Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Журнал психиатрии и медицинской психологии 1998, №01 (4) - файл 1.doc


Журнал психиатрии и медицинской психологии 1998, №01 (4)
скачать (3074.5 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc3075kb.24.11.2011 10:29скачать

содержание

1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. ГОРЬКОГО ДОНЕЦКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ АССОЦИАЦИИ ПСИХИАТРОВ УКРАИНЫ


ЖУРНАЛ ПСИХИАТРИИ

И

МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ЖУРНАЛ ПСИХІАТРІЇ

ТА

МЕДИЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ


THE JOURNAL OF PSYCHIATRY

AND

MEDICAL PSYCHOLOGY

Научно-практическое издание Основан в 1995 году

I (4), 1998 г.


Редакционно-издательский отдел Донецкого отделения Ассоциации психиатров Украины

УЧРЕДИТЕЛИ:

^ ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

ДОНЕЦКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ АПУ


РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:

^ ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР В. А. Абрамов

В.Н. Казаков, В.В. Кришталь, Б.В. Михайлов, В.Б. Первомайский, П.Т. Петрюк, В. С. Подкорытов, В. И. Полтавец (заместитель главного редактора), В.П. Самохва­лов, И.К. Сосин, В.Я. Уманский, Л.Ф. Шестопалова, Л.Н. Юрьева
^ ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ А.В. Абрамов
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:

Н. Агазаде (Баку), В.С. Битенский (Одесса), J. Birley (Hezeford), J. Geller (Worcester), Р. Евсегнеев (Минск), М.М. Кабанов (Санкт-Петербург), Н. Ке-рими (Ашхабад), Н. А. Корнетов (Томск), C. Koupernik (Paris), В.Н. Краснов (Москва), В.Н. Кузнецов (Киев), И.И. Кутько (Харьков), А.К. Напреенко (Киев), Ю.Л. Нуллер (Санкт-Петербург), Б.С. Положий (Москва), N. Sartorius (Geneva), П.И. Сидоров (Архангельск), В.В. Соложенкин (Бешкек), Г.Т. Сон­ник (Полтава), T. Tomov (Sofia), А. А. Фильц (Львов), В.С. Ястребов (Моск­ва)
ДОНЕЦКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ACmiJ^jJJffl ПСИХИАТРОВ УКРАИНЫ.

Адрес редакции: 340037, Украина, г. Донецк, п. Победы, Областная клиническая психиатрическая больница, кафедра психиатрии ДонГМУ Тел. (0622) 77-14-54, 92-00-94. e-mail: irsoft@irsoft.donetsk.ua
Журнал психиатрии и медицинской психологии учрежден Донецким отделением Ассоциации психиатров Украины и Донецким государственным медицинским университетом.

Свидетельство о госрегистрации печатного средства мас­совой информации - ДЦ № 947 от 12.05.1995 выдано Донец­ким областным комитетом по делам прессы и информации

Корректор Г. Н. Король Технический редактор А. В. Абрамов

© Журнал психиатрии и медицинской психологии

^ ПРОБЛЕМНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК: 616.89-008.442
Б.М. Ворник
ИНТЕГРАТИВНАЯ КОНЦЕПЦИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ФОРМИРОВАНИЯ РАССТРОЙСТВ ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ
Киевский научный центр сексологии и андрологии
Ключевые слова: половая идентификация, расстройства, механизмы возникновения

Проблема расстройств половой идентифика­ции в последнее время привлекает большое вни­мание общественности и специалистов как ме­дицинских, так и социально-психологических специальностей.

Расстройства половой идентификации со­гласно Международной классификации болез­ней 10-го пересмотра (МКБ-10) включены в гла­ву 5F: Психические и поведенческие расстрой­ства, рубрику F6: Расстройства зрелой личнос­ти и поведения у взрослых, раздел F64: Расстройства половой идентификации.

К расстройствам половой идентификации относятся такие состояния, как трансвестизм и транссексуализм двойной роли. Но в практике довольно часто с аналогичными проблемами обращаются на прием лица с гомосексуализмом и с эго-дистонической сексуальной ориентаци­ей, которые также относятся к расстройствам зрелой личности, но представляют собой пси­хологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориента­цией.

Расстройства половой идентификации в боль­шинстве случаев тяжело переносятся больными, являясь для них психической травмой, приводя­щей к психическим расстройствам и суицидам [3].

Отсутствие четкой концепции возникновения расстройств половой идентификации привело к тому, что данная проблема, существовавшая еще до возникновения психиатрии как науки, явля­ется наименее изученной и недостаточно разра­ботанной в современной психиатрии.

Существующие гипотезы и феноменологи­ческие описания не объясняют полностью этио-патогенетические механизмы расстройств поло­вой идентификации. Множество теорий и неза­вершенных концепций, неучитывающих все многообразие связей и взаимовлияний биологи­ческих, психологических и социальных факто­ров, страдают односторонним подходом к объяс­нению механизма формирования расстройств половой идентификации. Примером такого под­хода является тот факт, что многие исследовате­ли считают наличие переодевания в одежду про­тивоположного пола и стойкого (в течение 2-х лет) желания смены биологического пола у дан­ной личности достаточным поводом для хирур­гической коррекции [8,11,12].

Другие исследователи объясняют желание смены пола с психоаналитических позиций, ин­дивидуализируя и подгоняя их под каждого кон­кретного больного, не объективизируя диагноз никакими данными, что и подавно не дает воз­можности провести статистический анализ и установить этиопатогенетические закономерно­сти формирования расстройств половой иденти­фикации [5,9,7,6].

Наконец, третья группа исследователей, ко­торые объясняют возникновение расстройств половой идентификации сочетанием различных расстройств, дальше констатации такого соче­тания не идут, и даже не пытаются свести в еди­ный механизм множественные факторы, приво­дящие к расстройствам половой идентификации.

Наиболее близко к объяснению механизма расстройств половой идентификации подошли такие исследователи, как В.М. Маслов, И.Л. Бот-нева, Г. С. Васильченко [3], которые предложили дизонтогенетическую теорию возникновения расстройств половой идентификации. А.А. Тка-ченко [4], используя этот подход, разработал кон­цепцию, объясняющую механизм возникнове­ния парафилий. С ними созвучны и работы М. Sohn et а1. [10].

Целью настоящего исследования было изу­чение на основании системного подхода причин, условий развития и структуры нарушений поло­вой идентификации.

Объектом исследования явились пациенты, обратившиеся в Киевский научный центр сек­сологии и андрологии с просьбой о смене пола, которые были разделены на четыре группы. В первую вошли 143 пациента с транссексуализ­мом. Из них мужчин, желающих сменить пол на женский -51 человек, женщин, желающих сме­нить пол на мужской - 92 человека. Вторую груп­пу составили 23 пациента с трансвестизмом двойной роли: 13 мужчин и 10 женщин. Третья группа состояла из 43 человек с гомосексуализ­мом (20 мужчин и 23 женщины). Четвертая груп­па - 38 человек, у которых были диагностирова­ны психические заболевания, и которые из даль­нейшего обследования были исключены.

Пациенты первых трех групп были обследо­ваны по единой схеме, у них были изучены и проанализированы одинаковые параметры и ха­рактеристики с целью сравнения этих групп и выявления специфических особенностей этио-патогенеза.

В соответствии с поставленной целью было проведено комплексное исследование, при ко­тором с помощью анамнестических, сексологи­ческих, психопатологических, психологических, социологических и лабораторных методов изу­чались причины, условия, конституционально-дизонтогенетические особенности развития рас­стройств половой идентификации.

Проведенные нами исследования подтверди­ли неоднородность и многообразие причин, при­водящих к расстройствам половой идентифика­ции, а также сложность механизмов формиро­вания этих расстройств.

Тщательные анамнестические исследования позволили установить целый ряд закономерно­стей, как общих для всех трех групп пациентов с расстройством половой идентификации, так и специфических для каждой из них.

Предлагаемая интегративная концепция воз­никновения и формирования расстройств поло­вой идентификации основана на работах выше­названных исследователей с учетом многообра­зия и сложности механизмов детерминации пола (от генетических до психологических и соци­альных).

Основой для разработки собственной концеп­ции был тщательный анализ результатов прове­денного исследования, а также системный под­ход, который базировался не только на напря­мую связанных с сексуальностью концепции половой дифференцировки мозга, процессе по­ловой идентификации и дизонтогенетической концепции нарушений психосексуальных ори-ентаций, но и на эволюционно-биологической теории полового диморфизма, и на этологичес-ких подходах, содержащих значительный потен­циал для раскрытия закономерностей и механиз­мов возникновения расстройств половой иден­тификации.

Стержнем для концепции были выбраны пе­риоды онтогенеза - от момента зачатия и до за­вершения формирования сексуальности.

Безусловно, нельзя исключить возможные тонкие повреждения на генном уровне или во время формирования и развития плода и поло­вой дифференцировки мозга. Но доказать их при современных возможностях науки не представ­ляется возможным. Также не исключает и не подтверждает этого и генеалогический анализ, так как частота различных наследуемых откло­нений у лиц с расстройствами половой иденти­фикации не выше, чем в общей популяции.

Определенную роль, это видно из исследо­вания и совпадает с мнениями других авторов, играют различные патогенные влияния во вре­мя беременности и родов у матерей таких паци­ентов. Эти влияния не способны изменить фи-зикальные детерминанты пола, которые обуслов­ливают саму половую принадлежность, но мо­гут служить основой для измененного восприятия индивидуумом социально-психоло­гических детерминант, обеспечивающих опре­деленные формы полового поведения.

Не требует доказательства тот факт, что орга­нические изменения головного мозга, которые возникают вследствие дородового токсическо­го или травматического воздействия, могут при­водить к характерологическим и личностным изменениям [2].

Тем не менее, если в силу различных причин происходит изменение физикальных детерми­нант, то возникают грубые нарушения половой дифференцировки, которые имеют свое биоло­гическое и клиническое выражение, и не пред­ставляют трудностей в диагностике.

Социально-психологические детерминанты вступают в силу вскоре после рождения ребен­ка, то есть на терминальных уровнях половой дифференцировки, которая также происходит в определенной каузальной последовательности: гражданский пол, пол воспитания, половое са­мосознание, половая роль, выбор сексуального партнера [1].

Связь социально-психологических детерми­нант с физикальными не носит характера жест­кой функциональной зависимости, что в неко­торые критические периоды может порождать определенные диссоциации между ними, на по­чве которых и формируются половые наруше­ния, в том числе и расстройства половой иден­тификации. Правда, эта рыхлость связи может играть и положительную роль в плане возмож­ности коррекции нарушений. К тому же, соци­ально-психологические детерминанты, есте­ственно, находятся в тесной связи и зависимос­ти с социально-психологическими факторами в жизни индивидуума. К таким факторам относят­ся:

  1. особенности взаимоотношений в семье;

  2. условия и тип воспитания в детском и под­ростковом возрасте;

  3. взаимоотношения со значимыми взрослы­ми;

  4. возможность и степень реализации соб­ственного "Я";

  5. ситуация "понимание-непонимание" в раз­личные периоды формирования сексуальности;

  6. система семейных и социальных традиций, условностей, запретов;

  7. религиозные взгляды семьи и общества;

  8. степень выраженности внутриличностного конфликта и наличие путей и возможностей его разрешения;

  9. возможность психосоциальной адаптации и реабилитации.

Исходя из взаимодействия этих факторов с биологической предиспозицией, механизм воз­никновения расстройств половой идентифика­ции можно представить следующим образом:

Пусковым механизмом для проявления рас­стройств половой идентификации являются на­рушения внутрисемейных отношений, которые могут приводить к нарушению воспитания в се­мье, когда ребенок отождествляет себя с роди­телем противоположного пола, или при потака­нии капризам ребенка, равно как и при забро­шенности, когда ребенок предоставлен сам себе или уличной компании, вседозволенности. При этом у ребенка формируется неправильное пред­ставление о своей половой принадлежности и половой роли, что с течением времени закреп­ляется по механизму условного рефлекса, зача­стую неосознанного ни ребенком (он не может), ни родителями (они не понимают). Это приво­дит к началу возникновения внутриличностно-го конфликта.

Сочетание подобного воспитания с различ­ными повреждающими факторами в анамнезе (биологические предиспозиции) делает возник­шие нарушения более стойкими и глубокими.

Нарушение полового самосознания в даль­нейшем сказывается на всех последующих эта­пах формирования сексуальности, что на II эта­пе проявляется в виде трансформации полоро-левого поведения, а на III этапе - во влечении к лицам одного с ними биологического пола.

С началом школьного периода, когда ребенок сталкивается с непониманием окружающих, усиливается внутриличностный психологичес­кий конфликт, который вынуждает ребенка или искать защиты и понимания дома, или, если это невозможно, приложить максимум усилий, что­бы быть принятым в определенную референт­ную группу сверстников, поведение которых соответствует представлениям ребенка о себе.

Это еще больше закрепляет возникшие нару­шения половой идентификации. К тому же, на этом этапе начинает формироваться трансфор­мация половой роли. Правда, на этом этапе так­же начинается и своеобразная коррекция, под­крепленная социальными нормативами, которая будет длиться вплоть до окончательного завер­шения формирования сексуальности, поддержи­вая в какой-то мере и внутриличностный конф­ликт, но и создавая пути для его разрешения ("путь для отступления").

Нарушение полоролевого поведения посте­пенно также закрепляется и начинает оказывать влияние на формирование влечения. В этот пе­риод по-новому всплывают в памяти ребенка и звучат эпизодические транзиторные нарушения полового самосознания, которые имели место в детстве. Подражая поведению группы, в кото­рой находится такой подросток, он может иметь эпизодические половые контакты с лицом свое­го пола, что вначале не осознается полностью, но поддерживает и усиливает конфликт между полом и ролью, а также начинает формировать новый конфликт -между половым самосознани­ем и влечением.

Подкрепление эпизодических гомосексуаль­ных половых контактов оргастическими разряд­ками формирует влечение к лицам своего пола опять-таки по механизму условных связей и тем самым закрепляет гомосексуальное влечение.

Таким образом, если исходить из определе­ния, что половая идентификация - это результат взаимоотношений между биологическим полом и половым самосознанием, половой ролью и половым влечением, то есть между физикаль-ными и социально-психологическими детерми­нантами, то нарушение этих взаимоотношений будет приводить к расстройствам половой иден­тификации.

Причем для каждого этапа формирования сексуальности характерны определенные рас­стройства: 1 этап - нарушения самосознания,

II этап - нарушения полоролевого поведения,

III этап - нарушения психосексуальных ориен-
таций.

Все эти нарушения могут проявляться как самостоятельно, так и в виде их различных со­четаний, что значительно усугубляет внутри-личностный конфликт.

Внутриличностный конфликт сам по себе ос­ложняет как расстройства половой идентифи­кации, так и возможности коррекции таких па­циентов, т.е. формируется своеобразный психо­патологический круг.

Наличие различных повреждающих факто­ров в пренатальном периоде значительно отя­гощает как проявление расстройства, так и пси­хопатологическую картину внутриличностного психологического конфликта, еще больше ос­ложняя возможности их коррекции или делая ее недостижимой вообще.

Только в таких случаях хирургическая кор­рекция пола является единственным возмож­ным решением проблемы.

Определенная рыхлость социально-психоло­гических детерминант является также и поло­жительным моментом, поскольку позволяет проведение социально-психологической коррек­ции без хирургического вмешательства.

Таким образом, расстройства половой иден­тификации являются последовательными стади­ями одного процесса и могут проявляться в виде следующих клинических форм: транссексуа­лизм, трансвестизм двойной роли, гомосексуа­лизм.

Внимательное отношение семьи, школы, об­щества к детям с малейшими проявлениями рас­стройств половой идентификации в самые ран­ние периоды развития ребенка дает возмож­ность вовремя начать психокоррекционные ме­роприятия, направленные на предотвращение развития расстройств половой идентификации.


Б.М.Ворник

^ ІНТЕГРАТИВНА КОНЦЕПЦІЯ ВИНИКНЕННЯ I ФОРМУВАННЯ РОЗЛАДІВ СТАТЕВОЇ

ІДЕНТИФІКАЦІЇ

Київський науковий центр сексології та андрології

У статті розглянуто мєдичні та соціально-психологічні проблеми розладiв статевої ідентифікації. Аналiзуються теорії виникнення i механізми розвитку розладів статевоі ідентифікації, чинники, що мають вплив на ці механізми, їхні клінічні прояви залежно від стадії формування сексуальності.

Дослідження проводилось серед 247 паціентів, що звернулись до Київського наукового центру сексології та андрології з проханням про зміну статі. Вони склали 4 групи, залежно від клінічноі форми розладу: транссексуалізм - і43 особи, трансвестизм подвійної ролі -23 особи, гомосексуалізм - 43 i психічна патологія - 38 oci6.

Автор пропонує інтегративну концепцію виникнення і формування розладів статевої ідентифікації, яка враховує різноманітність та складність механізмів детермінації статі, їхню залежність від сімейних умов, типу виховання, впливу мікросоціального середовища, особистісних властивостей пацієнтів. (Журнал психіатрії та медичної психології. - 1998. - № 1 (4). - C. 3-7).
B. M. Vornyk

m^ TEGRAL CONCEPT OF SEXUAL ГОЕІЧТІТУ D!SORDERS DEVELOPMENT AND

FORMAT!ON
Kiev Scientific Sexology and Andrology Center

The article reveals medical and sociopsychological problems of sexual identity disorders. Etiological theories and development mechanisms of sexual identity disorders are analyzed, as well as the influent factors and clinical manifestations depending on the sexuality development stage.

The investigation covered 247 patients, who referred to Kiev Scientific Sexology and Andrology Center with a request of sex change. They comprised 4 groups depending on the clinical form of their disorders: transsexualism - 143 persons, double-role transvestism - 23 persons, homosexualism - 43 and psychical pathology - 38 persons.

The author offers an integral concept of sexual identity disorders development and formation, considering variety and complexity of sex determination mechanisms, their dependence on family conditions, education type, microsocial environment influence and individual features of the patients (The Journal of Psychiatry and Medical Psychology. - 1998. - № 1 (4). - P. 3-7).
Литература

  1. Васильченко Г. С. Раздельнополость. Уровни и механизмы детерминации пола // Сексопатология. (Справочник). Под ред. Ва­сильченко Г. С.-М.: Медицина, 1990.- С. 11-14.

  2. Ковалев В. В. Патология личности и девиантное поведение //Руководство по психиатрии. Под ред. Г. В. Морозова. Том II.-М.: Медицина, 1988. -С. 427-439.

  3. Маслов В. М., Ботнева И. Л., Васильченко Г. С. Основные этапы формирования сексуальности // Сексопатология. (Справоч­ник). Под ред. Васильченко Г. С.- М.: Медицина, 1990.- С. 388­395.

4. Ткаченко А. А., Шахламов А. В., Ушакова И. М. Особенно-
сти диагностики парафилий // Вопросы диагностики в судебно-психиатрической практике: Сб науч. тр.-М.- 1990.- С. 113-123.

5. Brown G., Wise Т., Costa P. Personality characteristics and
sexual functioning of 188 American transgendered men: Comparison
of patients with nonpatients // Abstracts of XIV Harry Benjamin
International Gender Dysphoria Symposium. - Ulm: Ulm University,

1995. -P. 12-14.

6. Carrol R.A. The diversity of psychosocial outcomes for
individuals with gender dysphoria // Abstracts of XV Harry Benjamin
International Gender Dysphoria Symposium. - Vancouver. - 1997. - P.

50-51.

7. Diewold P., Bilsker D., Watson D.B., Robinow R.O., Kishimoto
K., Janze T. Preliminary personality study of gender dysphoric patients

// Abstracts of XV Harry Benjamin International Gender Dysphoria Symposium. -Vancouver. - 1997. - P. 59-60.

8. Ekins R., King D. Blending genders - some social aspects of
cross-dressing and sex-changing // Abstracts of XIV Harry Benjamin
International Gender Dysphoria Symposium. - Ulm: Ulm University,

1995. - P. 24-25.

9. Green J., Denny D. Gender identity and bisexuality // Abstracts
of XV Harry Benjamin International Gender Dysphoria Symposium. -

Vancouver. -1997.-P. 74-75.

10. Sohn M., Saldern S. van, Gouzoulis-Mayfrank E., Ebel H.

Interdisciplinary concepts of gender reassignment surgery in female-to-male transsexuals: 5-year experience // Abstracts of XIV Harry Benjamin International Gender Dysphoria Symposium. - Ulm: Ulm

University, 1995. - P. 74-76.

11. Strapko N., Devor H., Kendel M. Feminist and/or lesbian
opinions about transsexuals // Abstracts of XIV Harry Benjamin
International Gender Dysphoria Symposium. - Ulm: Ulm University,

1995. - P. 79-50.

12. Wilchesky M., Cote H. The Cross-Roads Group. Designed for
the rejected, but not dejected, gender candidate // Abstracts of XIV
Harry Benjamin International Gender Dysphoria Symposium. - Ulm:
Ulm University, 1995. -P. 91-92.

Поступила в редакцию 1.03.98г.

УДК 616.89

В.Б.Первомайский ^ ПРИНЦИПЫ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии

Ключевые слова: судебно-психиатрическая экспертиза, принципы

В последние годы, в связи с активным пере­осмыслением отечественной судебной психиат­рией своего места среди экспертных наук, ста­новится все более очевидным дефицит исследо­ваний в области методологии психиатрической экспертизы. Все более явно проступают колли­зии между теорией психиатрической эксперти­зы, ее практикой и законодательным обеспече­нием.

Особенно наглядно эти противоречия прояви­лись в проектах Уголовного и Уголовно-процес­суального Кодексов, недостаточно ориентиро­ванных на основные принципы судебной экспер­тизы и полностью игнорирующих принцип пре­зумпции психического здоровья в части психиатрической экспертизы [1].

Важный шаг для заполнения методологичес­кого вакуума сделан законодателем в Законе Украины "О судебной экспертизе", где сформу­лированы четыре фундаментальных принципа любой судебной экспертизы. Однако судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) является весьма специфическим видом экспертизы. Ее ос­новным объектом является главное лицо процес­са (обвиняемый в уголовном процессе, ответчик в гражданском), в отношении которого прини­мается судебное решение. Это весьма сближает деятельность психиатра-эксперта и судьи. По­этому отсутствие четких, научно обоснованных правил, принципов психиатрической эксперти­зы, при господствующем патерналистском под­ходе, легко превращает психиатра-эксперта в "судью в белом халате". Такая ситуация в прин­ципе противоречит основной идее использова­ния специальных знаний юриспруденцией. Вме­сто того, чтобы помогать суду своими знания­ми, психиатр-эксперт фактически решает юри­дически значимые вопросы. Негативные последствия такой практики самым непосред­ственным образом касаются прав человека и продолжают подвергаться критике в демократи­чески ориентированных обществах.

Выход из сложившейся ситуации один: при­ведение в единую систему судебно-психиатри-ческих знаний, законодательства в части психи­атрической экспертизы и экспертной практики.

Такая система, имеющая конечной целью установление юридически значимого научного факта, может эффективно функционировать только базируясь на естественном основании. Это означает, что принципы, положенные в ос­нову такой системы, должны отражать есте­ственное, объективное отношение вещей. В этом отличие научных принципов от искусственных, отражающих господствующую доктрину, инте­ресы отдельных социальных групп и пр.

Изначально под принципом (от лат. principium - основа, первоначало) понимается руководящая идея, основное правило поведения. В логичес­ком смысле принцип есть центральное понятие, основание системы, представляющее обобщение и распространение какого-либо положения на все явления той области, из которой данный принцип абстрагирован [2].

В этом определении отражены два наиболее существенных признака, составляющих содер­жание понятия "принцип". Первый - это то, что принцип не привносится извне, а извлекается, абстрагируется, как наиболее общий, из опре­деленной группы явлений. Второй - это то, что применение научного принципа не предполага­ет исключений. Он не может применяться вы­борочно в отношении одних явлений данной области и не применяться в отношении других без ущерба для истины.

Разумеется, сказанное не исключает возмож­ности создания системы, опирающейся на ис­кусственные принципы. Но поскольку такие принципы привносятся извне, функционирова­ние системы будет требовать постоянных вне­шних усилий. Такая система носит затратный ха­рактер, не обладает свойством самоорганизации и в конечном итоге обречена на распад. Приме­ром является ныне действующая в Украине сис­тема СПЭ [3].

Анализ ее недостатков, включая коллизии между экспертной практикой, ее теоретическим и законодательным обеспечением позволяет сформулировать десять основных принципов СПЭ. Первые три принципа (презумпции пси­хического здоровья, свободного согласия, закон­ности) являются наиболее общими, составляют фундамент экспертной деятельности в области психиатрии и обеспечивают реализацию иных принципов.

Следующие три принципа относятся к фигу­ре эксперта и обеспечивают возможность про­ведения квалифицированного, непредубежден­ного экспертного исследования. Это принципы независимости, компетентности, объективности.

Принципы непосредственности и полноты исследования, согласуемости данных и обосно­ванности выводов относятся к методу исследо­вания и обеспечивают достоверность выводов, возможность их последующей проверки и оцен­ки.

К сожалению, приходится констатировать, что ни один из перечисленных принципов пока не действует в СПЭ в полной мере. В рамках журнальной статьи не представляется возмож­ным полностью охарактеризовать каждый из представленных принципов, поэтому рассмот­рим только их наиболее существенные призна­ки.

Первые три принципа объединяет фундамен­тальная идея первичной ценности личности в обществе, неотъемлемым признаком которой является способность сознательно действовать. Поэтому принцип презумпции психического здоровья предусматривает, что каждое лицо дол­жно считаться психически здоровым и способ­ным осознавать свои действия и руководить ими пока обратное не будет доказано. Вместе с тем принцип презумпции является обязательным элементом процесса доказательства, истиннос­ти фактов, особенно в условиях неполного зна­ния и вероятностной природы исследуемого яв­ления [4,5].

Коль скоро за лицом презюмируется способ­ность сознательно распоряжаться собой, то от­сюда естественным образом вытекает принцип свободного согласия. В соответствии с ним ни одно лицо без его свободного согласия не мо­жет быть подвергнуто медицинским, научным или иным исследованиям. Этот принцип сфор­мулирован в ст.28 Конституции Украины [6] и отражает соответствующую норму ст. 7 Между­народного пакта о гражданских и политических правах.

Применительно к психиатрии этот принцип именутся также как "осознанное (информиро­ванное) согласие" [7] и "самоопределение" [8]. Можно обсуждать отдельные нюансы этих по­нятий. Но применительно к судебно-психиатри-ческой экспертизе, которая по содержанию яв­ляется научным медицинским исследованием, они означают одно: лицо не может подвергать­ся судебно-психиатрической экспертизе без его свободного согласия. Таковым согласие может быть лишь, если оно дано осознанно при усло­вии полного информирования о ситуации, про­цессе проведения экспертизы и последствиях. Известно, что часть лиц, подвергшихся экспер­тизе, страдает тяжелыми психическими рас­стройствами, представляющими собой каче­ственное нарушение сознания. Такие лица не могут давать свободного согласия. Но за них это может сделать лицо, наделенное таким правом в соответствии с законом.

Принцип законности и предполагает, что осу­ществление СПЭ должно соответствовать сово­купности действующих правовых норм. Это в свою очередь означает, что закон должен быть ориентирован на принцип презумпции психи­ческого здоровья. Он должен таким образом рег­ламентировать назначение, проведение и оцен­ку результатов судебно-психиатрической экспер­тизы, чтобы, с точки зрения процесса, обеспе­чить условия для получения научно обоснованного, а значит, доказательного факта.

Принципы презумпции психического здоро­вья, свободного согласия и законности являют­ся основополагающими принципами СПЭ, име­ющими системную природу. В силу их общего методологического характера, они неизбежно детализируются в более частных принципах, характеризующих субъекта экспертизы (экспер­та) и процесс экспертного исследования. Эти два обязательных элемента экспертного процесса имеют наиболее важное значение для достиже­ния цели, которая ставится назначением судеб-но-психиатрической экспертизы. Эксперт выс­тупает посредником между информацией, ис­пользование которой в судебном процессе тре­бует специальных знаний, и судом. От эксперта зависит насколько полно и правильно эта инфор­мация будет использована. В силу такого поло­жения эксперта не исключается вероятность умышленного либо непроизвольного искажения информации, полученной в процессе эксперти­зы. Чтобы избежать этого, эксперт, как субъект экспертизы, должен отвечать принципам неза­висимости, компетентности и объективности.

Принцип независимости означает, что экс­перт независим в своих решениях и руководству­ется в своей деятельности только своими знани­ями и совокупностью правовых норм в данной юрисдикции.

Согласно принципу компетентности характер и уровень подготовки эксперта должен соответ­ствовать характеру и степени сложности пору­ченной ему экспертизы.

В соответствии с принципом объективности, информация, содержащаяся в объектах эксперти­зы, не может быть экспертом получена и интер­претирована каким-либо иным способом, кроме применения научно обоснованных и верифициро­ванных методов.

Очевидно, что указанные принципы фактичес­ки отражают наиболее существенные, отличитель­ные признаки фигуры эксперта, необходимые для получения научно обоснованного доказательного результата. Любая форма зависимости эксперта: административная, политическая, моральная, либо иная, является предпосылкой возможности давле­ния на него со стороны заинтересованных лиц с целью получения определенного результата.

Уровень знаний эксперта является одним из элементов также определяющих его зависимость. Несоответствие уровня компетентности эксперта степени сложности экспертизы может привести его к ошибочному заключению через заблуждение. Принцип компетентности направлен на предуп­реждение таких ошибок. Он непосредственно свя­зан с принципом объективности, предполагающим применение научно обоснованных методов полу­чения и интерпретации результатов исследования.

Принцип объективности не раскрывает эти методы, однако дает возможность сформулировать следующие принципы, уже непосредственно свя-заные с процессом экспертного исследования.

Это прежде всего принцип непосредственнос­ти исследования, согласно которому эксперт лич­но исследует все представленные на экспертизу объекты. Соответственно и выводы его могут рас­пространяться только на объекты исследованные им непосредственно.

Следующим принципом, характеризующим процесс СПЭ, является принцип полноты иссле­дования. Согласно ему, стороны, участвующие в экспертном процессе, принимают все доступные им в пределах действующих правовых норм меры для обеспечения полноты исследования. Этот принцип обусловливает не только обязательность предоставления эксперту всех необходимых для исследования объектов экспертизы, но и приме­нение экспертом всех методик, адекватных данно­му случаю. Неполнота исследования всегда остав­ляет сомнения в достоверности выводов и может служить основанием для назначения повторной экспертизы.

Наиболее сложным разделом работы психиат­ра-эксперта после исследования объектов экспер­тизы является мотивировка и формулирование выводов. Его деятельность в этой части определя­ется принципами согласуемости данных и обосно­ванности выводов.

Принцип согласуемости данных предполагает, что выводы эксперта строятся на данных, полу­ченных при исследовании максимально возмож­ного количества объектов экспертизы, данных, ко­торые согласуются между собой и с действующим диагностическим стандартом. Необходимость при­менения этого принципа определяется тем, что в СПЭ нет единого объекта экспертизы, их всегда несколько. Это подэкспертный, материалы дела и медицинская документация. Причем, два после­дних, как правило, распадаются на ряд самостоя­тельных объектов. Так, если медицинская доку­ментация включает несколько историй болезни, то каждая из них является самостоятельным объек­том экспертизы. Полученные при их исследовании данные в силу различных причин могут не совпа­дать, быть противоречивыми и даже взаимоиск­лючающими. Принцип согласуемости данных по­зволяет методически правильно вычленить суще­ственные, совпадающие признаки из различных объектов экспертизы и сопоставив с действующим диагностическим стандартом получить достовер­ный вывод.

Наконец, принцип обоснованности требует что­бы процесс получения выводов, ход мысли экс­перта, были изложены в акте. Согласно этому прин­ципу, никакое решение эксперта не имеет доказа­тельного значения, если оно не опирается на фак­ты и не мотивировано. В научном аспекте этот принцип отражает основные постулаты теории аргументации, а именно структуру доказательства: тезис, аргументы, демонстрация [9]. Тезисом яв­ляется экспертный вывод, истинность которого эксперт обязан доказать. Аргументами являются те факты, которые он получил, исследуя объекты экспертизы. Демонстрацией является способ, ко­торым эксперт обосновывает свой вывод.

Из принципа обоснованности следует ряд важ­ных для СПЭ положений. Так, внутреннее убеж­дение эксперта, основанное на интуиции, не име­ет доказательного значения и не может быть поло­жено в обоснование выводов. Никакой ранее ус­тановленный психиатрический диагноз для СПЭ не имеет экспертного значения без аргументов, которыми он обоснован.

Можно полагать, что осознание и осмыслен­ное применение приведенных принципов позво­лит не только устранить имеющиеся противоре­чия между наукой, практикой и законодательством в СПЭ, но и поднимет ее на качественно новый уровень экспертной науки.

В.Б. Первомайський
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13



Скачать файл (3074.5 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации