Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Журнал психиатрии и медицинской психологии 1997, №01 (3) - файл 1.doc


Журнал психиатрии и медицинской психологии 1997, №01 (3)
скачать (3741.2 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc3742kb.20.11.2011 18:48скачать

содержание

1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. ГОРЬКОГО ДОНЕЦКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ АССОЦИАЦИИ ПСИХИАТРОВ УКРАИНЫ


ЖУРНАЛ ПСИХИАТРИИ

И

МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ЖУРНАЛ ПСИХІАТРІЇ

ТА

МЕДИЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ


THE JOURNAL OF PSYCHIATRY

AND

MEDICAL PSYCHOLOGY

Научно-практическое издание Основан в 1995 году

I (3), 1997 г.


Редакционно-издательский отдел Донецкого отделения Ассоциации психиатров Украины

^ РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ:

ГОЛОВНИЙ РЕДАКТОР В. А. Абрамов

B. М. Казаков, В. М. Калінкін, М. М. Морозов,

C. I. Табачніков, О. М. Талалаенко, В. Я. Уманський
ВІДПОВІДАЛЬНИЙ CEKPETAP О. В. Абрамов
^ РЕДАКЦІЙНА РАДА:

ГОЛОВА В. М. КУЗНЄЦОВ (Київ)

В.С. Бітенський (Одеса), І.Й. Влох (Львів), П.В. Волошин (Харків) М.М. Кабанов (Санкт-Петербург), О. Л. Квасневський (Київ), І.І. Кутько (Харків), Б.В. Михайлов (Харків) ,О. К. Наприєнко (Київ), О. М. Орда (Донецьк), Б. С. Положий (Москва), В. І. Полтавець (Київ), Г. Т. Соннік (Полтава), І.К. Сосін (Харків), А.П. Чупріков (Київ)
ДОНЕЦЬКЕ ВІДДІЛЕННЯ АСОЦІАЦІЇ ПСИХІАТРІВ УКРЇАНИ, 1997р. Адреса редакції: 340037, Україна, м. Донецьк, п. Победи, ОКПБ,

каф. психіатрії

Тел.(0622) 77-14-54

92-13-43 (відповідальний секретар)

Журнал психиатрии и медицинской психологии учрежден Донецким отделением Ассоциации психиатров Украины и Донецким государственным медицинским университетом.

Свидетельство о госрегистрации печатного средства мас­совой информации - ДЦ № 947 от 12.05.1995, выдано Донец­ким областным комитетом по делам прессы и информации

© Журнал психіатрії та медичної психології


^ Уважаемые коллеги!
1-й Национальный Конгресс невропатологов, психиатров и наркологов проходит в обстановке резчайшего кризиса в различных сферах жизнедеятель­ности нашего общества. В этих условиях возможность проведения конгресса была проблематичной. И надо отдать должное его организаторам - руководству и сотрудникам УНИИ ЭНП, правлению нашего общества, которые организовав этот Конгресс сделали возможным обьединить усилия психиатров Украины в их стремлении возродить лучшие традиции отечественной психиатрии и прибли­зиться к общеевропейскому уровню оказания психиатрической помощи.

За годы, прошедшие после YIII съезда невропатологов, психиатров и нар­кологов УССР, в нашей стране произошли огромные перемены, оказавшие и продолжающие оказывать неоднозначное влияние на психическое здоровье на­селения, развитие психиатрической науки и организацию психиатрической по­мощи больным.

В отечественной ментальной медицине сложилась тяжелая ситуация. Рух­нули многие, ранее казавшиеся незыблимыми, догмы в области психического здоровья, базировавшиеся на марксистско-ленинском учении, приоритете оте­чественной науки над зарубежной, малообоснованной критике фрейдизма, нео­фрейдизма и других научных школ, которым с легкой руки политизированных ученых были навешаны ярлыки реакционных.

Стали достоянием общественности карательные функции и злоупотреб­ления психиатрией в СССР, использования ее в политических целях, особенно в борьбе с диссидентами.

Современное поколение людей в нашей стране оказалось плохо защи­щенным от катастрофически бурных и далеко не всегда благоприятных перемен, происходящих в жизни общества. Смена общественного строя, многочислен­ных устоявшихся обычаев и стереотипов, тотальное снижение уровня жизни, отсутствие у многих людей жизненной перспективы, постоянное психоэмоцио­нальное напряжение - далеко не полный перечень негативных атрибутов совре­менной жизни.

Все очевиднее проявляется финансово-экономическая несостоятельность государства в вопросах сохранения и адекватного использования существую­щей системы психиатрической помощи. Это приводит к значительному сокра­щению коечного фонда психиатрических учреждений, снижению социальной защищенности медицинского персонала. Попрежнему наименее престижным в общественном сознании остается комплекс разделов ментальной медицины по сравнению с медициной соматической. Развитие фундаментальной науки сдер­живается отсутствием реальных возможностей для приобретения современного оборудования. К сожалению, на долгие годы растянулось принятие Закона Ук­раины о психиатрической помощи и Концепции развития охраны психического здоровья в Украине.

На примере Донецкой области - самой крупной в Украине по различным показателям психиатрической службы можно проиллюстрировать тенденцию к накоплению в обществе психически больных людей. За последние 5 лет показа­тель болезненности психическими расстройствами возрос на 52%, а распростра­ненность психических заболеваний на 12%. За 3 года первичная инвалидность по психическим заболеваниям возросла на 12% (всего в области зарегистриро­вано 23689 инвалидов с психическими заболеваниями. На 39% увеличилось ко -личество преступлений, совершенных психически больными и на 65% количе­ство невменяемых. Общее количество судебно-психиатрических экспертиз воз-расло на 19%.

Это официальная статистика. Но всем хорошо известно, что страну зах­лестнули психиатрические проблемы, выходящие за рамки психиатрических больниц и диспансеров и представляющих реальную угрозу гармоничному раз­витию нашего общества. Это суициды, наркомании, токсикомании, накопление умственной отсталости и задержек психического развития, геронтопсихиатри-ческие проблемы, колоссальный рост социально-стрессовых и пароксизмальных расстройств, выраженные деформации личности с деструктивными формами поведения, особенно в подростковом возрасте, чернобыльские аспекты психо­патологии.

Сложилась парадоксальная ситуация: массовое и бурное расспростране-ние психических расстройств с угрозой тотальных психических мутаций в об­ществе при почти полном игнорировании психиатрической службы на государ­ственном уровне.

Однако, несмотря на обескураживающие последствия кризиса в обще­ственно-политической и экономической сферах, основная масса наших коллег остались верными гуманистическим традициям отечественной психиатрии, сво­ему профессианальному долгу и делают все возможное и невозможное не толь­ко для выживания, но и для оказания качественной специализированной помо­щи всем кто в ней нуждается.

В этой связи особого уважения заслуживают Украинский научно-иссле­довательский иститут экспериментальной и клинической неврологии и психиат­рии (75-летний юбилей иститута отмечается в дни Конгресса), удержавший от распада научно-практическое общество неврологов, психиатров и наркологов Украины и успешно интегрирующий развитие научных исследований в области психоневрологии и наркологии, а также Ассоциация психиатров Украины с ее нетрадиционными и достаточно эффективными подходами к вопросам меди­цинской этики и защите прав пациентов. Издаваемый АПУ " Вісник Асоціації пс­ихіатрів Украіни" - убедительное тому подтверждение.

Период до 2-го Национального Конгресса невропатологов, психиатров и наркологов будет не менее сложным и напряженным. Жизнь вынуждает рефор­мировать. Причем, цивилизованными методами. Оценивая сложившуюся ситу­ацию, можно предположить следующие направления реформирования в психи­атрии на ближайшие годы.

1. Преодаление односторонне-биологических (нозоцентрических) ори­ентаций в оказании помощи психически больным и приближение к постулатам динамической психиатрии, рассматривающим больного с позиций единства био­логических и психосоциальных функций.

  1. Изменение инфраструктуры психиатрических больниц путем умень­шения количества закрытых отделений (коек), организации специализирован­ных центров и расширения внебольничных и внедиспансерных форм психиат­рической помощи, что отражает реальное соотношение психотического и не­психотического контингентов психически больных. Повидимому, неизбежно зак­рытие части психиатрических больниц, особенно в связи с продолжающимся сокращением численности населения в стране. Стационарное лечение в основ­ном может быть ограничено неотложными случаями острых психозов. Перевод части больных из дорогостоящих стационаров на коммунальные формы амбула­торного обследования, кроме экономии средств обеспечит профилактику гос-питализма, приближение условий пребывания больных к естественным услови­ям и реально улучшит внедрение реабилитационных технологий. Параллельно расширятся возможности квалифицированной помощи контингентубольных с пограничными расстройствами, которая во многих странах СНГ осуществляет­ся на коммерческой или хоздоговорной основе. Наконец, группа больных с хро­ническими психическими заболеваниями, нуждающихся в основном в уходе, должна размещаться в интернатах, приютах или т. н. защищенном жилье и, воз­можно, курировать их следует Министерству социальной защиты.

  2. Частичная интеграция психиатрической помощи (за счет пограничных и психосоматических контингентов) в общую медицинскую сеть (отделения по 20 - 30 коек при общесоматических больницах).

  3. Деинституционализация с разнообразием недиррективных услуг и адек­ватно профессиональным реагированием на социальную дисфункцию пациен­тов.

  4. Демонополизация государственной психиатрической помощи с при­влечением к участию в реформах религиозных, различных общественных орга­низаций, родственников пациентов, а в недалеком будущем - свободно практи­кующих психологов, психиатров и психотерапевтов.

  5. Существенное расширение арсенала современных психосоциальных, психотерапевтических и психокоррекционных методов, в значительной мере вы­ражающих целеобразующую деятельность психиатрического стационара. Ши­рокое привлечение к работе с пациентами психологов, социальных работников, психотерапевтов, развитие медико - социальных служб, кризисных центров, служб профилактического консультирования.

  6. Соблюдение этических и правовых норм по отношению к психически больным. Если злоупотребления психиатрией в политических целях сегодня тема не актуальная, то права больного в силу экономического хаоса грубо и повсеме­стно нарушаются (право на бесплатное лечение, питание, право на реабилита­цию, патернализм и т. п.).

В числе важнейших проблем, требующих своего решения можно отме­тить и такие как социальная защищенность сотрудников психиатрических уч­реждений, взаимодействие АПУ и ее региональных отделений с государствен­ным психиатрическим сектором. Необходимо новое Положение о клинической психиатрической больнице, которое должно узаконить и регламентировать со­здание т. н. университетских психиатрических клиник с передачей их на баланс вузов.

И самое главное. Идеология реформы, ее эффективность, по-существу, предполагают изменение общества, в т.ч. различных ветвей власти к проблемам психиатрического здоровья как к одному из приоритетных направлений обще­государственного развития. Важнейшей задачей, в т.ч. настоящего Конгресса, средств массовой информации является показать общественности, что психиат­рия - это не только психиатрические больницы. Это широкий спектр общегосу­дарственных межведомственных проблем, от решения которых зависит стабиль-ностьнационального развития. Психическое здоровье - это одновременно и со­циальное здоровье конкретного человека которое, в конечном счете, определяет потенциал нации в широком смысле этого слова, в т. ч. национальную безопас­ность страны. Решение проблем ментального здоровья невозможно без адекват­ной государственной поддержки. Даже принятие долгожданного "Закона..." не улучшит положения дел без осознания и интериоризации представителями выс­ших эшелонов власти витальной необходимости реформ в психиатрии.

Рациональным шагом интолерантного отношения государства к нашим общим проблемам могла бы послужить реализованная идея создания Нацио­нальной межведомственной программы "Психическое здоровье населения Ук­раины".

Журнал психиатрии и медицинской психологии

1 (3), 1997 год

^ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК: 616.831-07

Б.В. Михайлов, А.И. Сердюк, В.С. Мерцалов, А.Б. Михайлов, Г.А. Мусиенко, С.В. Сало
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ДИФФУЗНО-ОРГАНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ

^ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Харьковский институт усовершенствования врачей, Украинский НИИ клинической и эксперимен­тальной неврологии и психиатрии. Харьков.
Ключевые слова: психоорганический синдром, комплексное исследование.

За последнее время проблема изучения пси­хопатологических нарушений при диффузно-органических поражениях мозга приобрела важ­ное значение и выделилась в число ведущих в комплексе нейронаук. Это связано с ростом эк-зогенно-органических и эндогенно-органичес­ких заболеваний головного мозга. По данным отечественной и мировой литературы наблю­дается рост цереброваскулярной патологии, церебрального травматизма, атрофических ток­сических и других поражений мозга.

Ведущими в клинике этих заболеваний явля­ются нарушения психической сферы. Вместе с тем клиническая идентификация этих наруше­ний весьма неоднозначна, отстает от практичес­ких требований и нуждается в определенных уточнениях. Сложившееся положение обуслов­лено рядом объективных и субъективных фак­торов. К первым можно отнести опережающее развитие разработок в области неврологии, ба­зирующихся на внедрении новых методичес­ких подходов - нейровизуализации, нейроимму-нологии и др; ко вторым - многолетнее приори­тетное развитие в психиатрии исследований в области эндогенных заболеваний. Поэтому до настоящего времени не сформулированы единые представления как о клинической феноменоло­гии диффузно-органических поражений мозга, так и о патогенетических механизмах их разви­тия.

Основным клиническим проявлением диф-фузно-органического поражения мозга, незави­симо от этиологического фактора, является пси­хоорганический синдром, который впервые был описан E. Bleuler [9] под названием "органичес­кий симптомокомплекс", как вариант амнести-ческого синдрома. В дальнейшем M. Bleuler [10] расширил и уточнил его клиническое описание, и дал название "органический психосиндром", до сих пор принятое в немецкой психиатричес­кой школе.

Наиболее полное современное описание пси­хоорганического синдрома дал H. Walther-Buel [15], подчеркнувший и основные критериально-диагностические его компоненты в виде триа­ды: нарушения памяти, интеллекта, аффектив-ности.

В работах отечественных авторов приводят­ся данные проведенных исследований клиничес­кой структуры и динамики психоорганического синдрома, особенно при сосудистых и, отчасти, травматических поражениях мозга и других: сенильных, атрофических, инфекционных, ин­токсикационных процессах.

Клинические варианты психоорганического синдрома и динамики его развития во многом определяются этиопатогенезом [5]. Острый пси­хоорганический синдром, как правило, возника­ет после экзогенного типа реакций [12], явля­ясь, таким образом, вариантом переходных син­дромов [16]. Хронический психоорганический синдром формируется длительно, дебютируя в виде полиморфной неврозоподобной симптома­тики, прогрессируя соответственно степени диф­фузного мозгового поражения.

И.Я. Завилянский и В.М. Блейхер [2] описы­вают органический психосиндром в виде трех вариантов - дементивного, характеропатическо-го, церебрально-очагового и типы его течения -стабильное и прогредиентное. Последнее обус­ловливает динамику симптоматики - "от первич­ных церебрастенических проявлений к глубоко­му слабоумию", т. е. деменции.

В эпидемиологических исследованиях Э. Я. Штернберга [6] также показано, что психоорга­нический синдром далеко не всегда переходит в деменцию.

Эту точку зрения поддерживают Н.Е. Баче-риков с соавт. [3], отмечающие, что "число лиц с органическим психосиндромом во много раз больше, чем больных с деменцией".

Деменция (слабоумие) определяется, как "стойкое малообратимое обеднение психической деятельности, ее упрощение и упадок" [4]; "глу­бокое обеднение всей психической деятельнос­ти, в первую очередь, интеллекта, эмоциональ­но-волевой сферы и индивидуальных личност­ных особенностей с ухудшением (вплоть до пол­ной утраты) способности к преобретанию новых знаний, их практическому использованию и приспособления к окружающему" [5].

И.Я. Завилянский, В.М. Блейхер [2], обозна­чают деменцию, как стойкий дефект психики, проявляющийся в основном в виде снижения умственной деятельности и описывают ее фор­мы: лакунарную (очаговую), глобарную (диф­фузную), парциальную - по этиопатогенетичес-кому критерию и простую, психопатоподобную, галлюцинаторно-параноидную, амнестически-парамнестическую, паралитическую и псевдо­паралитическую, асемическую, марантическую - по клинико-психопатологическому критерию.

Игнорирование сложных взаимообуславлива-ющих факторов этиологии, патогенеза, дина­мики синдромообразования, приводит к нео­правданному, на наш взгляд, понятийному сме­шению, как, например, в американской класси­фикации психических заболеваний (DSM-III-r)

[13].

В этой классификации приведена большая группа органических психических заболеваний, в основном, деменций различного типа и инток­сикационных поражений ЦНС. Основным кли­ническим проявлением этой группы заболева­ний является органический психосиндром, пред­ставляющий "констелляцию психологических проявлений и симптомов", безотносительно к конкретному этиологическому фактору.

Выделены 6 вариантов органических пси­хосиндромов: 1. Делирий и деменция - с наибо­лее глобальными когнитивными нарушениями. 2. Амнестический синдром и органический гал­люциноз с селективными когнитивными нару­шениями. 3. Органический дереализационный синдром, органический аффективный синдром, органический тревожный синдром - содержащие черты сходства с шизофренией, эмоциональны­ми и тревожными расстройствами. 4. Органи­ческий личностный синдром - основными явля­ются нарушения личности. 5. Интоксикацион­ный и абстинентный синдромы. 6. Органичес­кий психосиндром без уточнения.

В одну группу, как видно, объединены ост­рые психотические экзогенные расстройства, переходные синдромы аффективного регистра и собственно психоорганические нарушения.

На наш взгляд, этот недостаток в виде эклек­тического смешения различных дефиниций пе­решел и в новую классификацию ВОЗ ICD-10, где в рубрике F0 (F00-F09) приводятся вариан­ты деменции, делирия, органического расстрой­ства личности и пр.

Борьба с подобными недостатками американ­ской и, отчасти, французской психиатрических школ и подчеркивание традиционного отече­ственного этиологического подхода косвенно привело к тому, что часть исследователей упо­минают о психоорганическом синдроме, как бы вскользь, другие идентифицируют его с демен-цией, а один из авторитетнейших психиатров, В. М. Банщинов [1] вообще не описывает его в структуре психических нарушений сосудисто­го генеза, говоря об астенических, неврастено-подобных, психопатоподобных, аффективных нарушениях и различных формах атеросклеро-тической деменции.

Несомненна важность и теоретического ас­пекта этой проблемы. Клинико-параклинические сопоставления при органической патологии го­ловного мозга - один из наиболее реальных под­ходов к раскрытию механизмов организации психических процессов человека.

В последние годы появился ряд отечествен­ных исследований этой проблемы, но они явно недостаточны [7].

Настоящая работа базируется на многолет­нем изучении больных с различными формами экзогенно-органических и эндогенно-органичес­ких заболеваний.

В комплексное лонгитудинальное исследова­ние были включены больные с острыми закры­тыми черепно-мозговыми травмами (ЗЧМТ) и их отдаленными последствиями (ОПЗЧМТ), цереб-роваскулярной патологией: острыми нарушения­ми мозгового кровообращения (ОНМК) и началь­ными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК), дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ I-їїст.), инфекционно-аллер-гическими энцефалитами, алкогольной энцефа­лопатией, эпилепсией, некоторыми наследствен­ными, энзимопатическими, дегенеративно-дист­рофическими заболеваниями мозга.

Всего обследовано 450 больных. Комплекс исследований включал клиническое неврологи­ческое и психопатологическое наблюдение, ЭЭГ, РЭГ, у части больных - Эхо- ЭГ, рентгеновская аксиальная компьютерная томография (КТ).

Были получены следующие результаты. У всех больных осевым симптомокомплексом был психоорганический синдром. Его клиническая структура и динамика зависели от степени и характера морфофункционального церебрально­го поражения. В остром периоде ЗЧМТ у боль­ных со средне-тяжелыми ушибами головного мозга развивался психоорганический синдром, характерными особенностями которого явля­лись фрагментарность, быстрый регресс, зави­симость от латерализации поражения: при пра-вополушарных поражениях преобладали эмоци­онально-волевые нарушения, при левополушар-ных - интеллектуально-мнестические. Подобные закономерности выявлены и у больных с ОНМК.

У больных с ОПЗЧМТ и ДЭ I-ІІст. психоор­ганический синдром характеризовался клини­ческой развернутостью, стационарно-прогреди-ентным течением, независимостью от латерали-зации мозгового поражения (по данным ЭЭГ, РЭГ, КТ), что, в целом, коррелирует с данными K. Bolla-Wilson et all. [11]. Клинические особен­ности психоорганического синдрома у больных с ОПЗЧМТ с преобладанием первично-психопа-топодобных изменений позволяли оценить его как характеропатический вариант; у больных с ДЭ І-ІІст. преобладали первично интеллектуаль-но-мнестические изменения на астеническом фоне, т.е. дементный вариант.

У больных с энцефалитами характерным было формирование психоорганического синд­рома на фоне выраженных астенических, сене-стопатических, ипохондрических проявлений.

Особенностью психоорганического синдро­ма у больных эпилепсией являлась интерферен-ционность "чисто" органических интеллектуаль-но-мнестических нарушений и специфически-эпилептических, в виде вязкости мышления, полярности и стеничности аффективных и лич­ностных нарушений ("застревания", эксплозив-ности), повышение влечений. Наиболее выра­женные эмоционально-аффективные и личнос­тные изменения формируются у больных с ви­сочной эпилепсией; при тяжелых развернуто-судорожных формах приступов быстро форми­руется дементивный вариант психоорганическо­го синдрома.

У больных хроническим алкоголизмом кли­ническая картина алкогольной энцефалопатии [8] зависела от ее формы и развивалась на фоне алкоголизации свыше 6 лет. Превалировали больные со ІІ и ІІІ стадиями заболевания, с за­тяжными запоями или постоянной формой по­требления этанола, чаше на фоне еще не сни­женной толерантности. Вегетативно-сосудистые и психические отклонения при похмельном син­дроме у них были продолжительны и ярко вы­ражены. Также отмечались личностные измене­ния до уровня деградации. В анамнезе у подав­ляющего большинства пациентов встречались различного рода делирии. В продромальном периоде преобладала астения с адинамическим компонентом. Как правило, основному заболе­ванию сопутствовала соматическая патология, чаше в виде патологии желудочно-кишечного тракта. Характерны также были нарушения ноч­ного сна, извращения цикла сон-бодрствование. Отмечались явления гиперестезии и гиперпатии. Нередко психозам предшествовали единичные эпилептические припадки.

У больных с наследственными, энзимопати-ческими, дегенеративно-дистрофическими за­болеваниями мозга преобладал церебральнооча-говый вариант психоорганического синдрома в виде первичного растормаживания влечений, патологии эмоционально-волевой сферы, сниже­ния целенаправленности действий.

Оценка клинико-параклинических данных позволила установить, что большинство диффуз-но-органических поражений мозга, характери­зующихся развернутым психоорганическим син­дромом, должно квалифицироваться как энце­фалопатия.

При этом, энцефалопатия должна включать следующие составляющие: 1) диффузную и локальную неврологическую симптоматику; 2) психоорганический синдром; 3) КТ признаки внутренней и наружной гидроцефалии и диф­фузных изменений вещества мозга; 4) ЭЭГ на­рушения десинхронизированного или гиперсин­хронного типов; 5) нарушения тонусноэласти-ческих свойств сосудистой стенки и снижение скорости регионарного мозгового кровотока.

Вместе с тем психоорганический синдром является осевым, облигатным клиническим про­явлением энцефалопатии и, следовательно, дол­жен идентифицироваться и учитываться. Это тем более важно, что большинство больных с энце-фалопатиями до развития деменции курируют­ся в неврологической, а не психиатрической сети; кроме того, часты варианты диссоциации выраженности морфофункциональных пораже­ний мозга и нарушений психической сферы. В зарубежной литературе описаны исследования [14] по методике Векслера у больных с энцефа-лопатиями. По нашему мнению, необходимо внедрить количественную оценку состояния основных психических функций у больных с энцефалопатиями и другими диффузно-органи-ческими мозговыми поражениями. Это сразу же приведет к единой междисциплинарной оценке выраженности психоорганического синдрома (по аналогии с олигофрениями), что позволит объективизировать степень энцефалопатии, су­щественно оптимизировать вопросы их диаг­ностики, экспертизы, прогноза, восстановитель­ной терапии.


ЛИТЕРАТУРА

1. Банщиков В.М. Атеросклероз сосудов мозга с психическими
нарушениями. - М.: Медицина. - 1967. - 296с.

2. Завилянский И.Я., Блейхер В.М. Психиатрический диагноз.

- К.: Виша школа. - 1979. - 200с.

3. Клиническая психиатрия / Бачериков Н.Е., Михайлова К.В.,
и др.: Под ред. Н.Е.Бачерикова. - К.: Здоров'я. - 1989. - 512с.

4. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского.

- Т.1. - М.: Медицина. - 1983. - 480с.

5. Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В.Морозова. - Т.1.
М.: Медицина. - 1968. - 640с.

6. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. - М.:

Медицина - 1977. - 216с.

  1. Абрамов А.В. Патогенетическая нозоспецифичность прогрессирующих деменций пресенильного и сенильного возраста на основе анализа нейрофизиологических показателей: / Укр.вісник психоневрологи. - 1994, Вип.3, c.123-125.

  2. Алкоголизм / Руководство для врачей. Под ред. Г.В. Моро­зова. - М. - 1989 - 432 с.

  3. Blaular М. Lehrbush dar Psychiatrie. Zehnte Auflade umgear­beiter von M. Bleuler. - Berlin - Gottingen - Neidelberg: Springer verlag.

- 1979. - 706s.

10. Bleuler M. Endokrinologishe Psychiatrie. - Stuttgart: Thieme.

- 1954. - 498s.

11. Bolla-Wilson K., Robinson R.G., Starkstein S., Boston J., Price
Th. Lateralisation of depression in stroke patients // Amer. J. Psychiat.

- 1989. - Vol. 96. - № 5. - P. 627-634.

  1. Bongoeffer K. Die symptomatischen Psychosen im Gefolge von acuten infectionen und inneren Erkanungen. - Leipzig u. Wien: F.Deutike. - 1910. - 139s.

  2. Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorders (DSM-

III-R) // Washington. - 1987. - 567p.

14. Lee A., Yuy., Tsoi M., Woo E., Chang C. Subcortical
arteriosclerotic encephalopathy. - A controlled psychometric stady //
Clin. Neur. Neurosurg. - 1989. - vol. 91. - № 3. - P. 235-241.

15. Walter-Buel H. Die Psychiatrie der Hirugeschwulste // Wien.

- Springer. - 1951. - 226s.

16. Wieck H.H. Zcr klinik der sogenannten symtomaischen
Psychosen // Dtsch. med. Wschr. - 1956. - vol. 81. - S. 1345-1349.


Б.В. Михайлов, О.І.Сердюк, В.С. Мерцалов, О.Б.Михайлов, Г.0. Мусіенко, С.В. Сало

^ ПРОБЛЕМИ ДІАГНОСТИКИ ДИФУЗНО-ОРГАНІЧНИХ ВРАЖЕНЬ

ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Харківський інститут удосконалення літрів, Украінський ЩЦ клінічноі та експериментальноi

неврологи та психіатріі. Харків.

Комплексне лонгітудинальне дослідження 450 хворих з гострими закритими черепно-мозковими травмами та іх в іддаленими наслідками, церебро-васкулярною патологіею: гострими порушеннями мозкового кровобігу, дисциркуляторною енцефалопатіею, інфекційно-алергічними енцефалітами, алкогольною енцефалопатіею, епілепсіею, деякими спадковими ензимопатичними дегенеративно-дістрофічними захворюваннями мозку за допомогою ЕЕГ, PEr, ЕхоЕГ, КТ та клінічного, неврологічного і психіатричного обстежень, виявило вісьовий симптомокомплекс - психоорганічний синдром.

Наголошуеться на впровадженні кількісноі оцінки станів основних психічних функцій у хворих з енцефалопатіями та іншими дифузно-органічними мозковими враженнями для оптимізаціі діагностики, експертизи, прогнозу та відновлювальноі терапіі.

(Журнал психіатріі та медичноі психологіі. - 1997. - № 1 (3). - C. 5-8).

B.V. Mikhailov,A.l. Serdjuk, V.S. Mertsalov,A.B. Mikhailov, G.A. Musijenko, S.V. Sab

^ THE DIAGNOSTIC PROBLEM OF THE DIFFUSE ORGANIC BRAIN DISTURBANCES

Kharkov Medical Institute of Postgraduate Education, Ukrainian Scientific Research Institute of Clinical

and Experimental Neurology and Psychiatry. Kharkov

The axis complex of psychoorganic syndrom was shown by the complex longitudinal investigation of 450 patients on the acute brain trauma and its consequences, cerebrovascular pathology: stroke, and discirculatory encephalopathy, infection-allergic encephalite, epilepsy, succession, enzymopathy, distrophic-degenerative brain disorders with the clinic neurological, psy;hiatric examinations and EEG, REG, Echography and CT.

Improvement of the condition of the basic psychic functions in the patients on the encephalopathy and another diffuse organic brain injuries evaluation apologized to the diagnostic, expertise, prognosis and rehabilitation therapy optimization.

The Journal of Psychiatry and Medical Psychology. - 1997. - № 1 (3). - P. 5-8).

Поступила в редакцию 6.02.97

УДК 616.89

А.П. Чуприков, С.П. Залеток., В.И. Свинарев, А.В. Федотов
^ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛИАМИНОВ В АУТОПСИЙНЫХ ОБРАЗЦАХ НЕКОТОРЫХ СТРУКТУР ЛИМБИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ И РЕТИКУЛЯРНОЙ ФОРМАЦИИ МОЗГА

БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии МЗ Украины, Киев
Ключевые слова: полиамины, концентрация, мозг, шизофрения

Полиамины широко распространены в не­рвной ткани. В центральной нервной системе животных и человека обнаружены высокие кон­центрации полиаминов, последние в количе­ственном отношении превышают другие ами­ны, имеющиеся в мозге [29, 3О]. Полиамины, как известно, играют важную роль в делении клеток, стабилизации нуклеиновых кислот, син­тезе белка; за ними прочно укрепился термин "маркеры пролиферации и роста". Однако рост не имеет места в центральной нервной системе у взрослых особей в норме. Следовательно, в зрелом мозге полиамины выполняют другие функции. Так, например, играют роль в метабо­лизме мозга [23], реакции мозга на поврежде­ние и стресс [22, 24], регуляции ионных пото­ков и нейрональных ионных каналов [17, 27], модуляции различных рецепторов и нейротран-смиттеров [35], контроле генезиса аксонов, элон­гации нейритов, в процессе синаптогенеза [8, 31]. В предыдущих публикациях мы представ­ляли данные о значительном повышении поли­аминов в биологических жидкостях (крови, моче) больных шизофренией. Основываясь на этих результатах, можно предположить, что по­лиамины могут быть важным звеном в этиопа-тогенезе шизофрении. Но, так как изменения на периферии (что доказано, в частности, для до­фамина и ферментов его метаболизма) не все­гда отражают их состояние на уровне мозга, бо­лее убедительным доказательством вовлечения полиаминов в механизмы развития психозов все же явились бы результаты исследования их в центральной нервной системе. Следует отме­тить, что по понятным причинам, исследования полиаминов в мозге проводилось крайне мало. Имеется лишь незначительная информация, ка­савшаяся распределения полиаминов в мозге человека в норме (Perry et all., 1967; Shaw, Pat-eman, 1973; Sturman, Yaull, 1974; Mc Anuety at all., 1977; Chaudhury et all., 1983; Morrison et all.,

1995). Но и эти исследования ограничивались или изучением фетального мозга, или малым числом случаев (n=2), или изучением образцов целостного мозга. Исключением является толь­ко великолепная работа Morrison и соавт. (1995), где описано региональное распределение поли­аминов в 10 областях мозга людей различных возрастных групп. Эти исследования проведе­ны на 57 аутопсийных образцах неврологичес­ки и нейропсихиатрически нормального мозга человека. Показано, что полиамины имеют ге­терогенное распределение в зрелом мозге. Об­наружено также, что уровень спермидина в моз­ге человека, в отличие от мозга грызунов и при­матов, увеличивается, начиная от рождения, и достигает максимума к 40 годам, оставаясь на практически таком же уровне до старости (103 года). Эти данные противоположны результатам, полученным у грызунов, где концентрация всех трех полиаминов претерпевает постнатальную редукцию, что подтверждает важную их роль как в постнатальном развитии мозга человека, так и в функционировании зрелого мозга.

Эти результаты и результаты других иссле­дований предполагают важное значение изуче­ния полиаминов в центральной нервной систе­ме как в норме, так и при различных патологи­ях, особенно при эндогенных психических за­болеваниях. Поэтому мы провели исследование распределения и фракционного состава поли­аминов в некоторых регионах мозга больных шизофренией, в частности в тех структурах лим-бической системы и ретикулярной формации, которые по современным представлениям име­ют наибольшее отношение к этиопатогенезу шизофрении.

В этой работе представлены данные иссле­дований количественного состава спермина, спермидина и путресцина в 8 структурах моз­га больных шизофренией (лобная и височная доли, поясная извилина, гипоталамус, таламус,


миндалевидное ядро, хвостатое ядро, черная субстанция) с обсуждением возможного вов­

лечения полиаминов психоза.

в механизмы развития

^ Объект и методы исследования.

Изучены уровни полиаминов в образцах аутопсийного мозга 8 больных параноидной ши­зофренией с непрерывно-прогредиентным типом течения, длительностью заболевания от 10 до 20 лет, возрастом 44-58 лет, умерших от пневмо­нии или острой сердечной недостаточности Больные находились на лечении в больнице им. И.П. Павлова. Были исследованы следующие структуры: кора и белое вещество лобной и ви­сочной доли; серое и белое вещество поясной извилины; гипоталамус; таламус; миндалевидное и хвостатое ядра и черная субстанция. Постмор-тальное время взятия образцов в среднем равня­лось 12±4 часа. До проведения биохимического анализа образцы мозга хранили при -800С. Оп­ределение полиаминов проводили при их дан-силировании модифицированным методом M.M. Abdel - Monem и K. Ohno [5]. В качестве стан­дартов служили гидрохлориды спермина, спер-мидина и путресцина фирмы "Calbiochem"

^ Результаты исследования и обсуждение.

Обнаружено, что самые высокие концентра­ции спермидина как в расчете на г сырого веса, так и на мг белка содержатся в сером веществе лобной доли, в сером и белом веществе височ­ной доли (табл.1). Уровень путресцина наибо­лее высок в гипоталамусе, лобной доле и пояс-

ной извилине (Р<0,05). Самое низкое содержа­ние путресцина по сравнению с другими иссле­дованными структурами обнаружено в таламу­се (Р<0,05). Различия по путресцину в осталь­ных областях незначительны. Что касается спер­мина, то наибольшие его уровни имеются в чер­ной субстанции, в белом веществе лобной доли и поясной извилины. Самые низкие концентра­ции спермина содержатся в сером веществе лоб­ной и височной доли, а также в сером веществе поясной извилины. При проведении сравнитель­ного анализа выявлено, что уровни полиаминов, обнаруженные в мозге больных шизофренией значительно превышают их содержание в нор­мальном мозге. Так, по данным Williams-Ashman и Lochwood [34] количество полиаминов в сером и белом веществе лобной доли было следующим: спермин - 240 нмоль/г и 200 нмоль/г; сперми-дин - 240 нмоль/г и 640 нмоль/г; путресцин - 30 нмоль/г и 40 нмоль/г, что существенно ниже, чем у больных шизофренией. При сопоставлении по­лученных результатов с данными иследований Morrison и др. [23], выполненных на нормаль­ном мозге, обнаружена аналогичная закономер­ность. Так как в упомянутой работе уровни по­лиаминов выражались в нмоль/мг белка, соб­ственные данные при сравнениии также пред­ставлены в нмоль/мг белка (табл. 2).


Данные таблицы свидетельствуют, что уров­ни путресцина в исследованных областях (лоб­ная и височная доли, таламус, гипоталамус) у больных шизофренией в несколько раз выше (3,3-5,5 раза) по сравнению с нормой. Количе­ство спермина у больных в этих же структурах в 3,2-6,5 раза больше соответствующих показа­телей в норме. Содержание спермидина в гипо­таламусе, височной и лобной долях больных уве­личено в 1,7-4,4 раза по сравнению со здоровы­ми. Что касается концентрации спермидина в таламусе, то достоверных различий в показате­лях нормы и патологии не выявлено. Кроме это­го, по данным Morrison и соавт., уровень спер-мидина в белом веществе мозга равняется 20 нмоль на мг белка, тогда как в наших исследо­ваниях этот показатель колеблется в пределах 12,1±0,9 и 14,2±1,2 нмоль/мг белка. Необходи­мо также отметить, что по результатам всех име­ющихся в доступной литературе исследований, уровни спермина в белом веществе зрелого моз­га человека в норме намного ниже, чем в сером веществе. У больных шизофренией, напротив, концентрация спермина в белом веществе пре­вышает его показатели в сером веществе; это особенно относится к лобной доле, где уровень спермина в белом веществе в 3 раза выше, чем в сером, и в количественном отношении прибли­жается к имеющейся в этой структуре концент­рации спермидина.

Молярное отношение концентраций сперми-дин/спермин в ткани мозга в норме всегда выше в белом веществе, в то же время у больных ши­зофренией этот показатель оказался, напротив, значительно ниже в белом веществе по сравне­нию с серым.

Какие же последствия может иметь столь значительное увеличение концентрации поли­аминов в мозге больных шизофренией? Прежде чем приступить к обсуждению этого вопроса, необходимо подчеркнуть, что практически все биохимические гипотезы о конкретных биохи­мических нарушениях как причинных факторах психозов, основывались на данных изучения ме­ханизмов действия психотропных препаратов и психомиметиков, на структурном сходстве меж­ду нейромедиаторами (например, норадренали-ном, дофамином), мескалином, ЛСД и др. Эти аспекты имеет смысл рассмотреть и относитель­но полиаминов. В этой связи чрезвычайно ин­тересными являются исследования R.C. R­ichardson-Andrews [26]. Из этих работ следует, что нейролептики, наряду с их сходством с до­фамином, имеют значительно большее сходство с полиамином спермидином. Это относится как к нейролептикам фенотиазинового ряда, так и к бутирофенонам, а также к клозапину. Некото­рые галлюциногены, вещества противополож­ные по действию нейролептикам, также имеют сходство с полиаминами. Это относится, в час­тности, к хлороквину, мелакрину, амодиаквину, кламоксиквину.

Ситуацию, когда вещества, структурно похо­жие на полиамины, или содержащие спермиди-новую цепь продуцируют противоположные эффекты, по-видимому, можно объяснить двой­ственным характером действия и самих поли­аминов: в зависимости от концентрации после­дние оказывают или стимулирующее, или уг­нетающее воздействие на различные биохими­ческие и физиологические процессы. Так, на­пример, низкие концентрации полиаминов сти­мулируют ацетилхолинэстеразу, тогда как вы­сокие, напротив, ингибируют [20].

Далее, при интравентрикулярном введении животным (мышам, крысам, кроликам) малых доз полиаминов продуцируется седативный и гипотермический эффекты, высокие дозы при­водят к гипервозбудимости [6]. Подобное дей­ствие отмечено и у людей, когда увеличенные уровни полиаминов имеют нейролептическое воздействие (Назарова 3.А., 1957), а очень вы­сокие концентрации оказывают антинейролеп­тический эффект.

По мнению Richardson-Andrews, противопо­ложное действие можно объяснить, учитывая данные исследований Creese и др. [10], которые обнаружили существование двух конформаций дофаминового рецептора: при одной из них ре­цептор связывает дофамин, при другой - гало-перидол. Хотя нет прямых доказательств, что эти две конформации являются одним рецептором, авторы считают, что в норме дофаминовый ре­цептор (в состоянии антагониста) связывает сходные с нейролептиками вещества, т. е. поли­амины. Последние таким способом регулиру­ют активность дофаминового рецептора. Анало­гичным образом полиамины могут воздейство­вать на пре- и постсинаптическом уровне, конт­ролируя процесс освобождения дофамина. Хотя в настоящее время и не установлено каким спо­собом полиамины влияют на дофаминовую си­стему, но имеются прямые доказательства о селективном действии спермина и спермидина на дофаминовую функцию и именно в мезалим-бической области мозга. Эти доказательства по­лучены группой исследователей Лондонского института биологической психиатрии, которые изучали влияние полиаминов на дофаминобус-ловленные поведенческие реакции у животных [16]. Они установили, что внутрибрюшинное введение спермина и спермидина приводит к дозозависимому ингибированию непроизволь­ного "climbing" - поведения и уменьшает пока­затели теста на физическую активность (бели­чье колесо). При этом ни спермин, ни сперми-дин не угнетал стереотипное поведение, инду­цированное апоморфином. При введении поли­аминов внутрицеребрально обнаружена подоб­ная избирательность: и спермин, и спермидин (в дозе 5-20 мкг), введенные билатерально в n­ucleus accumbens ингибировали гиперактив­ность, вызванную амфетамином, введенным в это же ядро. Однако, если инъекцию проводили в corpus striatum, то ни один полиамин не ини­циировал ни асимметрий, ни кружений, ни спон­танно, ни после внутрибрюшинного введения апоморфина. Эти результаты указывают на из­бирательное воздействие полиаминов на пове­дение, обусловленное мезолимбической функ­цией дофамина. Вышеприведенные данные по­зволяют предположить, что полиамины при пре­вышении их физиологических концентраций у больных шизофренией, могут нарушать нор­мальное функционирование дофаминерги-ческих систем. Спермин и спермидин, как уста­новлено рядом исследователей, в концентраци­ях, найденных в мозге, влияют и на КМДА- ре­цептор и модулируют функции Ca^-каналов N-типа. Это предполагает их участие в феномене долговременной потенциации и включения в процессы обучения и памяти [22]. Кроме этого, полиамины могут привносить свой вклад (ока­зывать влияние) в изменения ГАМК-ергических систем, поскольку показано, что внутривентри-кулярное введение спермина и спермидина жи­вотным сопровождается существенным повыше­нием активности глутаматдекарбоксилазы и уве­личением концентрации ГАМК в диэнцефаль-ной области, больших полушариях и стволе моз­га [13]. По-видимому, изменения ГАМК являют­ся одной из причин наблюдаемого снижения ло­комоторной активности, седативного и снотвор­ного эффектов, которые имеют место в первые 2 часа после введения спермина и спермидина. Дисбаланс ГАМК, спровоцированный полиами­нами, который вероятно существует в больном мозге, в свою очередь может оказывать воздей­ствие и на дофаминовую систему, поскольку ГАМК, помимо функции тормозного медиато­ра, выполняет и роль модулятора рецепторов дофамина.

Исходя из данных о психотропном влиянии полиаминов, обострение симптомов при введе­нии больным больших доз метионина с ингиби­торами МАО, можно объяснить не только об­разованием абнормальных метилированных продуктов (об увеличении содержания которых, кстати, и нет убедительных данных), а еще боль­шим повышением уровней спермина и сперми-дина, для синтеза которых может использовать­ся необходимый им метионин. Ингибиторы МАО при этом, вероятно, угнетают процесс образования ГАМК из ацетилированного путрес-цина. То есть, в больном мозге, при нарушении равновесия уровней полиаминов, могут проис­ходить различные абнормальные процессы, на­рушающие его деятельность. О важной роли полиаминов при психозах свидетельствуют и данные об ингибировании 8АМДК - одного из основных ферментов синтеза полиаминов - ан­типсихотическими препаратами [15].

В норме полиамины имеются и в белом, и в сером веществе мозга. Несмотря на то, что ак­тивность 8АМДК в белом веществе едва опре­деляется, уровни спермина и спермидина здесь достаточно высоки. Значение полиаминов в бе­лом веществе неизвестно даже в норме, но мо­жет быть это объясняется специфическим погло­щением или процессами транспорта спермина и спермидина, имеющими место для других ти­пов клеток [19, 33]. Альтернативным объясне­нием может быть и необходимость полиаминов как структурных компонентов миелиновых обо­лочек аксонов.

У больных шизофренией, как показано выше, обнаружено значительное уменьшение величи­ны молярного отношения спермидин/спермин, являющегося показателем пролиферации для всех типов клеток. Следствием уменьшения этой величины может быть уменьшение реактивнос­ти нейроглии и практическое отсутствие про-лиферативной реакции астроглии и олигоденд-роглии (эти признаки морфологически обнару­жены у больных шизофренией). С другой сто­роны, известно, что белое вещество мозга в ос­новном состоит из миелина, упорядоченной си­стемы слоев липопротеидов, по сути, составля­ющих оболочки - "мембраны" аксонов. Поли­амины, являясь составной частью всех мембран­ных структур, играют важнейшую роль в их функционировании. Поэтому, имеется вероят­ность того, что изменение соотношения и аб-нормальное увеличение концентрации отдель­ных полиаминов в белом веществе ( т. е. в мие-линовых мембранах аксонов), может нарушать проводимость сигналов по нервным путям, что в конечном счете может являться одной из при­чин дезинтеграции нейронных связей.

Наконец, имеет смысл рассмотреть еще один аспект возможного следствия нефизиологичес­кого накопления полиаминов в мозге больных шизофренией.

В последнее время при других патологиях интенсивно изучаются вопросы вовлечения по­лиаминов в процесс апоптоза (программирован­ной гибели клеток, имеющей различия с некро­зом). Морфологические признаки апоптоза включают: сморщивание клеток, конденсацию хроматина и ядерной мембраны, пузырчатость мембранных структур. Установлено, что ОДК играет роль медиатора в с-мусиндуцированном апоптозе [9]. Помимо этого, продукт ОДК - пут-ресцин при чрезмерном его накоплении также индуцирует этот процесс, в частности, в клет­ках меланомы [18].

Вполне вероятно, что увеличение полиами­нов (путресцина) в мозге больных, помимо дру­гих возможных эффектов, может быть одним из причинных факторов морфологически опреде­ляемого у больных шизофренией сморщивания нейронов, дистрофических изменений, наличия патологической зернистости и очагов выпадения нейронов. Эти признаки могут быть следстви­ем развития процессов апоптоза.

В заключение хотелось бы отметить, что каж­дый исследователь и нейрохимик, и биохимик, обнаруживший новый фактор, кажущийся ха­рактерным или специфическим для конкретно­го заболевания, задумывается над тем, не явля­ется ли этот феномен следствием лекарственной терапии. В данном случае, хотя и оцениваем полученные результаты с определенной степе­нью осторожности, все же полагаем, что столь значительные изменения в уровнях и соотноше­ниях отдельных полиаминов в исследованных структурах мозга вряд ли могут быть результа­том лечения, хотя бы по той причине, что и ней­ролептики и антидепрессанты, хотя и увеличи­вают активность ОДК, но сильно угнетают ак­тивность 8АМДК (фермента синтеза спермина и спермидина). А повышение активности ОДК в данном случае может быть вторичным - ком­пенсаторной реакцией мозга на снижение лекар­ственными препаратами уровней высших по­лиаминов - спермина и спермидина.

Таким образом, нами обнаружено значитель­ное повышение концентрации полиаминов в некоторых структурах лимбической системы и ретикулярной формации мозга больных шизоф­ренией. Эти результаты подтверждают мнение R.S. Richardson-Andews о базисных нарушени­ях метаболизма полиаминов при шизофрении. Являются ли они первопричиной и играют ли центральную роль в возникновении психозов, характерны ли они для шизофрении или и для других эндогенных психических заболеваний -вопрос, который будет решен при дальнейших, более углубленных исследованиях. Представ­ленные результаты, данные предыдущих на­ших исследований [2, 3, 4], а также исследо­вания других авторов [11] о повышении по­лиаминов в биологических жидкостях боль­ных шизофренией свидетельствуют о нема­ловажном значении полиаминов в этиопато­генезе шизофрении.

Результаты данного исследования предпо­лагают возможность новых подходов и средств в лечении больных шизофренией. При этом могут быть созданы новые фарма­кологические препараты, влияющие на обмен полиаминов.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11



Скачать файл (3741.2 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации