Конспекты статей. Дизартрия

Конспекты статей. Дизартрия
скачать (205 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc

205kb.

24.11.2011 10:54

скачать

содержание

Загрузка...

1.doc

1 2 3 4

Реклама MarketGid:

Загрузка...

Панченко И. И., Щербакова Л. А. Основные формы дизартрических нарушений речи и дифференцированные пути коррекционного воздействия./Логопедия. Методическое наследие./ Под ред. Л. С. Волковой. Кн. 1, часть 2. – М.,2003, с. 119-130.

******

Спастический парез (спастико-паретическая форма) связан с выпадением/ ослаблением иннерваций различных черепно-мозговых нервов, причем поражение центральных нейронов V, VII, IX, Х, XI, ХII пар черепномозговых нервов может носить общий/избирательный характер. Наблюдается слабость мышц речевой мускулатуры. При определении степени спастического пареза необходима многократность проб для уточнения тренируемости и истощаемости функции, что дает логопеду в дальнейшем возможность правильной дозировки упражнений. Осуществление процесса приема пищи при спастическом парезе обычно мало нарушено.

Характер произносительной стороны речи: голос недостаточной силы и звонкости, снижена амплитуда голосовых модуляций, темп речи замедленный, речевой выдох истощаем, вдох неглубокий. Разборчивость речи стоит в прямой зависимости от силы голоса. Обычно наблюдается легкая смазанность по всем группам звуков, больше в группе щелевых и сонорных, но могут быть совершенно сохранены все фонемные признаки звуков. Несмотря на искажения звучаний, фонемы все сохранены и строго противопоставлены друг другу. Грубых лексико-грамматических нарушений у детей старше 7 лет обычно не бывает. Амплитуда артикуляционных движений при спастическом парезе всегда снижена, нет полной реципрокности в деятельности продольных, вертикальных, поперечных мышц языка, недостаточна лабиализация (выпячивание губ вперед при звуках о, у, и, ы, ш, ж, щ, ц).

В случаях фонемных расстройств реализации звуков (отсутствие и замена звуков) при артикуляционной кинестетической апраксии ребенок может не выполнять нужные для произнесения звука артикуляционные позиции. Наблюдаются трудности в выполнении целевых движений в кистях правой и левой руки.

В письменной речи также могут встречаться функционально обратимые дисграфии.

Гиперкинетическая форма дизартрии названа по ведущему гиперкинетическому синдрому. Нарушения движений артикуляционной и фонаторно-дыхательной мускулатуры обусловлены характером гиперкинеза - его степенью и формой. В совместном невролого- логопедическом обследовании важно выявить тип гиперкинеза - хореический, атетоидный, хореоатетоидный, миоклонический. Он зависит от локализации поражения в экстрапирамидной системе. Проявление гиперкинеза в мышцах речевого аппарата по-разному определяет расстройства звукопроизношения и особенности интонационных модуляций речи.

При гиперкинетической форме дизартрии акт приема пищи нарушен: процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированы; при миоклонии процесс еды особенно грубо страдает, причем в отдельных случаях может вызвать эпилептический припадок.

Произносительная сторона речи: голос напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе, модуляционные возможности в ограниченных пределах возможны. При атетоидном гиперкинезе несколько труднее произнесение аффрикативных и щелевых звуков.

Даже при наличии многих дефектов фонетического строя корковых расстройств обычно не наблюдается, страдает лишь техника письма и чтения.

^ Спастико-ригидная форма дизартрии характеризуется проявлением спастического пареза речевой мускулатуры и нарушением тонического управления речевой деятельностью по типу экстрапирамидного расстройства.

В речевой мускулатуре отмечается у детей с двойными гемиплегиями нарушение тонуса по типу ригидности, а также нарушение процесса речепроизводства из-за максимального повышения тонуса во всей речевой мускулатуре и тела при каждой попытке к речевой деятельности. Напряженная улыбка может смениться мгновенным спазмом верхней и нижней квадратной мышцы губы, напряженно поднятый кончик языка сменяется широким распластыванием по нижней губе. Это положение сменяется выводом языка наружу, узким и напряженным. Постоянны жевательно-сосущие глотательные движения. Фонация мягкого нёба может быть достаточной. Мышцы нижней челюсти напряжены, и при пассивных движениях не удается вывести челюсть вперед, в стороны, опустить вниз. Язык напряжен, отодвинут назад, чуть приподнят к нёбу, не всегда его удается вывести из полости рта. Дети при спастико-ригидном синдроме могут сидеть только в фиксированном стуле, себя совершенно не обслуживают, резко повышен тонус мышц верхнего плечевого пояса, мышц шеи.

Процесс приема пищи: жевание большей частью заменяется сосанием (язык с пищей прижимается к нёбу, и происходит сосательное движение).

При этой форме у детей очень резко выражены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, губной, челюстной).

Произносительная сторона речи: голос глухой, напряженный, амплитуда голосовых модуляций снижается до нуля, сила голоса ослаблена, темп быстрый, речь резко отрывиста, в редких случаях темп может быть медленным с постепенным затуханием голоса.

Характер звукопроизношения в большей степени страдает в фонетической окраске, однако чаще фонемные свойства звуков все сохраняются. В случае же апраксических расстройств могут выпасть отдельные группы звуков (щелевые, аффрикативные, соноры). Специфической разновидностью звукопроизношения при этом синдроме будет слабость дифференциации губных, призубных, мягких и твердых. Разборчивость речи снижена значительно ввиду недостаточности полетности звучаний.

Атаксия проявляется в дисметрических и асинергических нарушениях артикуляционных движений (сопутствующий синдром - атаксия - на фоне спастического пареза или гиперкинеза).

Дисметрические расстройства артикуляционных движений обычно проявляются в том, что ребенок не может точно выполнить артикуляционное действие, он теряет траекторию, амплитуду, скорость размаха, точность попадания в место смыкания. Ритм речи при этом синдроме всегда скандированный, по которому легко отличить эту форму от другой.

^ Псевдобульбарная дизартрия как неврологическое понятие (поражение центральной проводимости черепно-мозговых нервов) является одним из компонентов сложного речевого расстройства. Кроме чистых двигательных псевдобульбарных расстройств, у детей обнаруживаются также ригидность, гиперкинез, атаксия, апраксия.

При логопедическом обследовании обнаруживаются, кроме псевдобульбарной дизартрии, различные подкорковые, мозжечковые дизартрии и артикуляционная апраксия (кинетическая и кинестетическая). У части детей отчетливо выражены фонематические расстройства анализа слов.

Выделяются три формы звуковых дефектов среди детей при псевдобульбарной дизартрии при детском церебральном параличе.

l-я форма. Элементарные фонетические расстройства реализации дифференциальных фонематических признаков (искажения звуков).

2-я форма. Апраксические расстройства реализации дифференциальных фонематических признаков (замена звуков).

3-я форма. Нарушения фонематического анализа слов (пропуски звуков, слогов, замена слогов).

Восстановительная работа с детьми, страдающими дизартриями – это комплекс медикаментозного, физиотерапевтического лечения и логопедических мероприятий.

Логопедический аспект восстановления предусматривает:

систему упражнений лечебной логопедической физкультуры;
систему психологического воздействия;
систему упражнений по фонематическому анализу слов и формированию воспроизводства фонем;
нормализацию просодики речи;
борьбу со слюнотечением.

Основная цель логопедической работы - повышение разборчивости речевого высказывания, информативности речевого высказывания, выразительности сообщения.

В восстановительной работе при дизартрических расстройствах уделяется основное внимание кинезотерапии, т. е. лечению движениями, специально организованными и направленными для формирования необходимых афферентаций.

Массаж - лечебный метод, при котором используется механическая энергия, сообщаемая покровным тканям и мышцам в виде трения, давления, толчков, различно проводимыми способами.

Основная цель массажа при спастическом парезе - повышать рецепторную активность, что в свою очередь вызывает возникновение в концевых чувствительных нервных волокнах импульсов, достигающих по центростремительным путям соответствующих центров головного мозга с последующей регуляцией на определенные эфферентные - двигательные - импульсы. При спастическом парезе используются в основном два приема: поглаживание, точечная вибрация, а в некоторых случаях разминание.

^ При спастико-ригидном синдроме полезно плоскостное поверхностное поглаживание в отличие от применения плоскостного глубокого и обхватывающего поглаживания при спастическом парезе. Целью проведения массажа - успокаивающее действие на концевые нервные и вегетативные окончания, заложенные в коже и мышце.

Прием растирания применяется очень осторожно, логопед должен постоянно чувствовать обратную реакцию мышцы и вовремя прекратить прием, если мышца начинает более сильно стягиваться или появится отдаленное (в других группах мышц) повышение тонуса. Растирание применяется с целью растягивания сократившихся тканей при контрактурах, для понижения нервной возбудимости, уменьшения болей. Особенно полезны растирания одним пальцем в местах выхода нервов.

^ При гиперкинетическом синдроме нормализация речевой мускулатуры осуществляется приемами активных и пассивных движений. Массажные приемы ограничиваются в этих случаях поверхностным плоскостным поглаживанием, движения очень легки. Поглаживаются мышцы шеи, затылка, плечевого пояса, груди, боковые мышцы туловища по ходу лимфатических сосудов.

^ При атактических синдромах применяются массажные приемы для нормализации афферентации. Одним из самых основных приемов кинезотерапии буквально при любых синдромальных дефектах речевой моторики является лечение пассивными движениями.

Систематические, регулярно проводимые пассивные движения поддерживают на нужное время формирование новых навыков возбуждения проприорецепторов, что вызывает стимуляцию соответствующих двигательных импульсов. При пассивных движениях логопед специально создает новую схему движения, большую по объему или правильную по позиции и траектории. Обязательным является создание новой схемы на нормализованном фоне покоя. Необходимо зафиксировать на несколько секунд эту позу, дать ребенку ее осознать, параллельно объяснить ее смысл, суметь выключить и через несколько секунд вновь сформировать. При спастико-ригидных синдромах пассивные и массажные движения чередуются, при спастико-паретических - проводятся изолированно, при гиперкинетических - в зависимости от формы гиперкинеза. Пассивные движения осуществляются сериями по 3-5 движений в каждой серии. Важно выполнить «вход» в движение, его фиксацию и «выход» из движения - покой. Пассивные движения осуществляются в разном объеме, темпе и временном интервале в зависимости от формы синдрома, особенно важно помнить о временной дозировке проведения приема при спастико-ригидном и гиперкинетическом синдроме.

Лечение активными движениями является более результативным после проведения вышеперечисленных приемов массажа, пассивных движений. Главная цель - повторение и закрепление новых связей, целесообразных именно для данного больного.

Все методические приемы коррекции должны применяться с учетом патогенетического анализа в каждом отдельном случае речевого дефекта согласно намеченной классификации. Важно, чтобы ребёнок почувствовал, как у него изменилось качество выполнения движений в лучшую сторону.

Мастюкова Е. М. Коррекционно-воспитательная работа с детьми с церебральным параличом преддошкольного возраста. (Развитие речи.) // Дефектология. – 1988. - №1. – С.64-68.

******

Предлагаемая вниманию читателей статья представляет собой детальное изложение вопросов, касающихся раннего воспитания детей с церебральным параличом.

Автор консультирует родителей о методах и средствах коррекционно-воспитательной работы с детьми, имеющими нарушения опорно-двигательного аппарата. Описывая направления работы, автор одновременно характеризует не только двигательные, но и психолого-педагогические особенности этих детей.

Рассматривая становление речи в раннем возрасте в норме, Е. М. Мастюкова подробно останавливается на характеристике предпосылок развития речи и делает вывод: основы развития речи закладываются с первых месяцев жизни. Именно в этот период родителям необходимо начинать стимулировать у детей с ДЦП так называемые неречевые движения: сосание, глотание, жевание.

Так же как для детей с нормальным развитием, для ребенка с церебральным параличом важной предпосылкой формирования речи является накопление сенсорно-моторного опыта. Е. М. Мастюкова описывает, как в процессе повседневного ухода за ребенком можно развивать способность к изучению окружающих предметов.

Автор статьи постоянно подчеркивает, насколько важно для развития речи ребенка постоянное речевое общение с ним взрослого. Мать, ухаживающая за ребенком, должна постоянно разговаривать с ним, воздействуя на ребенка не только выразительностью своего голоса, но и мимикой, движениями. Таким путем у ребенка формируется потребность речевого общения, развивается понимание обращенной речи. При этом родители не должны перегружать малыша устной информацией. Поскольку на данном возрастном этапе он не умеет в речевом потоке отделить главное от второстепенного, поэтому может потерять интерес к общению и замкнуться. В первые годы жизни ребенка надо научить слушать и наблюдать. Для этого ему называют те предметы, на которые он в данный момент смотрит, и объясняют их назначение. Если ребенок наблюдает за повседневными действиями взрослого, следует, выполняя их, одновременно обозначать их словесно, употребляя для этого простые фразы, например: «Я взяла чашку, наливаю воду», «Взяла ложку, ем суп» и т. д. Начальное ситуационное понимание обращенной речи и подчинение отдельным словесным командам, данным в знакомых словосочетаниях и в привычной ситуации, в норме развиваются к концу первого года жизни. Для развития понимания простых инструкций ребенком с церебральным параличом надо их произносить, одновременно показывая обозначаемые ими действия на себе, а также пассивно проделывая их с ребенком. В качестве примера автор описывает ход проведения игры-занятия, целью которой является - научить выполнять инструкцию «дай ручку».

Автор обращает внимание родителей к реакциям ребенка на речевое общение. Связано это с тем, что в некоторых случаях детский церебральный паралич сочетается с нарушениями слуха. Приводятся данные, согласно которым частота таких нарушений составляет от 5 до 10 %.

Уделяя внимание трудностям формирования звукопроизносительной стороны речи, автор находит их причину в нарушении дыхания. Оно часто неритмичное, короткое, особенно укорочен выдох. Для улучшения дыхания, как и для звучания голоса, большое значение имеет развитие общей моторики ребенка и контроля над положением головы и туловища, укрепление функции удержания головы и сидения.

Автор утверждает, что упражнения по развитию речевого дыхания и силы голоса, необходимо проводить осторожно, избегая со стороны ребенка чрезмерных усилий. Ребенка необходимо попросить вначале тихо и длительно произносить звук у («дует тихий ветерок»), потом постепенно усиливать громкость и длительность звучания («ветер усиливается»). Затем ребенка учат произвольно менять силу голоса. С этой же целью ребенку выразительно рассказывают сказки. Взрослый может попросить вместе с ним по подражанию воспроизводить голоса персонажей, например сказки «Три медведя», меняя высоту и интонацию голоса.

Е. М. Мастюкова объясняет родителям, как развивать у детей чувство контроля за положением рта, головы. Автор отмечает, что кроме предлагаемых упражнений, используется ряд других, с участием методиста лечебной физкультуры.

Ребенка с ДЦП необходимо также научить спокойно, без напряжения смыкать губы и удерживать их в таком положении. Эти упражнения нужно проводить перед зеркалом. Взрослый просит, ребенка закрыть рот, сомкнуть губы; если это движение не удается, взрослый стимулирует его легкими ударами пальцем по верхней и нижней губе и лишь, в крайнем случае, помогает малышу, сближая его губы вместе. Надо следить за тем, чтобы ребенок не поджимал их, не выдвигал вперед, не производил каких-либо дополнительных движений головой, руками. Важно уже в этом возрасте воспитывать у ребенка ощущение положения закрытого рта сначала со зрительным контролем (при помощи зеркала), а затем и без него.

Только после того, как ребенок научится смыкать губы, можно приступить к обучению произнесения слогов, начинающихся со звуков м — ма-ма, п и б — па-па, ба-ба и т. д.

Во многих случаях задержка формирования речи у детей с церебральным параличом может быть связана с ограниченной подвижностью мышц языка: ребенок не может производить боковые движения языка, поднять его вверх. В этих случаях с малышом необходимо проводить следующие игры-упражнения: уголки губ ребенка, нижнюю и верхнюю губу слегка смазывают вареньем или смачивают сиропом и просят ребенка слизать его. Эти игры-упражнения проводят также перед зеркалом.

Автор также предостерегает родителей от типичных ошибок, тормозящих речевое развитие детей. Многие дети с церебральным параличом, испытывающие трудности в звукопроизношении, начинают общение со взрослыми с помощью жестов, что поначалу имеет важное значение. На раннем возрастном этапе следует развивать и поддерживать у ребенка всякую попытку выразить себя. Но если мать ребенка, хорошо понимая любое выражение глаз малыша, все малейшие его жесты, сейчас же отвечает на них действием, у него тормозится потребность в речевом общении. И сами взрослые должны постепенно отказываться от жестов, покачивания и потряхивания головой, имеющих всегда определенное значение. При этом необходимо быть максимально терпеливыми в ожидании словесного (или звукового) ответа.

Е. М. Мастюкова убеждена - постоянное разумное и терпеливое общение взрослого с ребенком является важнейшим стимулом развития его речи.

Карелина И.Б. Дифференциальная диагностика стертых форм дизартрии и сложной дислалии// Дефектология.- 1996.- №5.-С.10-13.

******

В логопедической практике часто встречаются легкие (стертые) формы псевдобульбарной дизартрии, которые могут ошибочно смешиваться с дислалиями, однако в процессе коррекции они заявляют о себе особыми трудностями преодоления.

Вопрос о формах нарушения произношения, при которых необходимы длительные занятия был впервые поставлен Г. Гуцманом (отметил общую характеристику у всех расстройств – «смытость», стертость артикуляции.

М.Б. Эйдинова и Е.Н. Правдина-Винарская описывают аналогичные случаи и объясняют нарушения артикуляционного аппарата недостаточной иннервацией. Стертые формы дизартрии выделяет О.В. Правдина. Л.В. Мелехова, анализируя «сложные формы дислалии», обращает внимание на разные проявления дислалии и выделяет функциональную, механическую и органическую (церебральную) формы. В случае органической дислалии отмечается недостаточная подвижность отдельных мышечных групп речевого аппарата (губ, языка, мягкого неба), общая слабость всего периферического речевого аппарата вследствие поражения тех или иных отделов нервной системы. М.Е. Хватцев отмечает, что к косноязычию относятся отсутствие, искажение, замещения, пропуски отдельных звуков, слогов, недоговаривание, гнусавое или невнятное, смазанное произношение их, а также искажения, вызванные недочетами регулирования дыхания в процессе произношения. Наблюдаются случаи, когда речь ребенка настолько отягощена разными неправильностями, что становится непонятной даже для родителей. Л.Т. Журба и Е.М. Мастюкова выделяют менее выраженные формы дизартрии, которые могут наблюдаться у детей, не имеющих явных двигательных расстройств, но перенесших легкую асфиксию, родовую травму, другие нерезко выраженные неблагоприятные воздействия во время внутриутробного развития или во время родов. В этих случаях легкие (стертые) формы дизартрии сочетаются с другими признаками ММД.

Таким образом, стертая дизартрия по своим проявлениям очень близка к сложной дислалии. При обеих формах речевой патологии чаще страдают отдельные группы звуков (сенсорные, шипящие, свистящие). Остальные при изолированном произнесении звучат четко, но в спонтанной речи отмечается смазанность, назализация, палатализация, ускоренный/замедленный темп речи. Дети часто говорят конец фразы на вдохе, им не хватает выдоха на полную фразу. Голос у детей слабый, тихий, хриплый. Нарушение звукопроизношения у таких детей может сочетаться с различными уровнями речевого недоразвития.

Чтобы отграничить стертые формы дизартрии от сложной дислалии, необходимо комплексное медико-педагогическое исследование: анализ медико-педагогической документации, изучение анамнестических данных.

Необходимо начинать с тщательного изучения анамнестических данных (как протекали внутриутробное развитие и роды). Оценка по Апгар характеризует рефлексы новорожденного сразу после рождения и через 5 минут жизни. В норме – это 9-10 баллов. Если оценка немного снижена или соответствует 7-8 баллам, то это говорит о легкой асфиксии плода или резидуальной энцефалопатии, что в дальнейшем приводит к ММД или церебрастеническому синдрому.

Раннее развитие детей со стертой формой дизартрии обычно бывает благополучным (они вовремя начинают держать голову, сидеть, ползать). Но несколько задерживаются более сложные локомоторные функции (ходить начинают с 1г 2 мес., позднее - моторная неловкость – быстро устают во время ходьбы, не умеют прыгать, бегать, держать ложку в руке). В раннем возрасте при кормлении (акт сосания) у детей часто возникают срыгивание или поперхивание, в более старшем возрасте дети предпочитают есть жидкую пищу, густую медленно жуют, долго держут за щекой.

Речевое развитие в раннем возрасте было благополучным. Гуление и лепет появлялись своевременно, но затем лепет исчезал, и дети некоторое время молчали. Затем речь детей развивалась с задержкой. Слова, неясно произносимые, появлялись в возрасте 1,5-2 лет, в 2-3 года дети пользовались фразовой речью, однако она была непонятна для окружающих. К 4-5 годам некоторые звуки спонтанно корригировались, речь становилась несколько яснее, но в целом оставалась фонетически несформированной. У некоторых детей наблюдалось ОНР.

Результаты комплексного медико-педагогического исследования детей со стертыми формами дизартрии показали соответствие физического развития детей их возрасту, достаточную контактность при обследовании: при неврологическом обследовании – преимущественно односторонняя неврологическая микросимптоматика, у некоторых детей - легкое косоглазие. Наблюдались следующие симптомы: напряжение жевательных мышц ослаблено, рот приоткрыт, носогубные складки – одна или обе – в покое сглажены, оскаливание зубов недостаточно с одной стороны, язык напряжен, утолщен, движения его вперед и в стороны возможны, но удержание в заданном положении затруднено. Кончик языка недостаточно подвижен, изолированные движения выполняются неточно, при ускорении темпа движении язык становится напряженным и остается неподвижно лежать на дне ротовой полости. При передвижении кончика языка из угла в угол рта становится заметным нарастающее утомление мышц, движения теряют свою четкость, темп, координацию, повышается саливация.

При проведении функциональной пробы можно выявить ограничение активных движений верхних и нижних конечностей, что указывает на преимущественно односторонние паретические явления в верхних и нижних конечностях. Сила в мышцах на стороне пареза ослаблена, тонус слегка повышен. В рефлекторной сфере сухожильные рефлексы оживлены и вызываются с расширенной зоны со стороны пареза. Кожные рефлексы на стороне пареза снижены. Чувственная и координаторная сферы не нарушены.

Таким образом, исследование неврологического статуса выявляет отклонения со стороны нервной системы, проявляющиеся в форме нерезко выраженного одностороннего или двухстороннего паретического синдрома. Паретические синдромы наблюдаются в арт. и общей мускулатуре.

Мозаичность симптомов лицевого, языкоглоточного и подъязычного нерва определяют особенности и разнообразие фонетических нарушений у детей. В случаях преобладающего поражения лицевого и подъязычного нервов наблюдаются расстройства артикуляции звуков, обусловленные неполноценной деятельностью губных мышц и мышц языка. В случаях преобладающего нарушения функции подъязычного нерва – отклонение кончика языка в сторону, ограничение подвижности кончика языка и средней его части. При подъеме кончика языка зазубно он быстро опускается на стороне пареза, обуславливая возникновение боковой струи воздуха. В случаях нарушения языкоглоточного нерва – ведущий симптом – расстройства фонации, назализация, искажение или отсутствие заднеязычных звуков.

Т. О., характер речевых расстройств находится в тесной зависимости от состояния нервно-мышечного аппарата органов артикуляции.

По проявлению неврологических симптомов детей с данной патологией можно разделить на три группы:

Дети с преобладанием правостороннего гемипареза;
Дети с преобладанием левостороннего гемипареза;
Дети с легким двустороннем парезом.

Паретические явления в мышцах артикуляционного аппарата сочетаются с общемоторными расстройствами, указывая на заинтересованность всего пирамидного пути.

По уровню развития речи детей со стертыми формами дизартрии можно разделить на две группы:

дети со стертой формой дизартрии на фоне ОНР 2 и 3 уровня;
дети со стертой формой псевдобульбарной дизартрии на фоне ФФН.

Сочетания звуковых расстройств при стертой форме псевдобульбарной дизартрии:

межзубное произношение переднеязычных звуков сочетается с отсутствием или гортанным произношением звука р;

боковое произношение свистящих, шипящих звуков и аффрикат;

спастическое напряжение средней части спинки языка делает всю речь ребенка смягченной;

шипящие звуки формируются в более простом нижнем варианте произношения и заменяют свистящие звуки;

искаженные свистящие звуки заменяют шипящие звуки;

часто встречаются дефекты озвончения (рассматривать как частичное нарушение голоса).

При стертой дизартрии могут прослеживать не только фонетические, но и фонационные, просодические и дыхательные нарушения, выражающиеся в назализации, договаривании фразы на вдохе.

Случаи расстройства звукопроизношения, сочетающиеся с нарушением голоса и дыхания, нельзя рассматривать как сложную дислалию или задержку речевого развития. В этих случаях правильным является заключение: стертая форма дизартрии, при которой необходимо вести специальную комплексную коррекционную работу, сочетающуюся с массажем, ЛФК, специальной артикуляционной гимнастикой, массажем артикуляционного аппарата. Только после проведения лечебных мероприятий, массажа и гимнастики для артикуляционного аппарата можно приступать к коррекции звукопроизношения, а затем и проявлений ОНР и фонематического восприятия.

Изучение данной проблемы представляет интерес для неврологии и логопедии и требует дальнейшей разработки приемов ранней неврологической и логопедической диагностики минимальных проявлений дизартрии у детей, совершенствования методов логопедической работы в доречевом периоде и в первые годы жизни с детьми, имеющими перинатальные поражения мозга, и с детьми группы риска, совершенствование методов работы с детьми 3-6 лет, а также усиления взаимосвязи в работе невропатолога и логопеда.

Семенова К. А., Степанченко О. В., Виноградова Л. И. Панчеико И. И. Метод искусственной локальной гипотермии коррекции дизартрии у детей с детским церебральным параличом// Дефектология. – 1990. - №2. – 17-20.

******

В клинической картине детского церебрального паралича (ДЦП) дизартрии являются одним из факторов, способствующих тяжелой инвалидизации детей. Вопросы коррекции дизартрии остаются актуальными, что обусловлено распространенностью данного заболевания, длительностью не всегда эффективного лечения, трудностями реабилитации и социальной адаптации больных.

Поражение двигательной и речевой сферы больного возникает в перинатальный период и закрепляется в резидуальной стадии заболевания. Форма дизартрии — спастическая, гиперкинетическая или мозжечковая — зависит от локализации основного процесса. В патогенезе любой формы дизартрии помимо собственно двигательных расстройств существенную роль играет ап-раксия артикуляционной мускулатуры, аналогично тому, как конструктивная апраксия в нарушении манипулятивной деятельности рук препятствует этой деятельности даже при сравнительно легких парезах [5, 8, 11, 12, 14, 15, 17—19].

Для уменьшения спастичности мышц артикуляционного аппарата и гиперкинезов мимической мускулатуры, нарушающих процесс формирования произносительной стороны речи ребенка, страдающего ДЦП, проводятся специальные комплексы логопедических занятий, медикаментозная терапия, комплексы ЛФК и массажа, физиотерапия и бальнеолечение [1—4, 6, 7, 9, 10, 13, 16]. Названные методы коррекции речедвигательных нарушений, применяемые логопедом по отношению к детям старше трех лет, дают стойкий положительный эффект лишь в 20—25 % наблюдений при спастической форме дизартрии и в 10—15%—при гиперкинетической форме. У остальной части больных применение перечисленных коррекционных методик способствует лишь незначительному улучшению произносительной стороны речи, но эффект нестоек сам по себе и довольно легко подавляется интеркуррентными заболеваниями, перегрузками и т. д.

С целью повышения эффективности мероприятий по коррекции дизартрии, обусловленных спастикой и гиперкинезами артикуляционной мускулатуры, а также артикуляционно-мимической апраксией, нами предложена методика искусственной локальной гипотермии, воздействующей на мышцы речедвигательного аппарата.

Метод искусственной локальной гипотермии (ИЛГ) осуществляется следующим образом: ледяную крошку в хлопчатобумажной (марля, бинт) упаковке, соответствующей размерам лицевого черепа ребенка, накладывают поочередно на мышцы речедвигательного аппарата — круговую мышцу рта, большую скуловую мышцу, мышцу смеха, ментальную мышцу, буцинаторы в области подбородка и параоральной зоны. Продолжительность экспозиции ледяной аппликации во время одного сеанса суммарно от 2 до 7 мин; одномоментное наложение льда на одну из заинтересованных зон криовоздействия от 5 до 30 с. Курс лечения составляет 15— 20 сеансов, проводимых ежедневно. Сразу после сеанса ИЛГ проводятся занятия логопеда с больным по выработке новых речедвигательных навыков, постепенно переходящих в речевые.

Исследование проведено на 70 больных в возрасте от 3 до 13 лет, страдающих ДЦП и дизартрией в спастической и спастико-гиперкинетической форме. Уровень интеллектуального развития наблюдаемых больных, как правило, соответствовал возрастной норме, лишь в некоторых случаях имела место легкая задержка психоречевого развития. По степени тяжести наблюдаемые больные подразделились на три группы: в I группу входили больные, у которых внятная, членораздельная речь отсутствовала; II группа объединяла больных, владеющих произносительной речью, но с разно-структурными характеристиками нарушений ее разборчивости; III группу составляли больные, у которых имелась фразовая речь, но произношение напоминало неартикулиро-ванную деятельность с трудностью вычленения синтагматических и фонематических отрезков звукового потока.

Перед применением ИЛГ проводился анализ объема произвольных движений мышц речевого аппарата ребенка и ритмико-мелодических свойств речи, особенностей звукопроизношения. Определялась форма клинического речедвигательного синдрома.

Схема обследования, проводимого невропатологом совместно с логопедом, такова:

Определялась произносительная сторона речи: голос (сила, высота, модулированность, продолжительность); темп, ритм, интонация; звукопроизношение (пропуск, замена, искажение звуков); общая разборчивость и выразительность речи.
Проводилась оценка функциональных возможностей мышц речевого аппарата, особенностей их движений во время спонтанной речи и в процессе выполнения специальных заданий. При этом учитывались: сила мышц, амплитуда, объем движений; симметричность включения в движения артикуляционных мышц; скорость переключения движений артикуляционных мышц; латентный период включения в движение.

Определялся характер произношения звуков и возможность их воспроизведения. Звуки оценивались по месту и способу их образования: смычные, щелевые, аффрикативные, сонорные, гласные.
Определялась степень выраженности гиперкинезов мимической и артикуляционной мускулатуры, мимических синергии и синкинезий, клонусов нижней челюсти.

5. Учитывалось наличие вегетативных реакций во время речи (покраснение или бледность кожи лица и шеи, потоотделение, интенсивность слюноотделения).

Всем больным с речедвигательными нарушениями проводилась искусственная локальная гипотермия по схеме, описанной выше, с последующими логопедическими занятиями. В I и II группах больных сеансы ИЛГ в ряде наблюдений повторялись 2— 3 раза в день.

Сразу после удаления льда отмечалось значительное снижение тонуса и уменьшение напряжения мышц речевого аппарата, а также регресс гиперкинетических проявлений в мимико-артикуляционной мускулатуре, что создавало основу для новых возможностей в формировании нужных движений губ, языка, мягкого нёба, в оформлении голосовой активности, а также в выполнении правильной траектории движений, в увеличении работоспособности включаемых мышечных групп речевого аппарата, что в целом было практически неосуществимо до применения ИЛГ. Увеличивались амплитуда и объем активных движений при раскрывании рта, смыкании губ, перемещении языка внутри и вне полости рта, полностью или частично редуцировалась асимметрия мимических и артикуляционных мышц во время речевой деятельности, укорачивался латентный период при переключении с одного вида движений на другой.

Прослеживалась позитивная динамика и произносительной стороны речи: возрастала сила голоса, продолжительность непрерывного произношения, более естественным становился нарушенный ранее темп речи, даже в очень тяжелых случаях появлялись элементы ее правильного ритма и интонационной модулированности, улучшалась общая разборчивость речи, реже отмечались пропуски, замена и искажение звуков, отчетливей становилось произношение смычных и щелевых согласных.

На фоне заметного регресса гиперкинезов мимической и артикуляционной мускулатуры, в том числе гиперкинезов языка, уменьшались синергические проявления и синкинетическое патологическое участие мимических мышц, редуцировались клонические движения нижней челюсти, отмечалось снижение вегетативной гиперактивности, прежде всего, наблюдалось уменьшение саливации и потоотделения.

Эффект от проводимой искусственной локальной гипотермии в первые дни держался от 2—3 до 6—8 ч и вне зависимости от формы дизартрии определялся, как правило, тяжестью речевого расстройства, уровнем мотивации больного, его настроенностью на успех лечения (в чем немаловажную роль играли помощь и поддержка окружающих). К концу курса лечения результаты речевых тренировок становились, все более продолжительными и стабильными, что отчетливее определялось у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Катамнестические данные, полученные во время повторных госпитализаций больных, а также в результате амбулаторного динамического (в течение года) наблюдения, показали, что приобретенные во время курсового лечения речедвигательные навыки не только стабильно сохраняются, но и получают дальнейшее развитие, что в большей степени касается тех больных, которые продолжали логопедическое обучение с применением ИЛГ.

Приводим подробные результаты обследования больного, получившего курс лечения, включавшего ИЛГ.

Больной Б. (3 г. 5 мес). Мальчик от 2-й беременности, у матери это вторые роды, прошедшие в срок со стимуляцией. Родился в белой асфиксии, шея была троекратно обвита пуповиной, крика не было, проводились реанимационные мероприятия.

В статусе при поступлении: самостоятельно не стоит; стоя при поддержке, опирается на эквино-вальгусные стопы, поясничный лордоз отсутствует, ягодицы гипотрофичны. Выраженное влияние лабиринтного тонического и симметричного шейного тонического рефлексов. В положении сидя позу не удерживает, тотальный кифоз позвоночника, голова свисает. Руки в пронаторно-сгибательной установке. Попытка любого движения рукой сопровождается оральными синкинезиями, гиперкинезами хореоатетоидного характера. Мышечный тонус дистоничен, сухожильные рефлексы высокие, отмечаются клонусы обеих стоп, симптом Бабинского с двух сторон.

Черепно-мозговые нервы: движения глазных яблок не ограничены, зрачки равные, фотореакция живая, лицо симметричное, нистагма нет. Голос глухой; нёбный и глоточный рефлекс повышены. Язык резко утолщен, малоподвижен, не выходит за пределы полости рта, движения его вверх полностью отсутствуют, в стороны — резко ограничены. Выраженная саливация.

Логопедическое обследование: обращенную речь понимает в объеме бытового общения и примитивной игровой деятельности. Зрительно-слуховая координация хорошо выражена. Объем движений в руках минимален, поэтому нет опыта предметно-практической деятельности. Речевой активности у ребенка нет. Спонтанная произносительная активность чрезвычайно редка и бедна, изобилует задненёбными смыканиями, гласных крайне мало (а, о), произвольных речевых попыток нет. Речевая моторика: гипомимия, в покое рот приоткрыт, кончик языка загнут кверху, чаще находится у верхних альвеол. Акт еды нарушен, сам не жует, глотает плохо. Имеет место синдром недоразвития артикуляционного праксиса.

Заключение: задержка развития речевой деятельности на фоне псевдобульбарного синдрома и фонаторно-артикуляционной апраксии.

Диагноз: ДЦП, спастическая диплегия, гиперкинетический синдром.

Больному в комплекс коррекционных мероприятий по выработке новых речевых навыков был включен курс ИЛГ на мышцы речедвигательного аппарата. Сразу после удаления ледяной аппликации удавалось добиться нового состояния артикуляционно-мимических мышц; в результате значительно уменьшились гиперкинезы и тоническое напряжение языка, он приобрел нормальную уплощенную форму, увеличился объем активных его движений, чего ранее добиться было невозможно. Наметилась дифференциация в спонтанном включении в произносительную активность мышц языка и губ и появилась возможность получить следующие звуки: а, о, и, э, а также слоги ка, га, та да, ля. Стало возможным удерживать внимание ребенка в процессе артикуляционного поиска и тренировки более 30 мин. По мере продолжения коррекционных занятий с применением ИЛГ возникли активные лепетные реакции, появились формы спонтанного произносительного общения с положительным коммуникативным фоном, расширились звукопроизносительные варианты различного образования согласных, в частности похожих на з, ж, ш. Больной стал произносить слова дай, папа, мама, баба, да, где, вода, тётя, значительно увеличилось стремление к речевому общению.

По окончании коррекционного курса, направленного на выработку речевых навыков, включавшего 15 сеансов ИЛГ, матери ребенка даны рекомендации тренировать у мальчика звукопроизношение и пробуждать потребность включения в «диалог», а также вырабатывать восприятие импровизированных сказок с вызыванием любой произносительной активности на фоне применения ИЛГ в амбулаторных условиях.

Представленные данные свидетельствуют о положительном эффекте от использования в логопедической практике искусственной локальной гипотермии, что проявляется после сеанса ИЛГ в новой, более физиологичной позиции мышц речедвигательного аппарата на фоне выраженного в той или иной степени регресса гиперкинезов, мышечной спастики или тонических мышечных реакций.

Таким образом, искусственная локальная гипотермия, обуславливая развитие гипобиотического состояния мышц речедвигательного аппарата, снижает интенсивность патологического афферентного потока в корковые зоны речедвигательной системы, способствуя созданию положительной спонтанной перестройки в соответствующих функциональных ее звеньях, с последующей редукцией имеющейся неврологической симптоматики. Все это создает функциональную базу для обеспечения сравнительно быстрого перехода на более высокий уровень двигательной активности артикуляционных мышц и возможность для оптимальной, целенаправленной коррекционной и стимулирующей работы с ребенком на новой, более продуктивной основе.

Метод прост в исполнении, не требует использования дорогостоящей аппаратуры и специально оборудованного помещения, практически не имеет противопоказаний, за исключением острых воспалительных заболеваний.

Применение в медицинской практике метода искусственной локальной гипотермии позволит значительно повысить эффективность лечебных логопедических приемов в условиях стационаров, поликлиник, специализированных детских санаториев, школ-интернатов, детских садов.

1 2 3 4

Скачать файл (205 kb.)

Поиск по сайту:

Конспекты статей. Дизартрия - файл 1.doc

Доступные файлы (1):

1.doc