Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Лекция - Ошибки и опасности в хирургии желчных путей - файл Лекция - ошибки в хирургии желчных путей - из Альбицкого.doc


Лекция - Ошибки и опасности в хирургии желчных путей
скачать (13.6 kb.)

Доступные файлы (1):

Лекция - ошибки в хирургии желчных путей - из Альбицкого.doc39kb.02.06.1996 08:24скачать

содержание
Загрузка...

Лекция - ошибки в хирургии желчных путей - из Альбицкого.doc

Реклама MarketGid:
Загрузка...

ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ В ХИРУРГИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ



Прежде чем остановиться на основном вопросе лек­ции вспомним некоторые общие положения, касающие­ся острого холецистита и желчнокаменной болезни.

Наиболее спорными до сих пор остаются вопросы, касающиеся сроков и показаний к операции при ост­ром холецистите.

Для того, чтобы хирургу было легче решать эти тактические вопросы, принято классифицировать забо­левания желчных путей и желчного пузыря на: острый и хронический холецистит.

Среди острых заболеваний желчных путей выделя­ют следующие виды:

1. Холелитиаз, не осложненный инфекцией:

а) Печеночная (желчная) колика (обтурационная непроходимость пузырного протока);

б) вентильный камень (перемежающаяся непро­ходимость холедоха);

в) вклиненный камень (обтурационная непрохо­димость холедоха).

2. Холелитиаз, осложненный инфекцией (острый калькулезный холецистит):

а) катаральный;

б) флегмонозный;

в) гангренозный;

г) перфоративный.

3. Бескаменный острый холецистит с теми же пато-логоанатомическими формами.

4. Осложнения острого холецистита:

а) холангит;

б) перитонит;

в) абсцесс печени;

г) панкреатит;

д) гепатит;

е) сепсис.

5. Дискинезия желчных путей.

Хронический холецистит подразделяют на:

1) неосложненный, с поражением только желчного пузыря;

2) осложненный, с вовлечением печени, желчных протоков, поджелудочной железы.

Уместно подчеркнуть, что в большинстве случаев острый холецистит является очередным обострением хронического калькулезного холецистита, зашедшего в финальную стадию своего развития.

^

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА


Догоспитальная помощь. Сейчас в этом вопросе нет разногласий. Если диагноз установлен, то необходима немедленная госпитализация в хирургическое отделе­ние. Перед транспортировкой показано введение спазмолитиков (атропин, платифилин). Применение нарко­тиков должно быть ограничено, чтобы не искажалась клиническая картина.
^

Тактика хирурга в стационаре


Основные принципиальные тактические положения были сформулированы в 1956 году на VI пленуме правления Всесоюзного общества хирургов и предус­матривают:

1) экстренную операцию в первые 24—72 часа при неуклонном ухудшении общего состояния, при прове­дении всех видов терапии и подозрении на эмпиему, флегмону, гангрену, прободение пузыря, то есть при наличии признаков перитонита. По наблюдениям на­шей клиники таких больных было 18%;

2) раннюю операцию—при повторных, затухающих приступах, то есть спустя 7—10 суток и более от нача­ла заболевания. Сюда же включаются и больные с жел­тухой. Число таких больных достигает 20%.

3) Без операции остаются 62% больных, у которых заболевание с самого начала протекало в виде кратко­временного приступа болей, купируемых простыми ле­карственными средствами. Эти больные нуждаются в детальном обследовании внепеченочных желчных путейи других систем в целях уточнения сущности про­цесса.

Что же изменилось к настоящему времени? Оказы­вается, что несмотря на возросшую оперативную актив­ность, по-прежнему продолжает увеличиваться число больных с преобладанием осложненных форм острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста с длительным “желчным” анамнезом.

Естественно, что расширение показаний к экстрен­ным операциям, то есть операциям по дежурству, уве­личивает риск вмешательства и оказывает отрицатель­ное влияние на непосредственные и отдаленные резуль­таты. Оперирование ночью, в условиях дискомфорта, неполное обследование приводят к тому, что больные повторно оперируются, причиной таких операций явля­ются “забытые камни”, нераспознанные стриктуры про­токов, пропущенный хронический панкреатит. Поэтому сейчас слышатся настойчивые предостережения от чрез­мерного увлечения экстренными операциями. Все это заставляет высказаться в пользу строгого индивидуаль­ного выбора метода лечения.

Дискутируется вопрос о так называемых “ранних” операциях, выполняемых через 7—10 дней от начала заболевания. Под влиянием консервативной терапии на 2—3 сутки наступает улучшение; к этому моменту и позднее начинает образовываться инфильтрат. Рас­сасывание его наступает через две — три недели. По­этому, естественно, что оперирование в ранние сроки, особенно с пятого по двенадцатый день, проходит со значительными техническими трудностями. Кроме то­го, не столь эффективно лечение и предоперационная подготовка, проводимая в такой короткий срок. Опера­тивное лечение в случае образования инфильтрата оп­равдано в сроки через три—четыре недели после на­чала заболевания.

Отдельно необходимо остановиться на показаниях к операции у больных пожилого и старческого возраста. К сожалению, на практике еще отмечается тенденция к неоправданному отказу от оперативного лечения у ста­риков и их легко отправляют домой без операции до очередного приступа, когда вмешательство становится неотложным. Хорошо известно в то же время, что у этой группы больных выражены тяжелые осложнения холецистита в виде холангита, преобладают деструк­тивные формы. Поэтому показания к операциям у по­жилых и стариков должны быть расширены, но при на­личии строгих показаний, особенно в острой стадии. Операция у пожилых в ранние сроки значительно сни­жает риск операции.

Тем не менее, знание всех этих положений не снижа­ет числа повторно оперируемых больных, имеющих в анамнезе “ошибки” первой операции.

Предпосылками для возникновения таких ошибок заложены также и в том, что значительно увеличилось число операций на желчных путях не только в крупных хирургических центрах, но и в районных больницах, не всегда хорошо оснащенных и приспособленных для вы­полнения таких операций, а иногда и не располагаю­щих кадрами хирургов, готовых в полном объеме к вы­полнению хирургических пособий.

Операции, производимые в срочном порядке на столь сложной анатомо-физиологической зоне, чреваты очень серьезными осложнениями.

Необходимым условием правильного хирургического лечения заболеваний желчных путей является знание анатомии и физиологии, новейших методов диагности­ки, а также наличие определенных оптимальных орга­низационных условий.

Хирургу, оперирующему на желчных путях, необхо­димо отличное знание топографо-анатомических взаи­моотношений в области гепатодуоденальной связки, ва­риантов ветвления и формирования печеночного прото­ка, впадения пузырного протока, расположения круп­ных артериальных и венозных стволов — печеночной ар­терии и воротной вены.

Наиболее часто отмечаются следующие варианты формирования печеночного протока: типичное (бифур­кация), трифукация, квадрифукация.

Варианты впадения пузырного протока более обшир­ны и насчитывают более десяти, но наиболее часто встречаются такие: угол впадения 45° (75%), угол впа­дения 15° (17%), при обратном ходе протока — впаде­ние спереди (8%).

Отсутствие таких знаний приводит к тяжелым техническим ошибкам, иногда с трагическим исходом или необходимостью выполнения повторных операций.

Другой задачей, предупреждающей возникновение осложнений и ошибок, является организация современ­ного обезболивания, бригады для оперативного вмеша­тельства, обеспечение переливания крови и рентгеноло­гического обследования во время операции.

Методом выбора обезболивания при операциях на желчных путях является современный эндотрахеальный наркоз. Необходимо только, по возможности, избегать применения до операции морфия и пантопона, вызывающих спазм мышц большого дуоденального со­ска. Выбор операционного доступа является важным моментом. От того насколько хорошо обеспечена эк­спозиция раны, зависит легкость оперирования, преду­преждение технических ошибок. Доступов к желчному пузырю и протокам много. Наиболее распространены доступы С. П. Федорова, Де-Рубена, Рио-Бранко, Чер­ни, Б. Петровского-Нечунаева. Опыт позволяет реко­мендовать доступ С. П. Федорова, как наиболее удоб­ный и относительно просто выполняемый.

При остром холецистите ошибки возникают на эта­пе диагностики; при выборе оперативного доступа; в ходе оперативного вмешательства при манипуляциях на желчном пузыре и протоках. Чаще всего такие ошибки возникают в ночное время. При остром холецистите в жизнь должно проводиться положение—немедленная госпитализация в хирургическое отделение и операция тогда, когда того требует клиническая картина.

Во многом причина таких ошибок кроется в непра­вильном, бессистемном обследовании зоны операции. Правильное интраоперационное обследование должно охватывать полностью желчные пути вместе с печенью, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой. Это обследование включает не только осмотр и паль­пацию, но и включает использование специальных рентгеноконтрастных методов и других инструментальных манипуляций. Нельзя пренебрегать этими правилами даже при мало выраженном процессе. Каждый раз та­кое обследование должно быть выполнено методично, не спеша.

Уже обычный осмотр позволяет выявить размеры, цвет, наличие перивисцерита, наличие выпота, инфиль­трата в области пузыря. Пальпация позволит выяснить наличие камней в просвете пузыря, эластичность стен­ки, сократительную способность стенки, опорожняемость пузыря, подвижность. При наличии сращений, спаек их необходимо тщательно разделить, пользуясь гидропрепаровкой новокаином, тщательно лигируя каж­дую пересекаемую спайку, тяж. Пренебрежение этим чревато в последующем различными тяжелыми ранни­ми и поздними кровотечениями.

Иногда этих приемов оказывается достаточно, что­бы определить ход операции, в других случаях бывает необходимым прибегнуть к дополнительным методам обследования в виде ручного опорожнения пузыря, пункций, холецистографий и холецистотомий.

Ручное опорожнение не всегда надежный прием, с помощью которого мы пытаемся выяснить органичес­кое состояние пузырного протока, проверить его прохо­димость. Кроме того, эта манипуляция, к сожалению, приводит к нежелательным осложнениям, поскольку способствует перемещению мелких камней, песка и гнойной желчи в желчный проток.

Пункция желчного пузыря несет в себе несколько положительных диагностических и лечебных моментов. Осуществлять пункцию пузыря лучше в области дна, где легче закрыть пункционное отверстие, если орган должен быть сохранен. Тонкой нитью накладывается кисетный шов, в центре которого пунктируется пузырь. Иногда пункция пузыря осуществляется через парен­химу печени. Пункция желчного пузыря позволяет оп­ределить качество желчи (гной, “белая желчь”, кровь, песок); провести цитологическую и бактериологическую проверки; выполнить пальпацию опорожненного пузыря и подтвердить наличие камней, и облегчить удаление пузыря. Наконец, появляется возможность выполнения холангиографии, как косвенного пути выявления холедоха, и констатировать проходимость его, исключить наличие камней, стриктур, опухолей.

Холецистотомия для обследования желчного пузы­ря показана редко, она чаще выполняется для более легкого удаления пузыря при наличии инфильтрата, ре­визии и удаления камней для последующего формиро­вания холецистостомы. Напомним об обязательном рассечении и осмотре удаленного пузыря и его содер­жимого в ходе операции, так как это исследование мо­жет дать нам различные сведения: выявить новообразование, при необходимости взять участок стенки пу­зыря для срочного гистологического исследования, оце­нить размеры конкрементов.

Обследование гепатохоледоха выполняется всегда. Выполнение такого обследования всегда труднее, по­скольку холедох имеет небольшие размеры, располо­жен глубоко, окружен или покрыт образованиями, травма которых представляет серьезную опасность. Он бывает замаскирован увеличенными лимфатическими узлами или воспаленными и отечными тканями печеночно-двенадцатиперстной связки.

Как распознать проток? При благоприятных ситу­ациях диаметр холедоха от 5 до 8 мм, он голубо­ватого цвета с расположенными на его поверхности мелкими сосудами, определяется у края связки. Глав­ным ориентиром для его обнаружения служит пузыр­ный проток, который, в свою очередь, достаточно легко обнаруживается при легкой тракции за зажим, нало­женный на Гартмановский карман. Общий желчный проток покрыт брюшиной и рыхлой соединительной тканью. У полных больных и в случаях инфильтрата и отека в области шейки и протока распознавание его является трудным. В таких случаях необходимо при­бегнуть к пункции холедоха. Для выполнения нужна короткая игла с коротким срезом! Если игла проникла в проток, то в просвете шприца появляется желчь, тогда этим можно воспользоваться для взятия содер­жимого на бактериологическое и цитологическое ис­следование, а также для выполнения холангиографии. Если показаний к холедохотомии нет, то пункционное отверстие лучше ушить атравматичной иглой.

Если желчь не аспирируется (ложно отрицательные пункции), не спешите извлекать иглу: попробуйте про­мыть просвет, так как реальна аспирация и закупори­вание просвета иглы густой желчью, песком, а также пункция насквозь. Подтяните иглу на себя, в игле по­явится желчь или кровь. Это означает, что кончик иг­лы попал в просвет воротной вены. Подтяните иглу на себя на несколько миллиметров (эта ошибка остается без последствий).

Сказанное выше относится к ревизии незначитель­ного отрезка гепатохоледоха, а именно его супрадуоденального отдела. Ревизия других отделов и доступы к ним еще более трудны.

К диагностической холедохотомии следует прибе­гать по очень строгим показаниям и при неубедитель­ности холангиографических данных. “Диагностическая холедохотомия является приемлемой в опытных ру­ках”, — так считает сам Мирицци (по Д. Джерота). Что дает нам холедохотомия? Появляется возмож­ность инструментальной пальпации на зонде от на­чальных отделов печеночных протоков и до проверки проходимости дистальных отделов холедоха и дуоде­нального сосочка. Однако лучше, если удается для ре­визии холедоха использовать путь через пузырный про­ток, особенно удобный после удаления желчного пузы­ря. Считается, что доступ через пузырный проток воз­можен в 90% случаев, в ряде случаев возможно бужирование его с помощью зонда. Через полиэтиленовую трубочку, введенную в проток, выполняется холангиография, а в последующем этот путь используется для наружного дренирования желчных путей.

Частое сочетание острого холецистита и острого пан­креатита делают взаимно обязательным обследование поджелудочной железы. Выявленные изменения желч­ного пузыря следует констатировать, а интерпретиро­вать их следует только после обследования поджелу­дочной железы.

Характерными признаками острого панкреатита (Д. Джерота) следует считать:

а) самые минимальные зоны отека или воспаления поджелудочной железы;

б) небольшое количество серозно-кровянистой жид­кости в брюшной полости;

в) отечную инфильтрацию брыжеек (особенно обо­дочной кишки), утолщение и отек большого сальника. Неоспоримым доказательством острого панкреатита будут являться пятна стеаринового некроза.

Ревизия печени при остром холецистите выполняет­ся не только в академических целях. Кроме оценки формы, размеров, цвета, подвижности, необходимости оценить консистенцию печеночной ткани, эластичность, состояние капсулы, отсутствие внутрипеченочных обра­зований. Эти сведения понадобятся нам при ушивании ложа желчного пузыря, а при наличии диффузных из­менений паренхимы печени позволяет решить вопрос о канюлировании пупочной вены.

Только вооружившись полученными при ревизии брюшной полости данными можно приступить к опера­ции на желчном пузыре.

Причинами технических ошибок чаще всего являют­ся поспешность хирурга, плохая видимость органов в ране, кровотечение. Чаще всего источником кровотече­ния является пузырная артерия, с которой может со­скользнуть зажим или лигатура, наложенные при нали­чии инфильтрата. При остановке кровотечения не нуж­но спешить и не нужно пытаться вслепую захватить культю артерии. Рану необходимо осушить большими тампонами и пережать печеночную артерию в толще печеночнодуоденальной связки; вновь осушить рану, а затем наложить зажим на культю артерии, не захва­тывая стенки холедоха!

Другим примером неверного манипулирования инст­рументом как возможного травматического поврежде­ния печеночного протока является пересечение пузыр­ного протока, пережатого зажимами остроконечным скальпелем. Лучше сделать это длинными ножницами с круглыми концами, обращая бранши в сторону, про­тивоположную протоку.

При ведении больных обтурационной желтухой так­же возникают ошибки. Причины их известны. Не сле­дует особенно увлекаться применением сложных агрес­сивных методов — чрескожной чреспеченочной холангиографией, лапароскопией. Всегда следует помнить о нарушениях в свертывающей системе крови. Необходи­мо стремиться к оперированию таких больных в пер­вые десять дней, так как возможно развитие осложне­ний самой желтухи: острого деструктивного панкреати­та, холангита, холемического кровотечения, печеночно-почечной недостаточности. Затягивание сроков опера­ции — опасная ошибка.

Ошибкой при операции больного с механической желтухой является удаление желчного пузыря без пред­варительной проверки проходимости протоков, так как при закупорке протока камнем операция сводится к вскрытию протока и удалению камня с проверкой про­ходимости, после чего проток обычно дренируется на­ружу и удаляется измененный желчный пузырь.

При желтухе на почве иноперабельного рака наи­более простой и оправданной операцией является на­ложение холецистоеюноанастомоза, но и ее нельзя выполнять, не убедившись в проходимости пузырного про­тока.

Возникают ошибки при выполнении холецистостомии. Чаще всего она выполняется у лиц пожилого и старческого возраста при наличии строгих показаний. Цель такой операции—создать хороший отток гнойной желчи, поэтому наложение стомы должно сопровож­даться ревизией желчного пузыря: после вскрытия пу­зыря отсасывается желчь и гной, пальцем хирург удаляет камни, так как без этой манипуляции можно оставить камень, вклиненный в шейку пузыря. Если через пузырный проток в пузырь продолжает посту­пать гной, то одной холецистостомии мало — нужно вскрыть и дренировать холедох.

Иногда гнойный холецистит сочетается с камнем, обтурирующим холедох. Будет ошибкой откладывать на второй этап удаление камня. Только в сложных тех­нических условиях, требующих длительных манипуля­ций на протоке, можно ограничиться холецистостомией.

Необходимо считаться с условиями, в которых про­изводится операция. В небольших больницах, не имею­щих современной анестезиологической аппаратуры, с хи­рургами, не имеющими специального опыта в хирургии желчных путей, приходится пользоваться местной ане­стезией и ограничиваться холецистостомией.

Следует предостеречь вас и от другой ошибки — чрезмерным увлечением холецистостомией. Так, не нужно ждать успеха от этой операции при далеко за­шедшем перитоните и гангренозном холецистите. На­ложение стомы на пузырь у таких больных может толь­ко ускорить летальный исход.

Иногда после холецистостомии остаются длительно функционирующие наружные желчные свищи. Причи­ной их существования является ошибка, допущенная при первой операции—невыявленные и неудаленные желчные камни.

Допускаются технические ошибки при подшивании желчного пузыря к передней брюшной стенке. Чрез­мерное натяжение пузыря может привести к перегибу общего желчного или пузырного протока и нарушению пассажа желчи как в двенадцатиперстную кишку, так и наружу через холецистостому.

Нельзя забывать о холецистостомии, как о вспомо­гательной операции при остром панкреатите, панкреонекрозе для временного отведения желчи наружу.

Ошибки в показаниях и технике холецистэктомии возникают довольно часто. Операцию при хроническом калькулезном холецистите и холецистите следует пред­ложить больному с повторными приступами, рецидива­ми обострении, при постоянных болях, особенно, если они связаны с погрешностями в диете, а при рентгено­логическом исследовании есть подозрения или конста­тируются камни в желчном пузыре. Особенно показано вмешательство при множественных мелких камнях.

Некоторые хирурги внедряют в хирургию желчных путей понятия о ранних, своевременных, поздних и ра­дикальных операциях (Е. В. Смирнов).

Ранней операцией считают такую операцию на желчных путях, когда в желчном пузыре еще нет вос­палительных изменений, а после устранения препятст­вий в желчном протоке восстанавливается свободный отток желчи в желудочно-кишечный тракт. Следова­тельно, эти операции сохраняют желчный пузырь и мо­гут быть отнесены к сберегательным в хирургии желч­ных путей. Если же в желчном пузыре имеются грубые изменения и желчные камни, то необходимо выполнить холецистэктомию, сочетая ее с восстановлением сво­бодного оттока желчи.

Своевременной операцией считают холецистэктомию при воспалительных процессах, ограниченных одним желчным пузырем, без вовлечения в процесс желчных протоков и поджелудочной железы.

Поздней операцией обозначается холецистэктомия, выполняемая в запущенных стадиях процесса.

Холецистэктомию принято называть радикальной операцией, поскольку своевременно выполненная и со­четающаяся с восстановлением свободного оттока жел­чи, она дает у подавляющего большинства больных по­ложительные результаты.

Оперируя больного с клинической картиной калькулезного холецистита, хирург иногда на операции не на­ходит предполагаемых изменений в желчном пузыре. Пузырь не содержит камней, он имеет тонкие стенки, плохо опорожняющийся. Выполненная холецистохолангиография не выявляет нарушений проходимости про­токов. Выставляется диагноз — “бескаменный холеци­стит”, и хирург удаляет желчный пузырь, неправильно считая его виновником невыявленной болезни, одновременно, без достаточных оснований, считая, что толь­ко холецистэктомия является радикальной операцией в приведенной ситуации. Такие больные составят в после­дующем значительную группу больных постхолецистэктомическим синдромом.

При выполнении операции холецистэктомии также отмечаются технические ошибки. Неверно начинать удаление пузыря, не выполнив предварительно пункции его. Освобожденный от содержимого желчный пузырь оттягивается вверх зажимом Люэра, наложенным на дно пузыря, позволяя этим создать хорошую экспозицию глубоких участков раны, а именно элементов шейки.

При неосложненном холецистите выполняется опе­рация холецистэктомии от шейки. При чрезмерном по­тягивании за пузырь можно отслоить гепатикохоледох из клетчатки печеночно-дуоденальной связки, тем бо­лее, что ее брюшинный покров рассечен хирургом.

При “легкой” быстрой операции при нерасширен­ном холедохе и толком пузырном протоке хирург, ув­леченный легкостью операции, пережимает и пересека­ет выделенный на значительном протяжении и по ок­ружности холедох.

Выделение желчного пузыря от дна опасно возник­новением других ошибок. В этом варианте удаления приходится иметь дело со спайками, сращениями, из­мененным большим сальником. Выделение желчного пузыря производится осторожно, помня о возможности повреждения крупного сосуда или стенки кишки; раз­деляя спайки, лучше держаться ближе к пузырю. Бу­дет ошибкой, если не производится предварительная пункция пузыря и эвакуация содержимого. Пузырь удаляется субсерозно, лучше при гидравлической препаровке тканей раствором новокаина.

Пузырную артерию всегда лучше пересекать между двумя лигатурами. Затем перевязывается и пересека­ется пузырный проток. Грубая ошибка заключается в совместной перевязке элементов пузырной ножки.

Ложе желчного пузыря обязательно ушивается или перитонизируется. Будет ошибкой, даже при хорошей перитонизации ложа, ушить брюшную полость без дре­нирования подпеченочного пространства резиновой трубкой.

Завершая этот раздел, необходимо еще раз напом­нить, что прежде, чем приступить к “эктомии”, следует убедиться в проходимости желчного протока, так как пузырь может быть использован для обходного анасто­моза с двенадцатиперстной или тощей кишкой не толь­ко у больных с опухолью головки поджелудочной же­лезы, но и у больных с рубцовым стенозом фатерова соска и с нарушением моторной функции двенадцати­перстной кишки.

При удалении желчного пузыря возможны и другие ошибки—оставление чрезмерно длинной культи пу­зырного протока, что подразумевает ее длину в 3,5— 5 см, это является причиной рецидива болей, возврата печеночных колик. Оставление шейки пузыря способст­вует образованию желчных камней, инфицированию и застою, что вновь приводит к рецидиву болезни.

Более грубой ошибкой является слишком глубокая перевязка пузырного протока с захватом стенки обще­го желчного протока.

Сгруппировав ошибки, возникающие при холецистэктомии, можно сделать следующие практические выводы:

1. Нельзя злоупотреблять удалением нормального вида желчного пузыря с необоснованным диагнозом “бескаменный холецистит” и при дискинезии желчных путей, сопровождающихся клиникой холецистита.

2. Перед удалением желчного пузыря необходима ревизия общего желчного протока и выполнение интраоперационной холангиографии.

3. В случаях желчной гипертензии полезно дрени­ровать желчные пути через культю пузырного протока.

4. Не следует оставлять длинную культю пузырного протока, равно как и выполнять глубокую перевязку его у стенки холедоха.

5. Не рекомендуется зашивать брюшную полость после холецистэктомии наглухо.

Холедохотомия может выполняться как самостоя­тельная операция или дополнять холецистэктомию. По­казанием к вскрытию протока служит наличие камней, стриктур, вызывающих обтурационную желтуху.

Техника выполнения супрадуоденальной холедохотомии складывается из следующих этапов: продольный разрез передней стенки холедоха не должен доходить до стенки двенадцатиперстной кишки на 2 см. Перед рассечением холедоха необходимо наложить две атравматичных нити-держалки; не следует начинать разрез через культю пузырного протока. Здесь его потом труд­но зашить. Никогда не следует захватывать края разреза холедоха инструментами; не следует выталкивать камни больших размеров через маленькие разрезы:

это может привести к разрыву холедоха.

Очень осторожно нужно выполнять зондирование общего желчного протока, так как возможны незаме­ченные травмы забрюшинной части его. Нельзя закон­чить операцию глухим ушиванием холедоха при отсут­ствии полной уверенности в его проходимости.

При наложении наружного дренажа по Вишневско­му следует помнить, что показаниями к дренированию являются наличие множественных мелких камней, “за­мазки”, гнойной желчи, невозможность сформировать внутренний дренаж (анастомоз).

Кончик дренажной трубки не должен уходить выше бифуркации протока, не должен дренировать только один проток; противоотверстие дренажа должно пол­ностью находиться в просвете протока. Фиксация дре­нажа выполняется только кетгутовой нитью. Отклонение от этих положений всегда считается ошибкой.

Иногда для дренирования протока используется Т-образный дренаж, его отрицательная сторона заклю­чается в плохом извлечении из протока. Если все-таки этот дренаж применяется, то он должен быть высокого качества, литой, а не склеенный из двух. Сначала в проток вводится верхнее плечо, а затем нижнее плечо дренажа до бифуркации.

Если желчные пути не инфицированы, проходимы, был извлечен крупный камень, то можно прибегнуть к наложению первичного глухого шва холедоха, наложе­ние которого следует выполнить атравматичными иглами с кетгутовой нитью. Обязательным условием наложения глухого шва холедоха является его разгруз­ка через культю пузырного протока на 7—8 дней.

Наложение билиодегестивных анастомозов выпол­няется в специализированных стационарах и при доста­точной технической подготовленности хирурга.

Тяжелым осложнением при операциях на желчных путях является случайное ранение (пересечение) об­щего желчного протока и его ветвей. В большинстве случаев такие повреждения остаются незамеченными, вследствие чего возникают тяжелые осложнения: пери­тонит, свищи, стриктуры. Молодые хирурги должны помнить о возможности возникновения тяжелых ослож­нений, причинах, к ним приводящих, и способах, позво­ляющих избежать их.


Скачать файл (13.6 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации