Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Клинические рекомендации - Диагностика и лечение ревматоидного артрита - файл 1.doc


Клинические рекомендации - Диагностика и лечение ревматоидного артрита
скачать (1219 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc1219kb.24.11.2011 08:25скачать

содержание

1.doc

  1   2   3   4   5   6   7
ГУ Институт ревматологии РАМН

Ассоциация Ревматологов России
Клинические рекомендации

«Диагностика и лечение ревматоидного артрита»

Москва

2004

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов 1 .

|

МКБ-10: М05 Серопозитивный ревматоидный артрит М06 Другие ревматоидные артриты · М05.0 Синдром Фелти · М05.1 Ревматоидная болезнь легких · М05.2 Ревматоидный васкулит · М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем · М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит · М06.1 Болезнь Стилла у взрослых М06.9 Ревматоидный артрит неутонченный.
Эпидемиология.

Распространенность в популяции среди взрослого населения составляет 0.5-2% (у женщин 65 лет около 5%), примерно 50-100 новых случаев на 100000 населения в год. Соотношение женщины: мужчины 2-3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания 30-55 лет 2
Профилактика

Этиология РА неизвестна, поэтому первичная профилактика не проводится.
Скрининг

Не проводится.

Предварительные результаты свидетельствуют о выявлении иммунологических нарушений (увеличение титров РФ, анти-ЦБ, и СРБ) за несколько мес. или лет до появления клинических симптомов РА3.
Классификация.

“Рабочая классификация ревматоидного артрита” (1979):

  • клинико-анатомические формы: ревматоидный моно -, олиго - и полиартрит, РА с системными появлениями, отдельные синдромы,

  • серопозитивный и серонегативный по РФ варианты заболевания

  • степени активности (от 0 до 3)

  • рентгенологическая стадия (I-IV) (таблица 1-1П)

  • функциональное состояние больного (I – IV) (таблица 2-1П)


Общая характеристика 4-8

Варианты начала

Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые может предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

  • ^ Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев)

  • Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови)

  • Моно-олиго артрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп

  • Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.

  • Острый олиго - или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла взрослых)

  • «Палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.

  • ^ Рецидивирующий бурсит и теносиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов

  • Острый полиартрит у пожилых множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности. Получил название «RS3PE синдром» (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema - ремитирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отеком)

  • ^ Генерализованная миальгия, скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание (обычно развивается в пожилом возрасте и напоминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее.


Варианты течения

По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариабильно:

  • Длительная спонтанная клиническая ремиссия (<10%)

  • Интермитирующее течение (15-30%): периодически возникающая полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не пораженных суставов

Прогрессирующее течение (60-75%): нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов, развитие внесуставных (системных) проявлений

  • Быстро прогрессирующее течение: постоянно высокая активность заболевания, тяжелые внесуставные (системные) проявления (10-20%)

Клиническая картина
^

Поражение суставов


Наиболее характерные проявление в дебюте заболевания:

  • Боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) пораженных суставов

  • Ослабление силы сжатия кисти

  • Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита)

  • Ревматоидные узелки (редко)


Наиболее характерные проявления в развернутой и финальной стадиях заболевания:

  • Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».

  • Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера

  • Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца

  • Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии

  • Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит

  • ^ Связочный аппарат и синовиальные сумки: теносиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).
^

Внесуставные проявления


Иногда могут превалировать в клинической картине.

  • Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка.

  • Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.

  • Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана).

  • Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко – с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.

  • Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), цервикальный миелит.

  • Мышцы: генерализованная амиотрофия.

  • Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.

  • Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

  • Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Особые клинические формы.

  • Синдром Фелтисимптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений

  • Болезнь Стилла взрослыхзаболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативность по ревматоидному фактору


^ Рекомендуемое обследование в стационаре 9-11,11a (В)

Клиническое:

  • Оценка субъективных симптомов:

    • Выраженность и длительность утренней скованности

    • длительность общего недомогания

    • выраженность ограничения подвижности в суставах

  • Обследование суставов (приложение 4)

        • суставной счет

        • функциональный статус или качество жизни (опросники HAQ и SF-36) (приложение 2)

        • общая оценка состояния здоровья пациента, по мнению врача (100 мм визуальная аналоговая шкала – ВАШ)

        • общая оценка состояния здоровья, по мнению пациента (ВАШ)

  • Обследование внесуставные проявления


Лабораторное

  • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

  • С-реактивный белок (СРБ)

  • Ревматоидный фактор (РФ)

  • Антитела к цитрулинированным белкам – анти-ЦБ (по мере необходимости)

  • Уровень электролитов в сыворотке

  • Общий анализ мочи

  • Биохимические исследования:

- -печеночные ферменты

- креатинин

-альбумин

- Исследование маркеров вирусов гепатита В, С и ВИЧ

- Исследование синовиальной жидкости

- Анализ кала на скрытую кровь
Цели лабораторного обследования.

  • Подтверждения диагноза

  • Исключение других заболеваний

  • Оценки активности заболевания

  • Оценка прогноза

  • Оценка эффективности терапии

  • Выявление осложнений, как самого заболевания, так и побочных эффектов проводимой терапии

Клиническое значение лабораторных тестов (таблица 3-1П). Необходимо помнить, что специфические лабораторные методы диагностики РА отсутствуют.
Рентгенологическое исследование суставов 11

Основное значение для подтверждения диагноза РА (таблица 4-1П), установления стадии (таблица 2-1П) и оценки прогрессирования деструкции суставов имеет рентгенография кистей и стоп - характерных для РА изменений в других суставах (по крайней мере, на ранних стадиях болезни) не наблюдаются.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) 12

  • Более чувствительный метод выявления поражения суставов в дебюте РА, чем рентгенография

  • Ранняя диагностика остеонекроза


Доплеровская ультрасоногафия 12,13

  • Более чувствительный метод выявления поражения суставов в дебюте РА, чем рентгенография


Компьютерная томография с высоким разрешением легких

  • Диагностика «ревматоидного легкого»


Эхокардиография сердца

  • Диагностика ревматоидного перикардита и миокардита, поражения сердца, связанного с ИБМ


Биэнергетическая рентгеновская денситометрия

  • Диагностика остеопороза при наличии факторов риска:14,15

    • Возраст (женщины> 50 лет, мужчины> 60 лет)

    • Активность заболевания (стойкое увеличение СРБ>20 мг/Л или СОЭ> 20 мм/час)

    • Функциональный статус (счет Штейнброкера> 3 или счет HAQ>1,25)

    • Вес< 60 кг

    • Прием глюкокортикоидов

Чувствительность (3 из 5 критериев) для диагностики остеопороза при РА составляет у женщин 76%, у мужчин – 83%, а специфичность – соответственно 54% и 50%.

Диагностика


Для постановки диагноза РА используют критерии ACR 1987 г 16. (таблица 4-1П)

При «достоверном» РА «чувствительность» критериев 91-94%, специфичность – 89%.

При «раннем» РА (< 12 нед.) специфичность критериев (78%-87%) высокая, но чувствительность (26%-47%) низкая 17
  1   2   3   4   5   6   7



Скачать файл (1219 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации