Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Курсовая работа - Физическая реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы - файл 1.doc


Курсовая работа - Физическая реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
скачать (447.5 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc448kb.01.12.2011 13:27скачать

содержание

1.doc

  1   2   3   4   5
Содержание
Введение

Краткие анатомо-физиологические данные

Характеристика заболеваний
Механизмы лечебного и реабилитационного действия физических упражнений
Показания и противопоказания к применению лечебной физ­культуры
Основы методики занятий физическими упражнениями при лечении и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
Физическая реабилитация при атеросклерозе

Этиология и патогенез

Клиническая картина

Лечение
Физическая реабилитация при ишемической болезни сердца
Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН)

и функционального класса больного ИБС
Стенокардия

Формы стенокардии

Лечение

Задачи ЛФК
Методика физической реабилитации больных ИБС на санаторном этапе
Физическая реабилитация больных ИБС IV функционального класса
Физическая реабилитация больных после инфаркта миокар­да

Этиология и патогенез

Клиническая картина

Лечение

Этапы реабилитации больных инфарктом миокарда

Стационарный этап реабилитации больных

Санаторный этап реабилитации больных

Диспансерно-поликлинический этап реабилитации больных
Физическая реабилитация при гипертонической болезни

Этиология и патогенез

Степени и формы ГБ, клиническое течение

Механизмы лечебного действия физических упражнений

Основные принципы лечения и реабилитации больных ГБ

Показания и противопоказания

Особенности физической реабилитации больных

Программа реабилитации на стационарном этапе

Физическая реабилитация больных на поликлиническом этапе

Санаторно-курортное лечение
Физическая реабилитация при гипотонической болезни
Понятие о нейроциркулярной дистонии (НЦД)

Методика физической реабилитации
Физическая реабилитация при приобретенных пороках сердца

Периоды физической реабилитации
Облитерирующий эндартериит

Описание

Клиническая картина

Стадии и степени

Лечение

Физическая реабилитация
^ Варикозное расширение вен нижних конечностей

Этиология и патогенез

Клиническая картина

Лечение

Методы физической реабилитации
Список литературы

Введение
Краткие анатомо-физиологические данные. Кровообращение является одной из наиболее совершенных систем человеческого организма. Совершенство структуры и функции сердечно-сосудистой системы определяет роль, кото­рую она играет в жизни человека, снабжая все органы и ткани питанием и кислородом. Как известно, сердечно-сосудистая система состоит из сердца, сосудов (артериальных и венозных) и нервных центров, управляющих регуляцией кровообраще­ния в целом.

Сердце представляет мышечный полый орган, подразделя­ющийся на четыре камеры: два предсердия и два желудочка. Сердце выполняет насосную функцию. Благодаря своим син­хронным сокращениям, оно двигает жидкость (кровь) по тру­бам (сосудам).

Большой круг кровообращения начинается от левого желу­дочка аортой, в которую поступает артериальная кровь, вы­брасываемая левым желудочком. Из аорты через систему ар­терий и капилляров кровь, становясь венозной, попадает в мелкие вены, которые, сливаясь, становятся все крупнее и об­разуют два крупных венозных ствола — верхнюю и нижнюю полые вены, впадающие двумя отдельными отверстиями в правое предсердие.

Малый круг кровообращения начинается из правого желу­дочка, куда поступает венозная кровь из правого предсердия. Легочная артерия идёт к легким, где распадается на легочные капилляры, оплетающие легочные альвеолы. Здесь происходит обогащение крови кислородом и отдача углекислоты. Ле­гочные капилляры переходят в мелкие вены, которые, слива­ясь, образуют четыре легочные вены, несущие артериальную кровь в левое предсердие.
В данной работе представлены методики реабилитации и описания основных заболеваний сердечно-сосудистой системы, вызывающих нарушения в работе этой жизненно важной составляющей человеческого организма.
^ Характеристика заболеваний

Болезни сердечно-сосудистой системы относятся к числу наиболее распространенных и чаще других приводят к инвалидности и смерти.

В экономически развитых странах в конце XX в. Смертность от этих болезней составляла более 50%. Для многих заболеваний сердечно-сосудистой системы характерно хроничес­кое течение с постепенно прогрессирующим ухудшением состояния больного.

Одной из причин увеличения количества заболеваний сердечно-сосудистой системы является снижение двигательной активности современного человека. Поэтому для предупреждения этих болезней необходимы регулярные занятия физкультурой, включение в режим дня различной мышечной деятельности. При наличии заболевания занятия физичес­кими упражнениями оказывают лечебный эффект и приоста­навливают дальнейшее его развитие. Строго дозированные, постепенно возрастающие физические нагрузки повышают функциональные возможности сердечно-сосудистой системы, служат важным средством реабилитации. При хронических заболеваниях, после того как достигнуто устойчивое улучшение и дальнейшее совершенствование функций сердечно-сосудистой системы невозможно, физические упражнения применяются как метод поддерживающей терапии. Таким образом, физические упражнения, лечебная физкультура (кинезотерапия) являются важным средством профилактики, лечения, реабилитации и поддержания достигнутых результатов.

Заболевания сердца и сосудов вызывают разнообразные нарушения функций, которые являются характерными симптомами и вызывают разнообразные жалобы у больных. Од­ним из нарушений работы сердца является учащение его сокращений — тахикардия, которая компенсирует недостаточность кровохаркания и может быть симптомом различных заболе­ваний. Больные нередко ощущают тахикардию как сердцебие­ние (усиление и учащение работы сердца), что обусловлено повышенной возбудимостью нервного аппарата. Нарушения сердечного ритма и даже урежение частоты сердечных сокра­щений иногда также ощущается как сердцебиение. Перебои в работе сердца проявляются в виде кратковременного замира­ния (остановки) сердца и чаще всего бывают вызваны компен­саторной паузой при экстрасистолах. Одышка при заболевани­ях сердечно-сосудистой системы — тоже приспособительная реакция, направленная на компенсацию сердечной недостаточ­ности. Вначале одышка появляется при физических нагрузках, при выраженной недостаточности кровообращения она имеет­ся уже в покое, при разговоре, после приема пищи. Одышка возникает вследствие накопления в крови недоокисленных про­дуктов обмена, особенно углекислоты, которые вызывают раз­дражение хеморецепторов и дыхательного центра. Причиной одышки также может быть застой крови в легких в связи с недостаточностью левого желудочка. При увеличении застоя крови в легких по ночам во время сна могут внезапно появ­ляться приступы тяжелой одышки — сердечная астма. При этом больные испытывают удушье — чувство острой нехватки воз­духа и сдавления груди. Приступы удушья могут также возникать во время и после физических нагрузок.
Отеки развиваются при выраженной недостаточности кровообращения. Образованию их способствует повышение венозного давления и проницаемости капилляров, а уменьшение почечного кровотока и застой в почках снижает выделение ионов натрия и вызывает задержку его в тканях, что изменяет осмотическое давление — происходит задержка воды в организме. Вна­чале отеки появляются вечером у лодыжек, на ступнях и голе­нях, а к утру они проходят. У постельного больного они образу­ются на спине, пояснице. При тяжелой недостаточности кровообращения жидкость скапливается не только в подкожной клетчатке, но и во внутренних органах (набухает и увеличивается печень, почки), появляется жидкость и в полостях тела (в брюш­ной полости — асцит, в полости плевры — гидроторакс).

Цианоз — синюшная окраска кожных и слизистых покро­вов — является частым признаком нарушения кровообраще­ния. Синюшная окраска происходит из-за застоя крови в рас­ширенных венулах и капиллярах, причем эта кровь бедна кис­лородом и восстановленный гемоглобин придает кожным по­кровам этот цвет. Кровохаркание происходит при застое кро­ви в малом круге кровообращения. Обычно выделяется небольшое количество крови вместе с мокротой. Примесь крови в мокроте происходит вследствие прохождения эритроцитов через неповрежденную стенку капилляров и при разрыве мел­ких сосудов.

^ Боли при заболеваниях сердца локализуются за грудиной, в области верхушки или по всей проекции сердца. Наиболее частой причиной болей является острая ишемия (недостаточ­ность кровообращения) сердца, которая возникает при спазме венечных артерий, их сужении или закупорке. Боли давящие, сжимающие или жгучие часто сопровождаются удушьем. Они часто распространяются под левую лопатку, в шею и левую руку. При воспалении оболочек сердца — боли ноющего и да­вящего характера, при гипертонической болезни могут быть как ноющие и щемящие боли, так и характерные для ишемии сердца.
Многие заболевания сердечно-сосудистой системы приво­дят к недостаточности кровообращения, т.е. неспособности системы кровообращения транспортировать кровь в количестве, достаточном для нормального функционирования органов и тканей. Недостаточность кровообращения возникает как при нарушении функции сердца, так и сосудов и бывает острой и хронической. При занятиях лечебной физкультурой приходит­ся иметь дело в основном с хронической недостаточностью сер­дца или сосудов; сердечная недостаточность может возникать при анемической болезни и пороках сердца, гипертонической болезни, миокардите и других заболеваниях сердца; сосудис­тая недостаточность — при гипертонической болезни.
Хроническую недостаточность сердца (недостаточность кро­вообращения) разделяют по степеням (стадиям) ее выраженности. Первая степень (H-I) характеризуется появлением объек­тивных признаков недостаточности кровообращения лишь при выполнении умеренной, ранее привычной физической нагруз­ки. При быстрой ходьбе, подъеме по лестнице появляется одыш­ка, тахикардия. Отмечается быстрая утомляемость, снижение трудоспособности.
При второй степени все эти явления недостаточности кро­вообращения усиливаются: одышка и тахикардия наступают при незначительной нагрузке и даже в состоянии относительного покоя. Вторая степень подразделяется на два периода: А и Б. Для степени (Н-II А) характерны застойные явления в малом или большом кругах кровообращения. При недостаточности левого желудочка застойные явления наблюдаются в легких — появляется кашель с мокротой, одышка может быть и в покое. При недостаточности правого желудочка — увеличивается пе­чень, появляются отеки на ногах. Для Н-II Б степени характер­на недостаточность как правого, так и левого желудочка. За­стойные явления наблюдаются в малом и большом кругах кро­вообращения, что вызывает выраженные отеки, значительное увеличение печени, одышку, а иногда и удушье, кашель не­редко с кровохарканьем.
Третья степень характеризуется дальнейшим нарастанием всех указанных симптомов и усугубляется появлением жидко­сти в полостях (в брюшной и плевральной). Нарушение крово­обращения приводит к нарушению обмена веществ и к дистро­фическим изменениям в сердце, печени и других органах. Из­менения приобретают необратимый характер.
Хроническая сосудистая недостаточность возникает вслед­ствие нарушения функций нейрогуморального аппарата, регу­лирующего функцию сосудов, и вызывает понижение артери­ального и венозного давления. Развитию этого состояния спо­собствуют конституционные особенности организма, недоста­точное питание, физическое и психическое переутомление, инфекционные болезни и очаги хронической инфекции. Хро­ническая сосудистая недостаточность вызывает быструю утом­ляемость, пониженную физическую и умственную работоспо­собность, головокружения, одышку, сердцебиения, склонность к обморокам.

^ Механизмы лечебного и реабилитационного

действия физических упражнений

Применение физических упражнений при сердечно-сосуди­стых заболеваниях позволяет использовать все 4 механизма их лечебного действия: тонизирующего влияния, трофического действия, формирования компенсаций и нормализации функций. При многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы ограничивается двигательный режим больного. Больной угне­тен, «погружен в болезнь», в центральной нервной системе пре­обладают тормозные процессы. В этом случае физические уп­ражнения приобретают важное значение для оказания общего тонизирующего воздействия. Улучшение функций всех орга­нов и систем под воздействием физических упражнений пре­дупреждает осложнения, активизирует защитные силы орга­низма и ускоряет выздоровление. Улучшается психоэмоциональное состояние больного, что, несомненно, также положи­тельно влияет на процессы саногенеза.

Физические упражнения улучшают трофические процессы в сердце и во всем организме. Они увеличивают кровоснабже­ние сердца за счет усиления венечного кровотока, раскрытия резервных капилляров и развития коллатералей, активизиру­ют обмен веществ. Все это стимулирует восстановительные процессы в миокарде, повышает его сократительную способ­ность. Физические упражнения улучшают и общий обмен в организме, снижают содержание холестерина в крови, задер­живая развитие атеросклероза. Очень важным механизмом является формирование компенсаций. При многих заболева­ниях сердечно-сосудистой системы, особенно при тяжелом со­стоянии больного, используются физические упражнения, ока­зывающие действие через вне сердечные (экстракардиальные) факторы кровообращения. Так, упражнения для мелких мы­шечных групп способствуют продвижению крови по венам, действуя как мышечный насос и вызывая расширение артери­ол, снижают периферическое сопротивление артериальному кровотоку. Дыхательные упражнения способствуют притоку венозной крови к сердцу за счет ритмического изменения внут­рибрюшного и внутригрудного давления. Во время вдоха отрицательное давление в грудной полости оказывает присасываю­щее действие, а повышающееся при этом внутрибрюшное дав­ление как бы выжимает кровь из брюшной полости в грудную. Во время выдоха облегчается продвижение венозной крови из нижних конечностей, так как внутрибрюшное давление при этом снижается.

Нормализация функций достигается постепенной и осто­рожной тренировкой, которая укрепляет миокард и улучшает его сократительную способность, восстанавливает сосудистые реакции на мышечную работу и перемену положения тела. Физические упражнения нормализуют функцию регулирующих систем, их способность координировать работу сердечно-сосу­дистой, дыхательной и других систем организма во время фи­зических нагрузок. Таким образом повышается способность выполнять больший объем работы. Систематические занятия физическими упражнениями оказывают влияние на артериаль­ное давление через многие звенья регулирующих систем дли­тельного воздействия. Так, под воздействием постепенной до­зированной тренировки увеличивается тонус блуждающего не­рва и продукция гормонов (например, простагландинов), сни­жающих артериальное давление. В результате в покое урежа­ется частота сердечных сокращений и понижается артериаль­ное давление.

Особо следует остановиться на специальных упражнениях, которые, оказывая действие в основном через нервно-рефлек­торные механизмы, снижают артериальное давление. Так, дыхательные упражнения с удлинением выдоха и урежением дыхания снижают частоту сердечных сокращений. Упражне­ния в расслаблении мышц и для мелких мышечных групп по­нижают тонус артериол и уменьшают периферическое сопро­тивление току крови. При заболеваниях сердца и сосудов фи­зические упражнения совершенствуют (нормализуют) адапта­ционные процессы сердечно-сосудистой системы, заключаю­щиеся в усилении энергетических и регенеративных механиз­мов, восстанавливающих функции и нарушенные структуры.

Физическая культура играет большое значение для профи­лактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, так как восполняет недостаток двигательной активности современного человека. Физические упражнения повышают общие адапта­ционные (приспособительные) возможности организма, его сопротивляемость к различным стрессовым воздействиям, да­вая психическую разрядку и улучшая эмоциональное состоя­ние. Физическая тренировка развивает физиологические функции и двигательные качества, повышая умственную и физи­ческую работоспособность. Активизация двигательного режи­ма различными физическими упражнениями совершенствует функции систем, регулирующих кровообращение, улучшает сократительную способность миокарда и кровообращение, уменьшает содержание липидов и холестерина в крови, повы­шает активность противосвертывающей системы крови, спо­собствует развитию коллатеральных сосудов, снижает гипок­сию, т. е. предупреждает и устраняет проявления большинства факторов риска основных болезней сердечно-сосудистой сис­темы.

Таким образом, физическая культура показана всем здоро­вым не только как оздоровительное, но и как профилактичес­кое средство. Особенно она необходима для тех лиц, которые в настоящее время здоровы, но имеют какие-либо факторы риска к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Для лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболевания­ми, физические упражнения являются важнейшим реабилита­ционным средством и средством вторичной профилактики.
Показания и противопоказания к применению лечебной физ­культуры.

Физические упражнения как средство лечения и реа­билитации показаны при всех заболеваниях сердечно-сосудис­той системы. Противопоказания носят лишь временный харак­тер. Лечебная физкультура противопоказана в острой стадии заболевания (миокардит, эндокардит, стенокардия и инфаркт миокарда в период частых и интенсивных приступов болей в области сердца, выраженных нарушениях сердечного ритма), при нарастании сердечной недостаточности, присоединении тяжелых осложнений со стороны других органов.

При снятии острых явлений и прекращении нарастания сер­дечной недостаточности, улучшении общего состояния следу­ет приступать к занятиям физическими упражнениями.


^ Основы методики занятий физическими упражнениями при лечении и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
В этих занятиях очень важно строго соблюдать основные дидактические принципы: доступность и индивидуализация, систематичность и постепенность повышения требований. Не­обходимо широко пользоваться методическим приемом рассе­ивания и чередования нагрузок, когда упражнение для одной мышечной группы сменяется упражнением для другой груп­пы, а упражнения с большой мышечной нагрузкой чередуются с упражнениями, требующими незначительных мышечных усилий, и дыхательными. Методика занятий физическими уп­ражнениями зависит от заболевания и характера патологичес­ких изменений, им вызванных, стадии заболевания, степени недостаточности кровообращения, состояния венечного кровоснабжения. При тяжелых проявлениях заболевания, выражен­ной недостаточности сердца или венечного кровообращения за­нятия строятся таким образом, чтобы в первую очередь оказать терапевтическое воздействие: предупредить осложнения за счет улучшения периферического кровообращения и дыхания, спо­собствовать компенсации ослабленной функции сердца благо­даря активизации внесердечных факторов кровообращения, улучшить трофические процессы, стимулировав кровоснабже­ние миокарда. Для этого используются физические упражне­ния малой интенсивности, в медленном темпе для мелких мышечных групп, дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц.

При улучшении состояния больного физические упражне­ния используются в комплексе реабилитационных мероприя­тий для восстановления работоспособности. Хотя физические упражнения продолжают применяться для реализации лечеб­ных задач, основное направление приобретает систематичес­кая тренировка, т.е. в занятиях постепенно увеличивается фи­зическая нагрузка. Вначале за счет большого числа повторе­ний, затем — амплитуды и темпа движений, включения более трудных физических упражнений и исходных положений. От упражнений малой интенсивности переходят к упражнениям средней и большой интенсивности, а от исходных положений лежа и сидя к исходному положению стоя. В дальнейшем используются динамические циклические нагрузки: ходьба, ра­бота на велоэргометре, бег.

После окончания восстановительного лечения и при хрони­ческих заболеваниях физические упражнения применяют, чтобы поддержать достигнутые результаты для улучшения кро­вообращения и стимуляции функций других органов и систем. Физические упражнения и дозировка физической нагрузки под­бираются в зависимости от остаточных проявлений болезни и функционального состояния больного. Используются разно­образные физические упражнения (гимнастика, элементы спорта, игры), которые периодически сменяются, физическая нагрузка привычная, но время от времени она то повышается, то снижается.

Для эффективного лечения и реабилитации больных боль­шое значение имеет применение адекватных состоянию боль­ного дозировок физической нагрузки. Для ее определения при­ходится учитывать множество факторов: проявления основно­го заболевания и степень коронарной недостаточности, уровень физической работоспособности, состояние гемодинамики, спо­собность выполнять бытовые физические нагрузки. С учетом этих факторов больные ишемической болезнью сердца делят­ся на 4 функциональных класса, для каждого из которых регламентируется двигательная активность и программы занятий. Данная регламентация применяется и для больных с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Методика ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой си­стемы зависит также от степени недостаточности кровообра­щения. При хронической недостаточности сердца III степени лечебная гимнастика применяется только при стабилизации недостаточности кровообращения в период интенсивного лече­ния при улучшении состояния больного. Лечебная гимнастика направлена на предупреждение осложнений, стимуляцию ком­пенсаций и улучшение психического состояния больного. Пра­вильно подобранные упражнения не затрудняют, а, наоборот, облегчают работу сердца, так как активизируют внесердечные факторы кровообращения. К таким упражнениям относятся активные движения для мелких и средних мышечных групп. Движения в крупных суставах конечностей выполняются с неполной амплитудой, с укороченным рычагом, иногда с по­мощью или пассивно. Упражнения для туловища применяют­ся только в виде поворота на правый бок и невысокого припод­нимания таза. Статические дыхательные упражнения производятся без углубления дыхания, в медленном темпе, в исход­ном положении лежа на спине с приподнятым изголовьем. Количество повторений в крупных суставах 3—4 раза, в мел­ких — 4—6 раз.

При хронической недостаточности сердца II степени ЛФК проводится для предупреждения осложнений, улучшения пе­риферического кровообращения и борьбы с застойными явле­ниями, улучшения обменных процессов в миокарде, оказания легкого общетонизирующего действия, повышающего функции всех систем организма, в том числе центральной нервной и эн­докринной систем. При недостаточности Н-II Б степени мето­дика занятий лечебной гимнастики в основном напоминает методику при Н-III, но увеличивается количество повторений движений в мелких суставах (до 8—10 раз), дыхательные уп­ражнения выполняются с удлинением и небольшим усиле­нием выдоха для улучшения венозного оттока и периферичес­кого кровообращения. Для мышц туловища начинают приме­няться упражнения по неполной амплитуде с количеством по­вторений 3—4 раза. Исходные положения лежа и сидя.

При недостаточности Н-II А в занятиях лечебной гимнас­тикой увеличивается количество упражнений для средних и больших мышечных групп конечностей и туловища. Постепенно увеличивается, но остается неполной, амплитуда движений туловища. Все движения согласуются с дыханием. Специаль­ные дыхательные упражнения, статические и динамические, проводятся с усилением и удлинением выдоха. Движения в крупных суставах выполняются в медленном темпе 4—6 раз, а в мелких — в среднем 8—12 раз лежа, сидя и стоя. При улуч­шении состояния ставится задача постепенно адаптировать боль­ного к умеренно увеличивающимся физическим нагрузкам. Начинает применяться дозированная ходьба, которая постепенно доводится до нескольких сот метров. Темп ходьбы медленный. Гимнастические упражнения усложняются, амплитуда движе­ний и темп увеличивается. Количество повторений упражне­ний для крупных мышечных групп увеличивается до 6—12 раз.

При хронической недостаточности сердца I степени основ­ной задачей занятий физическими упражнениями является адап­тация сердечно-сосудистой системы и всего организма к быто­вым и производственным физическим нагрузкам. В занятия лечебной гимнастикой включаются упражнения для средних и крупных мышечных групп, упражнения с предметами (гимна­стическими палками, мячами), небольшими отягощениями (гантели, набивные мячи 1—1,5 кг) и сопротивлением, малоподвижные игры, игровые задания, различная ходьба, непро­должительный бег в медленном темпе. Движения, сложные по координации, выполняются с полной амплитудой. Число повторений — 8—12 раз. Данные упражнения чередуются с упражнениями для мелких мышечных групп рук и ног и дыха­тельными. Применяются все основные исходные положения: стоя, сидя и лежа.

Кроме занятий лечебной гимнастикой используются утрен­няя гигиеническая гимнастика и дозированная ходьба. Дистан­ция ходьбы увеличивается с нескольких сот метров до 1—1,5 км, темп ходьбы до 70—80 шагов/мин (скорость 50—60 м/мин). При компенсированном состоянии кровообращения (Н0) ставится задача тренировки сердечно-сосудистой системы и всего орга­низма постепенно возрастающими физическими нагрузками.


^ Физическая реабилитация при атеросклерозе
Атеросклероз — это хронический патологический процесс, при­водящий к изменению стенок артерий в результате накопления липидов, последующего образования фиброзной ткани и форми­рования бляшек, сужающих просвет сосудов. Атеросклероз не счи­тают самостоятельным заболеванием, так как клинически он про­является общими и местными нарушениями кровообращения, часть которых являются самостоятельными нозологическими фор­мами.

^ Этиология и патогенез. Возникновению заболевания и его развитию способствуют так называемые факторы риска (особенности внутренней сре­ды организма и условий жизни): повышенное содержание в крови липидов, повышенное артериальное давление, избыточ­ный вес, сахарный диабет, неблагоприятная наследственность (атеросклероз у родителей или близких родственников), избыточное потребление пищи, богатой жирами и холестерином, недостаточная физическая активность (гиподинамия), курение, психоэмоцио­нальное напряжение, нарушение нервной регуляции сосудов (связанное с инфек­ционными и аллергическими заболеваниями).

Поражение артерий при атеросклерозе имеет три стадии: жи­ровая полоска, фиброзная бляшка и комплексные нарушения.

Жировая полоска — это отложение липидов в виде жировых полосок. Затем образуется фиброзная бляшка, которая располага­ется на внутренней оболочке артерии и растет эксцентрично, уменьшая просвет сосуда. Фиброзная бляшка состоит из клеток эндотелия, гладкомышечных волокон, фиброзной ткани, холе­стерина и др. Комплексные нарушения возникают при нарушении целостности фиброзной бляшки. При этом происходит прикреп­ление к ней тромбоцитов, их агрегация, тромбоз и развитие кли­нической картины, соответствующей расположению фиброзной бляшки (ишемический инсульт, инфаркт миокарда и др.).

Как правило, атеросклеротический процесс развивается в аор­те, бедренных, подколенных, большеберцовых, венечных, внут­ренней и наружной сонных артериях мозга.

Атеросклероз чаще всего возникает в местах бифуркации аор­ты и артерий. Осложнения атеросклероза обусловливают 50 % всех смертных случаев.

^ Клиническая картина. В течение многих лет атеросклероз может протекать в скрытой форме, и только по­том он проявляется. Симптомы атеросклероза зависят от преиму­щественной локализации атеросклеротического процесса и сте­пени обструкции сосудов.

Существуют места преимущественной локализации атероскле­ротического процесса. К ним относятся: передняя межжелудочко­вая ветвь левой венечной артерии сердца, бифуркация сонных артерий, проксимальные части сонных артерий.

Ухудшается кровообраще­ние тех органов и участков тела, которые питают пораженные сосуды, в них развиваются дистрофические изменения, разрастается соединительная ткань.

При поражении венечных артерий возможны стенокардия, инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть.

При поражениях артерий мозга возникают преходящие ишемические приступы или инсульт.

Атеросклеротический процесс в почечных артериях приводит к развитию стойкой артериальной гипертензии.

Атеросклеротический процесс в артериях нижних конечностей способствует развитию облитерирующего эндартериита — появ­лению болей в ногах при ходьбе (перемежающейся хромоты) и развитию гангрены.

Лечение. Тяжелые осложнения и поражения, вызванные атеросклерозом, с трудом поддаются лечению. Поэто­му желательно приступать к лечению как можно раньше при начальных проявлениях заболевания. Тем более, что, как уже говорилось, атероск­лероз обычно развивается постепенно и может длительное вре­мя протекать почти бессимптомно, не вызывая ухудшения ра­ботоспособности и самочувствия.

Лечебное действие физических упражнений в первую оче­редь проявляется в их положительном влиянии на обмен ве­ществ, деятельность нервной и эндокринной систем, регулиру­ющих все виды обмена веществ. Исследования, проведенные на животных, убедительно доказывают, что систематические занятия физическими упражнениями оказывают нормализую­щее действие на содержание липидов в крови. Многочислен­ные наблюдения за больными атеросклерозом и людьми по­жилого возраста также свидетельствуют о благоприятном дей­ствии различной мышечной деятельности. Так, при повыше­нии холестерина в крови курс ЛФК часто понижает его до нор­мальных величин. Применение физических упражнений, ока­зывающих специальное лечебное действие, например, улучша­ющее периферическое кровообращение, способствует восстанов­лению моторно-висцеральных связей, нарушенных вследствие заболевания. В результате ответные реакции сердечно-сосуди­стой системы становятся адекватными, уменьшается количе­ство извращенных реакций. Специальные физические упраж­нения улучшают кровообращение той области или органа, пи­тание которых нарушено вследствие поражения сосудов. Систематические занятия развивают коллатеральное (окольное) кро­вообращение. Под воздействием физических нагрузок норма­лизуется избыточный вес. При начальных признаках атеро­склероза и наличии факторов риска для профилактики даль­нейшего развития заболевания необходимо устранить те из них, на которые возможно воздействовать. Поэтому эффективны за­нятия физическими упражнениями, диета со снижением про­дуктов, богатых холестерином и жиром, и отказ от курения.

Основными задачами занятий физическими упражнения­ми для профилактики атеросклероза являются активизация обмена веществ, улучшение нервной и эндокринной систем регуляции обменных процессов, повышение функциональных возможностей сердечно-сосудистой и других систем организ­ма. Для занятий подходит большинство физических упражне­ний: длительные прогулки, гимнастические упражнения, пла­вание, ходьба на лыжах, бег, гребля, спортивные игры. Осо­бенно полезны физические упражнения, которые выполняют­ся в аэробном режиме, когда потребность работающих мышц в кислороде полностью удовлетворяется.

Физические нагрузки дозируются в зависимости от функ­ционального состояния больного. Обычно они вначале соот­ветствуют физическим нагрузкам, применяемым для больных, отнесенных к I функциональному классу. За­тем занятия следует продолжить в группе здоровья, в клубе любителей бега или самостоятельно. Такие занятия проводят­ся 3—4 раза в неделю по 1—2 ч. Они должны продолжаться постоянно, так как атеросклероз протекает как хроническое за­болевание, а физические упражнения предупреждают его даль­нейшее развитие для всех мышечных групп. Упражнения общетонизирующего характера чередуются с дыхательными уп­ражнениями и для мелких мышечных групп. При недостаточ­ности кровоснабжения головного мозга ограничиваются быст­рые наклоны и резкие повороты туловища и головы.


^ Физическая реабилитация при ишемической болезни сердца
Ишемическая болезнь сердца острое или хроническое по­ражение сердечной мышцы, вызванное недостаточностью кро­воснабжения миокарда из-за патологических процессов в ве­нечных артериях. При этом заболевании имеет место несоответ­ствие между потребностью миокарда в кислороде и его достав­кой, приводящее к нарушениям функции сердца. В 96 % случаев причиной развития ИБС является атеросклероз.

Клинические формы ишемической болезни сердца: атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия и ин­фаркт миокарда. Среди заболеваний сердечно-сосудистой сис­темы ишемическая болезнь сердца имеет наибольшее распро­странение, сопровождается большой потерей трудоспособнос­ти и высокой смертностью. Возникновению этого заболевания способствуют факторы риска (см. предыдущий раздел). Осо­бенно неблагоприятно наличие одновременно нескольких фак­торов риска: например, малоподвижный образ жизни и куре­ние увеличивают возможность заболевания в 2—3 раза. Атеросклеротические изменения венечных артерий сердца ухудша­ют приток крови, что является причиной разрастания соедини­тельной ткани и снижения количества мышечной, так как по­следняя очень чувствительна к недостатку питания. Частичное замещение мышечной ткани сердца на соединительную в виде рубцов называется кардиосклерозом и вызывает снижение со­кратительной функции сердца, быстрое утомление при физической работе, одышку, сердцебиение. Появляются боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, снижается работос­пособность.

^ Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН)

и функционального класса больного ИБС

Исследование проводится на велоэргометре в положении сидя под электрокардиографическим контролем. Больной вы­полняет 3—5-минутные ступенчато-повышающие физические нагрузки начиная со 150 кгм/мин — I ступень, затем на каждой новой ступени нагрузка повышается на 150 кгм/мин: II сту­пень — 300, III ступень — 450 кгм/мин, и т.д. — до определе­ния предельной переносимой больным нагрузки.

При определении ТФН используются клинические и элект­рокардиографические критерии прекращения нагрузки. К клиническим критериям относятся: достижение субмаксимальной (75—80%) возрастной ЧСС, приступ стенокардии, снижение АД на 20—30% или его значительное повышение (до 230/130 мм рт. ст.), приступ удушья, выраженная одышка, резкая слабость, отказ больного от дальнейшего проведения пробы. К электрокардиографичес­ким критериям относятся снижение или подъем сегмента ST электрокардиограмм на 1 мм и более, частые (4:40) экстрасис­толы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксиз­мальная тахикардия, мерцательная аритмия, нарушение атрио­вентрикулярной, или внутрижелудочковой, проводимости, рез­кое снижение величин зубца R). Пробу прекращают при появ­лении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков. Прекращение пробы в самом ее начале (1—2-я минута первой ступени нагрузки) свидетельствует о крайне низком функциональном резерве коронарного кровообращения, оно свойствен­но больным IV функционального класса (150 кгм/мин или меньше). Прекращение пробы в пределах 300—450 кгм/мин также говорит о невысоких резервах венечного кровообраще­ния — III функциональный класс. Появление критерия прекра­щения пробы в пределах 600 кгм/мин. — II функциональный класс, 750 кгм/мин и более — I функциональный класс.

Кроме ТФН в определении функционального класса име­ют значение и клинические данные.

К I функциональному классу относят больных с редкими приступами стенокардии, возникающими при чрезмерных фи­зических нагрузках с хорошо компенсированным состоянием кровообращения и выше указанной ТФН; ко II функциональ­ному — с редкими приступами стенокардии напряжения (на­пример, при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при бы­строй ходьбе и ТФН 450—600 кгм/мин; к III — с частыми при­ступами стенокардии напряжения, возникающими при обыч­ных нагрузках (ходьбе по ровному месту), недостаточностью кровообращения — II А степени, нарушениями сердечного рит­ма, ТФН — 300—450 кгм/мин; к IV — с частыми приступами стенокардии покоя или напряжения, с недостаточностью кро­вообращения II Б степени, ТФН — 150 кгм/мин и менее. Больные IV функционального класса не подлежат реабилитации в санатории или поликлинике, им показано лечение и реабили­тация в больнице.

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) — клиническая форма ишемической болезни, при которой возникают приступы внезапной боли в груди, обус­ловленные острой недостаточностью кровообращения сердечной мышцы, в большинстве случаев является следствием атероск­лероза венечных (коронарных) артерий, поэтому ее иногда называют коронарной болезнью сердца. В результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям (вследствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий) возникает ишемия миокарда, кото­рая проявляется болью за грудиной и другими симптомами. Боли локализуются за грудиной или слева от нее, распространяются в левую руку, левую лопатку, шею и бывают сжимающего, давящего или жгучего характера. Считают, что для проявления этих симптомов венечные артерии дол­жны быть сужены не менее чем на 50—75 %.

Различают стенокардию напряжения, когда приступы болей воз­никают при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей), и стенокардию покоя, при которой приступ возникает без связи с физическими усилиями, например, во время сна. По течению бывает несколько вариантов (форм) стенокардии: редкие приступы стенокардии; стабильная стенокардия напряжения; нестабильная стенокардия напряжения; стенокардия покоя (спонтанная); вариантная стенокардия («особая» стенокардия, стенокардия Принцметала); предынфарктное состояние; безболевая ишемия миокарда.

При стабильной стенокардии напряжения боли локализуются за грудиной с иррадиацией как в левые, так и правые отделы грудной клетки и шеи, в левую руку и нижнюю челюсть. Характер болей сжимающий, давящий, раздирающий и т.п.; их продолжительность — от 1 до 15 мин.

Возникновение болей связано с физической нагрузкой, пси­хоэмоциональными воздействиями, обильным приемом пищи и алкоголя, холодом, ходьбой против ветра, курением. Обычно боли снимаются приемом нитроглицерина, прекращением физической нагрузки.

В некоторых случаях боли сопровождаются тошнотой, рвотой, повышенной потливостью, быстрой утомляемостью, одышкой, учащением ритма сердца, повышением или снижением артери­ального давления.

Электрокардиография при стенокардии позволяет выявить ишемию миокарда, представленную нарушениями реполяризации в виде изменения зубцов Т электрокардиограммы и смещения сегмента ST вверх или вниз от изолинии.

Эхокардиография в покое позволяет определить сократитель­ную способность миокарда. Нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест) позволяют выявить толерантность к физическим нагрузкам (ТФН), функциональный класс ИБС и определить про­гноз заболевания.

Коронарная ангиография, по мнению специалистов, является «золотым стандартом» в диагностике ИБС, поскольку позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий.

^ Нестабильная стенокардия напряжения — это прогрессирующая стенокардия, характеризующаяся учащением приступов, увели­чением их продолжительности и силы, а также появлением сте­нокардии покоя.

Основной механизм развития нестабильной стенокардии — разрыв капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии, что про­воцирует образование тромба с неполным закрытием просвета артерии.

^ Вариантная стенокардия — это стенокардия, характеризующа­яся болью в покое с преходящим подъемом сегмента ST. Для нее характерно появление болей за грудиной (ночью или в ранние утренние часы) с продолжительностью приступа 15 мин и более.

В предынфарктном состоянии возрастают частота, интенсив­ность и длительность приступов; появляется стенокардия покоя.

^ Безболевая ишемия миокарда — это состояние, при котором наличие ЭКГ-признаков ишемии миокарда не сопровождается бо­лями. Ее выявляют у 40 % пациентов со стабильной стенокардией напряжения.

Лечение. Целью лечения стенокардии является улучшение про­гноза (профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти) и уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания. Важное значение имеет регламен­тация двигательного режима: необходимо избегать физичес­ких нагрузок, приводящих к приступу, при нестабильной и пре­дынфарктной стенокардии режим ограничивают вплоть до постельного. Диета должна быть с ограничением объема и кало­рийности пищи для уменьшения жиров (дислипидемии) и снижения массы тела.

Необходимы медикаменты, улучшающие ве­нечное кровообращение и устраняющие эмоциональное напря­жение. Применяют три основные группы препаратов: нитриты, β-адреноблокаторы и блокаторы медлен­ных кальциевых каналов. Для купирования приступов стенокар­дии применяют сублингвально нитроглицерин. При нестабильной стенокардии в связи с активацией тромбо­цитов показано назначение ацетилсалициловой кислоты (доза — 75—325 мг в сутки) как антиагрегатное средство.

^ Задачи ЛФК: стимулировать нейрогуморальные регулятор­ные механизмы для восстановления нормальных сосудистых реакций при мышечной работе и улучшить функцию сердечно-сосудистой системы, активизировать обмен веществ (борьба с атеросклеротическим процессом), улучшить эмоционально-психическое состояние, обеспечить адаптацию к физическим нагрузкам. В условиях стационарного лечения при нестабиль­ной стенокардии и прединфарктном состоянии к занятиям ле­чебной гимнастикой приступают после прекращения сильных приступов на постельном режиме. При других вариантах сте­нокардии больной находится на палатном режиме. Проводится постепенное расширение двигательной активности и прохож­дение всех последующих режимов. Методика ЛФК такая же, как при инфаркте миокарда. Перевод с режима на режим осу­ществляется в более ранние сроки. Новые исходные положе­ния (сидя, стоя) включаются в занятия сразу же, без предвари­тельной осторожной адаптации. Ходьба на палатном режиме начинается с 30—50 м и доводится до 200—300 м, на свобод­ном режиме — до 1—1,5 км и более. Темп ходьбы медленный, с перерывами для отдыха.

На санаторном или поликлиническом этапе восстановитель­ного лечения двигательный режим назначается в зависимости от функционального класса, к которому относят больного. По­этому целесообразно рассмотреть методику определения фун­кционального класса на основе оценки толерантности больного к физической нагрузке.
^ Методика физической реабилитации больных ИБС на санаторном этапе

Больные I функционального класса занимаются по программе тренирующего режима. В занятиях лечебной гим­настикой, кроме упражнений умеренной интенсивности, допус­каются 2—3 кратковременные нагрузки большой интенсивности. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с прохожде­ния 5 км, дистанция постепенно увеличивается и доводится до 8—10 км при скорости ходьбы 4—5 км/час. Во время ходьбы выполняются ускорения, участки маршрута могут иметь подъем 10—17°. После того, как больные хорошо осваивают дистан­цию в 10 км, они могут приступить к тренировке бегом трус­цой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводят­ся занятия в бассейне, длительность их постепенно увеличи­вается с 30 до 45—60 мин. Используются также подвижные и спортивные игры (волейбол, настольный теннис и др.). ЧСС при занятиях может достигать 140 уд/мин.

Больные II функционального класса занимаются по про­грамме щадяще-тренирующего режима. В занятиях лечебной гимнастикой используются нагрузки умеренной интенсивнос­ти, хотя допускаются кратковременные физические нагрузки большой интенсивности. Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5—6. Скорость ходьбы вначале 3 км/час, затем 4, часть маршрута может иметь подъем 5—10°. При занятиях в бассейне постепенно увеличивается время нахождения в воде, а продолжительность всего занятия доводится до 30—45 мин. Прогулки на лыжах осуще­ствляются в медленном темпе. Максимальные сдвиги ЧСС — до 130 уд/мин.

Больные III функционального класса занимаются по про­грамме щадящего режима санатория. Тренировка в дозирован­ной ходьбе начинается с дистанции 500 м, ежедневно увеличи­вается на 200—500 м и постепенно доводится до 3 км со скоростью 2—3 км/час. При плавании используется брасс, производится обучение правильному дыханию с удлинением выдоха в воду. Продолжительность занятия 30 мин. При любых формах занятия используются только малоинтенсивные физические нагрузки. Максимальные сдвиги ЧСС во время занятий до 110 уд/мин.

Следует отметить, что средства и методика занятий физи­ческими упражнениями в санаториях могут значительно отли­чаться из-за различий в условиях, оснащенности, подготовлен­ности методистов. Многие санатории имеют в настоящее вре­мя различные тренажеры, прежде всего велоэргометры, трет­баны, на которых очень легко дозировать нагрузки с электро­кардиографическим контролем. Наличие водоема и лодок по­зволяет успешно использовать дозированную греблю. В зим­нее время дозированная ходьба на лыжах — прекрасное сред­ство реабилитации.

До недавнего времени больные ИБС IV класса лечебная физкультура практически не назначалась, так как считалось, что она может вызвать осложнения. Однако успехи лекарствен­ной терапии и реабилитации больных ИБС позволили разрабо­тать специальную методику для этого тяжелого контингента больных.
^ Физическая реабилитация больных ИБС IV функционального класса

Задачи реабилитации больных ИБС IV функционального класса сводятся к следующему:

  • добиться полного самообслуживания больных;

  • приобщить больных к бытовым нагрузкам малой и умеренной интенсивности (мытье посуды, приготовление пищи, ходьба на ровной местности, перенос небольших грузов, подъем на один этаж);

  • уменьшить прием лекарств;

  • улучшить психическое состояние.


Программа занятий физическими упражнениями должна иметь следующие особенности:

  • занятия физическими упражнениями проводятся только в условиях кардиологического стационара;

  • точная индивидуальная дозировка нагрузок осуществля­ется с помощью велоэргометра с электрокардиографи­ческим контролем;

  • применяют нагрузки малой интенсивности не более 50—100 кгм/мин;

  • нагрузку увеличивают не за счет повышения интенсив­ности нагрузки, а за счет удлинения времени ее выполнения;

  • проводят занятия только после стабилизации состояния больного, достигнутой комплексным медикаментозным лечением.

Методика занятий сводится к следующему. Вначале опре­деляется индивидуальная ТФН. Обычно у больных IV функ­ционального класса она не превышает 200 кгм/мин. Уста­навливают 50% уровень нагрузки, т.е. в данном случае — 100 кгм/мин. Эта нагрузка и является тренирующей, длитель­ность работы вначале — 3 мин. Она проводится под контролем инструктора и врача 5 раз в неделю. При стабильно адекватной реакции на эту нагрузку она удлиняется на 2—3 мин и доводит­ся за более или менее длительный срок до 30 мин за одно заня­тие. Через 4 недели проводится повторное определение ТФН. При ее повышении определяется новый 50%-ный уровень, про­должительность тренировок — до 8 недель. Перед трениров­кой на велотренажере или после нее больной занимается ле­чебной гимнастикой сидя. В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц с количеством повторений 10—12 и 4—6 раз соответственно. Общее количество упражне­ний — 13—14. Занятия на велотренажере прекращаются при проявлении любого из признаков ухудшения коронарного кро­вообращения, о которых говорилось выше. Для закрепления достигнутого эффекта стационарных занятий больным реко­мендуется домашняя тренировка в доступной форме. У лиц, прекративших тренировки дома, уже через 1—2 месяца наблю­дается ухудшение состояния.

На поликлиническом этапе реабилитации программа заня­тий больных ИБС имеет весьма сходный характер с програм­мой амбулаторных занятий больных после инфаркта миокар­да, но с более смелым наращиванием объема и интенсивности нагрузок. Поэтому смотрите следующий раздел.


^ Физическая реабилитация больных после инфаркта миокар­да
Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой ишемический некроз сердечной мышцы, обусловленный коронарной недостаточно­стью.

^ Этиология и патогенез. В большинстве случаев ведущей этиологической основой инфаркта миокарда является коронарный атеросклероз (до 90% всех случаев). Однако инфаркт миокарда может развиваться вследствие причин, не связанных с атеросклерозом. К ним относятся: спазм венечной артерии (в том числе вслед­ствие употребления кокаина, амфетаминов), эмболия, тромбоз, аномалии венечных артерий и др.

Наряду с главными факторами острой недостаточности коро­нарного кровообращения (тромбоз, спазмы, сужение просве­та, атеросклеротическое изменение коронарных артерий) боль­шую роль в развитии инфаркта миокарда играют недостаточ­ность коллатерального кровообращения в венечных артериях, длительная гипоксия, избыток катехоламинов, недостаток ионов калия и избыток натрия, обусловливающие длительную ише­мию клеток.

Инфаркт миокарда — заболевание полиэтиологическое. В его возникновении несомненную роль играют факторы риска: гиподинамия, чрезмерное питание и увеличенный вес, стрессы и др. Размеры и локализация инфаркта миокарда зависят от калибра и топографии закупоренной или суженной артерии, в связи с чем различают: а) обширный инфаркт миокарда — круп­ноочаговый, захватывающий стенку, перегородку, верхушку сердца; б) мелкоочаговый инфаркт, поражающий часть стен­ки; в) микроинфаркт, когда очаги инфаркта видны только под микроскопом. При интрамуральном инфаркте миокарда некроз поражает внутреннюю часть мышечной стенки, а при трансму­ральной — всю толщину стенки. Место некроза замещается со­единительной тканью, которая постепенно превращается в руб­цовую. Рассасывание некротических масс и образование рубцовой ткани длится 1,5—3 месяца.

Некроз миокарда возникает, как правило, в левом желудочке. Это связано с тем, что левый желудочек имеет большую мышеч­ную массу, выполняет значительную работу и требует большего кровоснабжения, чем правый желудочек.

Последствия некроза миокарда: нарушение систолической и диастолической функций сердца, ремоделирование левого желу­дочка, изменения в других органах и системах.

Нарушение систолической функции проявляется в том, что по­раженная некрозом зона не участвует в сокращении сердца, что при­водит к снижению сердечного выброса. При поражении 15% массы миокарда изменения ограничиваются снижением ударного объема левого желудочка. При поражении 25% массы миокарда возникают симптомы острой сердечной недостаточности. Поражения более 40% массы миокарда приводят к развитию кардиогенного шока.

Нарушение диастолической функции левого желудочка возни­кает в результате снижения растяжимости миокарда. Это ведет к повышению конечного диастолического давления в левом желу­дочке. Через 2—3 недели оно нормализуется.

Ремоделирование левого желудочка, возникающее при трансмуральным ИМ, заключается: во-первых, в увеличении зоны не­кроза в результате истончения нскротизированного участка; во-вторых, в дилатации левого желудочка, так как оставшийся непо­раженным миокард растягивается, что и приводит к компенсаторному расширению полости левого желудочка.

Изменения в других органах и системах сводятся к следующему. В результате ухудшения систолической и диастолической функ­ций левого желудочка нарушаются функции легких из-за увели­чения объема внесосудистой жидкости (в результате повышения легочного венозного давления). Может возникнуть гипертензия головного мозга с соответствующими симптомами. Увеличение ак­тивности симпатико-адреналовой системы приводит к повыше­нию содержания катехоламинов и может провоцировать аритмии. Наблюдается гипергликемия из-за преходящего дефицита инсу­лина в результате ухудшения кровоснабжения поджелудочной железы. Возрастает скорость оседания эритроцитов (СОЭ), появ­ляется лейкоцитоз, увеличивается вязкость плазмы крови.

^ Клиническая картина. Наиболее часто инфаркт миокарда воз­никает в интервале от 6 до 12 ч, что связывают с увеличением активности симпатической нервной системы в эти часы. Основная жалоба больных — боли в грудной клетке продолжительностью более 15—20 мин (иногда 1—3 дня), не купируемые нитроглицерином. Боли могут иррадиировать в обе руки, охватывать одновременно спину, надчревную область, шею и нижнюю челюсть. Боли бывают различного характера, но чаще сжимающие, распирающие, жгу­чие и иногда бывают настолько интенсивными, что вызывают шок, сопровождающийся падением артериаль­ного давления, резкой бледностью лица, холодным потом и потерей сознания. Безболевой инфаркт миокарда наблюдают у 10—25 % больных.

При инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка ЧСС вначале составляет 50—60 уд./мин с возможной последующей вы­раженной брадикардией. Постоянная синусовая тахикардия в пер­вые 12—24 ч может быть признаком неблагоприятного прогноза (высокая вероятность смертельного исхода). АД может быть повы­шенным в связи с гиперкатехоламинемией, страхом больного и болью. Снижение АД наблюдается при наличии сердечно-сосуди­стой недостаточности. Через несколько дней после начала заболе­вания возможно повышение температуры тела из-за всасывания продуктов распада некротизированной ткани миокарда.

При электрокардиографическом исследовании выявляются из­менения сегмента ST и зубца Т: депрессия или подъем сегмента ST инверсия зубца Т.

Через 8— 12 ч после инфаркта миокарда на ЭКГ возникает ос­новной его признак — патологический зубец Q, свидетельству­ющий о наличии некроза миокарда.

Эхокардиография позволяет выявить нарушения сократимости стенок левого желудочка.

Лечение. Обязательна неотложная госпитализация больного с инфарктом миокарда в блок интенсивной терапии. Объем и ха­рактер проводимого лечения зависят от вида инфаркта — с зуб­цом или без зубца Q на ЭКГ.

Первостепенным является купирование болевого синдрома — не только из-за гуманных соображений, но и потому, что боль способствует активации симпатической нервной системы, вызы­вающей вазоконстикцию, ухудшение кровоснабжения миокарда и увеличение нагрузки на сердце. Для купирования боли назнача­ют нитроглицерин перорально (доза — 0,4—0,6 мг), с 5-минут­ными интервалами, до исчезновения болей. Если нитроглицерин не действует, внутривенно вводят морфин (доза — 2 мг) каждые 15 мин, до купирования болевого синдрома.

В лечении ИМ обязательно применяется оксигенотерапия — кислород подается через маску или интраназально. Назначение кислорода показано всем больным в течение первых 2—6 ч, поскольку кислород способствует дилатации венечных артерий. Обя­зательным препаратом при возникновении типичной боли или подозрении на инфаркт миокарда является ацетилсалициловая кислота (доза — 150— 300 мг), так как она предупреждает агрега­цию тромбоцитов.

Во время пребывания в стационаре, при исчезновении болей и отсутствии осложнений, на 2—3-й день после инфаркта миокар­да назначают ЛФК на постельном режиме, постепенно увеличи­вая объем и интенсивность физических нагрузок. Ранняя двига­тельная активация больных способствует развитию коллатераль­ного кровообращения, оказывает благоприятное влияние на фи­зическое и психическое состояние больного, укорачивает период госпитализации и не увеличивает риски смертельного исхода. На санаторном и поликлиническом этапах ЛФК является важнейшим средством вторичной профилактики.
^ Этапы реабилитации больных инфарктом миокарда

Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда состоит из трех этапов, каждый из которых имеет свои задачи и соответствующие формы ЛФК (табл.).
Таблица: Этапы физической реабилитации больных инфарктом миокарда

Этап реабилитации

Цель физической реабилитации

Формы ЛФК

Стационарный (больничный):

ликвидация острых проявлений и клиническое выздо­ровление

Мобилизация двигательной активности больного; адап­тация к простым бытовым нагрузкам; профилактика гипокинезии

Лечебная гимнас­тика, дозирован­ная ходьба, ходьба по лестнице, мас­саж

Послебольничный (реадаптация):

в реабилитационном цент­ре или санатории, поликлинике

Расширение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, функциональных и резервных возможностей организма. Достижение максимальной индивидуальной физиче­ской активности. Подготов­ка к физическим бытовым и профессиональным нагрузкам

Лечебная гимнас­тика. Дозирован­ная ходьба, ходьба по лестнице. Заня­тия на тренажерах общего действия (велотренажер и др.). Элементы спортивно-приклад­ных упражнений и игр. Массаж. Трудотерапия

Поддерживающий (реабилитация, в том числе восстановление трудоспособности): кардиологический диспансер, поликлиника, врачебно-физкультурный диспансер

Поддержание физической работоспособности и ее дальнейшее развитие. Вторичная профилактика

Физкультурно-оздо­ровительные формы гимнастических упражнений, спортивно-прикладные и игровые. Трудотерапия

  1   2   3   4   5



Скачать файл (447.5 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации