Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Методические рекомендации Пояснительная записка - файл


скачать (255.7 kb.)





Схема написания истории болезни онкологического пациента: методические рекомендации
Пояснительная записка
Написание учебной истории болезни онкологического пациента является важной составной частью учебного процесса по разделу онкологии. Данная история болезни показывает глубину полученных знаний по онкологии. Оценка за историю болезни суммируется с рейтинговыми оценками за два семестра и влияет на окончательный рейтинг.

История болезни онкологического пациента должна быть оформлена так, чтобы преподаватель мог оценить организацию диагностического процесса и обоснованность постановки предварительного, клинического и заключительного диагнозов и назначенного лечения.

На основании характерных жалоб, их развития во времени наблюдения (anamnesis morbi), возможных особенностей жизни пациента (anamnesis vitae) и данных физикального исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) ставится предварительный диагноз.

Кафедра онкологии не может представить всем студентам на курацию онкологических пациентов, у которых диагностический процесс начинается с нуля, когда куратор является первым врачом, занимающимся поиском злокачественной опухоли. Вследствие этого, часть студентов будут курировать пациентов, у которых злокачественная опухоль выявлена на догоспитальном этапе или в стационаре. Не логично будет выглядеть история болезни, в которой студент в разделе anamnesis morbi укажет, что в поликлинике пациенту произведена ФГДС, получено морфологическое заключение, поставлен диагноз рака желудка, а потом он проводит физикальные методы исследования и ставит предварительный диагноз. Если пациент находится в стационаре, диагноз у него установлен, проводится соответствующее лечение, то в написании учебной истории болезни необходим другой подход.

Так как цель написания истории болезни показать «рождение» онкологического диагноза, то студент должен поставить себя на место первого врача, к которому обратился пациент, и далее, что он как бы продолжил вести весь диагностический процесс от сбора анамнеза, проведения физикальных методов обследования, установление предварительного диагноза и определение плана обследования для обоснования клинического диагноза.

В результате проведенного обследования ставится клинический диагноз с применением классификации ТNМ и стадии. Главным итогом диагностики должно быть морфологическое доказательство наличия злокачественной опухоли, ее резектабельность (отсутствие прорастания в соседние жизненно-важные органы и анатомические структуры), наличие или отсутствие регионарных метастазов (N0, N1, N2, N3 и Nх) и отдаленных метастазов (М0 или М1).

В клиническом диагнозе указывается локализация опухоли и ее форма роста.

Клинический диагноз должен быть доказан результатами проведенного обследования. Параллельно с этим решается вопрос о наличии сопутствующей патологии, которая в стадии декомпенсации также может определить выбор лечебной тактики.

В результате формируется клинический диагноз, например: рак молочной железы, верхне-наружный квадрант, узловая форма, Т1N0М0, I стадия, II клиническая группа или рак тела желудка, инфильтративная форма, Т2NхМ0, II стадия, II клиническая группа.

Далее студентом проводится дифференциальная диагностика, а затем приводятся сведения по этиологии и патогенезу, применительно к данному пациенту.

Обосновывая план лечения необходимо отталкиваться от клинического диагноза и общего состояния пациента, обусловленного сопутствующей патологией. После проведения радикальной операции обязательно необходимо представить морфологическое заключение, дать соответствующую оценку этих данных, которые позволят поставить заключительный диагноз: рТNМ, стадию и клиническую группу.

Если некоторые морфологические данные (например результаты иммуногистохимического исследования на определение гормоночувствительности рака молочной железы) будут получены позднее, необходимо это указать, так как это имеет большое практическое значение для дальнейшей лечебной тактики.

Написание истории болезни заканчивается кратким эпикризом с указанием заключительного диагноза и дальнейшего плана лечения или наблюдения.

Таким образом, разделы обоснования предварительного, клинического и заключительного диагнозов, плана обследования и лечения дают четкое представление о глубине полученных знаний по онкологии и являются решающими в общей оценке студенческой истории болезни по онкологии.





Скачать файл (255.7 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации