ответ происходит сгибание пальцев



  • Разгибательные (знак «веера»):

  • Бабинского – штриховое раздражение вдоль наружного края подошвы проявляется в разгибании большого пальца и веерообразном расхождении остальных пальцев. У детей до 2х лет он является физиологическим



  • Оппенгейма – тыльной поверхностью средней фаланги пальца врач проводит по передней поверхности голени больного, происходит разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев



  • Гордона – врач сжимает рукой икроножную мышцу больного, происходит разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев



  • Шеффера – врач сжимает ахиллово сухожилие больного, происходит разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев

  • Пуссепа – штриховое раздражение наружного края стопы вызывает отведение мизинца

  • Рефлексы орального автоматизма (патологические псевдобульбарные рефлексы)

  • Хоботковый рефлекс – удар молоточком по верхней или нижней губе вызывает вытягивание губ «хоботком»

  • Ладонно – подбородочный рефлекс Маринеску – Радовичи – штриховое раздражение ладони в области мышц тенара вызывает сокращение мышц подбородка

  • Сосательный рефлекс - штриховое раздражение губ вызывает сосательные движения

  • Назолабиальный рефлекс Аствацатурова – перкуссия переносицы вызывает вытягивание губ «хоботком»

  • Дистанс – оральный рефлекс Кирчикяна – при приближении молоточка к губам возникает вытягивание губ «хоботком»

  1. ^ Защитные рефлексы – непроизвольно возникающее укорочение или удлинение парализованной конечности при болевом или температурном раздражении. Если паретичная конечность была предварительно согнута, то после укола она разгибается, если разогнута – сгибается. Симптом Бехтерева – Мари – Фуа: при резком болевом сгибании пальцев стопы возникает сгибание ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах

  2. Синкинезии – непроизвольные содружественные движения, возникающие в парализованных конечностях при осуществлении каких-либо движений на здоровой или поражённой стороне


^ Таблица 8. Виды синкинезий и методика их исследования.

Название синкенизии

Методика выполнения

^ Глобальные синкинезии

Врач просит больного сжать здоровую руку в кулак, поднять её вверх, в ответ происходят непроизвольные движения на парализованной стороне: рука сгибается в локте, приводится к туловищу, пронируется предплечье, сгибается кисть, приводится нога

^ Координационные синкинезии

Врач просит больного вытянуть руки вперёд, на паретичной руке пальцы растопыриваются и разгибаются

^ Имитационные синкинезии

Врач просит больного вытянуть руки вперёд и здоровой рукой супинировать и пронировать кисть, в паретичной кисти происходят подобные движения



^ Признаки периферического паралича:

Периферический (вялый, атрофический) паралич (парез) развивается вследствие поражения периферического двигательного нейрона (клетки передних рогов спинного мозга или ядра двигательных черепно-мозговых нервов)

  1. ^ Атония (гипотония) – потеря или снижение мышечного тонуса. Мышцы дряблые, вялые на ощупь, движения в суставах избыточные.

  2. Арефлексия (гипорефлексия) – отсутствие или снижение сухожильных, надкостничных, кожных рефлексов.

  3. ^ Атрофия (гипотрофия) – нарушение питания мышц вследствие разобщения мышц с клетками переднего рога спинного мозга или с ядрами двигательных черепно-мозговых нервов, откуда к мышцам постоянно должны поступать трофические импульсы, необходимые для поддержания в них нормального обмена. Для определения атрофии используется осмотр, пальпация мышц, сравнительное измерение сантиметровой лентой в симметричных местах.

  4. ^ Нарушение элетровозбудимости (реакция перерождения, нейрогенная дегенерация мышц) вследствие дегенерации мышц (гибель мышечных волокон с заменой их жировой и соединительной тканью).

  5. Повышенная механическая возбудимость. Феномен Хвостека – удар ниже скуловой дуги (область иннервации лицевого нерва) вызывает сокращение мимических мышц.


3.2.Методика исследования непроизвольных движений:



Рис.25 Экстрапирамидная система (подкорковые узлы).

1 — межполушарная продольная шель; 2 — свод; 3 — мозолистое тело; 4 — сосудис­тое сплетение бокового желудочка; 5 — лучистость мозолистого тела; 6 — медиаль­ное ядро таламуса; 7 — хвост хвостатого ядра; 8 — гиппокамп; 9 — субталамическое ядро; 10 — III желудочек; II — сосцевидные тела; 12 — основание ножки мозга; 13 — миндалевидное тело; 14 — зрительный тракт; 15 — нижний рог бокового желудочка; 16 — верхняя височная борозда; 17 — ограда; 18 — островок; 19 — латеральная борозда, 20 — покрышка; 21 — скорлупа; 22 — бледный шар; 23 — внутренняя капсула; 24 — латеральные ядра таламуса; 25 — хвостатое ядро; 26 — мозговая пластинка таламуса; 27 — передние ядра таламуса.
^ Таблица 9. Сравнительная характеристика поражения стриарной и паллидарной систем.

Признак

^ Стриарная система

(хвостатое ядро, скорлупа)

Паллидарная система

(чёрная субстанция, бледный шар, красное ядро, голубоватое пятно)

^ Мышечный тонус

Гипотония диффузная (во всех мышцах)

Гипертония пластического типа – повышение тонуса во всех мышцах, по мере исследования тонус нарастает

^ Поза Ромберга

Пациент не может устоять неподвижно вследствие наличия гиперкинезов (лишние насильственные движения в конечностях)

Пациенту тяжело быстро встать, поднять и выпрямить руки вперёд перед собой, т.к. ему трудно сразу начать и закончить движения. Он может долго топтаться на месте, прежде чем выполнит задание

Походка

«Танцующая» - у пациентов возникают гиперкинезы, не прекращающиеся во время ходьбы

«Шаркающая», «старческая» - пациент ходит с согнутой спиной, с согнутыми в локтевых суставах руками, с полусогнутыми ногами, не поднимая стопы при ходьбе; часто теряют тапочки

Речь

Быстрая, отрывистая за счёт гиперкинезов в мышцах голосовых связок, сопровождающаяся посторонними звуками: посапывание, хрюкание

^ Тихая монотонная безэмоциональная, громкость уменьшается к концу предложения

Выражение лица

Постоянные гримасы – подмигивание, зажмуривание, причмокивание, наморщивание лба, оскал

^ Гипо- или амимия: снижение или отсутствие мимических движений на лице. «Грустное» выражение: сглажены лобные и носогубные складки, углы рта и латеральные углы глаз опущены, «поперечная» улыбка, полуптоз верхних век

Почерк

Неровные «прыгающие» зигзагообразные буквы

Микрография – маленькие буквы, размер которых уменьшается к концу предложения

^ Название синдрома

Гипотонически - гиперкинетический

Гипертонически – гипокинетический (паркинсонизм)
  1   2   3



Скачать файл (1473.5 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации
Рейтинг@Mail.ru