Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Журнал психиатрии и медицинской психологии 1999, №01 (5) - файл 1.doc


Журнал психиатрии и медицинской психологии 1999, №01 (5)
скачать (4236 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc4237kb.25.11.2011 12:59скачать

содержание
Загрузка...

1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14
Реклама MarketGid:
Загрузка...


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. ГОРЬКОГО ДОНЕЦКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ АССОЦИАЦИИ ПСИХИАТРОВ УКРАИНЫ
ЖУРНАЛ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

ЖУРНАЛ ПСИХІАТРІЇ ТА МЕДИЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ

THE JOURNAL OF PSYCHIATRY AND MEDICAL PSYCHOLOGY

Научно-практическое издание Основан в 1995 году


1 (5), 1999 г.

Редакционно-издательский отдел Донецкого отделения Ассоциации психиатров Украины

УЧРЕДИТЕЛИ: ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ДОНЕЦКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ АПУ
^ РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР В. А. Абрамов

В.Н. Казаков, В.В. Кришталь, Б.В. Михайлов, В.Б. Первомайский, П.Т. Пет-рюк, В. С. Подкорытов, В.И. Полтавец (заместитель главного редактора), В.П. Са­мохвалов, И.К. Сосин, В.Я. Уманский, Л.Ф. Шестопалова, Л.Н. Юрьева
^ ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ А.В. Абрамов
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:

Н. Агазаде (Баку), В.С. Битенский (Одесса), J. Birley (Hezeford), J. Geller (Worcester), Р. Евсегнеев (Минск), М.М. Кабанов (Санкт-Петербург), Н. Ке-рими (Ашхабад), Н. А. Корнетов (Томск), C. Koupernik (Paris), В.Н. Краснов (Москва), В.Н. Кузнецов (Киев), И.И. Кутько (Харьков), А.К. Напреенко (Киев), Ю.Л. Нуллер (Санкт-Петербург), Б.С. Положий (Москва), N. Sartorius (Geneva), П.И. Сидоров (Архангельск), В.В. Соложенкин (Бешкек), Г.Т. Сон­ник (Полтава), T. Tomov (Sofia), А. А. Фильц (Львов), В.С. Ястребов (Моск­ва)

ДОНЕЦКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ AC тЦИАЦИИ ПСИХИАТРОВ УКРАИНЫ.

Адрес редакции: 340037, Украина, г. Донецк, п. Победы, Областная клиническая психиатрическая больница, кафедра психиатрии ДонГМУ Тел. (0622) 77-14-54, 92-00-94. e-mail: mike@irsoft.donetsk.ua

Журнал психиатрии и медицинской психологии учрежден Донецким отделением Ассоциации психиатров Украины и Донецким государственным медицинским университетом. Свидетельство о госрегистрации печатного средства мас­совой информации - ДЦ № 947 от 12.05.1995 выдано Донец­ким областным комитетом по делам прессы и информации


Корректор Г. Н. Король Технический редактор А. В. Абрамов


© Журнал психиатрии и медицинской психологии

Журнал психиатрии и медицинской психологии № 1 (5), 1999

^ ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

удк 615.89:614

В.А. Абрамов
МКБ-10 — МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ОСНОВА РЕФОРМ В

ПСИХИАТРИИ
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
Ключевые слова: международная классификация, психическое расстройство, диагностика, реформа.

Классификация болезней в психиатрии необ­ходима для того, чтобы специалисты могли по­нимать друг друга при обсуждении различных аспектов психической патологии, а также для обеспечения сравнимости результатов исследо­ваний различных групп больных. Поэтому появ­ление классификации психических и пове­денческих расстройств МКБ-10 в различных версиях и на многих языках — событие огром­ного значения в психиатрии. Впервые в её исто­рии разработана классификация, основанная на консенсусе экспертов и психиатрических школ всего мира. Помимо самой классификации из­даны дополнительные материалы с целью по­мощи специалистам, работающим в сфере пси­хического здоровья, в правильном её использо­вании.

Одобренная Ассоциацией психиатров Укра­ины и Минздравом Украины, международная классификация рекомендована к обязательному использованию в национальной системе здраво­охранения. Этот процесс означает не только пе­реход на терминологию МКБ-10, но и принятие её идеологии и стратегии.

Освоение современной международной клас­сификации психических расстройств, овладение навыками работы с ней и наличие собственных суждений по её использованию, является одним из основных условий присоединения украинских психиатров к мировому психиатрическому со­обществу. [1].

Отношение специалистов к МКБ-10 и пони­мание её значения в психиатрической практике в значительной мере определяют основные на­правления внедрения и психологическую, в т. ч. когнитивную готовность к её освоению и исполь­зованию.

Начальный период её осмысления и практи­ческого применения показал, что МКБ-10 у мно­гих психиатров вызывает потребность в крити­ческих замечаниях и адаптации её к нацио­нальным традициям и сложившемуся опыту рас­познавания психических заболеваний.

Другая категория специалистов в качестве главного аспекта использования называет ста­тистические цели, направленные на переориен­тацию врачей на новую систему кодирования психических расстройств.

Для украинских психиатров несомненно наи­более предпочтительным, если не обязательным, является иной вариант использования МКБ-10, в основу которого должно быть положено пара-дигмальное значение международной классифи­кации.

Среди психиатров нет единства в отношении МКБ-10. Однако безальтернативная необходи­мость её принятия значительно снижает остро­ту дискуссии. Тем более, что ещё в 1939 году А. С. Кронфельд отмечал, что все классифика­ции — это лишь предварительные результаты клинической договоренности [4].

Наиболее чёткая точка зрения об этом выс­казана П. В. Морозовым [6]: на современном этапе развития психиатрии достижения между различными национальными психиатрическими школами реализуются путём провозглашения атеоретического, прагматического подхода к проблемам систематики, временного отказа от учёта этиопатогенетических факторов и уводя­щего от нозологических принципов классифика­ции. Примерно такую же позицию занимает А.Б. Смулевич и соавт. [8], которые полагают, что классификации заболеваний последнего вре­мени, и в том числе МКБ-10, отражают слож­ные преобразовательные процессы в клини­ческой психиатрии, вступившей в «постнозоло­гический период своего развития». Это знаме­нует отход от прежних представлений о жёст­ких границах между психическими болезнями и тем самым от исключительного положения в систематике нозологических форм, выделяемых в качестве единственно возможных таксономи­ческих единиц. Наступившие перемены созда­ют, по мнению автора, условия для построения теоретических концепций, в большей степени, чем традиционные, соответствующих накоплен­ным эмпирическим данным.

Редукция нозологического подхода в МКБ-10 проявляется не только в замене по­нятия «нозологическая форма» на понятие «расстройство», но и главным образом в ис­пользовании культурально непривычной пос­ледовательности диагностического процесса и его содержательных характеристик. Глав­ным компонентом МКБ-10 является диагно­стический алгоритм, логическая операция включения и исключения из группы на осно­ве жёстко сформулированного набора призна­ков и(или) симптомов, что позволяет при на­личии соответствующей информации прихо­дить к одинаковым диагностическим заклю­чениям. Такой подход, безусловно, не устра­няет необходимости распознавания тех или иных проявлений болезни. Достоверность пер­вичного описания клинических признаков яв­ляется главной проблемой таких классифика­ций. Кроме того, многих отпугивает «безы­дейность» операционального подхода, хотя не всегда понятно, какие же бесспорные или фун­даментальные идеи можно заложить в осно­ву современной классификации психических расстройств. Чаще всего в статьях и выска­зываниях на эту тему речь идёт об идеоло­гии, которой придерживается тот или иной автор критических замечаний. [7].

В России смысл подготовки к введению МКБ-10 в психиатрическую практику заключал­ся в многочисленных попытках её адаптации все­возможными комиссиями и подготовительными группами [11]. Научно обоснованных попыток адаптировать психиатров к предстоящей иннова­ционной деятельности не было.

В Украине, в соответствии с приказом Мини­стра здравоохранения, Международная классифи­кация психических и поведенческих расстройств введена с 1.01.99 года. Однако первое знакомство украинских психиатров с МКБ-10 произошло го­раздо раньше — в 1994 году после выхода в свет российского издания классификации в переводе Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина и др. [5]. В последу­ющие пять лет наблюдалось спокойное ожидание команды к её внедрению без каких-либо всплес­ков профессиональной активности, направленной на осмысление её содержания, принципиальных изменений в диагностике психических заболева­ний и разработку путей дальнейшего развития ук­раинской психиатрии. Даже на первом На­циональном конгрессе невропатологов, психиатров и наркологов (Харьков, 1997), а также на Пленуме профессионального общества (Миргород, 1998) этот вопрос не обсуждался.

При изучении различных материалов, ос­нованных на МКБ-10, возникает вопрос об ос­новной цели внедрения этой классификации. Представители ВОЗ на семинаре, посвящён-ном МКБ-10, проходившем в 1994 году в Кие­ве, утверждали, что таковой является дости­жение унификации статистических данных о заболеваемости психическими расстройства­ми. В предисловии к русскому изданию МКБ-10 также обращается внимание на то, что она предназначена прежде всего для ста­тистических целей и не должна затрагивать концептуальных классификаций, сохраняющих своё значение для психиатрической науки и практики [10].

Такие определения нуждаются в уточнении, поскольку унификация статистических данных предполагает унификацию диагностических оце­нок. Для многих европейских стран введение но­вой классификации не оказало существенного влияния на сложившуюся систему диагностики психических расстройств и реабилитационную тактику. Однако для Украины статистические цели (нужные и важные) перекрываются необ­ходимостью существенной перестройки клини­ческого мышления психиатров, диагностических подходов, всей системы устоявшихся профес­сиональных стереотипов.

Точек приложения МКБ-10 в работе практи­кующего психиатра — множество. Они охваты­вают практически все стороны его профессио­нальной деятельности. (Схема 1).

Современное поколение украинских психиат­ров сформировалось на принципах нозоцентриз-ма, принципиального разграничения неврозов и психозов, своеобразных диагностических стан­дартах, допускающих, с одной стороны, расши­рительное толкование шизофрении, с другой сто­роны, — значительное ограничение диагности­ческого диапазона при оценке аффективных, не­вротических или органических расстройств. Из этого следует, что статистический аспект вне­дрения МКБ-10 в нашей стране должен отсту­пить на второй план. Нельзя решать вопросы статистического учёта определённой (диагнос­тической ) деятельности, когда у участников этой деятельности нет о ней достаточных представ­лений. Только в случае овладения навыками но­вой для украинских психиатров диагностичес­кой технологии возможно адекватное использо­вание международных диагностических стан-


инских психиатров. Так, первые методические рекомендации по внедрению в практику МКБ-10, изданные в Украине в 1999 году, представля­ют собой в основном систему перекодирования диагнозов (полезны для врачей статистиков) и не содержат никаких методических материалов, облегчающих её изучение и клиническое исполь­зование (бесполезны для врачей психиатров). Но особенно настораживает категоричное утверж­дение авторов этого документа о том, что МКБ-10 предназначена прежде всего для статисти­ческих целей и «её рубрики ни в коем случае не заменяют клинический диагноз». Но ведь назва­ние рубрики и есть клинический диагноз. Тем более, что далее авторы утверждают, что кли­ницист обязан таким образом «сформировать и чётко определить соответствующие синдромы и симптомы, чтобы не было сомнений, какой код рубрики классификации необходимо использо­вать».

Кодировочные (конверсионные) таблицы, об­легчая знаковую формализацию диагноза, не только не являются инструментом клинико-ди­агностического исследования, но и искажают логику реального диагностического процесса. По большому счёту, этот процесс не может осуще­ствляться с ориентацией на две диагностичес­кие системы. Ни с точки зрения формальной логики, ни с точки зрения стратегии диагности­ческого поиска принцип «кодировочной диагно­стической конверсии» не может являться осно­вой внедрения МКБ-10. Практикующий психи­атр должен распознавать симптомы, диагности­ровать болезнь, а не сопоставлять классифика­ции различных пересмотров, не облегчая, а ус­ложняя диагностический поиск. Не коды и шиф­ры должны обеспечить высокую диагностичес­кую воспроизводимость (цель МКБ-10), а дос­товерная диагностика. Обучению именно этой процедуре следует уделять внимание при раз­работке методических рекомендаций и учебных пособий, т. к. критерием подготовленности спе­циалиста к работе в качестве пользователя МКБ-10 является умение идентификации психи­ческих расстройств в соответствии с новой ди­агностической технологией, а не навыки коди­рования. Допустимость двойного кодирования не следует рассматривать с позиций возможности «двойной диагностики», при которой диагности­ческие решения принимаются дважды: вначале по МКБ-9 (иначе, затем конверсионная табли­ца), а затем — по МКБ-10.

Основные недостатки кодировочных (конвер­сионных) таблиц, как инструмента внедрения МКБ-10, могут быть сведены к следующему:

  1. Не акцентуируют внимание на принципи­альных новациях МКБ-10.

  2. Распознавание болезни с одновременной ориентацией на две классификации искажает логику диагностического процесса.

  3. Представляются как единственный меха­низм внедрения МКБ-10 в клиническую практи­ку.

4. Ограничиваются сопоставлением на уров-
не знаковой формализации диагноза, не затраги­вая содержания диагностического процесса.

  1. Абсолютизируют значение статистическо­го анализа в контексте многоаспектной ценнос­ти МКБ-10.

  2. Не ориентируют врача на использование в клинической практике комплекса материалов («семейства») МКБ-10.

  3. Не способствуют обучению адекватному использованию МКБ-10 в реальной клинической практике.

С нашей точки зрения, значение кодировоч-ных таблиц не следует переоценивать. По мне­нию Н. Сарториуса (1997), целесообразность их использования ограничивается кратковремен­ным «переходным» периодом и только для «пе­ревода» статистических данных из одного классификационного периода в другой, а также для сравнительного лонгитудинального иссле­дования.

Таким образом, не «код рубрики» (при всей его важности для целей статистики) должен оп­ределять адекватность диагностики. Мерилом профессионального врачебного мастерства яв­ляются навыки использования современной ди­агностической технологии. Именно эти аспекты являются системообразующими при рассмотре­нии смысла МКБ-10. Что касается вышеуказан­ных методических рекомендаций, то создаётся впечатление, что они гипотетически ори­ентированы на статистическую версию МКБ-10 и предназначены для врачей статистиков, не участвующих в лечебно-диагностическом про­цессе, а не для практикующих психиатров.

Для адекватного использования МКБ-10 прежде всего необходимо осознать смысл и ос­новные принципы её создания. Наиболее прин­ципиальным моментом является почти полный отказ от нозологических принципов классифика­ции. В какой-то мере (далеко не полной) можно говорить о сохранении нозологического подхода к диагностике только при органических и невро­тических расстройствах, имея в виду, что этио­логический фактор подразумевает не абстракт­но понимаемую «природу заболевания», а дока­занную причинно-следственную зависимость между конкретным болезнетворным фактором и возникающим заболеванием.

Реформирование психиатрии с использовани­ем современных мировых и общеевропейских тенденций немыслимо без опоры на МКБ-10. Имеется в виду не только формально-админис­тративная сторона проблемы и необходимость перехода на единый с западноевропейскими стра­нами диагностический язык, но и операциональ­но-логическая структура классификации, явля­ющаяся платформой для разработки системы (биопсихосоциальных) подходов к пациенту с психическими расстройствами.

МКБ-10 в значительно большей мере, чем МКБ-9, приближает к многомерной (функцио­нальной) диагностике психических расстройств. Помимо операционального клинического диаг­ноза, классификация включает личностную, со­матическую ось, ось социальной адаптации (со­циального функционирования) и градации их из­мерения. Как справедливо отмечает В. И. Пол­тавец [7], многомерность МКБ-10 — существен­ный шаг по пути индивидуализации диагноза, повышения его роли в выборе терапевтической тактики.

Внедрение в МКБ-10 недвусмысленно зат­рагивает и парадигму отечественной психиат­рии, и различные аспекты конкретной практи­ческой деятельности врача-психиатра. Исполь­зуемые в классификации понятия окажут влия­ние на культуру общения психиатров друг с другом, на содержание историй болезни, на от­ношение к терапии, лишённое рутинности и терапевтического нигилизма. Достаточно существенной является и возрастающая веро­ятность более доверительного и открытого об­суждения с больным симптомов его расстрой­ства, поскольку всё более важным становится необходимость обучения пациентов и их род­ственников управлению психическим расстрой­ством. Последнее является едва ли не основ­ной задачей и критерием профессионализации и гуманизации психиатрии [3].

Наличие клинических описаний и указаний по диагностике однозначно свидетельствуют о том, что МКБ-10 должна стать не только настоль­ной книгой практикующего врача-психиатра, не только формализованным диагностическим стандартом, но и основой для приобщения оте­чественных психиатров к современным ди­агностическим технологиям, постулирующим индивидуальный подход к больному и рассмот­рение его в качестве уникальной целостности. Основные принципы, положенные в основу клас­сификации, операциональный характер построе­ния диагностических критериев являются дей­ственным средством преодоления «нозоцентриз-ма» в психиатрии, а также подхода к пациенту с позиций среднестатистических закономернос­тей.

Существенным является то обстоятельство, что внедрение МКБ-10 обязательно повлечёт за собой значительное увеличение диагностичес­кого диапазона, большую клиническую диффе­ренциацию выявленных нарушений, уменьшение количества произвольных толкований психичес­кого состояния пациентов, их стигматизации.

Таким образом, новую международную клас­сификацию психических и поведенческих рас­стройств можно считать методологической и клинической основой реформ в психиатрии, а не справочником (пособием) для статистического анализа. Основанием для такого утверждения является отнюдь не гипотетическая зависимость судьбы пациента с психическими расстройства­ми, отношения к нему общества, назначаемых терапевтических процедур и режима наблюде­ния от адекватности диагностических решений и используемых диагностических конструкций. Главным компонентом МКБ-10, как уже отме­чалось, является диагностический алгоритм с жёсткой опорой на базисные (осевые по Е. Блей-леру) симптомы, что уменьшает вероятность терминологических неоднозначностей, произ­вольных диагностических толкований и злоупот­реблений психиатрией.

При адекватном использовании МКБ-10 есть реальные основания рассчитывать на суще­ственную реорганизацию психиатрической помо­щи в следующих направлениях:

  1. Овладение методом нормативного клини­ко-диагностического исследования.

  2. Многоосевой (биопсихосоциальный) подход к проблемам пациента.

  3. Высокий профессионализм медперсонала в широком смысле слова.

  4. Создание устойчивой основы для социаль­ной интеграции пациентов.

5. Гуманизация психиатрической помощи.

6. Интеграция системы охраны психическо-
го здоровья в мировое сообщество.

Второй дискуссионный вопрос заключается в механизмах практического внедрения МКБ-10: или без отклонений от оригинала, или после её адаптации с учётом национальных особен­ностей.

Можно только посочувствовать российским коллегам, которые получат для использования адаптированный вариант МКБ-10, «утвержден­ный Минздравом России после его разработки группой специалистов и обсуждения высококва­лифицированными научными консультантами и ответственными работниками практического здравоохранения» [2]. Этой «разработкой» пре­дусматривается дополнительная разбивка под-рубрик, дополнительные включения ряда терми­нов, приведение недостающих комментариев и др. При этом упускается из виду профессиональ­ная компетентность (не говоря о нравственной стороне) разработчиков классификации, пред­ставляющих около 110 институтов из 40 стран мира. С другой стороны, принципиальная воз­можность и произвольность изменений даже при условии административно-чиновничьих санкций делают очень вероятным вмешательство в основополагающие принципы классификации, выработанные мировым сообществом психиат­ров. И не перестанет ли международная клас­сификация после такой «национальной интервен-ции»её содержания быть международной?

Следует поэтому согласиться с мнением Н.А. Корнетова [3] о нецелесообразности националь­ной адаптации международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра, которая имеет чёткую и удобную систему изложения основных диагностических рубрик, включает весь предыдущий клинический опыт, расширяет возможность соотнесения опре­делённых клинических случаев с описанными диагностическими указаниями, имеет хорошую образовательную основу для дальнейшего углуб­лённого изучения отдельных психических рас­стройств, обеспечивает возможность применения терапевтических технологий в соответствии с современным развитием психиатрии и позволяет в общем плане оценивать вероятный прогноз ис­хода тех или иных психических нарушений.

Внедрение МКБ-10 означает переход на еди­ный с западными странами диагностический язык, без чего невозможна интеграция с миро­вым психиатрическим сообществом. Поэтому изменения и дополнения можно вносить в наци­ональные классификации . А смысл междуна­родной классификации состоит, как известно, в унифицированном характере её применения с целью получения сопоставимых (клинически воспроизводимых) данных. Если каждое госу­дарство внесёт свою лепту изменений в МКБ-10, её целевое использование станет невозмож­ным. С нашей точки зрения адаптация МКБ-10 должна заключаться не в изменениях и допол­нениях, а в переориентации клинического мыш­ления психиатров на новые международные стандарты диагностики, соответствующие современному уровню психиатрической науки и практики.

С другой стороны, адаптация такого сложно­го международного классификатора — процесс бесконечный, ибо совершенной, устраивающей всех классификации (тем более в такой слож­ной сфере как психическая патология), быть не может.

В заключительном отчёте об исследовании системы информирования и планирования лече­ния для Украины [3] подчёркивается, что пере­ход украинских психиатров к использованию но­вой классификации психических расстройств может быть осуществлён в ближайшее время, что значительно ускорит интеграцию украинс­кой психиатрии в международную психиатричес­кую науку и практику. Однако, реально оценивая сложившиеся условия, а также опыт других стран, нельзя исключить и иной вариант разви­тия событий.

«Болезненный» характер введения МКБ-10 в Украине может быть обусловлен многочислен­ными объективными факторами:

  1. Значительное расширение диапазона диаг­ностических рубрик, в т. ч. за счёт категорий, имеющих важное значение для общего здраво­охранения (всего по трёхмерному коду МКБ-10 содержит 307 диагностических рубрик). Многие диагностические рубрики МКБ-10 не имеют аналогов в МКБ-9, в части случаев одному коду МКБ-9 соответствует несколько кодов МКБ-10.

  2. Многоосевая диагностическая процедура МКБ-10, включающая клинический диагноз (ось!), нетрудоспособность, разбитую на ранги, оценивающие жизнедеятельность (ось II), и контекстуальные факторы - факторы окружаю­щей среды и образа жизни, влияющие на пато­генез и течение заболевания пациента (осьШ).




  1. Отсутствует традиционное для отече­ственной психиатрии разделение психиатричес­ких заболеваний на психозы и неврозы.

  2. Сужение границ шизофрении за счёт ши-зотипических, шизоаффективных и хронических бредовых расстройств.

  3. Необходимость переориентации клиничес­кого мышления психиатра с позиций «нозоцент-ризма» и традиционно-каузальных диагностичес­ких схем на синдромальную диагностику.

  4. Непривычный для отечественных психи­атров операционально-алгоритмический принцип диагностического поиска.

  5. Значительное расширение дифференциаль­но-диагностических возможностей в процессе клинического исследования.

  6. Своеобразный характер терминологичес­кой лексики не всегда созвучной с социокульту-ральными особенностями и традиционными кли­ническими обозначениями.

  7. Неясность принципов конверсии оценки нетрудоспособности применительно к диагнос­тическим рубрикам МКБ-10.

Цель МКБ-10 — получить достоверные и сопоставимые клинические данные для статис­тической оценки психического здоровья населе­ния всего мира. Достижение этой цели может обеспечить только полная воспроизводимость диагностики. Другими словами, речь идёт о по­становке одного и того же диагноза в идентич­ных клинических ситуациях различными специ­алистами. Для этого, естественно, необходима согласованность профессионально-диаг­ностических подходов и, главным образом, ме­тодологии психиатрического диагноза. Выпол­нение таких требований невозможно без исполь­зования унифицированных диагностических под­ходов, исключающих, насколько это возможно, многозначности при распознавании психических заболеваний, и без соответствующей стандарти­зации клинического исследования.

Должны, в частности, измениться приорите­ты в оценке диагностической значимости клини­ческих, параклинических и анамнестических дан­ных. Наиболее важные составляющие психиатри­ческого диагноза по МКБ-10 (3-й и 4-й знаки) яв­ляются результатом преимущественно клинико-динамического исследования - основы синдром-ной диагностики. Информацию, полученную в процессе анамнестического и параклинического исследований, непосредственно не отражающую (за исключением результатов патопсихологи­ческого исследования) актуального психичес­кого состояния пациента, следует рассматри­вать как дополнительную и использовать в основном для отнесения расстройства к тому или иному диагностическому модулю (2-й знак). Соотношение источников диагностической ин­формации и осей диагностической рубрики представлено на схеме 2.

К сожалению, традиционный для украинс­кой психиатрии нозологический подход к ди­агностике, длительное время определявший тактику и стратегию клинического исследова­ния, сформировал диагностические стереоти­пы, ограничивающие возможности достовер­ного распознавания психических заболеваний, Как известно, нозологическая форма - это оп­ределённая болезнь, выделенная на основе установленных этиологии, патогенеза и (или) характерной клинико-морфологической карти­ны. Однако ввиду отсутствия достоверных сведений об этиологии и патогенезе психичес­ких заболеваний подход к их классификации носит гипотетический, искусственный и до­вольно условный характер. Нозологическая диагностика в повседневной психиатрической практике это нередко хаотическое нагроможде­ние анамнестических, клинических и па­раклинических данных, затрудняющих выделе­ние базисных клинических признаков, обеспечи­вающих достоверную диагностику. Тра­диционной особенностью клинического мышле­ния является «опора на анамнез, жалобы паци­ента и степень «упорядоченности» его поведе­ния». Достоверность диагностического заклю­чения снижается вследствие стихийности и од­носторонности клинического мышления, диагно­стики с точки зрения т. н. «здравого смысла», интуитивного вчувствования или использования «метода внесимптоматической диагностики» [9]. Как это не парадоксально, наиболее слабым и уязвимым звеном диагностического процесса является накопление, анализ и интерпретация ре­зультатов клинико-психопатологического иссле­дования. Именно поэтому реальная психиатри­ческая практика характеризуется значительным сужением диапазона распознаваемых заболева­ний и позволяет прогнозировать существенные затруднения при переходе на более вариабель­ную диагностическую систему и, тем более, к многоосевой диагностике.

Схема 2.

Источники диагностической информации

Ось 3-го и 4-го знаков




Клинико-динамическое

диагностической рубрики




исследование









Анамнестическое и

Ось 2-го знака диагности-




параклиническое

ческой рубрики











исследование

Наиболее принципиальные различия диагно­стических схем МКБ-9 и МКБ-10 могут быть сформулированы следующим образом.

^ Традиционный подход к диагностике.

  1. Нозоцентрические диагностические ориен­тации с узким диапазоном диагностических ре­шений в обычной клинической практике.

  2. Неструктурированный характер клиничес­кого исследования и интерпретации выявленных симптомов.

  3. Широкое использование анамнестических данных и результатов клинико-биологических ис­следований в диагностическом процессе.

  4. Моноосевая диагностика, не использующая категории личностной и социальной уязвимости пациента.

  5. Дискретность мыслительных операций в диагностическом процессе, определяющаяся не жёстким алгоритмом, а традициями отечествен­ной школы, опытом клинициста, прагматически­ми целевыми установками, интуицией.

  6. Неатрибутивный (произвольный) стиль дифференциально-диагностической процедуры без жёсткой опоры на определяющие клиничес­кие признаки.

Диагностическая технология (единые диагностические правила) МКБ-10.

  1. Преимущественно синдромальные, клини­чески вариабельные диагностические ориента­ции, специфичные для каждой диагностической рубрики.

  2. Структурированный характер клинических исследований и интерпретации выявленных сим­птомов.

  3. Приоритетное использование клинико-психопатологического метода диагностики, ле­жащего в основе профессионализма спе­циалиста.

  4. Многоосевая диагностика (системное «ви­дение» пациента) с использованием не только клинических диагнозов, но и параметров общей жизнедеятельности, и контекстуальных факто­ров окружающей среды и образа жизни, влияю­щих на патогенез и течение заболевания.

  5. Чёткий алгоритм построения диагноза с опорой на операциональный характер диагнос­тического поиска, не допускающий «вклинения» несущественных признаков.

  6. Атрибутивный стиль дифференциально-диагностической процедуры, опирающийся на логику стандартизированных клинических оце­нок.

Таким образом, смысл международной ди­агностической классификации состоит не в но­вых принципах кодирования заболевания, не в механической «подгонке диагноза под нужную рубрику», а в новых подходах к распознаванию психического расстройства, в особой логике кли­нического мышления и диагностического поис­ка. Применительно к МКБ-10 эта логика долж­на определяться операциональным характером диагностической процедуры, дискретностью кли­нического мышления, синдромально-стан-дартизованным уровнем диагностических реше­ний, а в случаях многоосевой диагностики - сис­темным «видением» пациента. Важнейшее зна­чение приобретают также особенности профес­сиональной терминологии и лексики, и высокая диагностическая воспроизводимость, достига­емая клиническими методами, унифицированны­ми механизмами клинического поиска, а не ог­раничивающаяся общей системой кодирования.

Профессионально-операциональное клиничес­кое мышление психиатра, использующего новую диагностическую стратегию, позволяет достичь высокой степени согласованности при постанов­ке диагноза и гарантирует применение одних и тех же правил по отношению к каждому случаю. Следует также отметить, что синдромный прин­цип диагностики психических расстройств име­ет и ряд других преимуществ, в частности:

  1. идентификация психических расстройств осуществляется исключительно в процессе кли­нического исследования;

  2. в процессе дифференциальной диагностики учитывается не нозологическая специфика син­дрома, а его клиническая структура;

  3. повышается надёжность и достоверность определения каждой категории в диагностичес­кой системе, благодаря выделению дискрими­нирующих (определяющих) симптомов, име­ющих большое значение при установлении ди­агноза;

  4. обеспечивается предельная экономность диагностического мышления за счёт сокраще­ния нозографических интерпретаций.

К сожалению, на рубеже двух международ­ных классификаций психических и поведенчес­ких расстройств 9-го и 10-го пересмотров почти неизбежно происходит «столкновение» двух си­стем диагностического поиска, «ломка» стерео­типов профессионального мышления. Это нахо­дит выражение в появлении и использовании сур­рогатных диагностических схем. Ещё не осво­бодившись от нозоцентрической направленнос­ти клинического мышления, врач-психиатр вы­нужден оперировать диагностическими конст­рукциями, которые не являются непосредствен­ным следствием соответствующего диагности­ческого процесса. Установленный таким обра­зом диагноз является отражением формально-механического выбора, а не результатом мыс­лительного процесса, и носит неконгруентный ха­рактер.

Другими словами, содержание такого мыш­ления, его операциональная стратегия априори не определяются стремлением к фактической идентификации психических расстройств в кон­тексте диагностических рубрик МКБ-10. Такой тип диагностического поиска скорее отражает «подгонку диагноза под статистическую рубри­ку», а не международные принципы диагности­ки. Продолжительность использования такого упрощённого противоестественного подхода оп­ределяет длительность периода неэкономного, разнопланового и неконструктивного распозна­вания психических расстройств.

Введение МКБ-10 предусматривает также разработку адекватных критериев врачебно-тру-довой и судебно-психиатрической экспертизы, переориентацию преддипломной и постдиплом­ной подготовки специалистов, переработку от­чётно-статистической документации.

Жизнеспособность МКБ-10, являющейся при­мером высочайшей интеграции усилий психиат­ров всего мира и отражающей квинтэссенцию современной психиатрической мысли, определя­ется правильным использованием её материа­лов. Что же делается в Украине для внедрения МКБ-10 в различных психиатрических учреждениях? К сожалению, немногое. После того как Ассоциация психиатров Украины обес­печила все регионы соответствующими справоч-но-информационными материалами, других ре­зультативных централизованных инициатив не последовало. Но даже имея доступ к этим ма­териалам, не каждый психиатр в состоянии са­мостоятельно разобраться в многочисленных нововведениях и адекватно организовать лечеб­но-диагностическую деятельность (использова­ние метода «проб и ошибок» может дорого обой­тись участникам этого процесса).

В целом же, позиция психиатрического сооб­щества остаётся в большей степени пассивно-созерцательной, поскольку только начинающий­ся процесс реформы в психиатрии ещё не затро­нул коренных интересов практикующих психи­атров и не создал соответствующих экономичес­ких и социально-психологических мотиваций для стремления к непрерывному обучению и росту профессиональных знаний [3].

К принципиальным недостаткам в организа­ции введения МКБ-10 в нашей стране можно также отнести следующее:

  1. Не выходя за рамки декларативных выс­туплений о необходимости введения МКБ-10, ведущие психиатры Украины не придают ей па-радигмального значения и не рассматривают в контексте реформ в психиатрии.

  2. Наиболее распространённой формой изу­чения и подготовки к введению МКБ-10 явля­ется ознакомление психиатров с новой системой диагностики на совещениях различного уровня. Такие попытки, затрагивая лишь начальный уро­вень познавательной деятельности, не способ­ствуют обучению навыкам использования этой системы.

  3. Переход практического здравоохранения на МКБ-10 (если не сводить его к проблеме коди­рования) - задача в равной мере ответственная и сложная. К сожалению, ни профессионально-диагностические ориентации, ни мотивации мно­гих психиатров, ни инновационые аспекты новой классификации, ни алгоритмический характер её структуры не позволяют без специальной под­готовки всерьёз прогнозировать быстрое и ка­чественное освоение международных диагнос­тических стандартов.

  4. Отсутствие централизованного научного и организационно-методического управления в т. н. «переходной» период может превратить процесс внедрения МКБ-10 в череду бесконечных упро­щений и ошибок. А если учесть опыт других стран (созданный в США «Диагностико-стати-стический справочник умственных расстройств» — ДСМ-IV начал функционировать в 1980 году и только к 1994 году были выработаны единые критерии диагностики, с которыми согласились практики и исследователи), то периодом диаг­ностической «неразберихи» украинские психиат­ры могут начать отсчёт времени в 3-ем тыся­челетии.

К сожалению, приказ Минздрава Украины о введении МКБ-10 в клиническую практику зас­тал врасплох специалистов служб психического здоровья. Не располагая (в нужном количестве) ни самой классификацией, с учётом различных её версий, ни методическими материалами по их использованию (в адекватном смысле), практикующий психиатр оказался в сложном положении в решении диагностических вопросов. Трудно рассчитывать, что каждый врач сможет самостоятельно освоить не только многоосевую диагностическую процедуру, но даже первичную версию МКБ-10.

Понимая это, ВОЗ и ВПА разработали ма­териалы для обучения пользованию классифи­кацией психических и поведенческих рас­стройств и соответствующими методами диаг­ностики. Однако из-за ограниченности доступа к международным обучающим программам и принципиальных различий в методических под­ходах к их реализации представляется целесо­образной разработка национальной системы обу­чения пользованию МКБ-10. Главным в этой системе должны быть профессионально-дея-тельностный подход или ориентация на конеч­ные цели обучения - формирование умений иден­тификации психических расстройств в соответ­ствии с диагностическими категориями и мно­гоосевым представлением МКБ-10. Достижение этой цели возможно только при проблемном ха­рактере обучения и активной самостоятельной работе обучающихся.

В.А. Абрамов

^ МКХ-10 — МЕТОДОЛОГІЧНА ТА КЛІНІЧНА ОСНОВА РЕФОРМ У ПСИХІАТРІЇ

Донецький державний універсітет ім. М. Горького

У статті розглядаються концептуальні та клінічні аспекти впровадження МКХ-10 у психіатрічну практику. Аналізуються принципові відмінності від МКХ-9, необхідність адаптаціі клінічного мислення психіатрів з метою вірного використання міжнародноі класифікаціі. Змальовані об'єктивні труднощі та недоліки впровадження МКХ-10 в Украіні. Обгрунтована доречність розробкі національноі системи навчання з орієнтацією на формування вміння ідентифікувати психічні розлади у відповідності до діагностичних категорій та багатоосьогового уявлення МКХ-10. (Журнал психіатрії та медичної психології. — 1999. — № 1 (5). — C. 3-12).

V.A. Abramov
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14



Скачать файл (4236 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации