Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Визель А.А., Гурылёва М.Э. Туберкулез - файл ТУБЕРКУЛЕЗ научный редактор Перельман.doc


Визель А.А., Гурылёва М.Э. Туберкулез
скачать (190.2 kb.)

Доступные файлы (1):

ТУБЕРКУЛЕЗ научный редактор Перельман.doc1196kb.07.07.2005 18:49скачать

содержание

ТУБЕРКУЛЕЗ научный редактор Перельман.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14
Серия "В помощь практикующему врачу"

А.А. Визель, М.Э. Гурылёва

ТУБЕРКУЛЁЗ


Научный pegakтор

М.И. Перельман

akag, PAMH, профессор, главный фтизиатр Минздрава России

ГЭОТАР МЕДИЦИНА

МОСКВА 1999

УДК 616-002.5 ББК 55.4 В 42

Авторы:

Визель Александр Андреевич д.м.н., профессор, главный пульмонолог МЗ РФ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Казанского медицинского университета Минздрава России

Гурылёва Марина Элисовна к.м.н., ассистент курса истории медицины и медбиоэтики Казанского медицинского университета Минздрава России

Научный редактор:

^ Перельман Михаил Израилевич д.м.н., академик РАМН. профессор, директор НИИ фтизиопульмонологии, главный фтизиатр Минздрава России

Рецензент:

Борисов Сергей Евгеньевич д.м.н., руководитель диагностического отдела НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова Минздрава России

^ Визель А.А., Гурылёва М.Э.

В 42 Туберкулёз/Под ред. д.м.н. М.И. Перельмана. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. -- 208 с. (В помощь практикующему врачу). ISBN 5-88816-012-1

В руководстве изложены основные положения отечественной фтизиатрии и принципы оказания помощи больным туберкулёзом в развитых странах, включая программу ВОЗ. Книга позволяет ознакомиться с этиологией, патогенезом, клиническими формами и диагностикой туберкулёза. Подробно изложены принципы этиотропного и патогенетического лечения заболевания. Рассмотрены вопросы применения нефтизиатрических препаратов при туберкулёзе, а также особенности сочетания туберкулёза с другими заболеваниями. Книга поможет врачу диагностировать данное заболевание на различных стадиях.

Книга предназначена врачам всех специальностей, студентам и ординаторам медицинских вузов.

УДК 616-002.5 ББК 55.4

Напечатано в Российской Федерации.

Права на данное издание принадлежат издательству ГЭОТАР МЕДИЦИНА. Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не может быть осуществлено без письменного разрешения издательства.*

^ ISBN 5-88816-012-1 © ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999

Уважаемые коллеги!

В настоящее время, в связи с ростом заболеваемости туберкулёзом во всем мире, в частности и в России, каждый врач должен быть знаком с диагностикой и основными подходами в лечении этого заболевания. Многие врачи в больницах и поликлиниках полагают, что туберкулёз - это дело фтизиатров, в то время, как абсолютное большинство больных туберкулёзом в первую очередь обращаются к ним, а не в туберкулёзные диспансеры. Поэтому именно врачи общего профиля должны заподозрить или диагностировать заболевание и направить пациента к специалисту.

В предлагаемой книге вы найдете сведения по этиологии, патогенезу, эпидемиологии, клиническим формам, диагностике и дифференциальной диагностике туберкулёза. На страницах руководства описаны принципы этиотропного и патогенетического лечения заболевания, рассмотрены вопросы применения нефтизиатрических препаратов при туберкулёзе, особенности течения и лечения туберкулёза при сочетании с другими заболеваниями, а также этико-правовые отношения "врач-больной" во фтизиатрии. Изложенный материал соответствует стандартам, принятым в России и в развитых странах, включая программу ВОЗ. Книга написана простым, понятным языком.

Издание осуществлено в рамках Федеральной целевой программы "Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в России на 1998-2004 гг."

Мы надеемся, что эта книга, помогая врачу своевременно распознать туберкулёз, будет способствовать борьбе с этим коварным заболеванием.

СОДЕРЖАНИЕ :

  1. Знакомство с туберкулезом

  2. О проблемах эпидемиологии

  3. Группы диспансерного учёта больных и классификация тубepкулеза

  4. Методы диагностики туберкулёза

  5. Первичные формы туберкулеза

  6. Диссеминированный туберкулез

  7. Вторичные формы туберкулеза лёгких

  8. Tyберкулез внелёгочной локализации

  9. Противотуберкулезные препараты

  10. Принципы химиотерапии туберкулеза

  11. Патогенетическая терапия и хирургические методы лечения

  12. Питание и другие методы лечения

  13. Применение нефтизиатрических препаратов при лечении больных туберкулезом органов дыхания

  14. Tyберкулез и сопутствующие заболевания и состояния

  15. Этические и правовые особенности лечения туберкулеза

  16. Заключение

* Публикация данной книги в электронном виде для пропаганды через интернет противотуберкулезных знаний среди врачей всех специальностей и широкого круга читателей оплачена 10-ю миллионами человеческих жизней в год...вернуться

ТУБЕРКУЛЁЗ


вперед

СОДЕРЖАНИЕ :

  1. Знакомство с туберкулезом

  2. О проблемах эпидемиологии

  3. Группы диспансерного учёта больных и классификация тубepкулеза

  4. Методы диагностики туберкулёза

  5. Первичные формы туберкулеза

  6. Диссеминированный туберкулез

  7. Вторичные формы туберкулеза лёгких

  8. Tyберкулез внелёгочной локализации

  9. Противотуберкулезные препараты

  10. Принципы химиотерапии туберкулеза

  11. Патогенетическая терапия и хирургические методы лечения

  12. Питание и другие методы лечения

  13. Применение нефтизиатрических препаратов при лечении больных туберкулезом органов дыхания

  14. Tyберкулез и сопутствующие заболевания и состояния

  15. Этические и правовые особенности лечения туберкулеза

  16. Заключение

вперед
Знакомство с туберкулезом

Во второй половине 80-х годов XX столетия создалось впечатление, что профессия фтизиатра со дня на день канет в Лету и армии борцов с чахоткой придётся искать новую профессию. Именно тогда многие сменили вывеску "кафедра туберкулёза" на "фтизиопульмонология". Однако с начала 90-х годов в России, да и во многих уголках мира, туберкулёз вновь стал проблемой. Туберкулёз преобразился и отбросил нас в прошлый век по многим своим проявлениям. Обширные и скоротечные процессы в лёгких, а также поражения костей, мочеполовой и нервной систем, глаз, лимфатических узлов, нервной системы стали встречаться всё чаще. Врачу любого профиля следует помнить, что туберкулёз не поражает только волосы и ногти. Нынешний поворот событий и побудил нас обратиться к коллегам с беседами о туберкулёзе.

Заболевание это известно с глубокой древности. Классические описания лёгочного туберкулёза были сделаны такими античными авторами, как Аретэй Каппадокийский, Гиппократ и др. Абу Али Ибн Сина перечислил основные клинические проявления туберкулёза - кашель, мокроту, кровохарканье, истощение, - но считал его наследственным заболеванием. Первым прямо указал на инфекционную природу туберкулёза Джироламо Фракасторо, а Сильвий отметил связь лёгочных бугорков с лёгочной чахоткой. Многообразие клинических проявлений туберкулёза обусловило большое количество ошибочных представлений; Р. Лаэннэк относил лёгочные бугорки к злокачественным новообразованиям, а великий Рудольф фон Вирхов не связывал казеозный некроз с туберкулёзным процессом. Рост городов, скученность населения и низкая санитарная культура привели к тому, что в XVIII - XIX веках туберкулёз собирал обильную жатву среди разных слоев населения: достаточно вспомнить Ф.М.Достоевского, Ф.Шопена, В.Г.Белинского, А. П. Чехова, А.М. Горького и др.; более того, чахоточный вид даже вошёл в моду, и дамы до невозможности затягивались в корсеты, пили уксус для томной бледности и закапывали экстракт белладонны в глаза для лихорадочного блеска. Отечественному хирургу Н.И. Пирогову принадлежит сделанное в 1852 г. описание гигантских клеток, содержащихся в туберкулёзном бугорке. Инфекционная природа заболевания была впервые доказана Вильменом (1865). Следующий важнейший этап изучения туберкулёза и совершенствования мер борьбы с ним - доклад "Этиология туберкулёза", сделанный немецким бактериологом Робертом Кохом на заседании Берлинского физиологического общества 24 марта 1882 г. и позволивший всему миру узнать о возбудителе этого заболевания. В 1982 г. (в 100-летнюю годовщину этого открытия) ВОЗ и Международный Союз борьбы с туберкулёзом и заболеваниями лёгких (IUATLD) спонсировали проведение первого Всемирного дня борьбы с туберкулёзом (World ТВ Day) для привлечения внимания общественности к этому заболеванию. В 1998 г. этот день отмечали уже как официальное событие в рамках ООН.

В 1890г. Р. Кох сообщил миру, что создал "водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур", с помощью которой предложил лечить туберкулёз. Это был туберкулин, введение которого приводило к прогрессированию заболевания и даже гибели многих больных; сейчас этот препарат применяют в диагностических целях. Открытие В.К. Рентгеном в 1895 г. Х-лучей дало возможность объективной диагностики туберкулёза внутренних органов и костей. Первая постоянная комиссия по изучению туберкулёза в России была создана в 1900 г. на VII Пироговском съезде врачей в Казани.

В 1907 г. детский врач ^ Чезенатико Клеменс фон Пирке предложил использовать туберкулин Коха (АТК) для проведения накожной пробы с целью выявления инфицирования человека микобактерией туберкулёза. И только в 1911 г. открытие Кохом микобактерии туберкулёза получило мировое признание и было отмечено Нобелевской премией. В 1919 г. французы Альберт Кальметт и Камилль Герен, сделав 230 пересевов микобактерии бычьего типа, вывели ослабленный штамм, названный впоследствии вакциной БЦЖ (от BCQ - bacillus Calmette-Guerin). Первую прививку БЦЖ новорождённому произвели в 1921 г.

Туберкулёз, как социальное бедствие, требовал хорошей организации борьбы с ним и участия общественности. Первый противотуберкулёзный диспансер, открытый в 1887 г. в Шотландии (Эдинбург), стал местом оказания как медицинской, так и социальной помощи больным. В Москве первая бесплатная амбулаторная лечебница для больных туберкулёзом была открыта в 1909 г. В 1911 г. в России по предложению А.А. Владимирова был проведён первый день борьбы с туберкулёзом, или День Белой Ромашки. Тогда только в Москве для нужд больных туберкулёзом было собрано более 150 000 рублей. С тех пор белая ромашка стала символом российской фтизиатрии. И ныне система диспансеров - основа противотуберкулёзной службы в Российской Федерации, а в Казани Фонд Белой Ромашки возрождён в 1998 г.

Международный символ фтизиатрии - крест, изображённый на обложках ведущих журналов по лёгочной патологии. Туберкулёз лечили при монастырях, здесь неимущим больным могли обеспечить уход. Лечение.туберкулёза начинали с хорошего питания, отдыха "на водах" и в горных санаториях. Более радикальные методы стали применять позже, В 1882 г. итальянец Форланини предложил вводить воздух в плевральную полость больных туберкулёзом - накладывать пневмоторакс. В Рос сии пневмоторакс был внедрён А.Н. Рубелем в 1910г. Переломным моментом в борьбе с туберкулёзом стало открытие в 1944 г. стрептомицина американским бактериологом Селманом Ваксманом, за что в 1952 в 1944 г он был удостоен Нобелевской премии. Но не все препараты так скоро находили применение в практике. Изониазид - ведущий противотуберкулёзный препарат - был синтезирован в 1912 г., но понадобилось 40 лет, чтобы установить его эффективность при лечении туберкулёза, С появлением противотуберкулёзных антибиотиков и химиопрепаратов возникла реальная возможность контроля над этим заболеванием.

 ^ Итак, что такое туберкулёз?

Туберкулёз (tuberculosis) - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (Mycobaclerium tuberculosis) и характеризующееся образованием специфических гранулём в различных органах и тканях (в лёгких, почках, лимфатических узлах, костях, суставах и др.), а также полиморфной клинической картиной. Название болезни происходит от латинского слова tuberculum - бугорок. Старые названия этого заболевания - бугорчатка и чахотка. От термина чахотка произошло и название науки о туберкулёзе - фтизиатрии, именуемой иногда фтизиологией (если чахотка образована от русского глагола чахнуть, то фтизиатрия от греческого phtisis - истощение). Наряду с инфекционной природой, туберкулёз имеет социально-экономические предпосылки к распространению. Вспышки туберкулёза характерны для войн и эпох перемен. Известно, что во время Первой мировой войны в Европе смертность от туберкулёза была выше смертности от ранений. В развитых странах туберкулёзом страдают преимущественно иммигранты и низшие социальные слои населения.

Медицинская наука, изучающая закономерности эпидемического процесса и разрабатывающая методы борьбы с инфекционными болезнями человека, носит название эпидемиология. Вопросам заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулёза посвящена следующая глава.

О проблемах эпидемиологии

^ I. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Начиная разговор об эпидемиологии, необходимо напомнить определение основных статистических показателей, используемых при оценке эпидемиологической ситуации в фтизиатрии.

1. Заболеваемость - количество лиц, впервые заболевших туберкулёзом в течение года, на 100 тыс. населения;

2. Болезненность - количество болеющих туберкулёзом на 100 тыс. населения, обнаруженных и зарегистрированных на конец года;

3. Смертность - количество умерших от туберкулёза в течение года на 100 тыс. населения;

4. Инфицированность - доля лиц, положительно реагирующих на туберкулин, от числа охваченных туберкулинодиагностикой, выраженная в процентах.

Наряду с этими показателями отечественная фтизиатрическая служба подсчитывает также процент закрытия полостей, прекращения выделения микобактерий, перевода в 3-ю группу диспансерного учёта, госпитализации впервые выявленных больных и бацилловыделителей, а также смертность на 1-м году жизни, охват населения флюорографическим исследованием и туберкулинодиагностикой, количество заболевших детей, подростков, контактных лиц и др.

Успехи медицины в индустриально развитых странах с высоким национальным доходом и сильными социальными программами за последние 40 лет низвели туберкулёз из широко распространённого заболевания в сравнительно незначительную проблему здравоохранения. Однако основной резервуар инфекции остался в слаборазвитых государствах с высокой рождаемостью или странах с ограниченными экономическими возможностями. Это приводит к тому, что общее количество больных туберкулёзом в мире продолжает увеличиваться. По мнению экспертов ВОЗ, если ситуация не изменится, то в течение ближайших 30 лет туберкулёзом заболеют не менее 90 млн. человек и 30 млн. умрут от этого заболевания. В настоящее время туберкулёзом ежегодно заболевают не менее 9 млн. человек (около 60% приходится на развивающиеся страны). 3-4 млн. человек ежегодно умирают от туберкулёза (женщины составляют 1 млн.).

Во Франции до 1991 г. отмечали постоянное снижение заболеваемости туберкулёзом (14,9 на 100 тыс. населения), но уже в 1993г. рост заболеваемости составил 15,4%. Среди вновь выявленных больных приблизительно 60% были бактериовыделителями.

 

^ Зависимость частоты туберкулёза от пола больного. Заслуживают внимания результаты исследования, проведённого во Франции в 1998 г. В целом распространённость поражения М. tuberculosis среди мальчиков и девочек одинакова до пубертатного периода, затем отмечают преобладание лиц мужского пола. В индустриальных странах середины столетия (1930-1950 гг.) среди женщин в возрасте 15-34 лет туберкулёз встречали чаще, чем среди мужчин. В настоящее время в этих странах на фоне снижения заболеваемости туберкулёзом частота болезни среди мужчин старше 15 лет стала выше, чем у женщин. В большинстве развивающихся стран в настоящее время заболеваемость туберкулёзом аналогична той, какая была в развитых в 1930-50 гг., тогда как в возрасте старше 15 лет также стали преобладать мужчины. Эти данные указывают на то, что туберкулёз у женщин в этих странах остаётся неучтённым. Это подтверждают результаты сравнительных исследований активного и пассивного выявления туберкулёза у женщин в тех странах, где органы здравоохранения доверяют пассивному выявлению заболевания.

До появления вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) эпидемиологические исследования свидетельствовали о том, что среди женщин молодого и среднего возраста прогрессирование туберкулёзного процесса встречалось чаще, чем у мужчин. Эта высокая частота сегодня совпадает с пиком ВИЧ-инфицирования среди женщин того же возраста. При планировании национальных противотуберкулёзных программ необходимо анализировать половые особенности эпидемиологии в каждой стране. Более того, информацию об увеличении риска заболевания туберкулёзом среди молодых женщин надо учитывать в программах органов здравоохранения по защите здоровья женщин и детей, в программах, направленных на борьбу с ВИЧ-инфекцией. Дальнейшие исследования, выявляющие зависимость частоты туберкулёза от пола больного, предпочтительно используя активные методы его выявления, должны определить, являются ли случаи заболевания у молодых женщин неучтёнными в развивающихся странах.

Эпидемиологическая ситуация в Англии относительно стабильна. Самые низкие показатели заболеваемости были в 1987 г. Наиболее выраженный рост туберкулёза среди иммигрантов был отмечен в Ливерпуле: от 8,7% в 1975-77 гг., 15,1% в 1981-83 гг., 17,5% в 1987-89 гг., до 28,0% в 1993-95 гг. Если сначала такая динамика коррелировала с иммиграцией, то теперь это этническая проблема населения, живущего в более бедных районах.

В Италии (данные на 1997 г.) официально регистрируют более 5000 случаев туберкулёза ежегодно.

В США в течение 1985-1990 гг. заболеваемость туберкулёзом возросла на 30,4%. Рост продолжался до 1995 г., но в период с 1995 до 1996 г. количество больных туберкулёзом снизилось на 7%. Тем не менее в ряде штатов заболеваемость растёт. В 1997 г. на борьбу с туберкулёзом из федерального бюджета США было выделено 145 млн долларов.

Врачи-фтизиатры хорошо знают, что к результатам сравнения эпидемиологических показателей следует относиться с осторожностью, т.к. существуют различные принципы регистрации туберкулёза. Во многих странах в расчёт берут только больных, выделяющих микобактерии В России традиционно учитывают все случаи активного туберкулёза.

По данным авторитетного руководства (Harrison's Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998), в США туберкулёз становится болезнью пожилых людей, он часто встречается в интернатах для престарелых. Хотя это заболевание возникает в любом возрасте, большинство случаев заболеваний у лиц старшего возраста - отголосок прошлых времён. Нынешние пожилые люди были детьми в ту пору, когда инфицирование микобактериями туберкулёза происходило гораздо чаще. Среди инфицированных в детстве у многих развился туберкулёз в молодом возрасте. У многих из них, особенно у мужчин, в пожилом возрасте происходит реактивация процесса. В то же время увеличивается доля пожилых людей, не инфицированных в прежние годы и впервые заболевших туберкулёзом в доме для престарелых, где заболевание стало внутрибольничной инфекцией.

Аналогично трактует эту проблему и руководство ^ The Merck Manual (1997), где отмечено, что почти из 23 тыс. случаев туберкулёза в США в 1995г. около 28% пришлось на людей старше 65 лет. Это возрастное старение туберкулёза связывают с тремя основными причинами.

1. Люди старшего возраста были инфицированы в период большой распространённости туберкулёза.

2. С возрастом снижаются функции иммунной системы, организм теряет способность подавлять микобактерии, находившиеся в неактивном состоянии.

3. Пожилые люди часто общаются (особенно в домах для престарелых) с другими пожилыми людьми, у которых вероятность туберкулёза выше, чем в общей популяции.

 

В большинстве индустриально развитых стран распространённость туберкулёза снижается, но в странах с ограниченными экономическими возможностями складывается иная ситуация. В некоторых из них заболеваемость достигает 400 на 100 тыс. населения. В развивающихся странах туберкулёз остаётся третьей по частоте причиной заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста (от 15 до 44 лет). Существенную долю занимают 45 стран Африки, где заболеваемость достигает 300 на 100 тыс. населения при достаточно пассивных методах выявления этого заболевания (то есть реальная величина ещё выше). В большинстве регионов Африки с эпидемией ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулёзом утроилась. В Латинской Америке заболеваемость туберкулёзом около 150 на 100 тыс. населения. Юго-Азиатский район даёт различные цифры - от 35,4 в Таиланде до 75 на 100 тыс. в Бангладеш. В 35 странах Западно-Тихоокеанского региона выявлены выраженные контрасты. Так, в Японии и Австралии заболеваемость приближается к 10, а на Филиппинах - до 220 на 100 тыс. населения. Заметим, что в Австралии среди коренного населения заболеваемость туберкулёзом около 6, а среди иммигрантов - 100 на 100 тыс. населения. В Северной Америке и Европе бедность и туберкулёз идут рука об руку. В регионах с высокой распространённостью туберкулёза его частота примерно одинакова в сельской и городской местностях, причём заболевание поражает преимущественно молодых людей. В странах, для которых эндемичен ВИЧ, туберкулёз стал главной причиной болезненности и смертности больных СПИДом.

В Индии среди более 900 млн. людей, каждый второй инфицирован туберкулёзом. Ежегодно здесь регистрируют более 2 млн. случаев активного туберкулёза и около 500 тыс. больных погибают. По данным ВОЗ (1998), пул этой инфекции, а значит, риск инфицирования и заболевания туберкулёзом, в Индии высок, как ни в одной стране мира.

 

^ Ситуация в России. С 1976 до 1991 г. в России количество случаев туберкулёза уменьшалось в среднем на 2,5% в год, низшей точкой была величина 34 на 100 тыс. населения. Контроль над туберкулёзом в эти годы определялся тотальным флюорографическим обследованием лиц старше 15 лет, детей вакцинировали и ревакцинировали БЦЖ. До последнего времени система здравоохранения в России боролась за сохранение этих методов, несмотря на то, что средств на них почти не было, а в мире уже была доказана жизнеспособность стратегии DOTS (от Directly Observed Treatment Short-course - контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии). За 1991-97 гг. заболеваемость туберкулёзом в России выросла на 117,4%, достигнув 73,9 на 100 тыс. населения, что соответствует 1970г. Смертность в 1996г. достигла уровня 1977г. - 17,0 на 100 тыс., а в 1997 г. составила 16,7 на 100 тыс. Заболеваемость туберкулёзом детей в России за 5 лет возросла более чем на 60%. По данным ВОЗ, в России ежегодно заболевают 145 600 граждан.

На эпидемиологическую ситуацию в России большое влияние оказали политические перемены, приведшие к локальным конфликтам и росту миграции, населения. Среди мигрантов туберкулёз встречают в 8-20 раз чаще, чем у оседлых людей из "спокойных" регионов. Только за 1991-1995 гг. заболеваемость туберкулёзом в исправительно-трудовых учреждениях увеличилась на 65,6% и превысила таковую взрослого населения РФ в 42 раза. В настоящее время сложилась крайне напряжённая ситуация в учреждениях уголовно-исправительной системы России, где заболеваемость туберкулёзом в 46 раз (3395), а смертность в 18 раз (307,5) выше, чем в среднем по стране.

За последнее время изменилась и социальная структура впервые выявленных больных. Только в Москве при сравнении данных за 1988 и 1996 гг. среди больных туберкулёзом удельный вес неработающих увеличился с 30 до 59%, медицинских работников - с 1,5 до 3,5%, служащих - с 8 до 12% за счёт молодых женщин. Чернобыльская трагедия, повлекшая за собой страх перед флюорографией в виде необоснованного страха перед облучением, привела к снижению охвата населения этим методом раннего выявления туберкулёза у взрослых. Ликвидация административно-командной системы в стране привела к снижению эффективности работы фтизиатрической службы.

DOTS. В настоящее время ВОЗ возлагает большие надежды на внедрение новой технологии выявления и лечения туберкулёза, названной DOTS (Directly Observed Treatment Short-course), предусматривающей строго контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии. В России эта стратегия уже внедрена в Ивановской и Томской областях, Республике Мари-Эл, начата работа в Ленинградской и Архангельской областях. Значительное расширение Ивановского Проекта стало возможным благодаря финансовой и организационной поддержке Нью-Йоркского Института Здравоохранения. Подробно на характеристике DOTS мы остановимся чуть позже. Заметим только, что к 1998 г. 181 страна сообщила ВОЗ о готовности к внедрению DOTS. На сегодня 32% населения Земли живут там, где DOTS уже работает, но только 10% больных лечатся в соответствии с этой стратегией. Ещё 20 стран ведёт работу по внедрению этой технологии выявления и лечения туберкулёза. Там, где DOTS уже используют, отмечена высокая эффективность лечения. В 1998 г. в Казани прошёл Пленум научной медицинской ассоциации фтизиатров СНГ, одобривший внедрение в России технологий, предлагаемых ВОЗ.

Завершая разговор о показателях противотуберкулёзной работы в нашей стране, следует отметить внимание, уделяемое проблеме Правительством России. Постановлением Правительства Российской Федерации №582 от 11 июня 1998г. утверждена государственная Программа борьбы с туберкулёзом, создана межведомственная комиссия по реализации указанной федеральной Программы (Приказ МЗ РФ № 233 от 04.08.98 г).

 

^ Эпидемиология туберкулёза в значительной степени определяется механизмами распространения инфекции. Каждый пациент с активным бациллярным туберкулёзом за время болезни заражает в среднем 10-15 человек. При кашле, чихании или разговоре больной лёгочным туберкулёзом выделяет аэрозоль, быстро высыхающий с образованием плотных частиц, богатых микобактериями. Эти частицы долго находятся во взвешенном состоянии и при вдыхании легко достигают альвеол. Осевшие частицы смешиваются с пылью и становятся менее опасными, поскольку оседают в дыхательных путях и эвакуируются мукоцилиарным транспортом. Хотя туберкулёз не относят к высоко контагиозным заболеваниям, при длительном контакте с бактериовыделителями происходит инфицирование 25-50% людей. Это означает также, что заразиться (инфицироваться) туберкулёзом - далеко не всегда значит заболеть. Только 5-15% инфицированных заболевают, остальные вырабатывают нестерильный иммунитет, о котором мы будем говорить отдельно. Известно, что микобактерии, попавшие на здоровые неповреждённые слизистые оболочки или кожу, не внедряются в ткани. Распространение микобактерии возможно также при манипуляциях, производимых в клинических и научных лабораториях с поражённой тканью, пунктатом, секретом или материалом, полученным при биопсии.

Предотвращению аэрогенного заражения туберкулёзом способствуют методы, ограничивающие количество взвешенных капельных частиц в воздухе. Эффективными превентивными мерами считают 6-кратное и более обновление воздуха в помещении в течение 1 ч и ультрафиолетовое облучение. Сейчас есть приборы закрытого типа, не облучающие людей, но обеспечивающие конвекционную циркуляцию воздуха и его ультрафиолетовое облучение. Простейший способ защиты - ношение многослойной маски, плотно прилегающей к лицу. Это особенно важно при контакте с больным, не получавшим лечения, и в первые 10-12 дней лечения бацилловыделителя. После 2 нед. лечения комбинацией изониазида и рифампицина пациент с исходно чувствительной к этим препаратам микрофлорой уже не представляет такой угрозы в плане заражения. Именно поэтому во многих странах больных туберкулёзом лечат в общих стационарах и амбулаторно. В настоящее время рост полирезистентности микобактерии требует пересмотра отношения к этим положениям. По данным эксперта ВОЗ Марио Равильоне (Mario Raviglione), в странах Балтии и России 27-54% микобактерий туберкулёза полирезистентны.

Фтизиатры старых поколений говорили, что сытый человек туберкулёзом не заболеет. В этой истине не только алиментарная проблема. Микобактерия кислотоустойчива. Ей не страшна соляная кислота, секретируемая и пустым желудком. Однако пищеварительные ферменты разрушают её, как и другие белковые тела. Из этого можно сделать заключение, что при контакте с заразным больным медицинский персонал и близкие должны довольно часто принимать пищу.

 

^ II. ЭТИОЛОГИЯ

М. tuberculosis (палочка Коха) - вид микобактерий, вызывающий туберкулёз у человека в 92% случаев. Возбудитель был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. М. bovis вызывает туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека. В Африке известны случаи туберкулёза у людей, вызванные М. africanum. М. avium и множество других микобактерий вызывают менее распространённые болезни человека - микобактериозы.

Микобактерий туберкулёза - тонкие, прямые или незначительно изогнутые неспорообразующие палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, гомогенные или зернистые, со слегка закруглёнными концами. Их относят к облигатным аэробам, факультативным внутриклеточным паразитам, М. tuberculosis способны размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно в тканях. Естественный резервуар этого возбудителя - человек. Из животных особенно чувствительны к нему морские свинки, с их помощью проводят биологическую пробу на туберкулёз (животному вводят подозрительный на туберкулёз материал). Основные носители антигенных свойств М. tuberculosis - белки, проявляющие специфичность в реакциях гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Размножаются медленно (одно деление за 12-20 ч), на плотных средах растут в виде светло-кремового морщинистого или суховатого чешуйчатого налёта. Под влиянием антибактериальных средств М. tuberculosis всё чаще приобретает лекарственную устойчивость. Патогенные для человека микобактерий и их свойства представлены в табл. 2-1.

^ Табл. 2-1. Патогенные для человека микобактерии и их свойства

Вид

Резервуар

Патогенность для человека

Основные поражения

Возможность передачи от человека человеку

М. tuberculosis

Человек

+++

Туберкулёз

Да

М. bovis

Животные

+++

Туберкулёз

Редко

М. kansasii

ООС

+

Туберкулёзоподобные

Очень редко

М. scrofulaceum

ООС

+

Лимфадениты

Нет

М. avium-intracellulare

ООС, птицы

+

Туберкулёзоподобные при СПИДе

Нет

М. fortuitum

ООС

+

Кожные абсцессы

Нет

М. таriпит

Вода, рыбы

±

Кожные гранулёмы

Нет

М. ulcerans

ООС

±

Кожные язвы

Нет

М. leprae

Человек

+++

Лепра

Да

^ ООС объекты окружающей среды

Методы выявления. Микобактерий обнаруживают бактериоскопически, при помощи посева и биологическим методом (заражением чувствительных к туберкулёзу животных: морских свинок, китайских хомяков и кроликов). При окрашивании исследуемого материала флюоресцентным красителем аурамином-родамином микобактерий можно видеть при неиммерсионном 100-кратном увеличении. Более точен результат при окрашивании по Цилю-Нильсену карболфуксином и иммерсионной микроскопии при 1000-кратном увеличении. Приготовление окрашенного мазка для поиска М. tuberculosis входит в диагностический минимум любого лечебно-профилактического учреждения (должностная обязанность клинико-диагностической лаборатории) и рассмотрено в Беседе 4 (раздел III).

Основные пути проникновения М. tuberculosis - аэрогенный (основной), алиментарный, через повреждённую кожу или слизистые оболочки и через плаценту. Достигшие альвеол микобактерии поглощаются макрофагами, внутри которых происходит быстрое размножение возбудителя. При локальном первичном инфицировании (в отсутствии иммунитета) в течение первой недели 50% макрофагов содержит микобактерии туберкулёза, при повторном инфицировании (при наличии иммунитета) большинство бактерий быстро разрушается и микобактерию туберкулёза содержит только 3% макрофагов. Являясь факультативным внутриклеточным паразитом, М. tuberculosis находится преимущественно в фагосомах макрофагов. Это происходит ещё и потому, что микобактерия туберкулёза способна вырабатывать фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Из макрофагов микобактерии выходят в лимфатические сосуды, дренирующие лёгкие, и образуют отдельные фокусы в ипсилатеральных лимфатических узлах корня лёгкого. Из них возбудители проникают в грудной проток и могут далее распространяться по кровотоку в различные органы. Фаза бактериемии бессимптомна. Однако через 2-6 нед. у инфицированного человека развивается гиперчувствительность к возбудителю туберкулёза, приводящая к гранулематозному воспалительному ответу в очагах расположения возбудителя.

 

^ Иммунитет при туберкулёзе бывает нестерильным, клеточным, опосредованным Т-лимфоцитами. В благоприятных условиях иммунитет формируется через 4-8 нед. после инфицирования или БЦЖ-вакцинации и отражает наличие клона обученных Т-лимфоцитов. Специфичная для туберкулёза морфологическая реакция (очаг продуктивного воспаления) - туберкулёзная гранулёма (бугорок, туберкул), в центре которой расположен участок творожистого некроза (казеоза), окружённого эпителиоидными и гигантскими (многоядерными) клетками Пирогова-Лангханса. Туберкулёзная грануляционная ткань содержит также значительное количество лимфоидных и плазматических клеток, а в периферических отделах находят фибробласты.

При возникновении заболевания вследствие первой встречи с ^ М. tuberculosis формируется первичный туберкулёз (7-10% инфицированных), характеризующийся сначала лимфотропностью, несовершенством иммунного ответа, параспецифическими и обширными перифокальными реакциями, склонностью к генерализации процесса, а в последующем, при формировании иммунитета, возможностью самоизлечения. У лиц, никогда ранее не состоявших на учёте у фтизиатра, при очередном рентгенологическом исследовании может быть обнаружен очаг Гона - обызвествлённый лёгочный компонент первичного туберкулёзного комплекса, не имеющий эпидемиологического значения.

После первичного туберкулёза может возникнуть диссеминированный туберкулёз (гематогенное и лимфогенное распространение), тогда в лёгких обнаруживают очаги продуктивного воспаления. При повторной встрече с М tuberculosis (экзогенная реактивация старых очагов или экзогенная суперинфекция из другого источника) формируется вторичный туберкулёз, носящий органный характер (чаще - лёгкие) и проявляющийся образованием очага, инфильтрата или каверны без вовлечения в процесс лимфатических узлов.

Теперь мы знакомы с возбудителем туберкулёза, методами его идентификации, путями проникновения в организм и последствиями этого проникновения. Знание возбудителя заболевания определяет круг лечебных, диагностических и профилактических вопросов, лежащих в основе борьбы с туберкулёзом. Центральное учреждение, руководящее этой борьбой в России, - противотуберкулёзный диспансер.

^ III. САНИТАРНЫЕ МЕРЫ ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ

Микобактерии погибают при солнечном свете, потому заражение туберкулёзом вне помещений в дневное время маловероятно. Прямые солнечные лучи убивают М. tuberculosis в течение 5 мин. Это постоянно используют в тропических странах, а в России - в летнее время для обеззараживания одеял и других предметов. В темноте возбудитель туберкулёза может сохраняться в течение нескольких лет. Растворяет мокроту и быстро убивает в ней микобактерии 1% р-р гипохлорита натрия, тогда как в 5% р-ре фенола этот возбудитель сохраняет жизнеспособность несколько часов. При 60 0С микобактерии выживают в течение 20 мин, при 70 0С - 5 мин. Бумажные носовые платки и салфетки, использованные бацилловыделителями, следует в короткие сроки сжигать.

 

^ Обработка мокроты. В стационарах мокроту больного и плевательницу для её сбора (баночку с завинчивающейся крышкой тёмного стекла) обрабатывают путём кипячения в 2% содовом растворе в течение 15 мин с момента закипания. При невозможности использовать кипячение применяют 5% р-р хлорамина или 1,5% р-р сульфохлорамина при экспозиции 6 ч. После этого плевательницу обрабатывают 2% р-ром бикарбоната натрия или тёплой водой. После дезинфекции мокроту сливают в канализацию.

 

^ Обработка посуды. Посуду больного туберкулёзом обрабатывают путём кипячения в 2% р-ре соды в течение 15 мин. Возможны химические методы: погружение в вертикальном положении на 4-6 ч в 5% р-р хлорамина, на 4 ч в 2% р-р хлорамина, на 1-2 ч в 0,5% р-р активированного хлорамина, 2% р-р хлордезина, 3% р-р дихлор-1, 1% р-р сульфохлорактина, 0,5% р-р хлорбетанафтола или 0,5% р-р активированной осветлённой хлорной извести.

 

^ Обработка белья. Постельное, нательное и столовое бельё собирают в специальный мешок и перед стиркой кипятят в 2% р-ре соды в течение 15 мин или замачивают в 5% р-ре хлорамина на 5 ч. При заключительной дезинфекции бельё обеззараживают в дезинфекционных камерах.

Врачу любой специальности полезно знать, что риск распространения туберкулёза зависит как от его формы, так и от условий жизни больного и его окружения. Место пребывания больного открытой формой туберкулёза (выделяющего М. tuberculosis) принято называть очагом туберкулёзной инфекции. Критерии эпидемиологической опасности очага туберкулёзной инфекции - массивность и постоянство бактериовыделения, жилищно-бытовые условия, общая и санитарная культура людей.

Такие очаги по степени опасности разделяют на три группы.

Очаг I группы. Наиболее неблагоприятный: больной с хроническим деструктивным туберкулёзом, постоянно выделяющий ^ М. tuberculosis, проживающий в коммунальной квартире или общежитии; в семье, где есть дети, подростки, беременные; жилищные условия плохие, больной и члены семьи не соблюдают правил гигиены.

^ Очаг II группы.

- относительно неблагоприятный: больной со скудным бацилловыделением и стабильным процессом; все члены семьи больного взрослые, нет отягчающих факторов;

- больной - условный бактериовыделитель, но в его семье есть дети и имеются отягчающие факторы.

^ Очаг III группы. Потенциально опасный: больной - условный бактериовыделитель, все члены семьи больного взрослые, больной и его окружающие выполняют все необходимые санитарно-гигиенические меры профилактики туберкулёза.

Среди всех форм лёгочного туберкулёза наиболее неблагоприятен в эпидемиологическом отношении фиброзно-кавернозный туберкулёз. Страдающие этим заболеванием длительное время выделяют микобактерии туберкулёза. Как правило, они имеют большой "стаж" лечения, поэтому их микрофлора полирезистентна к химиопрепаратам. Контакт с такими больными опасен возникновением новых случаев туберкулёза с первичной лекарственной устойчивостью, то есть у больного, ранее не получавшего лечения, эффективность антибактериальной терапии может изначально оказаться низкой.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14



Скачать файл (190.2 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации