Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Реферат по дисциплине: «Фтизиатрия» на тему : «Туберкулез с пневмокониозами» - файл


скачать (139.1 kb.)


Министерство здравоохранения ЛНР

ГУ «Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки»

Кафедра фтизиатрии, клинической иммунологии и медицинской генетики

Заведующий кафедрой: д.мед.н., проф. Пустовой Юрий
Григорьевич

Преподаватель: асс. Сидорова Наталья Сергеевна



РЕФЕРАТ

по дисциплине: «Фтизиатрия»

на тему: «Туберкулез с пневмокониозами»

Выполнила:

студентка 6 курса, 12-А группы

лечебного факультета

Зеленская Л.В.

Луганск 2020


Пневмокониозы – интерстициальные заболевания легких профессионального генеза, вызванные длительным вдыханием высоких концентраций неорганической пыли. Пневмокониозы характеризуются хроническим диффузным асептическим воспалительным процессом в легочной ткани с развитием пневмофиброза.


Этиология и патогенез

Причиной развития пневмокониозов является вдыхание фиброгенной неорганической пыли различного состава.

Механизм действия пыли на дыхательные пути и развитие фиброзного процесса в легких давно пытались объяснить с позиции вида пыли, ее физических и химических свойств.

Пыль, попадая в организм с вдыхаемым воздухом, частично оседает на слизистой оболочке дыхательных путей, часть ее скапливается в альвеолах, а затем может проникнуть в лимфатические сосуды межальвеолярных перегородок, плевру и лимфатические узлы корней легких. Этим и объясняют изменения, возникающие в лимфатической системе и плевре при пылевых болезнях. Аспирируются в основном те частицы пыли, размер которых не превышает 10 мкм, так как более крупные частицы быстро осаждаются во внешней среде и количество их во вдыхаемом воздухе невелико. На слизистой оболочке дыхательных путей задерживаются преимущественно пылинки размером 5—10 мкм; пылинки размером от 5 мкм и менее проникают в альвеолы.

Попадая в дыхательные пути, пыль механически раздражает рецепторный аппарат слизистой оболочки и вызывает защитно-приспособительные реакции

Эти реакции сначала проявляются активизацией секреторной деятельности желез слизистой оболочки и мерцательного эпителия, что способствует осаждению и выведению пылевых частиц. При длительном и интенсивном поступлении пыли в слизистой оболочке дыхательных путей возникают стойкие изменения в виде субатрофических, а затем атрофических процессов, что по существу становится непосредственной причиной развития хронического пылевого бронхита и обструктивной эмфиземы легких.

В патогенезе пылевых болезней легких наиболее сложен вопрос о фиброзе легких, обусловленном воздействием пыли. Имеется немало теорий, с позиций которых пытаются объяснить механизмы действия пыли в возникновении пневмофиброза. Изучался в основном патогенез силикоза — наиболее распространенной и тяжело протекающей формы пневмокониозов.

Существующие теории патогенеза силикоза можно условно разделить на три группы (по характеру влияния пыли диоксида кремния на процесс развития фиброза легких:

1) механическая теория;

2) токсико-химическая теория;

3) биологическая теория
Эпидемиология

По данным разных авторов, пневмокониозом заболевают от 26,6 до 53% рабочих различных «пылевых профессий». Пылевые заболевания легких характеризуется необратимостью течения, приводят к потере трудоспособности, сокращает срок жизни больных.

По данным регистрации профессиональной заболеваемости территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в 2013 году в Российской Федерации был установлен диагноз пневмокониоз в 422 случаях, что составляет 5.2% от общего числа впервые выявленных профессиональных заболеваний.
Классификация

Классификация пневмокониозов по типам течения

В настоящее время принято различать следующие типы, или варианты, течения пневмокониозов:

Медленно прогрессирующее течение – развитие заболевания после 10-20 и более лет стажа в контакте с низкими концентрациями пыли. Наблюдается в большинстве случаев. Хроническое течение возможно для пневмокониозов, вызванных всеми видами фиброгенной пыли. При хроническом течении возможно развитие, в свою очередь, двух вариантов течения: так называемого простого либо осложненного пневмокониоза. Простой пневмокониоз (simple pneumoconiosis or silicosis) характеризуется скудностью симптомов, незначительными изменениями в легочной ткани и редкостью развития утраты трудоспособности. В отличие от простого, осложненный пневмокониоз (complicated pneumoconiosis or silicosis) характеризуется нарастанием фиброза легочной ткани с возможным формированием узловой формы фиброза (т.е. переходом в так называемое ускоренное, или быстро прогрессирующее, течение), снижением трудоспособности, частым формированием дыхательной недостаточности и возможностью летального исхода.

Быстро прогрессирующее течение – развитие заболевания по типу осложненного пневмокониоза с формированием узлового фиброза либо увеличением профузии более чем на одну субкатегорию в течение 5 лет. Как правило, развивается после 10 и менее лет стажа работы в контакте с высокими концентрациями кварцевой пыли.

Описано также развитие силикоза после прекращения контакта с кварцевой пылью, так называемое позднее течение.

Клиническая картина

Как правило, пневмокониозы протекают бессимптомно с постепенным развитием рентгенологических изменений, которые обнаруживаются при проведении в ходе ПМО. Редко возможен вариант течения с постепенно нарастающей одышкой. Могут присутствовать кашель и хрипы. Быстрое развитие фиброза, вызванное экстремально высокими концентрациями кварцевой пыли, в развитых странах встречается крайне редко.

У пациентов с выраженными формами пневмокониозов могут иметься клинические симптомы: одышка, кашель, стеснение в груди и/или хрипы. При менее выраженных проявлениях клинические проявления отсутствуют. В этих случаях диагноз может быть установлен по результатам обзорной рентгенографии ОГК.

Кровохарканье, ночные поты, лихорадка могут быть начальными признаками легочного туберкулеза, который развивается как осложнение силикоза. При силикозе клинические проявления могут быть и атипичными – с наличием нереспираторных симптомов, таких как проявления склеродермии или ревматоидного артрита (редкие осложнения силикоза и антракосиликоза). В большинстве случаев симптомы развиваются постепенно, однако редко может развиваться острая клиника. Клинические проявления быстропрогрессирующего силикоза аналогичны симптомам хронического, однако дыхательная недостаточность прогрессирует быстрее.

Кашель. Встречается часто. Как правило, сухой, непродуктивный. Частота кашля увеличивается с прогрессированием заболевания. Может отсутствовать у пациентов в начале заболевания. Продуктивный кашель может присутствовать, если у пациента на фоне пневмокониоза имеет место развитие профессионального хронического простого бронхита либо профессиональной ХОБЛ.

Одышка при физической нагрузке. Встречается часто. Обычно является первым клиническим признаком интерстициальной формы пневмокониоза. Усиливается с прогрессированием заболевания. Может отсутствовать у пациентов с узелковой формой заболевания на начальных этапах развития заболевания.

Боли в грудной клетке. Встречаются редко, как правило, при выраженных формах пневмокониозов. Обычно отсутствуют у пациентов в начале заболевания.
Критерии постановки диагноза:

1. наличие профмаршрута (стаж работы во вредных и/или опасных условиях труда по данным трудовой книжки);

2. наличие контакта с вредным производственным фактором (АПФД) по данным санитарно- гигиенической характеристики условий труда;

3. наличие патогномоничных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки;

4. наличие патогномоничных изменений на КТ органов грудной клетки, в том числе при

отсутствии изменений на рентгенограмме.

Лабораторная диагностика

Специфическая лабораторная диагностика для установления диагноза пневмокониоз отсутсвует.


При клинических признаках дыхательной и/или правожелудочковой недостаточности для оценки легочного газообмена, уточнения характера прогрессирования болезни и выраженности дыхательной недостаточности рекомендовано исследование газового состава крови. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств –4)

Комментарии: Развитие пневмокониоза сопровождается нарушением вентиляционно- перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии – снижению напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО2). У больных с хронической дыхательной недостаточностью наступающий ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН.


При подозрении на осложнение туберкулезом рекомендовано проведение туберкулиновых кожных проб, иммунологических тестов in vitro (ПЦР, реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), реакции пассивного гемолиза (РПГ), реакции потребления комплемента (РПК), иммуноферментного анализа (ИФА), квантиферонового теста (QuantiFERON®-TB), IGRA (Interferon Gamma Release Assays)), бактериоскопии и посева мокроты.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

Комментарии: IGRA-тест основан на измерении иммунного ответа T-лимфоцитов на высокоспецифичные микобактериальные антигены. Выражается продукцией гамма- интерферона в 24-часовой культуре цельной крови.
Если кожные тесты или анализ крови in vitro показали положительный результат, либо если у пациента имеются системные симптомы в виде лихорадки, недомогания, кровохарканья, рекомендовано обследование пациента в специализированной противотуберкулезной медицинской организации (микроскопия и посев мокроты, смывов из бронхов на МБТ и атипичные микобактерии).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2+)


Лечение
В настоящее время не существует лекарств и методов лечения, обеспечивающих излечение пневмофиброза и изменение динамики снижения функции легких.
Регулярное, индивидуально подобранное лечение должно быть направлено на патогенетические механизмы и отдельные клинические симптомы пневмокониоза, а также предупреждение осложнений.
Для усиления эффекта фармакотерапии рекомендуется применение немедикаментозных методов лечения, улучшающих функциональные возможности бронхолегочной системы.

Задачи лечения больных пневмокониозами:

1. Уменьшение симптомов (одышка, кашель) и повышение толерантности к физической

нагрузке.

2. Улучшение общего самочувствия.

3. Профилактика и лечение осложнений.

4. Продление продолжительности жизни и активной трудоспособности.

5. Минимизация побочных эффектов лекарственной терапии.

Поскольку лекарственных препаратов, известных как полезные для предотвращения прогрессирования фиброза при ранней диагностике пневмокониозов, не существует, основными лечебными стратегиями при лечении, в соответствии с заявленными задачами, являются:

1. Отказ от курения – для всех курящих пациентов.

2. Рациональное трудоустройство – при наличии показаний.

3. Патогенетическая (антиоксидантная, антифибротическая) терапия.

Патогенетическое лечение пневмокониоза направлено на подавление оксидативного стресса, обусловливающего прогрессирование фиброзирующего процесса.

4. Легочная реабилитация – при одышке.

5. Оксигенотерапия – при гипоксии.

Показания к госпитализации:

1. Первичная диагностика пневмокониоза. Цель госпитализации – дифференциальная диагностика, экспертиза связи заболевания с профессией, назначение терапии и мероприятий по легочной реабилитации.

2. Стабильное течение ранее диагностированного пневмокониоза (в неосложненных случаях и при наличии поликлинического отделения в Центре профпатологии возможно в амбулаторных условиях). Цель госпитализации – мониторирование состояния здоровья, экспертиза трудоспособности, при необходимости – коррекция терапии и мероприятий по легочной реабилитации.

3. Ухудшение течения ранее диагностированного пневмокониоза: плохой ответ на терапию в амбулаторных условиях, усиление клинических симптомов и/или возникновение новых клинических проявлений, по сравнению с предыдущим визитом пациента в клинику, и др. Цель госпитализации – мониторирование состояния здоровья, диагностика возможных осложнений, экспертиза трудоспособности, коррекция терапии и мероприятий по легочной реабилитации.
Немедикаментозное лечение
При силикозе с учетом повышенного риска развития рака легких и постоянного нарастания проявлений заболевания настоятельно рекомендован отказ от курения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2+)

Рекомендовано рациональное трудоустройство пациента
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)

Медикаментозное лечение


При быстро прогрессирующем течении силикоза рекомендовано проведение тотального бронхоальвеолярного лаважа.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)


Комментарии: развивается редко. Может развиться спустя недели–месяцы воздействия экстремально высоких концентраций. Симптомы аналогичны таковым при хроническом силикозе, но развиваются быстрее.
Для усиления системы антиоксидантной защиты организма рекомендуется использовать ацетилцистеин**, который уменьшает прогрессирование рестриктивного синдрома и снижение диффузионной способности легких, усиливает насыщение гемоглобина кислородом в условиях физической нагрузки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2+)


Для повышения устойчивости кониофагов к энергодефицитному состоянию и внутриклеточной гипоксии возможно назначение глутаминовой кислоты.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств –2+)

В качестве антифибротического и иммуномодулирующего лекарственного средства рекомендуется Гиалуронидаза + Азоксимера бромид

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств –2+)

Легочная реабилитация рекомендована всем пациентам с пневмокониозом с одышкой при физической нагрузке.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств –2+)


Длительная терапия кислородом (более 15 часов в день) рекомендована следующим группам пациентов:

1. Пациенты с парциальным давлением PaO2 55 мм. рт. ст. и ниже, или сатурацией кислорода SpO2 ≤88% и ниже;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2+)

2. Пациенты с парциальным давлением PaO2 55-60 мм. рт. ст. и SpO2=88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков или полицитемии (гематокрит ≥55%).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2+)

Комментарии: Исследования по применению непрерывной терапии кислородом у пациентов с пневмокониозом отсутствуют. Показано, что оксигенотерапия при респираторных заболеваниях увеличивает выживаемость больных с хронической ДН, повышает толерантность к нагрузке и снижает риск развития легочной гипертензии и легочного сердца (Уровень доказательности В). Если десатурация происходит во время сна, кислород может использоваться только ночью.

При наличии обструкции дыхательных путей рекомендована бронходилатационная терапия в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по ХОБЛ и стратегией GOLD.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1+)

Комментарии: Бронходилататоры назначают при необходимости или на регулярной основе для профилактики развития или уменьшения выраженности симптомов. Основными бронходилататорами являются бета2-агонисты, антихолинергические средства, теофиллин и их лекарственные комбинации.
Пациентам с силикозом рекомендовано лечение латентной туберкулезной инфекции при размере папулы от туберкулиновой пробы диаметром 10 мм и более, либо при положительном результате иммунологического теста на микобактерии туберкулеза in vitro (IGRA и др.).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2+)


Хирургическое лечение

Оперативное лечение не рекомендовано как метод выбора при ведении пациентов с пневмокониозами.

Трансплантация легких

При терминальной стадии ДН (PaO2 <60 мм. рт. ст.) рекомендовано направить пациента на трансплантацию легких.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2+)

Комментарии: Пациенты с терминальной стадией ДН (PaO2 <60 мм рт. ст.), обусловленной паренхиматозным заболеванием, вынужденные перейти на максимальную лекарственную терапию, или для которых не существует медикаментозной терапии, являются потенциальными кандидатами для трансплантации легких.

Показания, осложнения и противопоказания к трансплантации легких при пневмокониозе такие же, как при других хронических респираторных заболеваниях.

Абсолютные противопоказания: другое инкурабельное заболевание в тяжелой стадии, пристрастия (включая табакокурение), отсутствие социальной поддержки, не поддающиеся коррекции психические заболевания либо документированное несоблюдение рекомендаций по медикаментозному лечению.

Относительные противопоказания: возраст старше 65 лет и беременность.

Список литературы

1. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни. Учебное пособие. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2004. – 480 с. ISBN 5-225-04789-0. 4,24 МБ

2. Артамонова В.Г., Фишман Б.Б, Лашина Е.Л. Силикатозы // СПб, 2003 – Издательство Медицинская пресса, 328с.

3. Величковский Б.Т. Фиброгенные пыли. Особенности строения и механизма действия // Горький: Волго–Вятское книжное изд–во, 1980. 160 с.

4. Измеров Н.Ф. (ред.) Профессиональная патология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 784 с. — ISBN 978-5-9704-1947-2.

5. Косарев В.В., Лотков B.C., Бабанов С.Л. Профессиональные болезни (диагностика, лечение, профилактика). Самара: СГМУ, 2006. — 68 с. Учебно-методическое пособие предназначено для системы вузовского и последипломного профессионального образования врачей.

6. Интерстициальные и орфанные заболевания легких / под ред. проф. М.М. Ильковича. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2016. – 560с.



7. Профессиональные заболевания органов дыхания: национальное руководство / под ред. Н.Ф. Измерова, А.Г. Чучалина, - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 792 с.

8. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // РМЖ. 2014 Т.22 No5. С.331-346.


Скачать файл (139.1 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации