Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Лекция - Основные клинические формы зрительной патологии - файл 1.doc


Лекция - Основные клинические формы зрительной патологии
скачать (117.5 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc118kb.20.11.2011 18:58скачать

содержание

1.doc

Методическое обеспечение
I. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЗРИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

ПАТОЛОГИЯ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ


Заболевания роговицы различны по своему характеру и виду. Встречаются воспалительные, дистрофические измене­ния, новообразования, аномалии формы и величины рого­вицы.

К стойкому понижению зрения нередко приводят помут­нения роговой оболочки, которые являются последствием воспалительных процессов, дегенеративных изменений в ро­говице, травм роговицы.

Помутнения бывают разнообразными по месту их располо­жения, величине, интенсивности (от едва заметных до грубых Рубцовых изменений). Такое разнообразие помутнений раз­личным образом сказывается на степени снижения остроты зрения. К выраженному снижению зрения приводят интен­сивные помутнения (бельма) серо-белого или белого цвета. Иногда при бельмах отмечаются спайки между измененной роговицей и радужкой, или капсулой, хрусталика. Подобные исходы могут иметь место при прободении язвы роговой оболочки. При выраженных сращениях роговицы и радужки отмечается затруднение оттока жидкости из передней каме­ры глаза. В результате развивается вторичная глаукома.

Двадцать пять—сорок лет назад бельма являлись одним из частых клинических признаков слепоты и слабовидения. Причем среди этиологических факторов большое место зани­мали корь, скрофулез и другие общие заболевания детей.

За последние годы отмечается значительное сокращение числа слепых и слабовидящих с бельмами, что связано с резким снижением вышеназванных этиологических фак­торов и успешным проведением профилактических и лечеб­ных мероприятий, направленных на борьбу с поражением ро­говицы и на улучшение исходов ее заболевания.

Основным методом лечения бельм является пересадка ро­говицы—кератопластика, разработанная В. П. Филатовым и его школой. В последние годы при бельмах стали прово­дить операцию—кератопротезирование, которая состоит в замене мутной роговицы искусственным протезом.

Если бельмо сочетается со вторичной глаукомой, то производят дополнительно специальные антиглаукоматозные операции.

Все слабовидящие дети обследуются глазными врачами на предмет возможного хирургического лечения с целью по­вышения их зрения.

К понижению зрения приводит изменение формы и вели­чины роговицы. Иногда роговица имеет форму конуса (кератоконус). Эта аномалия роговицы (как правило двусторон­няя) сочетается с неправильным астигматизмом, не под­дающимся коррекции обычными очками. Иногда помогают контактные линзы. Лечение хирургическое, гигантская ро­говица (мегалокорнеа) часто является симптомом врожден­ной глаукомы. Малая роговица (микрокорнеа) встречается обычно при микрофтальме.
^
ПАТОЛОГИЯ ХРУСТАЛИКА

Наиболее распространенной патологией хрусталика яв­ляется его помутнение—катаракта. Катаракта—одна из частых клинических форм слепоты и слабовидения.

По времени возникновения катаракты делят на приобре­тенные и врожденные.

К приобретенным относят старческие катаракты, ослож­ненные катаракты, возникающие в результате изменений в глазу (увеиты, глаукома, злокачественная близорукость), катаракты, развивающиеся в результате общих заболеваний (диабет, тетания и пр.), лучевые катаракты, травматические катаракты. Приобретенные катаракты имеют обычно прогрес­сирующий характер.

У детей чаще всего встречаются врожденные катаракты. Такие катаракты не имеют прогрессирующего течения. В воз­никновении этих катаракт определенную роль играют такие перенесенные матерью во время беременности заболевания, как коревая краснуха, вирусная инфекция, ветряная оспа, свинка и пр. Определенное значение в появлении врожден­ных катаракт у ребенка могут быть болезни обмена у ма­тери. Нередко врожденная катаракта имеет наследственный характер.

Катаракты различаются по виду, локализации помутне­ния.

Если помутнение в хрусталике занимает ограниченный участок, то острота зрения бывает снижена незначительно. В таких случаях лечение не требуется. При выраженных, ин­тенсивных помутнениях хрусталика острота зрения резко понижается. В этих случаях производят операцию по уда­лению мутного хрусталика, т. е. экстракцию катаракты. Уда­ляют катаракту обычно в раннем возрасте. Вопрос о том, в каком возрасте следует оперировать врожденную катарак­ту, в каждом конкретном случае решается индивидуально в зависимости от остроты зрения, характера катаракты, об­щего состояния ребенка.

Состояние глаза после удаления хрусталика носит на­звание афакии. После удаления хрусталика преломляющая способность глаза понижается. Чтобы компенсировать этот оптический недостаток, обязательно назначают очки. Причем, как правило, назначают две пары очков—не только для дали, но и для близи, так как при афакии нарушается способ­ность глаза аккомодировать. Чаще всего для дали назна­чают очки + 10,0 дптр, а для близи + 13,0 дптр.

В последние годы стали производить замену мутного хру­сталика искусственным, который вводится непосредственно внутрь глаза. Такая операция производится по определенным показаниям.

Если после удаления мутного хрусталика при старческой катаракте острота зрения чаще бывает достаточно высокой (с очками до 1,0), то при удалении врожденной катаракты острота зрения в большинстве случаев оказывается снижен­ной. Только небольшая часть детей после удаления врож­денной катаракты может обучаться в массовой школе. Боль­шинство из них из-за низкой остроты зрения вынуждены по­сещать школы для слабовидящих, а некоторые—школы для слепых.

Одной из основных причин низких результатов оператив­ного вмешательства по поводу врожденных катаракт явля­ется амблиопия. В данном случае она называется обскурационной. Развитие обскурационной амблиопии связано с тем, что наличие мутного хрусталика у ребенка, с самого его рождения, препятствует попаданию световых лучей на сет­чатку. И сетчатка, лишенная своего адекватного раздражи­теля—света, как бы притупляется в своей деятельности. Это, в свою очередь, задерживает функциональное развитие всей зрительной системы и отрицательно сказывается на формиро­вании ее микроструктур.

Чем позже оперируют у ребенка врожденную катаракту, тем амблиопия больше выражена.

То обстоятельство, что после операции по поводу врож­денной катаракты не наблюдается сколько-нибудь сущест­венного повышения остроты зрения, обусловливается также и тем, что эти катаракты часто сочетаются с такими измене­ниями глаз, как микрофтальм, нистагм, косоглазие и пр. На­личие отягчающих признаков отрицательно сказывается на зрительных функциях.

Все дети после операции по поводу врожденной катарак­ты нуждаются в назначении очков и лечении амблиопии. Та­кое лечение проводится в стационарах, специализированных детских садах или в глазных кабинетах детских поликлиник. Это лечение показано также и в условиях специальной шко­лы, где обучаются эти Дети. Лечение и ношение очков пре­следует цель повысить остроту зрения.

У учащихся специальных школ для слепых и слабовидя­щих иногда встречаются аномалии формы и положения хру­сталика. Наиболее часто встречается подвывих хрусталика, который обусловливается слабостью связок, прикрепляющих хрусталик к цилиарному телу. В результате имеется опас­ность смещения хрусталика в переднюю камеру, или стекло­видное тело; такое смещение может привести к повышению внутриглазного давления. Подвывих хрусталика может быть самостоятельным дефектом. В некоторых случаях он сопут­ствует тому или иному заболеванию.

Иногда после операции по поводу катаракты развивается вторичная катаракта, которая обусловливается наличием в глазу остатков капсулы хрусталика и неудаленных хрустали-ковых масс. Во многих случаях вторичная катаракта подле­жит хирургическому лечению.

Слабовидящие дети с афакией и подвывихом хрусталика должны быть ограничены в отношении физических нагрузок, связанных с резкими движениями, подъемами тяжестей, со­трясениями тела и пр.
^

ПАТОЛОГИЯ СОСУДИСТОГО ТРАКТА


Обширная сосудистая сеть и медленный ток крови в со­судистом тракте создают благоприятные условия для задерж­ки в нем попавших в кровяное русло возбудителей.

Среди причин поражения сосудистого тракта можно на­звать такие заболевания, как туберкулез, ревматизм, токсо-плазмоз, сифилис, болезни обмена (подагра, диабет) и пр.

Определенная роль в возникновении заболеваний сосуди­стого тракта принадлежит аллергии. К поражению этой обо­лочки могут приводить и проникающие ранения глаз. Неред­ки случаи врожденного поражения сосудистого тракта.

Воспалительный процесс может быть локализован в ра­дужной оболочке (ирит) или в цилиарном теле (циклит). Чаще всего в воспалительный процесс вовлекаются и радужка, и цилиарное тело, составляющие передний отдел сосудистого тракта. В этом случае заболевание носит название иридо-циклита.

Воспаление собственно сосудистой оболочки называется хориоидитом или задним увеитом. Воспаление всего сосуди­стого тракта получило название панувеита.

Различная локализация воспалительного процесса обусловливает различные жалобы больных и разную степень на­рушения их зрительных функций.

Задний увеит чаще всего приводит к понижению остроты зрения. Поэтому многие дети, перенесшие двусторонний уве­ит, вынуждены обучаться в специальных школах для слепых или слабовидящих.

В любом отделе сосудистого тракта могут развиваться но­вообразования, которые в большинстве случаев подлежат хи­рургическому удалению.

Среди патологии сосудистого тракта, приводящей к сни­жению зрения, встречаются случаи аномалий его развития. К числу таких аномалий относят аниридию, колобому ра­дужки, колобому собственно сосудистой оболочки.

Аниридия — отсутствие радужной оболочки. У детей с аниридией отмечаются максимально расширенные зрачки. Такие дети страдают светобоязнью. В связи с этим рекомендуются светозащитные очки. Острота зрения до 0,1 и ниже не под­дается исправлению очками. Аниридия может сочетаться с катарактой. Нередко аниридия сопровождается повышением внутриглазного давления, т. е. глаукомой, которая иногда проявляется сразу же при рождении, а иногда выявляется несколько позже. Такие дети нуждаются в лечении, направ­ленном на нормализацию давления.

Колобома радужки представляет собой дефект, приводя­щий к понижению зрения.

Колобома собственно сосудистой оболочки обычно соче­тается с дефектом сетчатки. Острота зрения при этом ока­зывается значительно сниженной. Отмечается нарушение так­же и поля зрения.
^
ПАТОЛОГИЯ СЕТЧАТКИ

Заболевания сетчатки — частые клинические формы сле­поты и слабовидения у детей. Большой процент составляют дистрофии, дегенерации сетчатки, известные под названием тапеторетинальных дистрофий.

Тапеторетинальные дистрофии—тяжелые прогрессирую­щие заболевания глаз, которые, несмотря на проводимое ле­чение, могут привести к слепоте.

Считают, что тапеторетинальные дистрофии носят в ос­новном наследственный характер.

У слепых и слабовидящих встречаются периферическая тапеторетинальная дистрофия (дегенерация) и центральная дистрофия.

К периферической тапеторетинальной дистрофии относит­ся пигментная дистрофия (пигментный ретинит). Это забо­левание проявляется у детей после пяти—семи лет, затем оно постепенно прогрессирует. Первым признаком заболевания является ухудшение зрения в сумерках, так как сначала поражаются палочки. Несколько позже дети испытывают затруднения при ориентировке в пространстве. Объективно вы­является нарастающее (доходящее до трубочного) концентрическое сужение поля зрения. Процесс заканчивается сле­потой.

Лица, страдающие пигментной дистрофией, не должны ра­ботать в помещениях со сниженной освещенностью, на транс­порте, в горячих цехах и на высоте.

У детей с центральными формами тапеторетинальных ди­строфий в связи с первичным поражением колбочкового ап­парата, т. е. области желтого пятна, отмечается снижение остроты зрения и нарушение цветоощущения. При исследо­вании поля зрения выявляется скотома. Зрительная работо­способность у них снижена.

Слабовидящие с тапеторетинальными дистрофиями нуж­даются в систематическом медикаментозном лечении, на­правленном на улучшение трофики сетчатки.

К глубокому снижению зрения приводит отслойка сетчат­ки. Дистрофические изменения в сетчатке и ее истонченне предрасполагают к ее отслойке. Отслойка сетчатой оболочки чаще наблюдается при высокой степени близорукости. Часто причиной отслойки является травма, чрезмерная физическая нагрузка, сотрясение тела.

Чаще всего отслойка сетчатки проявляется в виде внезап­ного резкого падения зрения. Иногда этому понижению зре­ния предшествует появление перед глазом сверкающих искр. Основным средством лечения отслойки является хирургиче­ское вмешательство. Наиболее благоприятный исход обеспе­чивается в случае раннего оперативного вмешательства. По­этому детей с подозрением на отслойку немедленно следует направить к глазному врачу. Учащиеся, перенесшие отслой­ку сетчатки, должны избегать физических напряжений.

Из встречающихся у детей опухолей сетчатки наибольшую опасность представляет ретинобластома. Ретинобластома — злокачественная опухоль. Чаще всею она выявляется на пер­вом году жизни. При этом отмечается расширение зрачка и желто-зеленое свечение в его области («кошачий глаз»).

Ретинобластома может поражать оба глаза.

В возникновении заболевания большое значение имеет наследственность.

В результате она может прорасти в мозг и метастазировать в лимфатические узлы, внутренние органы, приводя ребенка к гибели. Лечение сводится к раннему удалению глазного яб­лока с последующей лучевой и химиотерапией. Рано начатое комплексное лечение позволяет спасти жизнь ребенка.

Ретинобластома характеризуется быстрым развитием.
^
ПАТОЛОГИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Из заболеваний зрительного нерва, приводящих к слепо­те и слабовидению, чаще всего встречается атрофия зритель­ного нерва.

Атрофия зрительного нерва может возникнуть в результа­те его воспаления, повреждения, сдавления, отека. Часто к атрофии зрительного нерва приводят невриты. Атрофия зри­тельного нерва может развиться при поражении центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, опухоли), общих инфекциях (корь, скарлатина, инфекционный паратит, грипп и др.), при травме и деформациях черепа, при отравлениях (например, метиловым спиртом) и пр. Атрофия зрительного нерва может иметь место при нарушении кровообращения сетчатки и увеитах.

Встречается атрофия зрительного нерва наследственного характера. Особое место при этом занимает наследственная леберовская атрофия (болезнь Лебера). Заболевание разви­вается, как правило, у мужчин в возрасте от тринадцати до двадцати восьми лет, наблюдается в нескольких поколениях. Это заболевание характеризуется резким понижением зрения, развивающимся на обоих глазах в течение нескольких дней на фоне хорошего общего здоровья.

Состояние зрительных функций при атрофии зрительных нервов обусловливается как локализацией, так и интенсив­ностью атрофического процесса. Если же оказываются по­раженными волокна, идущие от области желтого пятна, ост­рота зрения снижена значительно. В этом случае отмечается расстройство цветоощущения; в периферическом зрении вы­являются центральные скотомы. В тех же случаях, когда пре­имущественно атрофируются боковые волокна, т. е. идущие от периферии сетчатки, наблюдаются незначительное сниже­ние остроты зрения и различные виды сужения границ поля зрения. По степени выраженности атрофического процесса атрофия зрительного нерва может быть полной или частич­ной. Полная атрофия приводит к абсолютной слепоте. У сла­бовидящих атрофия зрительного нерва носит частичный ха­рактер.

Дети с атрофией зрительного нерва в большинстве своем имеют низкую зрительную работоспособность. У них быстрее развивается зрительное и общее утомление.

В целях профилактики прогрессирования атрофического процесса и возможного улучшения зрительных функций дети с атрофией зрительного нерва нуждаются в проведении си­стематического лечения, направленного на улучшение крово­обращения в зрительном нерве и стимулирование сохранив­шихся нервных волокон (витаминные препараты, тканевая те­рапия, сосудорасширяющие препараты и пр.). В отношении зрительных и физических нагрузок к детям, страдающим ат­рофией зрительного нерва, следует подходить строго индиви­дуально. Надо учитывать состояние их зрительных функции, степень выраженности процесса, течение и прогноз заболева­ния, а также общее состояние.
ГЛАУКОМА

Глаукома—одно из тяжелых заболеваний глаз. В народ­ной медицине ее называют «зеленой или желтой водой» (от греч. глаукосзеленый) из-за зеленоватого цвета зрачка, который наблюдается во время острого приступа глаукомы.

Глаукома характеризуется повышением внутриглазного давления, снижением зрительных функций, особой формой атрофии зрительного нерва.

Внутриглазное давление, или офтальмотонус,—давление, которое оказывает внутриглазная жидкость на стенки глаза. Измеряется офтальмотонус при помощи специальных прибо­ров в миллиметрах ртутного столба. За нормальное внутри­глазное давление принято считать давление в пределах от 18 до 27 мм рт. ст. В здоровом глазу внутриглазное давле­ние характеризуется определенным постоянством. Суточные колебания в норме не превышают 3—5 мм рт. ст. При глау­коме размах колебания суточного давления увеличивается.

Под влиянием повышенного офтальмотонуса нарушается питание зрительного нерва. В результате может развиться атрофия его волокон — глаукоматозная атрофия. Это приво­дит к изменению поля зрения: увеличивается размер слепого пятна, появляются парацентральные скотомы, происходит су­жение поля зрения (обычно с носовой стороны). Острота зре­ния также снижается.

В далеко зашедших случаях может наступить абсолютная слепота (абсолютная глаукома).

Принято различать три основных вида глаукомы: первич­ную, вторичную, врожденную.

Первичная глаукома возникает как самостоятельное за­болевание, развивающееся под влиянием местных и общих неблагоприятных факторов. Определенная роль принадлежит наследственности.

Первичная глаукома обычно развивается у лиц старше сорока лет. В молодом возрасте глаукома встречается ред­ко. В этих случаях говорят о юношеской глаукоме.

У одних больных первичная глаукома развивается бес-симптомно, такие больные не предъявляют никаких жалоб. Другие жалуются на затуманивание зрения, боли в глазах, на появление радужных кругов при взгляде на лампу или фонарь.

Иногда у больных глаукомой возникает острый приступ. При этом они жалуются на сильные боли в глазу, голове, резкое затуманивание зрения. Иногда острый приступ сопро­вождается тошнотой и рвотой. Поэтому острый приступ глау­комы иногда ошибочно принимают за желудочно-кишечное заболевание. Во время острого приступа глаз раздражен, зрачок широкий, внутриглазное давление резко повышено (до 60—80 мм рт.ст.), глазное яблоко твердое, как камень. Повторяющиеся приступы вызывают гибель нейрозрительных элементов глаза. Острый приступ нередко возникает после сильных эмоциональных переживаний, переугомления, дли­тельного пребывания в темном помещении, физической пере­грузки (подъем тяжестей, длительные наклоны головы вниз).

В целях сохранения зрительных функций, предотвраще­ния прогрессирования глаукомы чрезвычайно важно вовремя поставить диагноз и назначить рациональное лечение (хи­рургическое, медикаментозное).

Вторичная глаукома развивается как последствие ряда глазных заболеваний, приводящих к нарушению оттока во­дянистой влаги из глаза (например, увеит, подвывих хруста­лика, отслойка сетчатки, внутриглазная опухоль и т. д.).

Врожденная глаукома, или гидрофтальм (водянка глаза), иногда проявляется сразу же после рождения.

Врожденная глаукома развивается из-за недоразвития или неправильного развития системы оттока угла передней камеры. Неправильное развитие системы оттока возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов на орга­низм плода. Определенное значение имеет наследственность. Врожденная глаукома может комбинироваться с другими де­фектами развития глаз: аниридня, микрофтальм, подвывих хрусталика и пр. Часто один глаз поражается в большей сте­пени, чем другой.

В начале заболевания отмечаются светобоязнь и незна­чительное увеличение роговицы. С течением времени под влиянием повышенного внутриглазного давления происходит дальнейшее растяжение роговицы и склеры. Это ведет к на­рушению анатомических структур оболочек глаза и зритель­ного нерва.

Поздняя стадия гидрофтальма из-за резкого растяжения оболочек и увеличения глазного яблока называется буфтальтом (бычий глаз). При этом зрение оказывается резко сни­жено.

Прогноз заболевания очень неблагоприятен. В целях со­хранения зрительных функций чрезвычайно важно вовремя выявить заболевание и осуществить оперативное вмешатель­ство. Операция — основной метод лечения врожденной глау­комы. Медикаментозная терапия назначается дополнительно.

Слабовидящие дети с гидрофтальмом нуждаются в стро­гом режиме в отношении физических нагрузок. Им противо­показаны работы и физические упражнения, сопровождаю­щиеся подъемом тяжестей, наклонами головы. Они не долж­ны делать ничего такого, что способствует повышению внут­риглазного давления. Этим детям противопоказано длитель­ное пребывание на солнце, в жарком помещении. Они не должны находиться в темном помещении, так как при этом расширяется зрачок, что может привести к повышению оф-тальмотонуса.

Одним из частых клинико-анатомических признаков сле­поты и слабовидения является врожденный микрофтальм, т. е. уменьшение в размере глазного яблока. Он может быть односторонним и двусторонним.

К развитию микрофтальма могут привести наследствен­ные факторы, различные внутриутробные воспалительные и дегенеративные процессы.

Степень уменьшения глазного яблока выражена различ- но. Обычно микрофтальм сопровождается недоразвитием ана­томических структур глаза, прежде всего области желтого пятна. Нередко микрофтальм сочетается с другими анома­лиями: колобома радужки и сосудистой оболочки, аниридия, катаракта и пр. При микрофтальме имеется предрасполо­женность к повышению внутриглазного давления.

Нарушение зрительных функций при микрофтальме может быть различным — иногда до полной слепоты.

Дети с микрофтальмом в отношении физических и зрительных нагрузок нуждаются в дифференцированном подходе, в зависимости от его выраженности и имеющихся сопутству­ющих изменений.

Одной из клинических форм, встречающихся преимущест­венно у слабовидящих, является альбинизм.

Альбинизм — врожденное отсутствие пигмента в коже, во­лосяном покрове, оболочках глаза. Заболевание часто пере­дается по наследству.

Различают полный и частичный альбинизм. При полном альбинизме недостаток пигмента выявляется во всем орга­низме, а при частичном—только в отдельных тканях. При альбинизме отмечается светобоязнь, зрачок светится красным цветом, часто выражен астигматизм, имеется нистагм. В свя­зи с недоразвитием желтого пятна нередко отмечается рез­кое нарушение цветоразличения. Острота зрения всегда сни­жена. Ухудшения зрения обычно не наблюдается.

Лечение сводится к назначению корригирующих очков для исправления астигматизма, с целью уменьшения попада­ния света в глаза назначаются светозащитные очки.
^
ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Наиболее распространенными заболеваниями глазодвигательного аппарата являются косоглазие и нистагм.

Косоглазие характеризуется отклонением одного из глав от общей точки фиксации. Это не только косметический, но и функциональный недостаток. Этот недостаток выражается в снижении остроты зрения косящего глаза и нарушении бино­кулярного зрения, что в значительной степени ограничивает выбор профессии (этим детям недоступны такие профессии» как летчик, водитель транспорта, верхолаз, крановщик и т. д.).

Наличие косоглазия весьма неблагоприятно сказывается на психике ребенка, на формировании его характера.

Принято различать содружественное и паралитическое ко­соглазие. При содружественном косоглазии подвижность глаз­ных яблок не ограничена. Этот вид косоглазия встречается значительно чаще. Около 1,5—2% детей страдают указанным дефектом. К появлению содружественного косоглазия могут привести различные этиологические факторы: поражение центральной нервной системы, аномалии рефракции, резкое понижение зрения на одном глазу.

Немаловажная роль в развитии косоглазия принадлежит наследственности. При этом наследуются в основном те фак­торы, которые привели к косоглазию: аномалии рефракции» аномалии глазодвигательного аппарата и т. д.

Предрасполагающими моментами к возникновению косо­глазия могут быть психическая травма (испуг), острые ин­фекционные заболевания, чрезмерная зрительная нагрузка Чаще же появление косоглазия обусловливается несколькими факторами.

Содружественное косоглазие может быть постоянным или периодическим, сходящимся (глазное яблоко отклонено кнутри, к носу), расходящимся (глазное яблоко отклонено кна­ружи, к виску), односторонним (монокулярным, отклоняется только один глаз), перемежающимся (альтернирующим, от­клоняется попеременно то один, то другой глаз).

При одностороннем косоглазии на косящем глазу зрение обычно притупляется; развивается так называемая дисбинокулярная амблиопия, которая носит функциональный харак­тер.

При перемежающем косоглазии (поскольку оба глаза хо­тя и попеременно, но участвуют в рассматривании предме­тов) одностороннего снижения зрения чаще всего не наблю­дается.

Содружественное косоглазие в большинстве случаев по­является в возрасте от двух до четырех лет. Чем раньше оно возникло, тем хуже поддается лечению. Лучшие результаты от лечения обычно наблюдаются в том случае, если оно воз­никло после трех лет.

Лечение косоглазия следует начинать сразу же после его выявления. Конечная цель лечения — развить бинокулярное зрение.

Лечение косоглазия должно быть комплексным. Вначале (при наличии аномалий рефракции) назначают очки. Если имеется амблиопия, проводят плеоптическое лечение амблиопического глаза. Плеоптическое лечение включает заклейку (окклюзию) лучше видящего глаза, засветы при помощи спе­циальных приборов с целью стимуляции центральной ямки сетчатки, упражнения, направленные на тренировку амблиопического глаза как с помощью аппаратов, так и более про­стых приемов (перерисовывание через прозрачную бумагу, раскрашивание картинок, раскладывание мозаики и т. д.).

В целях развития бинокулярного зрения проводят ортоптическое лечение на специальных аппаратах. Если примене­ние указанных видов лечения не приводит к устранению ко­соглазия, прибегают к операции на глазодвигательных мыш­цах. После оперативного вмешательства курс ортоптического лечения повторяется.

В комплекс лечения косоглазия в последнее время вво­дится диплоптика — принципиально новый метод лечения, разработанный профессором Э.С.Аветисовым и его школой.

Применение диплоптики позволяет ускорить формирова­ние бинокулярного зрения.

Таким образом, лечение косоглазия довольно длительный и трудоемкий процесс. Оно требует большого терпения и на­стойчивости со стороны медицинского персонала, родителей, воспитателей.

Больший успех от лечения наблюдается в тех случаях, когда оно проводится в специализированных санаториях или специализированных детских садах, где лечебная работа сочетается с направленной коррекционно-воспитательной рабо­той.

Подавляющее большинство детей, страдавших косогла­зием, в результате лечения получают возможность обучаться в массовой школе. Лишь небольшая часть из них из-за низ­кой остроты зрения вынуждена обучаться в школах для сла­бовидящих. Эту группу обычно составляют дети, у которых косоглазие сочеталось с высокими степенями аномалий реф­ракции, приводящих к понижению зрения и на лучшем глазу.

У слабовидящих детей косоглазие нередко сопутствует их основной клинической форме глазной патологии (врожден­ная катаракта, микрофтальм, заболевания нейрозрительного аппарата и т. д.).

Паралитическое косоглазие встречается значительно ре­же содружественного. Оно возникает в результате паралича или пареза мышц глаза, вызванных различными причинами (опухоль, травма, инфекция и т. д.). Основной особенностью этого вида косоглазия является выраженное ограничение, а в некоторых случаях полная неподвижность косящего глаза.

Лечение паралитического косоглазия прежде всего направ­лено на устранение причины, которая его вызвала (опухоль, последствия травмы и т. д.). При отсутствии эффекта пока­зана операция.

Нистагм представляет собой самопроизвольные колеба­тельные движения глазных яблок (дрожание глаз). Разли­чают физиологический и патологический нистагм. Одним из форм физиологического нистагма является так называемый оптокинетический нистагм, возникающий при рассматрива­нии быстро движущихся перед глазами предметов.

У слабовидящих детей довольно часто отмечается пато­логический нистагм. Причинами патологического нистагма могут быть изменения в глазу, приводящие к резкому пони­жению зрения с рождения или в раннем детстве, а также по­ражения различных участков головного мозга.

Лечение нистагма по комплексной методике, разрабо­танной сотрудниками Научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца, заключается в назначе­нии очков (при наличии аномалии рефракции), плеоптиче-ском лечении, укреплении аккомодационного аппарата, ме­дикаментозной терапии. В некоторых случаях показана опе­рация.

Мы остановились в самых общих чертах лишь на тех глаз­ных заболеваниях, которые чаще всего встречаются у детей с глубокими нарушениями зрения. Во многих случаях име­ются сочетанные формы зрительной патологии. Так, напри­мер, заболевания нейрозрительного аппарата (атрофия зри­тельного нерва, дистрофия сетчатки и пр.) могут сочетаться с аномалиями рефракции; микрофтальм может сочетаться с другой врожденной патологией (микрокорнеа, аниридия, колобома); катаракта—с микрофтальмом, косоглазием.

Имеющиеся сопутствующие изменения со стороны глаз ухудшают зрительные возможности детей. Поэтому вопросы в отношении их зрительных и физических нагрузок, назначе­ния лечения, проведения профессиональной ориентации ре­шаются строго индивидуально, с учетом не только основной зрительной патологии, но и наличия отягчающих признаков.

Глазные заболевания, встречающиеся у слепых и слабо­видящих детей, различаются по своему течению, что по-раз­ному сказывается на динамике их основных зрительных функ­ций.

Одни заболевания, как дистрофия сетчатки, незаконченные формы атрофии зрительного нерва, высокая осложненная близорукость, глаукома и пр., являются прогрессирующими и обычно приводят к понижению остроты зрения; другие— некоторые виды атрофии зрительного нерва, микрофтальм, колобома радужки и сосудистой, стойкие помутнения рогови­цы—чаще не прогрессируют, т. е. имеют стационарный ха­рактер.

Третью группу глазных заболеваний составляют те забо­левания, при которых возможно улучшение зрения: афакия, аномалии рефракции, осложненные амблиопией, нистагм и т. д.

В зависимости от времени возникновения нарушения зре­ния, приводящего к слепоте пли слабовидению, глазные за­болевания делятся на врожденные и приобретенные.

В настоящее время в высокоразвитых странах врожден­ные формы детской слепоты и слабовидения доминируют.

Среди слепых и слабовидящих школьников нашей страны врожденные заболевания глаз составляют более 80%. Причем за последние 20—25 лет среди слепых и слабовидящих детей отмечается тенденция к сокращению приобретенных зритель­ных расстройств. Этому в значительной степени способство­вали ликвидация таких заболеваний глаз, как трахома, блен­норея новорожденных, снижение частоты и тяжести многих детских инфекционных заболеваний, ранее приводивших к по­ражению органа зрения и пр.

Причины врожденной зрительной патологии многообраз­ны. Большой удельный вес принадлежит наследственным факторам. Немаловажную роль наследственные факторы иг­рают при возникновении врожденной катаракты, гидрофтальма, врожденной близорукости, микрофтальме и многих дру­гих врожденных зрительных расстройств.

Врожденные изменения глаз у детей могут быть следстви­ем перенесенных матерью во время беременности вирусных и инфекционных заболеваний (краснуха, грипп, ветряная оспа, корь и пр.). К этому же ведет недостаточность витаминов в организме матери во время беременности и употребление ею алкоголя. К таким же последствиям могут привести поднятие тяжестей во время беременности, ушибы, падения и т. д. Наибольший вред органу зрения ребенка эти и другие не­благоприятные факторы оказывают на третьей—седьмой не­деле беременности.

Определенную роль в появлении врожденных изменений глаз (микрофтальм, аниридия, высокая близорукость, пора­жение области желтого пятна) играет заболевание матери и плода токсоплазмозом. Токсоплазмоз—заболевание, вызы­ваемое токсоплазмой, относящейся к простейшим.

Неблагоприятно на развитие глаз ребенка могут подейст­вовать такие заболевания матери, как туберкулез, сифилис.

К повреждению глаз иногда приводят родовые травмы. В результате могут возникнуть кровоизлияния в сетчатку, атрофия зрительного нерва и др.

В некоторых случаях на развитие глаз отрицательное воз­действие оказывает недоношенность детей. У некоторых из них отмечается врожденная близорукость.

Наиболее тяжелым заболеванием глаз, изредка наблюда­емым у недоношенных, является ретролентальная фиброплазия — приводящее к слепоте тяжелое поражение органа зре­ния.

Причины, приводящие к возникновению приобретенных форм зрительных расстройств, также разнообразны. Это мо­гут быть общие острые инфекции (грипп, дифтерия, корь и пр.), такие заболевания, как туберкулез, различные формы коллагенозов (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит), сахарный диабет и другие болезни обмена.

К резкому снижению зрения нередко приводят заболева­ния центральной нервной системы, которые возникают у не­которых детей после рождения (менингиты, энцефалиты, опу­холи мозга, травмы черепа).

Среди причин приобретенных форм слепоты и слабовидения определенную роль играют травмы глаз: механические, ожоги (термические и химические). Тяжелые последствия имеют проникающие ранения глазных яблок. Такие ранения могут привести к помутнению роговицы, развитию травмати­ческой катаракты, а в некоторых случаях—к гибели всего яблока.

Таким образом, глубокое понижение зрения у детей может возникнуть под влиянием различных причин. Во многих случаях подлинного этиологического фактора слепоты или слабовидения установить не удается. Нередко появление той или иной зрительной патологии обусловливается взаимодействием нескольких этиологических моментов.
^

АНОМАЛИИ РЕФРАКЦИИ


Аномалии рефракции являются клинико-анатомическим признаком, наиболее часто встречающимся у слабовидящих детей. Среди аномалий рефракции у слабовидящих наиболь­ший удельный вес составляет близорукость.

Близорукость—одна из частых причин понижения зрения у детей. В настоящее время близорукость имеет довольно ши­рокое распространение. Особенно это выражено в развитых странах. Так, например, в Японии число близоруких среди студентов доходит до 70%. В нашей стране этот дефект зре­ния наблюдается примерно у 20% выпускников школ.

Установлено, что количество близоруких школьников уве­личивается по мере перехода с юга на север. Например, в Норильске их значительно больше, чем в Ставрополе, что, в частности, связано с особенностями светового режима. Среди учащихся сельских школ близорукость встречается реже, чем среди учащихся городских школ. Это объясняет­ся тем, что сельские дети чаще бывают на воздухе и больше занимаются физическим трудом. Имеются данные, согласно которым в специализированных школах число близоруких детей больше, чем в массовых школах.

Как указывалось выше, близорукость представляет такую аномалию рефракции, при которой человек видит неясно, расплывчато далеко расположенные предметы. Близко рас­положенные предметы он видит при этом отчетливо. Поэтому такие глаза и называются близорукими, т. е. приспособлен­ными отчетливо видеть только вблизи. Чтобы яснее рас­смотреть далеко расположенные предметы, близорукие вы­нуждены прищуриваться. Такая особенность послужила ос­нованием называть близорукость миопией (от греч. «мио»— щурить).

В подавляющем большинстве случаев близорукость является приобретенной. Врожденная близорукость встречается сравнительно редко.

Приобретенная близорукость чаще всего возникает в школьные годы (к IV—V классу). При этом отмечено, что по мере перехода из класса в класс количество детей с близо­рукостью возрастает. С возрастом отмечается также и уве­личение степени близорукости. Примерно к двадцати — двад­цати пяти годам прогрессирование миопии обычно прекра­щается.

В последние годы отмечены случаи близорукости и у до­школьников. В связи с этим с огорчением говорят о том, что близорукость «помолодела». Причем близорукость чаще наблюдается среди тех детей, которые рано пристрастились к чтению.

В механизме развития близорукости выделяются три ос­новных звена (Э. С. Аветисов): 1) зрительная работа на близком расстоянии—ослабленная аккомодация; 2) наслед­ственная обусловленность; 3) ослабленная склера—внутри­глазное давление.

Развитию близорукости способствуют все те моменты, ко­торые затрудняют зрительную работу на близком рас­стоянии: недостаточность освещения на рабочем месте, мел­кий нечеткий шрифт, длительное чтение, зрительная работа на очень близком расстоянии (ближе 30 см от глаз) и т. д.

Немаловажная роль в появлении миопии принадлежит наследственности. Установлено, что по наследству обычно передается не сама близорукость, а предрасположение к ее появлению. При этом, как показывают наблюдения, близо­рукость возникает позже, протекает более благоприятно и не достигает высоких степеней в том случае, если миопией стра­дает только один из родителей. Если близорукость отмечает­ся у обоих родителей, миопия появляется у ребенка раньше и больше прогрессирует.

В прогрессировании близорукости большое значение име­ет состояние наружной оболочки (склера). Эта оболочка может по той или иной причине (врожденная ослабленность, общие заболевания, эндокринные расстройства и пр.) ста­новиться тонкой и легко растяжимой. В результате под влия­нием внутриглазного давления глазное яблоко растягивается в переднезаднем направлении. Степень близорукости увели­чивается. Чрезмерное удлинение оси глаза неблагоприятно сказывается на его внутренних оболочках. При этом нару­шается питание сетчатки. На глазном дне появляются атро-фические очаги. В таких случаях острота зрения оказывается значительно сниженной. При этом очки ее зачастую не ис­правляют.

Появившаяся в школьные годы близорукость хотя и про­грессирует, но обычно не приводит к инвалидности. Такие де­ти обучаются в массовой школе.

Появлению приобретенной близорукости способствуют не­которые заболевания: хронические тонзилиты, ревматизм, а также общее ослабление организма ребенка. Отсюда сле­дует, что все мероприятия, направленные на оздоровление детского организма, оказывают благотворное влияние и на состояние зрительной системы ребенка. Поэтому в целях предупреждения развития близорукости необходимо уделять большое внимание укреплению здоровья ребенка. Укреплению здоровья способствуют соблюдение режима занятий и режи­ма дня в целом, наличие оптимальных гигиенических ус­ловий, физическое воспитание и закаливание детского орга­низма.

В целях компенсации близорукости назначают очки. При слабых степенях близорукости (до 3,0 дптр) очки обычно назначают только для дали. В этих случаях очками поль­зуются при посещении кино, театра и т. д. При выраженной близорукости, сопровождающейся более резким снижением зрения, очками обычно пользуются постоянно. Иногда на­значаются бифокальные очки: верхняя зона предназначается для дали, а нижняя половина (более слабая)—для чтения.

В целях профилактики прогрессирования близорукости рекомендуют упражнения, направленные на тренировку ос­лабленной аккомодационной мышцы (комплекс упражнений разработан сотрудниками Научно-исследовательского ин­ститута глазных болезней им. Гельмгольца под руководством проф. Э. С. Аветисова).

В целях профилактики и лечения миопии широко исполь­зуются медикаментозные средства (витаминные препараты, тканевые препараты и т. д.). Их действие направлено на улучшение аккомодации, гемодинамики глаза, на усиление обменных процессов и т. д.

При лечении близорукости находят применение и хирур­гические методы. Одни из них направлены на укрепление заднего полюса глазного яблока. Другие производятся на ро­говице с целью изменить ее преломляющую силу.

Выбор методов и средств лечения близорукости в каждом отдельном случае решается индивидуально, в зависимости от ее степени, имеющихся осложнений, состояния здоровья больного, его возраста, профессиональных показаний.

К выраженному понижению зрения у детей обычно при­водит не приобретенная, а врожденная миопия. При этом виде миопии отмечается значительное снижение зрительной работоспособности. Такие дети вынуждены обучаться в спе­циальных школах для слабовидящих, а в отдельных слу­чаях — в школах для слепых.

В происхождении врожденной близорукости может иметь значение ряд факторов: наследственное предрасположение, патология беременности и родов, внутриутробные заболева­ния. Одним из факторов, предрасполагающих к появлению врожденной близорукости, является недоношенность детей.

В некоторых случаях причиной врожденной близорукости может явиться перенесенный внутриутробно менингит.

Врожденная миопия различается не только по своему генезу, она разнообразна по клиническому проявлению и состо­янию зрительных функций.

Очень часто врожденная близорукость бывает высокой степени (более 10,0 дптр) и сопровождается выраженными патологическими изменениями на глазном дне; эти измене­ния возникают вследствие дегенеративных атрофических про­цессов.

Наибольшую опасность для зрения представляют те слу­чаи, когда атрофические изменения локализуются в области желтого пятна.

Имеющиеся изменения глазного дна могут осложняться кровоизлияниями, отслойкой сетчатки. Последняя является наиболее грозным осложнением, которое может привести к очень резкому понижению зрения и даже к полной слепоте. Предрасполагающими моментами к появлению этих ос­ложнений, прежде всего отслойки сетчатки, являются резкие и длительные наклоны головы, подъем тяжестей, сотрясение тела. Поэтому детям с высокой близорукостью противопока­заны те физические упражнения и тот физический труд, ко­торые связаны с необходимостью выполнения указанных дви­жений.

Врожденная близорукость различается по своему течению и прогрессированию. У одних больных близорукость имеет стационарный, не прогрессирующий характер; у других она прогрессирует.

Часто врожденная близорукость сочетается с астигматиз­мом и требует соответствующей коррекции сложными сфероцилиндрическими отрицательными линзами.

В большинстве случаев одним из проявлений врожденной близорукости является низкая острота зрения, которая плохо поддается коррекции очками. Это объясняется прежде всего имеющимися на глазном дне органическими изменениями. Однако состояние остроты зрения у детей с врожденной ми- опией не всегда соответствует степени их близорукости и со- Л стоянию глазного дна. Определенное значение в этом имеет г наличие так называемой амблиопии (от греч., амблюступой, опсисзрение), развивающейся в связи с тем, что дети с врожденной близорукостью поздно надевают очки (в лучшем случае в два-три года). До этого времени их гла за воспринимают нечеткие изображения, что и приводит к развитию амблиопии. В связи с этим многим детям с врож­денной близорукостью показаны специальные тренировочные упражнения, направленные на лечение амблиопии (плеоптическое лечение).

Состояние остальных зрительных функций у слабовидящих с близорукостью различно и в основном обусловливается изменениями на глазном дне.

Зрительные возможности слабовидящих с миопией при работе вблизи относительно высоки. Однако непрерывная продолжительная зрительная работа вблизи не должна пре­вышать 15 мин.

Таким образом, слабовидящие дети, страдающие врожден­ной близорукостью, нуждаются в постоянном ношении очков, в щадящем режиме в отношении физических и зрительных нагрузок, систематическом лечении (медикаментозное, плеоптическое и пр.).

Дальнозоркость—одна из частых причин понижения зре­ния в детском возрасте. При незначительном понижении ост­роты зрения дети с дальнозоркостью обучаются в массовых школах. При значительном понижении остроты зрения дети зачастую вынуждены обучаться в специальной школе для слабовидящих. Снижение остроты зрения при высокой даль­нозоркости часто обусловлено рефракционной амблиопией.

В целях профилактики амблиопии детям, у которых вы­явлена аномалия рефракции, в частности дальнозоркость, возможно раньше назначают очки. Если по прошествии неко­торого времени после ношения очков окажется, что острота зрения плохо поддается исправлению, назначают специаль­ные упражнения, направленные на развитие зрения, т. е. про­водят плеоптическое лечение.

Слабовидящие школьники с дальнозоркостью, осложнен­ной амблиопией, имеют относительно высокую остроту зрения.

Состояние остальных зрительных функций у большинства из них оказывается в пределах нормы.

Функциональные возможности зрительной системы при работе вблизи у детей с дальнозоркостью хуже, чем у близо­руких слабовидящих. Это объясняется тем, что при зритель­ной работе вблизи им приходится чрезмерно напрягать свой аккомодационный аппарат. Поэтому напряженная длительная работа вблизи у таких детей часто вызывает зрительное г утомление (астенопию). Это утомление проявляется в виде тяжести в глазах и в области лба, а иногда в головокру­жении. С течением времени у многих из этих детей отмечает­ся некоторое повышение остроты зрения.

Поскольку дальнозоркость не сопровождается органическими изменениями глазного дна, слабовидящие дети с этой патологией, в отличие от детей с высокой близору­костью, не имеют противопоказаний к физическим нагруз­кам.

Итак, слабовидящим школьникам с дальнозоркостью, ос­ложненной амблиопией, показаны постоянное пользование очками, тренировочные плеоптические упражнения.


Скачать файл (117.5 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации