Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Лекции по психопатологии - файл 1.doc


Лекции по психопатологии
скачать (333.5 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc334kb.02.12.2011 10:04скачать

содержание
Загрузка...

1.doc

  1   2
Реклама MarketGid:
Загрузка...
ПСИХОПАТОЛОГИЯ
Что понимают под психопатологией? Общее учение о психических болезнях. Если частная психиатрия изучает отдельные болезни, то общая психопатология или, вернее, общая психиатрия, изучает общие закономерности психического расстройства, типовые психопатологические процессы, природу этих типовых психопатологических процессов (делирий, аменция, галлюцинаторно-параноидное состояние и т.д.). Психопатологические типичные состояния могут возникнуть при разных болезнях, следовательно, они имеют общее значение. Общая психиатрия изучает такого рода типовые психопатологические процессы, их природу, их происхождение (патогенез) и общие становления. Известный психопатолог Ясперс, правильно считающий, что общая психопатология — это учение об общих закономерностях психических болезней.

Современное представление к проблеме психического здоровья должно исходить из принципа «презумпции психического здоровья»: никто не может быть объявлен психически больным до тех пор, пока это не будет убедительно доказано и не будет установлен общепринятый диагноз психического расстройства. Никто не должен доказывать отсутствие у себя психической болезни. Гражданин изначально для всех (в т.ч. для государственных органов) психически здоров и не обязан подтверждать это.

Критерии психического здоровья (по ВОЗ):

  1. Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;

  2. Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

  3. Критичность к себе и своей собственной психической деятельности и ее результатам;

  4. Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

  5. Способность самоуправления своим поведения в соответствии с социальными нормами, правилами и законами;

  6. Способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это;

  7. Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Психическую болезнь следует рассматривать как сужение, исчезновение или извращение критериев психического здоровья.

Симптом – терминологическое обозначение патологического признака.

Позитивные симптомы обозначают признаки патологической продукции (вновь возникающие болезненные признаки). Например, бред, галлюцинации, тоска, страх и т.д.

Негативные включают в себя признаки обратимого или стойкого ущерба, изъяна, выпадения того или иного психического процесса (амнезия, абулия, апатия и т.д.).

Синдром – закономерное сочетание симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом.

В тех случаях, когда в качестве ведущего выступает лишь один симптом, синдром носит название простого или малого (галлюциноз, паранойяльный, депрессивный, маниакальный, астенический и др.) В сложных (больших) синдромах имеются два и более ведущих симптома (параноидный, парафренный, аффективно-параноидный, кататонический и др.).

Синдромы по месту в развитии болезни (нозологии) бывают сквозными, этапными, вставочными.

По этиологии психические заболевания делятся на следующие группы:

  • Эндогенные – наследственные или с наследственным предрасположением (мультифакторные) болезни;

  • Экзогенные, при которых этиологический фактор, действуя из внешней материальной среды, при взаимодействии с организмом вызывает его повреждения, которые формирует болезнь;

  • Психогенные, при которых этиологическим фактором выступает микросоциальный конфликт, психотравмам – взаимодействие личности с неприемлемой для нее ситуацией в системе отношений;

  • Соматогенные (симптоматические), при которых причиной психического расстройства является соматическая болезнь, изменяющая внутреннюю среду организма ток. Что она становится патогенной для функционирующего мозга и вызывает нарушения его деятельности.

Типы течения: регредиентый, стационарный (олигофрения), прогредиентный.

По уровню психических расстройств они делятся на:

Психотические, которые характеризуются:

  • Грубой дезинтеграцией психической деятельности – неадекватностью психических реакций;

  • Исчезновением критики – невозможностью осмысления происходящего, больной не осознает свои болезненные расстройства, ошибки, несоответствия;

  • Исчезновением способности произвольно руководить собой.

непсихотические (пограничные), которые характеризуются:

  • адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но неадекватностью по силе и частоте;

  • сохранением критичности, но нередко болезненно заостренной;

  • ограничением способности регулировать свое поведение, ситуационной зависимостью проявлений.

Дизонтогенез – отклоняющееся от нормы развитие организма во время внутриутробного и раннего постнатального периода. Психический дизонтогенез – нарушение развития психики в целом или ее отдельных составляющих. Основными проявлениями психического Д. являются ретардация, акселерация и асинхрония развития.

Причины дизонтогенеза делятся на биологические и социальные. К биологическим относятся:

  1. Генетические (наследственные болезни обмена, хромосомные аберрации, генные мутации, эндогенные заболевания и др.);

  2. Внутриутробные нарушения (токсикозы беременности, гематоконфликты, внутриутробные инфекции, интоксикации и др.);

  3. Патология родов;

  4. Ранние заболевания с преимущественным поражением ЦНС (дефекты обмена, прогрессирующие гидроцефалии, дегенеративные заболевания, опухоли мозга, энцефалиты, шизофрения, эпилепсия и др.).

К социальным факторам Д. относятся:

  1. Различные вида эмоциональной и социальной депривации;

  2. Разного рода социальные и психологические стрессы.

Выделяют следующие вида дизонтогенеза.

Недоразвитие. Типичной моделью является олигофрения.

Задержка психического развития. Встречается чаще олигофрении, в отличие от которой нет необратимого недоразвития психики, а есть замедление темпов ее развития. Выражается в недостаточности общего запаса знаний, ограниченности представлений, незрелости мышления, преобладании игровых интересов, эмоциональной незрелости.

Поврежденное психическое развитие отличается парциальностью расстройств и наличием первоначально правильного и своевременного развития ребенка до перенесенной инфекции, интоксикации, травмы и психической болезни.

Дефицитарное психическое развитие связано с первичной недостаточностью отдельных систем: зрения, слуха, речи, опорно-двигательной (ДЦП). Первичный дефект анализатора ведет к недоразвитию функций, связанных с ним наиболее тесно, и замедлению других опосредованных функций.

Искаженное развитие – сложное сочетание общего недоразвития и задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций. Наблюдается при процессуальных расстройствах, раннем детском аутизме и т.п.

Дисгармоничное развитие по структуре напоминает искаженное. Однако основой является не текущий болезненный процесс, а врожденная или рано приобретенная диспропорциональность психики, преимущественно в эмоционально-волевой сфере. Примером являются психопатии.

^ Расстройства восприятия

Нарушения ощущений, восприятия и представлений весьма многообразны.

Гипопатия и гиперпатия - следствие изменения чувственной окраски и появления своеобразных ощущений и восприятий (например, при гипопатии в области вкусового анализатора любая пища кажется безвкусной "как трава"). Акустическая гиперпатия характеризуется чувством дурноты, тяжести в голове, звуки человеческого голоса кажутся раздражающими и надоедливыми.

Часто встречается гиперестезия - повышение восприимчивости реальных раздражений, при этом порог раздражения понижается. Например, стук пишущей машинки оглушает больного, горящая свеча слепит и т.п.

При гипестезии (гипостезии) налицо понижение восприимчивости раздражений при повышении их порога. В этом случае человек почти не реагирует на укол, на ползающую по лицу муху и т.п.

Если анализатор не способен отвечать на раздражение, то это носит название анестезии (например, при анатомическом перерыве одного из периферических нервных стволов, в случае нарочито вызванного недеятельного состояния рецептора - при введении новокаина, внушенной анестезии и др.).

При нарушении нервных проводников, в частности сосудистой иннервации, могут возникать ощущения жжения, покалывания, стягивания кожи, ползанья насекомых - это парестезии.

Сенестопатии - постоянные неприятные ощущения "внутри тела" неопределенного характера и без точной локализации: "чувство шевеления, переваливания и перекатывания", "постоянные дребезжащие боли", "в ноге надуваются, передвигаются и лопаются пузырьки с газом" и т.п. Они крайне тяжело переносятся больными.

Иллюзиями называются ошибочные восприятия реального объекта. При этом неправильность познавательного акта не следует понимать как изменение восприятия лишь отдельных качеств и свойств реального предмета, например искажение формы, веса, величины, цвета, расстояния и т.п. Ошибочность при иллюзорном восприятии может состоять и в том, что вместо данного конкретного предмета, явления видится, слышится, осязается, обоняется совершенно иной объект. Иллюзии разделяются, в частности, по органам чувств. Различают иллюзии аффективные, вербальные и парейдолические. Аффективные иллюзии наиболее часто возникают при страхе или тревожноподавленном настроении и отражают в своем содержании характер этих чувств.

Вербальные иллюзии могут способствовать ложному восприятию содержания реального разговора окружающих. Они также часто возникают на фоне тревожной подозрительности.

Французскими авторами были описаны парейдолические иллюзии, когда иллюзорные образы непостоянны и изменчивы, один образ "переходит" в другой, который в свою очередь сменяется третьим и т.д. Парейдолии возникают при общем снижении тонуса психической деятельности, особенно при состояниях легкого помрачения сознания.

Парейдолические иллюзии не следует смешивать с игрой воображения (например, когда человек, смотрящий на кучевые облака, в их контурах сознательно отыскивает и находит очертания различных предметов, фигур животных, архитектурных сооружений и т.п.). В отличие от иллюзий подобные переживания в соответствии с желанием человека могут быть задержаны и прекращены.

Иллюзии у здоровых людей своеобразны и объясняются частично объективными физическими законами природы, частично особенностями устройства и деятельности наших органов чувств, и иногда они связаны с психическими состояниями. Поэтому различают физические, физиологические и психологические иллюзии, хотя чаще они бывают смешанными.

Примером физической иллюзии является то, что ложка, погруженная с стакан с водой, кажется сломанной в том месте, где она выходит из воды. Объяснение данной зрительной иллюзии состоит в том, что преломляющие качества воздуха и воды весьма различии. Поэтому лучи, отраженные от нижней части ложки, преломляясь в воде значительно сильнее, чем в воздухе, создают впечатление, что опущенная в воду часть ложки расположена ниже, как бы "отломилась".

Известна иллюзия Аристотеля: при осязании плотного шарика боковыми и ладонными поверхностями перекрещенных для этого указательного и среднего пальцев кисти возникает ощущение двух шариков. Объяснение данной иллюзии следующее: прошлый опыт подсказывает человеку, что столь далеко отстоящие (3-4 см) участки кожи (латеральная поверхность среднего пальца и медиальная указательного) не могут одновременно участвовать в осязании одного маленького шарика, и даже необычное положение пальцев - перекрещенных между собой - не способно исправить этого "убеждения". Поэтому вывод может быть единственный - "шариков два".

Следующий пример иллюзии также связан с особенностями органа чувств. Человек смотрит из окна быстро движущегося поезда. Внезапно поезд остановился, но окружающие предметы - здание станции, деревья, люди, животные - продолжают в течение некоторого времени еще двигаться (в направлении, обратном ходу поезда). В данном случае имеют место оптические свойства глаза: зрительный анализатор как бы "настраивается" на восприятие непрерывного движения окружающего и внезапно, подобно поезду, прекратить свою деятельность в этом направлении не может. Здесь играет роль явление инертности возбудительного процесса как следовой рефлекс.

Видов и категорий иллюзий, которые способны переживаться здоровыми людьми, множество, причем некоторые из них до сих пор не имеют удовлетворительного объяснения. Как и при любом акте восприятия, так и при иллюзорном играет роль общее состояние человека, прошлый опыт и др. Особенно располагают к иллюзиям состояния нарушенного сознания и колебания в эмоциональной сфере.

От иллюзий следует отличать миражи, когда в силу определенных атмосферных условий предметы отражаются в плотных слоях атмосферы и очертания их появляются в воздухе и некоторое время "висят на небосводе".

Нарушения сенсорного синтеза. Здоровый человек, воспринимая предметы и образы (по величине, форме, расстоянию и др.) объективной реальности, постоянно сопоставляет их с представлениями, имевшими место в прошлом, увязывает и синтезирует их во времени, пространстве и пр. Таким образом, правильность акта восприятия окружающего мира, своей личности и тела кроме ряда других причин зависит еще и от слаженной аналитико-синтетической деятельности (прошлой и настоящей) коры больших полушарий. Нарушения сенсорного синтеза можно подразделить на дереализацию и деперсонализацию.

Дереализация - искаженное восприятие окружающего мира (в том числе времени). В отличие от иллюзорного извращения восприятия при дереализации узнавание не нарушено и сущность объекта восприятия не меняется. Искажение касается лишь величины и формы, цвета и прозрачности, веса и консистенции, покоя и движения, положения в пространстве и расстояния, а также других свойств предметов, явлений. Дереализация может распространяться как на все окружающее ("мир стал подобен фотографическому снимку или декорации", "все застыло, остекленело", "все туманно, неопределенно, расплывчато"), так и на отдельные образы и объекты ("время остановилось" или "за одну секунду проносятся годы", "потолок стал выпуклым", "буквы вывески дрожат", "лица людей почернели", "огромный воробей" - макропсия, "мебель стала как игрушечная" - микропсия и т.д.). В последних случаях, если искажение, довольно определенное по своему характеру, касается лишь нескольких свойств предметов и поддается описанию, говорят о метаморфопсиях.

Если же объект настолько изменен, что рассказать об этом почти невозможно, применяют термин дисморфопсия.

При некоторых психических и нервных заболеваниях незнакомая, впервые увиденная местность, обстановка кажется знакомой - явление deja vu или deja vecu (от фр. дэжа вю, дэжа вэкю - уже виденное, уже пережитое). Обратная картина, когда привычная обстановка воспринимается совершенно новой, носит название jamais vu (фр. жамэ вю - никогда не виденный).

Особенно волнуют больных такие дереализационные расстройства, как "отсутствие чувства времени" или своеобразное "прессование" событий, когда "за секунду проносятся годы, вся жизнь".

Еще больший отпечаток на восприятия накладывают явления типа деперсонализации. При этом возникают ощущения раздвоения личности, "отчуждения собственного голоса", переживание "лишних конечностей", их укорочения или увеличения, изменения их места, веса и другие так называемые расстройства схемы тела. При деперсонализации искажается также восприятие чувств и моральных установок.

В части случаев изменения типа дереализации и деперсонализации необходимо отличать от расстройств в других психических сферах, чаще всего с патологией мышления.

Как и некоторые из иллюзий, многие из нарушений сенсорного синтеза (например, метаморфопсии, расстройства "схемы тела") могут быть "исправлены" путем проверки, ощупывания. Большинство иллюзий после этого исчезают, нарушения сенсорного синтеза оказываются более стойкими. Больная рассказывает: "Я стала маленькой, с гномика, а когда иду рядом с подругой и прикасаюсь к ней, - воспринимаю свое тело таким же, как и раньше. Но не надолго, потом снова делаюсь маленькой".

Нарушения типа дереализации и деперсонализации, особенно стойкие, входят в компетенцию психиатра.

^ Галлюцинации. Классификация.

Дифференциально-диагностические критерии истинных и псевдогаллюций

Галлюцинации часто определяют как "восприятие без объекта", «мнимое восприятие с характером действительности». Галлюцинант видит привидение, находящееся среди реальных предметов. Галлюцинаторный образ — это яркое непроизвольно возникшее представление, приобретшее чувственное свойство - не только образное, но и чувственное — и провоцируемое во вне с характером, не отличимым от реальных предметов. Галлюцинации разделяются по органам чувств, но не только по пяти органам чувств обоняния, вкусе и общего чувства, существуют различные ощущения: ощущение или чувство человеком своего тела в пространстве, чувство давления, ощущения ее стороны висцеральных органов и т.д. И вот во всех этих чувствах и могут разыгрываться галлюцинации.

Выделяют зрительные галлюцинации, которые по своим особенностям довольно разнообразны и требуют своей классификации, своей систематики. Бывает галлюцинации сценоподобные, когда больной видит перед собой сцены, перед ним разыгрываются события с характером нападений, насилий и т.д.; галлюцинации панорамические — видения ландшафта, часто неподвижные. Галлюцинации могут быть бесцветные, как черно-белые фотографии, или цветные, натуральных цветов или одноцветные (при эпилепсии, например, все окрашено в красный или синий цвет). Галлюцинант может видеть несколько или одну фигуру полностью (например, фигуру человека) или только ее части (одно ухо, нос, один глаз). Тем не менее галлюцинант воспринимает это, хотя видит только часть — как реально существующий объект, ибо его психическая деятельность определяется при психозе субъективными процессами и не детерминируется действительностью.

В зрительных галлюцинациях выделяют, далее, экстракампинные галлюцинация — галлюцинации вне поля зрения. Больной видит и может описать образ мнимого человека, находящегося сзади него; он видит его, хотя и не смотрит на него, и может описать все особенности этого образа.

Слуховые галлюцинации также разнообразны. Здесь различают акоазмы и фонемы. Акоазмы — это неречевые галлюцинации; больному слышатся отдельные звуки — шум и т.д. При фонемах слышится разговор, речь; это — вербальные слуховые галлюцинации. Вербальные слуховые галлюцинации могут быть в виде отдельных слов (например оклики) и целых фраз. Больной слышит целый монолог, чрезвычайно длинный, обрывки фраз, бессвязные фразы. По интенсивности вербальные галлюцинации различны: это может быть шепот, громкий разговор, оглушающий разговор.

Содержание голосов может быть бранящее, угрожающее, благожелательное. Содержание слуховых галлюцинаций, их характер, нередко связаны с содержанием бреда, с содержанием аффективного состояния больных. Угрозы, обвинения, естественно, возникают чаще при депрессивном состоянии, а благожелательные слуховые галлюцинации при повышенном настроении больных. Выделяют императивное содержание галлюцинаций (приказывающее), причем некоторые психиатры к императивным галлюцинациям отвесят только те, которых больной выполняет приказания голосов. Но правильнее исходить из того, что императивными галлюцинациями вне зависимости от того, выполняет или не выполняет эти приказания больной, считать галлюцинации, в содержании которых заключается приказание.

При галлюцинациях обоняния и вкуса, которые порой трудно различить (особенно трудно отличить их от псевдогаллюцинаций, о чем речь пойдет дальше), больной испытывает отвратительный или приятный запах. При вкусовых галлюцинациях речь идет о появлении несвойственного пище вкуса - горького, солевого, жгучего и т.д. А при галлюцинациях такого рода трудно сказать, идет ли речь о галлюцинациях или об иллюзиях. Галлюцинации, как известно, это мнимые восприятия, а иллюзии — искаженные восприятия. Когда больной ест пищу и чувствует неприятный, не присущий данной пище вкус, то трудно определить. является ли это галлюцинацией или иллюзией (искажением вкуса). Этот вопрос остается в психопатологии неясным, нерешенным и каждый автор рассматривает это по особому. Чаще всего в этих случаях речь идет не об иллюзии и не о галлюцинации, а о псевдогаллюдинации (я об этом скажу дальше).

К тактильным галлюцинациям относится восприятие на коже или под кожей посторонних предметов, животных, насекомых, червей и т.д. Во всех этих случаях речь идет о предметном восприятии (но, конечно, ложном, мнимом;) с восприятием насекомого, червя и т.д., т.е. законченного предмета, а не просто о беспредметном, мнимом ощущении. Последние относятся к сенестопатиям. а не к тактильным галлюцинациям.

К галлюцинациям относят, далее, ощущение жара на определенном участке тела (температурные галлюцинации;, чувство схватывания (гаптические галлюцинации), ощущение присутствия влаги на той или иной поверхности тела (гигрические галлюцинации) и, наконец, галлюцинации внутренних органов (висцеральные галлюцинации), когда больной ощущает в полости тела предмет, животное: жабу, лягушку, змею, описывает ее движения, воспринимает все это как предмет. Эти галлюцинации также относятся к редким и трудно дифференцируемым от псевдогаллюцинаций.

Галлюцинации разделяются на истинные и ложные (последние описаны В.Х. Кандинским в 1890 г.). Для обоих видов галлюцинаций характерно, что они появляются и исчезают помимо воли больного и что проверка (как при некоторых иллюзиях) невозможна. Кроме того, истинные галлюцинации отличаются следующими свойствами:

а) образы четкие, ясные, большей частью имеется субъективная уверенность в действительном существовании этих образов; б) проекция галлюцинаторных образов всегда во вне.

Свойства ложных галлюцинаций (псевдогаллюцинаций): а) субъективное переживание нереальности галлюцинаторных образов ("псевдообразы", "сделанные, подстроенные, не настоящие", "мысль овеществилась, слышу ее", "представление ожило, стало осязаемым"); б) проекция образов внутрь тела (не всегда).
^ Расстройства внимания. Синдром дефицита внимания в детской практике

Вниманием называется направленность психики на определенные объекты, сосредоточенность на них.

Различается внимание непроизвольное (пассивное), произвольное (активное).

Внимание обладает рядом особенностей, из которых можно выделить: интенсивность, устойчивость, объем, распределение и переключение. Все особенности присущи и активному, и пассивному вниманию, но неоспоримо большее значение имеет исследование этих свойств при произвольном внимании.

К расстройствам внимания следует, прежде всего, отнести невнимательность.

Невнимательность первого типа является рассеянность, определяемая легкой непроизвольной переключаемостью малоинтенсивного внимания. Этот вид невнимательности свойствен дошкольникам и астенизированным людям (больным), в том числе и в результате переутомления, нарушения дыхания, неправильного воспитания.

Невнимательность второго типа, напротив, определяется высокой интенсивностью и трудной переключаемостью внутринаправленного внимания. Это - тип "невнимательности ученого", сосредоточенного на своих мыслях. У больных он свойствен лицам со сверхценными и навязчивыми мыслями.

Невнимательность третьего типа определяется не только весьма слабой интенсивностью концентрированного внимания, но еще более слабой его переключаемостью. "Это называется обычно стариковской рассеянностью, когда, наоборот, это есть сосредоточенность, но невольная, пассивная, дефектная", - писал И.П. Павлов. Такое внимание часто наблюдается в клинике и, в частности, в условиях кислородного голодания.

Формы расстройств внимания определяют следующие его нарушения: повышенная отвлекаемость (гиперметаморфоз внимания) - чрезмерная подвижность внимания, постоянный переход от одного объекта и вида деятельности к другому; уменьшение объема внимания, инертность (малая подвижность) внимания - невозможность своевременной быстрой переключаемости или патологическая фиксация внимания; гипо-и апрозексия - невозможность в течение необходимого периода времени сосредоточить на чем-нибудь внимание и полное выпадение внимания.

При одних патологических состояниях страдают преимущественно одни свойства внимания, при других обнаруживается недостаточность иных свойств.

Гиперкинетическое расстройство (минимальная мозговая дисфункция (ММД), синдром гиперактивности, дефицита внимания, психомоторной расторможенности) — сборная группа различных по причине, механизмам развития и клиническим про­явлениям патологических состояний. Характерными ее призна­ками являются повышенная возбудимость, эмоциональная не­устойчивость, диффузные легкие очаговые неврологические симпто­мы, умеренно выраженные сенсомоторные и речевые нарушения, расстройства восприятия, отвлекаемость, трудности поведения, недостаточная сформированность навыков интеллектуальной дея­тельности, трудности обучения. Гиперкинетическое расстройство выявляется у 5—15% детей школьного возраста. Расстройства социального поведения выявляются у 70% детей, а у 25% взрослых пациентов диагностируется диссоциальное расстройство личности. К взрослому возрасту состояние нормализуется примерно у 75%, причем последними компенсируются нарушения внимания.

Причины и механизмы развития гиперкинетического расстройства остаются до конца невыясненными. Выдвигаются гипо­тезы о роли органического, генетического факторов, биохимиче­ской дисфункции, педагогической «запущенности» в происхожде­нии данного синдрома. Для возникновения синдрома в ряде случа­ев необходимо сочетание указанных факторов.

Гиперкинетическое расстройство чаще всего выявляется в школьном возрасте; ранние симптомы у некоторых детей можно обнаружить уже на первом году жизни. С первых недель жизни дети отличаются повышенной возбудимостью и двигательным бес­покойством, отмечается нарушение сна и сни­жение аппетита. Наблюдаются повышение мышечного тонуса, угне­тение безусловных рефлексов, расстройство черепно-мозговой иннервации (непостоянное сходящееся косоглазие, горизонтальный нистагм), нарушения иннервации желудочно-кишечного тракта. Все эти нарушения отличаются изменчивостью и непостоянством. У некоторых детей выявляется задержка темпа психомоторного развития в течение первого года жизни.

В возрасте от одного года до трех лет ведущими в клинической картине бывают повышенная возбудимость, двигательное беспо­койство, нарушение аппетита, слабая прибавка массы тела, рас­стройство сна. Дети плохо засыпают вечером, сон бывает поверх­ностным, дети часто просыпаются и при этом кричат. На втором году жизни у некоторых детей может быть выявлено отставание в речевом развитии. К трем годам становится выраженной моторная неловкость. Навыки самообслуживания развиваются с задержкой. Это сочетается с двигательной расторможенностью («гиперкине­тическое поведение»), отвлекаемостью, быстрой истощаемостью. Дети обычно не способны к длительной игровой деятельности; они не умеют ограничивать свои желания, отличаются упрямством и негативизмом.

В дошкольном возрасте моторная неловкость остается выра­женной и проявляется в трудностях овладения рисованием и письмом. Наблюдаются также нарушения концентрации внимания и восприятия. Отмечается недостаточная сформированность навыков интеллектуальной деятельности.

Могут иметь место различные проявления задержки психиче­ского развития. Дети не обнаруживают готовности к обучению в школе. Они не всегда учитывают ситуацию. Им присущи наивность и непосредственность поведения. Наблюдается недоразвитие эмо­ционально-волевой сферы. Детям свойственны низкая работоспо­собность и склонность к двигательной расторможенности.

Дети испытывают затруднения в обучении главным образом из-за замедления темпа психической деятельности, церебрастенических проявлений, нарушения памяти и внимания, излишней под­вижности, недоразвития произвольной целенаправленной дея­тельности. Эти затруднения становятся особенно выраженными при увеличении объема и темпа предъявления нового материала. В отдельных случаях отмечаются проявления дислексии и дисграфии. Дети испытывают трудности при необходимости адаптиро­ваться к новым условиям. При изменениях привычного жизненного стереотипа у них возникают своеобразные состояния дезадаптации и невротические расстройства.

Таким образом, к 10-ти годам на первое место выходят:

  • расстройства внимания,

  • импульсивность,

  • трудности сосредоточения,

  • социальная дезадаптация,

  • недостаточность критики.

В периоды возрастных кризов часто выявляются или усилива­ются психопатологические нарушения.

Лечебно-коррекционные мероприятия зависят от степени выра­женности и характера основных психоневрологических синдромов. Современный терапевтический подход к гиперкинетическому расстройству заключается не в назначении транквилизаторов, успокаивающих средств, а в применении препаратов с психостимулирующим эффектом (фенамин, пемолин, мелипрамин), что имеет эффект в 80% случаев.

К концу урока и на последних уроках нарушается концентра­ция внимания из-за наступающего истощения. В связи с этим сле­дует подумать о целесообразности второго выходного дня. Наряду с этим врач может назначить препараты, повышающие активность нервной системы (витамины группы В, церебролизин, ноотропил, аминалон).

При двигательных расстройствах в виде нарушения тонкой мо­торики рук, координации движений, равновесия делается акцент на развитие двигательных навыков и постепенное приобщение ре­бенка к участию в различных видах деятельности.

В профилактике ММД важное значение приобретают вопросы организации помощи детям с ММД. Они должны быть ориентиро­ваны на ранний возраст, когда компенсаторные возможности моз­га велики и не успел сформироваться патологический стереотип. Дети, у которых выявлены неврологические нарушения в раннем возрасте, должны находиться на диспансерном учете и системати­чески осматриваться невропатологом, психиатром, психологом, ло­гопедом для выявления и коррекции клинических проявлений гиперкинетического расстройства до поступления в школу.
^ Расстройства мышления

Первую классификацию расстройств мышления в психопатологии дал В. Гризингер (1845), выделивший расстройства мышления по форме и по содержанию; к первым он относил ускорение и замедление мышления, а ко вторым - бред. Такое деление патологии мышления сохранилось с некоторыми изменениями и до нашего времени, хотя любое деление расстройств мышления на группы, как и всякая классификационная схема, является условным.

При ускорении мышления ассоциации поверхностные, количество их, возникающее в единицу времени, увеличено, они преимущественно механические (по сходству, смежности и пр.). Больной отвлекается от основной мысли, легко переключается с одной мысли на другую, не заканчивая ответа. Иногда возникает целый "вихрь идей". Если такая "скачка мыслей" происходит помимо воли больного, то это носит название ментизма. Ускорение мышления проявляется и в ускорении речи, что обозначается как тахилалия.

В случае замедленного мышления количество ассоциаций, возникающих в единицу времени, уменьшено, их возникновение замедлено, мысли, по словам больных, "ворочаются, как жернова", тяжело и "нехотя". Замедленная речь, когда слова произносятся с большими интервалами, называется брадилалия (в отличие от опигофазии, при которой затруднения речи связаны не столько с замедлением ассоциативного процесса, сколько с его обеднением, невозможностью быстро вспомнить, подобрать необходимое слово).

У некоторых больных на фоне неизмененной скорости мышления (или замедленного, или ускоренного) периодически возникают кратковременные перерывы, задержки, во время которых мысли отсутствуют совершенно - шперрунг.

Своеобразная форма замедления - обстоятельность. В этом случае речь может быть обычной по темпу, однако переход от одной мысли к другой совершается крайне медленно из-за "топтания" вокруг несущественных обстоятельств и излишне подробного описания фактов и событий, не имеющих прямого отношения к основной теме рассказа.

Замедлению мышления способствует также персеверация, т.е. повторение иди систематическое возвращение к одной и той же определенной теме. Персеверация может проявляться как в ответной речи, так и в спонтанном повествовании.

При нарушении грамматической стройности мышления (речи) могут быть не связанными между собой отдельные мысли и предложения (разорванное мышление), словосочетания (бессвязное мышление) или слова и даже слоги (инкогеренция, словесные "салат", "окрошка"). Бессмысленная игра словами, с нанизыванием одного слова на другое и произнесением ряда сходных по звучанию слов, часто совершенно бессмысленных, называется вербигерацией (например: "весть, ресть, жесть, лесть, несть, бесть, честь" и т.д.).

Нарушаться может и логическая стройность мышления: предложения построены грамматически верно, однако суждения основаны на ошибочной предпосылке, умозаключения идут вразрез со здравым смыслом, формальной логикой и практикой (паралогическое мышление, например: "карандаш шестигранный, твердый, потому что днем он освещается солнцем, а ночью луной").

Стройность мышления может изменяться и в связи с одновременным возникновением двух взаимоисключающих идей (амбитендентность мышления).

Многие больные, избрав определенную тему, никак не могут от нее оторваться. Употребляя банальные сравнения, применяя всем известные характеристики и "всесторонне освещая вопрос", приводя доводы, абстрактные рассуждения, софизмы, больные по существу занимаются "пустословием на заданную тему". Такое мышление называется резонерством (патологическое или бесплодное мудрствование). Резонерство не может привести к познанию объективной реальности, оно бессмысленно. Например, на вопрос "что такое стол?" больной отвечает так: "стол - название непосредственно общежитейское. Предметы по отношению друг к другу будут считаться как мертвые. По сравнению с природой можно сказать, что стол делают из дерева, а дерево растет и развивается, оно существует в природе. Здесь оно погублено и несуществующее, стоящее определенным предметом. Оно имеет в виду качество и количество".

Объектами аутистического мышления являются исключительно внутренний мир больного, его переживания. Такие больные замкнуты и недоступны, а если и вступают в беседу, то вскоре переводят разговор на тему собственных мыслей и представлений, не имеющих реальной проекции и оторванных от действительности.

Богато клиническими проявлениями символическое мышление. Здоровые люди, воспринимая и оценивая предметы, образы реального мира, направляют свои мысленные взоры на наиболее важные и ценные с практической точки зрения свойства и качества и затем соответственно используют объект восприятия (например, цифра 7 служит для обозначения определенного количества предметов). При символическом мышлении больной обращает основное внимание на свойства, имеющие второстепенное значение, придавая им особый смысл. Например, та же цифра 7 оценивается больным как символ: "ни Богу свечка, ни черту кочерга" ("горизонтальная линия цифры не может быть свечкой, ибо к ней присоединена наклонная. Обе линии - похожи на кочергу, но, к сожалению, перечеркнуты, стало быть - ни черту кочерга"). Так как фамилия больного состоит из 7 букв (Шутенко), а в прошлом он неоднократно "слышал голос" о том, что он "станет властелином мира", то цифра 7 и все ей равное или кратное имеет "определенный смысл и говорит о том же самом". Тут и некоторые слова из семи букв (планета, спутник и др.), и ряд пословиц (семи пядей во лбу), и суммы букв двух слов, имеющих между собой известную связь (Адам - Ева, Бог - черт и др.).

Своеобразный взгляд на мир больного с символическим (разорванным, аутистическим и др.) мышлением приводит к тому, что, будучи не в силах подобрать подходящие слова для обозначения некоторых собственных представлений и понятий, больной вынужден изобретать новые слова-символы - неологизмы (например, словогромкость и т.д.).

Нарушение содержания, продукции мышления проявляется в виде различных идей, в большей или меньшей мере не соответствующих действительности: навязчивых, сверхценных и бредовых.

Навязчивые идеи не только не соответствуют действительности, но часто противоречат ей, нередко нелепы по содержанию. Тем не менее больной не в состоянии от них освободиться. Навязчивые мысли, как правило, сочетаются с другими навязчивыми явлениями (обсессиями) - навязчивыми представлениями, сомнениями, воспоминаниями, счетом, запоминанием, действиями, влечениями, страхами и т.п. Все они без исключения оцениваются больными правильно, "как они того заслуживают", и осознаются как нечто лишнее и постороннее, привнесенное извне. Поэтому выполняются лишь те навязчивые мысли, желания, действия и пр., которые не причиняют ущерба здоровью окружающих и не противоречат общепринятым моральным и этическим нормам (например, навязчивое мудрствование, пересчитывание, мытье рук). Часто навязчивые мысли и желания возникают лишь в обстановке, исключающей возможность их выполнения (контрастные обсессии). Серия навязчивых действий, выполняемых в определенной, раз навсегда установленной больным последовательности, называется ритуалам.

Сверхценные идеи (переоцениваемые, доминирующие) всегда имеют какое-то реальное основание, психологическую проекцию вовне, т.е. основаны на действительных фактах, обстоятельствах, которым, однако, больной придает слишком большое значение. Несоответствие истинной ценности факта и мнения о нем больного им самим не осознается. Поэтому развивается кипучая деятельность в связи с имеющейся у больного сверхценной идеей (например, изобретательства, ревности, необычных качеств собственной личности). В обыденной жизни эти больные почти не отличаются от здоровых людей: ходят на работу, участвуют в общественной деятельности и различных мероприятиях, занимаются садоводством, спортом и др. Критика своих неверных идей отсутствует, что не мешает больным замечать скептические взгляды и насмешки окружающих. Поэтому свои занятия (переписку с учреждениями, посещения руководящих работников, редакций газет и пр.) такие люди тщательно скрывают и выбирают для них преимущественно свободное от других дел время.

К расстройствам мышления также относят бредообразование.
^ Бред как психопатологический феномен. Виды бреда

Бредовые идеи - бред - неверное умозаключение, не поддающееся разубеждению и возникающее в связи с болезнью. Описываются острый бред (например, при делирии), хронический (например, алкогольный параноид) и осциллирующий (затухающий и периодически обостряющийся). Первый обычно не имеет определенной системы, второй - почти всегда систематизированный.

По содержанию бред может быть весьма разнообразен: преследования (разновидности - химического, физического, гипнотического воздействия; отравления; обвинения; ущерба; обворования и др.); самообвинения, отношения (все или некоторые лица, предметы имеют к больному определенное отношение); одержимости ("внутри тела сидит бес, что хочет, то и делает, даже говорит моим голосом"); метаморфозы (больной, по его мнению, превратился в собаку - кинантропия, в волка - ликантропия и др.); величия; богатства; знатного происхождения и др.

Содержание бреда в некоторых случаях может видоизменяться (трансформация бреда). Иногда собственные бредовые мысли и переживания приписываются больными окружающим людям (транзитивизм бреда). В одних случаях при бреде преобладают элементы рассуждений и умозаключений (бред толкования), в других - конкретные образы (образный бред). В происхождении бредовых идей определенную роль играет основной фон настроения (кататимный бред). Некоторые чувствительные люди, обладающие повышенной ранимостью, собственные переживания интерпретируют бредовым образом (сенситивный бред).

Бред, как и другие формы нарушения мышления, наиболее часто встречается в психиатрической практике - и как составная часть какого-либо синдрома, и как более или менее изолированная психопатология. В последнем случае различаются в основном два синдрома: параноидный (включает систематизированный бред и соответствующие изменения в поведении и настроении) и паранойяльный (систематизированный бред при отсутствии нелепых суждений и галлюцинаций - своеобразная патологическая интерпретация реальных фактов, событий).

Бред и выраженные расстройства психики в других сферах сочетаются в разных комбинациях. Например, депрессивное настроение, сосуществуя с бредовыми идеями, образует депрессивно-параноидный синдром.

В синдроме галлюцинаторно-параноидном сочетаются бред и галлюцинации или другие расстройства акта восприятия, которые часто поддерживают бредовые идеи. В зависимости от характера бреда и галлюцинаций различают ипохондрический галлюцинаторно-параноидный синдром (уверенность в несуществующей болезни и висцеральные галлюцинации, сенестопатии), парафренный синдром (эмоционально насыщенный систематизированный бред, преимущественно фантастического содержания, в сочетании со сложными гаплюцинациями и явлениями психического автоматизма), синдром Кандинского-Клерамбо (взаимососуществование явлений психического автоматизма и бреда преследования - воздействия, уничтожения и др.). Под психическим автоматизмом понимаются такие акты психической деятельности (в одной или нескольких сферах), которые совершаются помимо воли и желания больного: либо "сами по себе", либо под влиянием "воздействия извне". Различные явления в сферах мышления, интеллекта и памяти (относятся к ассоциативному автоматизму (ментизм, "вкладывание" мыслей, "разматывание" воспоминаний и др.). В сфере восприятия психический автоматизм представлен различными видами псевдогаллюцинаций, некоторые из них сочетаются с двигательным автоматизмом ("не хочу, а голова запрокинулась назад"; "лежу, не шевелюсь, а кто-то будто использует мои уста: с языка сами слетают неслышимые слова"; "рот пустой, но ощущаю, как зубы разжевывают пищу, затем она проглатывается и передвигается по пищеводу"). Подобным же образом могут самопроизвольно (или "в связи с посторонним влиянием") возникать, сменять друг друга, исчезать и вновь появляться различные чувства, побуждения и другие проявления психической деятельности.
^ Интеллект и его нарушения

Интеллект как познавательная деятельность человека включает ухе приобретенный опыт (знания) и способность к дальнейшему его приобретению и применению на практике.

Интеллект всегда рассматривается (как и ум, разум, уровень знаний) в непосредственной связи с мышлением. Однако интеллект обобщает все познавательные процессы: внимание, мышление, память и, не являясь самостоятельной функцией или тем более отграниченным от других психическим процессом, всегда должен рассматриваться только комплексно.

В практической работе врачу и медицинскому психологу, тем более педагогу, приходится иметь дело с людьми, у которых присутствует недостаточность интеллекта. Она может быть либо врожденной или рано (в течение первых трех лет жизни) приобретенной (слабоумие - олигофрения разных степеней), либо приобретенной в более позднем возрасте (слабоумие - деменция - частичное (парциальное) или полное) в результате различных заболеваний. Наиболее глубокие поражения интеллекта наблюдаются в неврологической и психиатрической клиниках, где изучению этой психической функции уделяется особое внимание.

Согласно определению, данному Г.Е. Сухаревой, под олигофрениями понимают группу различных болезненных состояний, которые различаются по своему происхождению, механизмам развития и клиническим проявлениям, но которым присуще общее психическое недоразвитие с преобладанием интеллектуального дефекта и отсутствие прогредиентности. В зависимости от того, известна или неизвестна причина умственной отсталости, различают недифференцированные и дифференцированные формы олигофрений, причем количество последних неуклонно возрастает по мере углубления изучения этого состояния.

Слабоумие имеет определенные особенности в зависимости от болезни, которой оно вызвано. В одних случаях образовавшийся психический дефект все же позволяет пациенту проявлять до известной степени критическую позицию по отношению к своему состоянию, в других - такая критичность и сознание болезни отсутствуют. К деменции могут приводить шизофрения, эпилепсия, а также органические заболевания головного мозга, при которых разрушается его вещество (старческие психозы, сифилитические поражения, сосудистые и воспалительные заболевания головного мозга, тяжелые черепно-мозговые травмы).

Г. Штерц выделил следующие основные типы слабоумия, которые полностью сохраняют свое значение и в настоящее время:

1. Лакупарное слабоумие - при нем несмотря на образовавшийся интеллектуально-мнестический дефект сохраняются морально-этические свойства личности. Такой тип слабоумия присущ церебральному атеросклерозу, другим сосудистым поражениям головного мозга, недалеко зашедшим опухолям мозга.

2. Глобарное (диффузное) слабоумие - о нем речь идет в тех случаях, когда личность резко деградирует, сознание болезни отсутствует, критика и рассудительность резко снижены, снижены или утрачены полностью нравственные свойства личности. Глобарное слабоумие наблюдается в клинике диффузных поражений головного мозга (например, старческое слабейте, прогрессивный паралич).

3. Парциальное слабоумие - результат поражения отдельных мозговых систем, косвенно относящихся к интеллектуальной деятельности и играющих роль в ее организации. Оно может наблюдаться, например, при контузиях головного мозга, его опухолях, энцефалитах.

В практической работе важно знать классификацию умственной отсталости по степеням.

Наиболее глубокой степенью умственной отсталости является идиотия. Такие люди в состоянии фиксировать взгляд на предметах, знают несколько десятков слов, узнают близких, могут проявлять элементарную привязанность, самостоятельно принимать пищу (но едят неопрятно), осмыслить простейшую ситуацию. Однако осуществлять сколь-либо целенаправленную самостоятельную деятельность не в состоянии, не в состоянии они обеспечить и уход за собой, в силу чего нуждаются в постоянном постороннем уходе и надзоре. Не обучаемы.

Имбецильность (средняя степень умственной отсталости) отличается от идиотии прежде всего более или менее развитой речью. Больные поздно начинают говорить (на 3-5-м году жизни), словесный запас крайне беден. Чужая речь, мимика и жестикуляция понимается больными только в пределах их постоянного обихода. Новые ситуации в полном объеме не осмысливаются, требуется постоянная поддержка, помощь и руководство. Чтением и письмом практически не овладевают, хотя легкие имбецилы могут обучаться в специальных классах вспомогательной школы.

Дебильность - легкая степень олигофрении. Запас слов у таких людей достаточно большой, но им не хватает гибкости речи и они в значительной степени прибегают к стереотипным выражениям, трафаретным фразам, заученным словесным оборотам. Нередки дефекты речи в виде шепелявости, аграмматизмов и др. Страдающие дебильностью в какой-то мере способны отвлекаться от конкретных представлений, но глубокого понимания ситуации они не обнаруживают. Способны обучаться по программе вспомогательной школы.

^ Расстройства памяти. Виды амнезий. Закон Рибо. Парамнезии

При заболеваниях, особенно в случае поражения нервной системы, можно встретиться с различными нарушениями памяти. Страдать могут отдельные ее компоненты - запоминание, удержание, воспроизведение. По течению расстройства памяти могут быть прогрессирующими, регрессирующими или стабильными, могут быть кратковременными эпизодами и более или менее длительными состояниями.

Наиболее частое расстройство - гипомнезия, при которой наряду с неудовлетворительным запоминанием человек не может вспомнить некоторые события прошлого. В таких случаях люди, не полагаясь на свою память, обычно пользуются записными книжками. Если гипомнезия распространяется только на текущие, недавние события, то применяют термин фиксационная гипомнезия. При затруднениях воспроизведения говорят об анэкфории.

Отсутствие воспоминаний - "выпадение памяти" - носит название амнезии. Например, амнезия всегда сопутствует обмороку, человек не помнит, кто оказал ему первую помощь, кем и куда был вначале доставлен и т.п. Только с восстановлением ясного сознания способность запоминать появляется вновь. Иногда амнезия может захватывать некоторый период до (или после) заболевания. Особенно это характерно для травматических повреждений головного мозга, сопровождающихся выключением сознания. Иногда амнезируются целиком все события какого-либо определенного периода времени (полная амнезия), чаще в памяти сохраняются отрывочные воспоминания (частичная амнезия). Подобно гипомнезии, амнезия может быть фиксационной. К редким расстройствам относятся случаи, когда из памяти вытесняются не только те события, те факты, которые являются для человека неприятными или сопряжены с сильным душевным волнением. Например, после очередной, но весьма бурной ссоры с мужем у женщины выпали из памяти все годы семейной жизни. В отличие от амнезии вытеснение может быть воспроизведено.

Наиболее интересное явление - гипермнезия, т.е. усиление памяти, главным образом в форме обостренной репродукции. Данный симптом встречается сравнительно редко и указывает на необычайную быстроту и прочность преимущественно механических ассоциаций, на патологическую легкость, с которой оживают старые, сравнительно непрочные уже связи (например, при маниакальном состоянии). Уже говорилось о весьма развитой памяти на числа, имена, о профессиональных видах гипермнезии. Следует подчеркнуть, что у здоровых людей отличная, даже феноменальная память наряду с врожденными свойствами психики объясняется главным образом систематической тренировкой и сочетается с нормально развитым интеллектом и иными психическими функциями.

Гипо-, гипер-и амнезия могут быть, как уже говорилось применительно к амнезии, антероградными, т.е. распространяться на события, случившиеся уже после начала заболевания, или ретроградными, т.е. захватывать период времени, предшествовавший болезни. Возможны случаи, когда расстройство памяти касается как предшествовавших, так и последующих событий (антероретроградная амнезия).

В психиатрической клинике, клинике нервных болезней нередко можно встретиться с довольно пестрой группой расстройств, объединенных под названием парамнезий. Парамнезии - искажения памяти. Сюда входят обманы памяти, ошибки, перенос событий во времени. При ложных воспоминаниях (псевдореминисценциях) человек оперирует фактами и событиями, в действительности имевшими место, переставляя их во времени, заменяет одно другим, пугает их место, смысловые взаимосвязи и т.д. или к реальным фактам добавляет вымышленные подробности. Другой вид парамнезий - конфабуляции (вымыслы): рассказ больного совершенно не соответствует прошлому.

По аналогии с расстройствами восприятия, псевдореминисценции могут быть поняты как "иллюзии памяти", конфабуляции - как "галлюцинации памяти". Некоторые исследователи причисляют к парамнезиям такие расстройства (памяти и восприятия), когда обычная знакомая обстановка кажется совершенно новой, и наоборот.

В случае, если расстройства памяти имеют прогрессирующее течение, запасы памяти истощаются от настоящего к прошлому (закон Рибо-Джексона).

Отдельные виды расстройств памяти, сочетаясь с нарушением других психических функций, входят в различные психопатологические синдромы. Синдром, включающий в основном только расстройства памяти, описан С.С. Корсаковым в 1887 году. Корсаковский амнестический синдром включает фиксационную амнезию, парамнезии и антероградную амнезию при достаточно сохранной памяти на отдаленное прошлое.

В литературе имеется большое количество описаний некоторых феноменальных способностей у людей с врожденной недостаточностью интеллекта - олигофренией.

Например, Айрленд описал больного - олигофрена, который, не умея ни писать, ни даже правильно говорить, мог, если ему сообщали возраст человека, почти мгновенно подсчитать, сколько тот прожил секунд. Шарю описал своего пациента Иноди, который, не будучи в состоянии запомнить более 7 букв, с 7 лет уже умножал в уме пятизначные числа. В 14 лет Иноди выучился читать. В дальнейшем гипермнезия стала еще более удивительной: по заданию он запоминал до 400 цифр, умножал 24-значные числа и т.п.

С рожденным слабоумием в легкой и даже средней степени могут сочетаться другие виды гипермнезии - музыкальная, зрительная и пр. Достаточно убедительного объяснения гипермнезия при умственной недостаточности пока не имеет. В острой патологии также иногда возможно явление гипермнезии.

Например, в одном из европейских городов у больной возник инфекционный психоз с помрачением сознания и бредом, во время которого она говорила на греческом, латинском и еврейском языках, которых не знала. Случай казался необъяснимым до тех пор, пока не выяснили, что женщина с юных лет жила в доме пастора, который привык, читая книги, громко произносить тексты. Здесь имело место механическое запечатление, материал которого мог быть воспроизведен лишь при условии патологического состояния головного мозга.

Подобные случаи довольно редки и до сих пор не объяснены наукой.
^ Аффективные расстройства

Психологу, так же, как и врачу, необходимо знание патологии эмоций. Переходные состояния, своеобразная "нормальная патология" имеют место в старческом возрасте, когда отсутствует эмоциональная отзывчивость, нарастают сухость, замкнутость и некоторые иные проявления, свойственные этому возрасту. С этим необходимо считаться, так же как и с богато выраженными стеническими чувствами, характерными для детского и юношеского возраста. Все это в достаточной степени естественно и не должно служить предметом удивления или (что еще хуже) возмущения со стороны специалиста.

Гипотимия (депрессия, дистимия) - тоскливое, подавленное настроение. Особый вид депрессии - дисфория, при которой наряду с понижением настроения у больного имеется напряженная гневливость и злобная раздражительность.

Высшая степень депрессии - меланхолическое неистовство: на фоне подавленного настроения внезапно возникает приступ мучительной тоски, сопровождающейся двигательным возбуждением и стремлением к нанесению себе повреждений и самоубийству.

Гипотимия вместе с замедлением мышления и заторможенностью в двигательной сфере входит в состав депрессивного синдрома. Случается, что в этой типичной триаде один из симптомов не является для нее характерным (например, вместо двигательной заторможенности - моторное оживление) или к триаде добавляется еще какое-либо расстройство психики (например, помрачение сознания). В первом случае говорят о смешанных депрессивных состояниях, во втором - об атипичных состояниях.

Гипертимия представлена в психопатологии несколько полнее, чем гипотимия. Эйфория - неадекватно повышенное, радостное настроение.

В отличие от эйфории мория наряду с повышением настроения характеризуется нелепыми поступками, дурашливо-добродушными выходками больных.

Экстаз - гипертимия, достигшая необычайной степени выраженности. Исступленно-восторженное настроение может появляться совершенно внезапно. Больному не хватает слов и движений, чтобы выразить всю сложную гамму имеющихся чувств. Он застывает в молчаливой позе восхищения. Выражение лица, плотно прижатые к груди руки больного свидетельствуют о предельном напряжении в эмоциональной сфере. Из всех упомянутых патологических расстройств экстаз является наиболее кратковременным.

По аналогии с депрессивным синдромом выделяется и маниакальный. Ведущим симптомом в этом случае бывает повышенное настроение, два других симптома маниакальной триады - ускоренное мышление и оживление в двигательной сфере.

Высшая степень маниакальности - неистовство представляет собой почти непрерывное и резко выраженное маниакальное возбуждение с наклонностью к разрушительным, иногда асоциальным действиям.

Отсутствие чувств проявляется в основном в трех формах: в психической анестезии, апатии и эмоциональной тупости. Во всех трех случаях у больных проявляется безучастность как к себе, так и происходящему вокруг, отсутствие проявлений эмоциональной деятельности - какой бы то ни было. Однако сходство это чисто внешнее.

Психическая анестезия - отсутствие эмоциональных реакций, чувств вследствие заторможенности корково-подкорковых механизмов. С таким больным при известной настойчивости все-таки удается вступить в контакт и получить необходимые сведения.

При апатии утрата эмоциональных реакций сочетается с поражением или отсутствием волевых побуждений. Только с большим трудом можно ненадолго растормозить эмоциональную сферу, способствовать проявлению чувств.
^ Депрессия, ее разновидности

Депрессия - синдром, характеризующийся пониженным настроением (гипотимией), торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением витальных побуждений, пессимистическими оценками себя и своего положения в окружающей действительности, соматоневрологическими расстройствами. По А.В. Снежневскому [1983], Д. присущи такие когнитивные свойства, как отрицательная, уничтожающая оценка собственной личности, внешнего мира и будущего. Депрессивные состояния отличаются большим многообразием и распространенностью. Схематически выделяют девять основных клинических вариантов Д., объединяемых в три группы:

1) соматогенные Д. — органическая и симптоматическая;

2) эндогенные — шизофреническая, циркулярная, периодическая, инволюционная;

3) психогенные — невротическая, истощения, реактивная.

Помимо классической депрессии, выражающейся в триаде — тоска, идеаторное и двигательное заторможение, — наблюдаются и смешанные состояния: тоска со скачкой идей, тоска с двигательным расторможением — варианты типического депрессивного синдрома. Часто встречаются депрессии с бредом, депрессии с ажитацией, тревожные депрессии с суетливым возбуждением и бредом суждения, вербальными иллюзиями, бредом интерметаморфоза, бредом Котара (бредом громадности из круга отрицания или из круга меланхолической громадности) — депрессивно-параноидные синдромы.

Типическая депрессия может прерываться неистовым возбуждением: длительное время подавленные, тоскливые, идеаторно и моторнозаторможенные больные внезапно резко неистово возбуждаются — раптус меланхоликус.

Степени раптуса может достигнуть и депрессивное состояние с возбуждением, с бредом.

Идеаторное и двигательное заторможение при депрессиях в своем развитии может достичь степени ступора. Ажитированная депрессия также может прерываться ступорозным состоянием, даже с отдельньми кататоническими проявлениями.

Наблюдаются депрессивные синдромы, которые сопровождаются злобностью, слезливостью, — они наблюдаются при органических заболеваниях. Обычно классическая депрессия «сухая», но могут быть варианты в виде слезливой депрессии.

Больной в депрессивном состоянии печален, выражение лица тоскливое, поза сгорбленная. Но надо помнить еще об одном депрессивном варианте, когда депрессивный больной может улыбаться, — говорят об улыбающейся депрессии. В этих случаях есть опасность просмотреть депрессивное состояние за такого рода улыбкой. У некоторых больных классический депрессивный синдром может сопровождаться ворчливостью: больной не только тосклив, но и постоянно чем-то или всем недоволен, он неприязненно относится ко всему окружающему. В таких случаях говорят о брюзжащей или ворчливой депрессии.

Депрессивные состояния, особенно классическое депрессивное состояние, в некоторых случаях (и не так уж редко) осложняются появлением навязчивостей — мучительных навязчивых воспоминаний, фобий, навязчивых сомнений, — что создает апатию. Такая апатия может проявляться как в рамках классической депрессии, так и (по-видимому, особенно часто) депрессии, возникающей в рамках циклотимии.

Наконец, при депрессиях возникают явления дереализации и деперсонализации, то есть то расстройство, которое носит название психика долороза, мучительное бесчувствие. Больные мучительно страдают оттого, что потеряли, утратили чувства к близким, к природе, ко всему окружающему, они «не живут», потеряли эмоциональный, чувственный резонанс.

При депрессиях, не только при классических, но и при сложных (депрессиях с бредом и т.п.) отмечается еще один симптом, который часто просматривается как притворство: утрата чувства и сознания сна. Больной спит и тем не менее каждое утро жалуется, страдает оттого, что не спал всю ночь. Такое сопровождающее депрессию расстройство называется утратой сна или утратой сознания сна. Оно наблюдается и при депрессиях, возникающих как осложнение при лечении больных аминазином. Следовательно, оно присуще не только эндогенной депрессии, но и депрессии другого происхождения, может быть, даже в особенности депрессии интоксикального происхождения, то есть симптоматической депрессии.
^ Эмоционально-волевые расстройства. Кататонический синдром.

Воля – это психический процесс, заключающийся в сознательной, целенаправленной, мотивированной, активной психической деятельности, которая связана с преодолением внешних и внутренних препятствий и направлена на удовлетворение потребностей человека.

К основным волевым качествам человека относят: самостоятельность, решительность, настойчивость, самообладание. Противоположными им характеристиками являются внушаемость (подверженность чужому влиянию), нерешительность (затруднения в выборе решения или его реализации), упрямство (неспособность, несмотря на разумное основание, отказаться от ранее выбранного неверного решения или плана действий).

Из волевых расстройств наиболее часто встречается гипобулия (от греч. hypo - под, ниже, bule - воля) - понижение волевой активности. Такие больные малоподвижны; стремлений к деятельности у них почти не возникает. Начав что-либо делать, они быстро прекращают работу не потому, что наступает усталость, а в связи с отсутствием желания продолжать свое занятие. Движения их обычно вялые, небольшой амплитуды. Описывая свое состояние, больной может сообщить: "Вижу - надо делать, умом понимаю, но не в состоянии ни к чему притронуться". Гипобулия обычно сопровождает астении, депрессии, хронический алкоголизм, многие соматические страдания и иногда является одним из первых признаков наступающей болезни. Как временное явление, гипобулия может встречаться и у здоровых людей (например, в момент пробуждения).

Реже встречаются проявления гипербулии - патологического повышения волевой активности. Иногда волевые усилия устремлены в каком-либо одном направлении (например, для скорейшего приобретения наркотиков при абстиненции). В других случаях гипербулия проявляется более "диффузно" (например, при маниакальном синдроме).

Абулия - отсутствие волевых побуждений и стремлений - сочетается с апатией (апатико-абулический синдром).

В весьма редких случаях можно встретиться с наиболее интересным с клинической точки зрения явлением - парабулией - извращением воли и влечений, которые проявляются в довольно странных, а иногда и нелепых поступках. Парабулия. как и другие расстройства воли, может проявляться в разных сферах нервной и психической деятельности: парорексия (больные поедают песок, бумагу, пьют клей, чернила), сексуальные перверсии, пиромания (патологическое влечение к поджогам), клептомания (патологическое влечение к воровству), дромомания (патологическое влечение к бесцельному странствованию, бродяжничеству), суицидомания и другие извращения инстинкта самосохранения.

Значительная часть расстройств в моторной сфере имеет прямую связь с волевыми расстройствами. Синдромов, в которых сочетаются патологические нарушения воли и движений, описано много. Разумеется, что при различных двигательно-волевых синдромах почти всегда имеются нарушения и в других сферах психической деятельности. Различают синдромы возбуждения и синдромы торможения. К синдромам возбуждения относится кататоническое возбуждение

Для кататонического возбуждения характерны внезапные приступы стремительного и ничем не объяснимого неистовства (импульсивное возбуждение - иногда молчаливое) или немотивированные поступки в сочетании с неадекватными колебаниями настроения - от восторженно-экзальтированного до тревожно-растерянного с непоследовательной речью, разорванным мышлением (растерянно-патетическое возбуждение).

Кататонический ступор возникает вне явной связи с определенными причинами. Характерна полная обездвиженность: в положении лежа или сидя ("поза эмбриона"), реже - стоя, обычно в неудобной позе (например, с наклоненной головой и поднятой вверх рукой, с натянутым на голову халатом, рубашкой - симптом "капюшона" Останкова). Совершенно отсутствуют реакции на окружающее, равно как и на происходящее с самим больным (неопрятность экскрементами, пролежни и др.). Речь - спонтанная и ответная - отсутствует, контакт с больным невозможен ни в какой форме. От еды больные отказываются. В ряде случаев наблюдается пассивный негативизм (больной не выполняет инструкции) или активный (при соответствующих просьбах больной поступает наоборот, например, при просьбе сделать шаг вперед - шагает назад). Иногда повышается мышечный тонус, что обнаруживается как при попытке произвести пассивное движение (например, согнуть руку, посадить больного), так и спонтанно: "воздушная", "психическая" подушка, симптом хоботка.

Другая форма изменения тонуса мышц - восковая гибкость (каталепсия). При ней приданная больному, отдельной части его тела поза, даже неудобная, сохраняется в течение неопределенно длительного времени. Нелепость и психологическая непонятность симптомов при кататоническом ступоре особенно ясно проступает в картине субступора, когда к обычной симптоматике добавляются элементы кататонического возбуждения (эхосимптомы, парамимия, периодические стереотипии, вычурность движений: например, больной берет еду, стоящую справа, левой рукой, протягивая ее за спиной). Сознание при кататоническом ступоре может быть не нарушенным, либо помраченным по типу онейроидного. Длительность кататонического ступора - несколько недель, месяцев, лет.

^ Расстройства влечений.

Влечение - психологическое состояние, неосознаваемый этап формирования потребности. Представленная в нем потребность либо не развивается, угасает, либо, становясь осознаваемой, реализуется в форме конкретного желания, мечты и т.п. В. соответствует стадии зарождения потребности, оно стимулирует деятельность человека, придает ей определенную направленность. Патология В. («жизни влечений») характерна, в первую очередь, для аномальных, психопатических личностей. Различают импульсивные В., направленные на достижение объективно неприемлемых целей (дипсомания, дромомания, пиромания, клептомания, копролалия, нимфомания, сатириазис), и расстройства на уровне инстинктов, выражающиеся извращениями врожденных В., в первую очередь сексуального влечения (гомосексуализм, садизм, мазохизм, фетишизм, пигмалионизм, нарциссизм, трансвестизм). Импульсивные В. носят непреодолимый характер, они реализуются без попытки внутреннего сопротивления. К расстройствам В. на инстинктивном уровне относятся и нарушения пищевого влечения (булимия, анорексия, полифагия, полидипсия). В. может носить контрастный характер, в этих случаях оно противоречит конкретной реальной ситуации и морально-этическим установкам личности. Патология В. может носить навязчивый характер — стремление совершать ненужные и даже опасные для больного поступки; такие В. характерны для навязчивых состояний, в рамках которых могут наблюдаться и контрастные В.

Импульсивные влечения отличаются от навязчивых прежде всего тем, что осуществляют их в то время, как навязчивые влечения не реализуются. Больной с навязчивыми влечениями борется с ними, страшится реализации своих влечений он принимает все меры к тому, чтобы они помимо его воли не реализовались .При импульсивных влечениях больной принимает все меры к тому ,чтобы возникшее влечения реализовались. Это основное отличие. Надо сказать, что импульсивное влечение постепенно охватывают все помыслы больного. Первоначально больной пытается преодолеть возникающее влечение, победить его, происходит борьба мотивов, больной пытается противостоять своему влечению. Но все это лишь вначале. В дальнейшем влечение становится все более и более доминирующим, подчиняет самосознание больного и он исполняет возникшее влечение. Причем, нередко бывает, что после исполнения влечения воспоминания о периоде реализации влечения остаются неполными, фрагментарными, в некоторых случаях идет речь, судя по фрагментаности воспоминаний, о сужении сознания, об аффективном сужении сознания, об аффективном сужении сознания при реализации того или иного влечения. После реализации влечения большой переживает состояние бессилия.

Выделяют, например, влечение к кражам (клептомания;, влечение к поджогам (пиромания;, но они стали редкостью, также как и импульсивное влечение к убийству.

Надо сказать, что большинство таких тяжелых влечений, как, например, пиромания (влечение к поджогам; или влечение к убийству — не является самостоятельным заболеванием или исчерпывающим клиническую картину психопатологическим расстройством, а лишь, да и то чрезвычайно редким, проявлением психозов, и в первую очередь, шизофрении.

При дромомании, т.е. влечении к бродяжничеству, у больного периодически возникает беспокойное, дисфорическое состояние, на фоне которого проявляется неудержимое влечение к перемене мест.
^ Признаки нарушения сознания по К.Ясперсу. Синдромы выключенного сознания

Сознание - высший интегративный психический процесс. Оно осуществляет в бодрствующем состоянии познавательное отражение объективного мира и самого себя, способствует адаптации субъекта в окружающей его природной и социальной среде и позволяет изменять ее в соответствии со своими потребностями.

Ясным сознанием считается состояние, в котором субъект способен правильно ориентироваться в собственой личности (аутопсихически), месте, времени, ситуации, окружающих лицах (аллопсихически).

Своеобразные нарушения ориентировки возникают при патологии различных психических процессов. Дезориентировка в окружающих лицах, месте, времени и даже в собственной личности, связанная с бредом - бредовая дезориентировка, с грубыми нарушениями памяти - амнестическая дезориентировка, эмоций и воли - апатическая дезориентировка.

Для всех групп расстройств характерны общие признаки, описанные еще Ясперсом (1911г):

1. Больной отрешен от действительности. Реальный мир, происходящие в нем события не привлекают внимания пациента, а если и воспринимается им, то лишь парциально, непоследовательно, фрагментарно. Возможность осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена.

2. Больной дезориентирован в месте, ситуации, времени, окружающих лицах, собственной личности. Алло- и аутопсихическая дезориентировка, являясь одним из ведущих симптомов при любом нарушении сознания, имеет при каждом из них характерные особенности структуры.

3. Мышление резко расстраивается, ассоциативный процесс упрощается, затрудняется, речь становится фрагментарной, непоследовательной, бессвязной.

4.Отмечаются нарушения памяти (выпадение воспоминаний, ограниченное событиями острого периода болезни). После выхода из состояния нарушенного сознания воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследовательные, в ряде случаев отсутствуют вовсе.

Формы выключения сознания.

Оглушение - наиболее легкая и простая по психопатологической структуре форма выключения сознания. Различают три степени оглушения:

сомнолентность - слабая степень оглушенности: больной сонлив, заторможен; ориентировка неполная, тем не менее странностей в поведении не отмечается; при обращении к нему больной отвечает замедленно; иногда, чтобы получить словесную реакцию, приходится говорить громче или неоднократно повторять вопрос;

средняя степень - характеризуется дезориентировкой всех видов и неадекватным поведением; на заданные вопросы больной отвечает с трудом, не сразу, при этом дает односложные и не всегда правильные ответы или отвечает жестами (например, наклоном головы); выполняет лишь наиболее простые требования (поднять руку, высунуть язык и др.);

глубокая степень - ориентировка отсутствует; окружающие раздражители доходят до больного как "через плотный слой ваты"; на вопросы он не отвечает и не выполняет инструкций; движения медленные, неуверенные, незаконченные; поведение неправильное.

После исчезновения оглушения наблюдается неполная амнезия ("островковое припоминание" - симптом Моли), более или менее выраженная в зависимости от степени оглушения.

Сопор - переходное состояние от оглушения к коме: больной лежит, на окружающую обстановку не реагирует; как спонтанная, так и ответная речь отсутствует. Реакция зрачков на свет, корнеальные, конъюнктивальные и сухожильные рефлексы ослаблены, патологических рефлексов нет.

При болевых раздражениях - кратковременная реакция (отдергивание руки, гримасы боли). По исчезновении сопора на этот период наступает полная амнезия.

Кома - полное выключение сознания: все виды реакций, а также физиологические рефлексы отсутствуют (иногда - и глоточный, и корнеальный); функционируют лишь жизненно важные центры - дыхательный и сердечно-сосудистый. Вызываются патологические рефлексы (чаще других - Бабинского, Оппенгейма).

Часто неспециалистами при диагностировании комы употребляется термин "шок". Следует подчеркнуть, что понятия "кома" и "шок" не равнозначны. В то время как кома - это степень выключения сознания, шок - реакция организма, возникающая вследствие непрерывного потока чрезмерно сильных импульсов к центральной нервной системе (например, при травме, кровопотере). При шоке сознание обычно бывает нарушено, достигая различных степеней - от оглушения до комы.

Все формы, степени выключения сознания могут возникать как самостоятельно, так и приходить друг другу на смену. Особенности заболевания - причины той или иной формы выключения сознания - в большинстве случаев накладывают специфический отпечаток на клиническую картину оглушения, сопора и комы. Например, при гипогликемии для оглушенности характерна выраженная эмоциональная лабильность, больные то стонут, то плачут, то громко смеются, пытаются встать с постели; во время сопора иногда наступает резкое двигательное возбуждение, с бурной вегетативной реакцией, реже - судорожные подергивания и припадки.

Формы помрачения сознания.

Делирий возникает обычно к вечеру и длится в течение нескольких часов или суток. Характерны сценоподобные сложные галлюцинации, преимущественно зрительные - подвижные и красочные, часто устрашающие; имеют место также слуховые и тактильные галлюцинации, иллюзии, ложное узнавание. Ориентирован больной только в собственной личности. Поведение полностью зависит от особенностей патологии восприятия и мышления. Воспоминания о делирий довольно полные.

Например, у больного хроническим алкоголизмом (вне алкогольной интоксикации) возникло воспаление легких. Ночью в палате терапевтического отделения городской больницы он внезапно "увидел, как на потолке появилась мошка"; количество насекомых становилось все больше и больше, а потом они "стали падать - на пол, на одеяло, на тело, на голову"; "сказал сестре -не поверила, засмеялась". Больной испытывал страх, весь вспотел, "застучало сердце". Стал "стряхивать с себя мошку". Страхусилился еще более, когда заметил, что "кроме мошки" по полу бегают мыши и крысы: "Одна было забралась под подушку-поймал и бросил на пол". Переведенный в психиатрическую больницу, больной видел там на стене "огромного паука", ощущал ползание насекомых по телу. В беседе с врачом правильно называл свое имя, фамилию, возраст и т.п., но считал, что находится в гостях, принимал врача за "брата соседа", узнавал в больных своих родственников и знакомых.

Онейроид - более глубокая, чем делирий, форма расстройства сознания. Больной дезориентирован (или ориентирован ложно), погружен в мир собственных переживаний - фантастических и грезоподобных, отдельные картины которых довольно последовательно сменяют одна другую, не вызывая в эмоциональной сфере больного выраженных сдвигов. Об имеющихся расстройствах восприятия, мышления можно догадываться лишь по смене выражения лица больного.

Контакт с больным обычно невозможен. Длительность онейроида - много дней и недель. Воспоминания о переживаниях во время онейроида - наиболее полные по сравнению с другими формами помрачения сознания.

^ Сумеречное расстройство сознания характеризуется внезапным началом и столь же внезапным окончанием, дезориентировкой и отсутствием воспоминаний на период нарушенного сознания. Клинически различают несколько разновидностей сумеречного помрачения сознания.

Так называемые "классические сумерки" - довольно постоянные по содержанию галлюцинации и относительно систематизированный бред сочетаются с целеустремленным, иногда опасным для жизни и самого больного и окружающих поведением, аффектами гнева, страха, соответствующими галлюцинаторно-бредовыми переживаниями.

Амбулаторный автоматизм характеризуется двигательным возбуждением без каких-либо других нарушений в сферах восприятия, мышления и эмоциональной. Может проявляться в серии последовательных, стереотипных движений или в более сложных целенаправленных двигательных актах, совершаемых на ходу. Бессознательные движения могут быть хаотическими, нелепыми и кратковременными (больной свертывает валиком одеяло; обшаривает руками свое тело, голову; крутится на месте; бросается внезапно бежать и др.).

Такой вид амбулаторного автоматизма носит название фуги. Более длительные состояния (несколько дней, недель, месяцев) и с более упорядоченным поведением (например, переезд из города в город, покупка ненужных предметов и раздача их посетителям магазина) именуются трансами. Если амбулаторный автоматизм (фуга или транс) возникает во время сна - говорят о сомнамбулизме (ноктамбулизм, снохождение, лунатизм, ночное блуждание).

Сумеречные расстройства сознания, возникающие среди ночи, не следует смешивать с одной из форм нарушения обычного физиологического сна ("сон в области моторного анализатора"). Такого человека можно разбудить - сознание полностью восстанавливается (через несколько секунд, минут), он идет к своей кровати и снова засыпает. Если блуждающий во сне разбужен не будет, то о ночных событиях воспоминаний не остается. Все пять вышеуказанных терминов до настоящего времени используются в большинстве источников для обозначения как патологии сознания, так и временных нарушений физиологического сна.

Аменция (спутанность сознания) - тяжелая по течению и глубокая по характеру расстройств форма помрачения сознания. Для аменции свойственна полная дезориентировка, отрывочные и бессистемные бредовые и галлюцинаторные переживания, бессвязное (до инкогеренции) мышление, резкие колебания настроения, хаотическое двигательное возбуждение в пределах постели. Контакт с больным невозможен, окружающая обстановка не осмысляется. Длительность аменции - несколько дней, чаще - недель; воспоминаний никогда не остается.
Ранний детский аутизм (аутистическое расстройство, инфантильный аутизм, инфантильный психоз, синдром Каннера).

Этиология незвестна. Обнаружен избыток серотонина в мозге. Преобладают рожденные от первой беременности мальчики. Частота – 9 на 10 000 населения. Заболевание проявляется до 3-летнего возраста. Хотя часто бывает, что ребенок казался странным с самого рождения.

Винг и Гоулд установили триаду нарушений.

Социальное взаимодействие. Ребенок уклоняется от социальных контактов, безразличен к окружающим, не способен устанавливать отношения даже при отсутствии УО, которая имеется в 75% случаев, не имеет эмпатии (отсюда возможно крайняя жестокость к другим). Такие дети часто питают привязанность к неодушевленным предметам, не похожим на игрушки (кирпичи, механические детали и т.п.).

Коммуникация. Аутичный младенец избегает контакта взглядов и обоюдного внимания. Лишь половина детей научается говорить. Их речь имеет следующие особенности:

  • Эхолалия – точное повторение чужой речи («попугайство»). Эхолалия может быть отсроченная (спустя часы или недели после первоначального звука).

  • Неправильное использование местоимений. Аутичный индивид именует себя «он», «она», «ты» вместо «я».

  • Неологизмы – «новые слова», которые синтезируются из слов окружающих, т.е. являются результатом эхолалии. Например, «иводок» - «Иди и принеси поводок!».

  • Дефицит невербальных навыков в использовании и понимании. Речь монотонная, часто в форме монолога с игнорированием попыток окружающих вступить в разговор.

Гибкость мышления при аутизме ограничена, что особенно хорошо видно в игре, которая требует мышления второго порядка, как, например, притворства, что тарелка – это шляпа, но для аутичного ребенка тарелка всегда будет тарелкой.

Другие проявления аутизма:

Навязчивое ритуальной поведение, например, есть одну и ту же пищу в одно и то же время, укладывание кирпичей.

Манерность (размахивание руками, ходьба на цыпочках и т.п.).

Стереотипии: самостимулирующее поведение (например, потирание различных участков тела) и самоповреждающее (например, битье головой).

Объективизация – механистическое мировоззрение в виде замены человеческих характеристик предметными (описание людей по весу, росту, а не характеру).

«Аутист-гений» (ранее «идиот-гений») с исключительными математическими способностями, игры на музыкальных инструментах, воспроизведение сложных геометрических фигур.

Синдром Аспергера описан в 1944 г., примерно в то же время, что и ранний детский аутизм Каннером.

Сходства:

  • Нарушение коммуникации, характерные нарушения речи.

  • Негибкое мышление и стереотипное поведение.

  • Оба расстройства чаще встречаются у мужчин, сопровождаются физической неуклюжестью, агрессивностью, беспокойным поведением.

Различия синдрома Аспергера и аутизма:

  • Развитие речи происходит рано. Больные, несмотря на своеобразную речь, обгоняют нормальных детей с точки зрения «взрослых» речевых оборотов. Считается, что синдром Аспергера дебютирует в более позднем возрасте и имеет лучший прогноз.

  • Не наблюдается УО.

  • Интенсивное развитие особых интересов и способностей, не требующих сближения с другими людьми, м.б. ходьба.

  • Хотя индивиды с синдромом Аспергера равнодушны к окружающим, они в большей мере осознают присутствие других людей, чем страдающие аутизмом.


^ Шизофрения. Особенности нарушений психических функций

В переводе с греческого shiso – расщепляю, frenio – душа. Это психическое заболевание, которое протекает с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интровертированность, эмоциональное оскудение, искажение психических процессов). Часто прогрессирование болезни приводит к разрыву прежних социальных связей, снижению психической активности, значительной дезадаптации больных в обществе.

Современная систематика форм течения шизофрении:

  • непрерывнотекущая шизофрения,

  • приступообразно-прогредиентная (шубообразная);

  • рекуррентная (периодическое течение - наиболее благоприятный вариант).



    По темпу течения процесса выделяют:

  • малопрогредиентную;

  • среднепрогредиентную;

  • злокачественную.

При шизофрении отмечаются различные по выраженности психических нарушений клинические симптомы (знаки) и синдромы (совокупность нескольких симптомов). Основными для диагностики являются негативные симптомы (минус-симптомы: нарушение мышления и эмоционально-волевой сферы). Позитивные симптомы (плюс-симптомы) при непрерывном течении шизофрении нарастают в определенной последовательности:

  • неврозоподобные;

  • аффективные;

  • психопатоподобные;

  • галлюцинаторные (ложное восприятие, возникающее без соответствующего внешнего раздражения);

  • параноидный бред - бред преследования (психические расстройства, проявляющиеся в ложных суждениях, умозаключениях);

  • онейроидные помрачения сознания (с яркими фантастическими образами, грезоподобными переживаниями, якобы развивающимися фантастическими событиями, которые не находят отражения в поведении).

  • парафренный бред - бред величия, отсутствие бредовой системы, разорванность мышления;

  • гебефренные (дурашливое двигательное и речевое возбуждение, разорванность мышления, повышенное настроение);

  • кататонические (психическое расстройство с преобладанием двигательных нарушений – ступор или кататоническое возбуждение);

При приступообразной шизофрении такая последовательность не соблюдается.

В зависимости от разных подходов психиатрических школ, в разных районах по эпидемиологическим исследованиям выявляется различное количество больных шизофренией. Оно колеблется от 2,5 до 10 человек на 1000 населения старше 15 лет. Болезнь может начаться в любом возрасте (чаще в 15-25 лет). Чем раньше проявляется заболевание, тем более неблагоприятен его прогноз.

Существует много форм шизофрении, например, шизофрения с навязчивостями, с астено-ипохондрическими проявлениями (психическая слабость с болезненной фиксацией на состоянии здоровья), паранойяльная шизофрения (стойкий систематизированный бред преследования, ревности, изобретательства и т.д.), галлюцинаторно-параноидная, простая, гебефреническая, кататоническая. При шизофрении выражено нарушение восприятия, мышления, эмоционально-волевой сферы.

У больных шизофренией отмечается снижение, притупление эмоциональности, состояние апатии (безразличие ко всем явлениям жизни). Больной становится безразличным к членам семьи, теряет интерес к окружающему, утрачивает дифференцированность эмоциональных реакций, у него появляется неадекватность в переживаниях. Имеет место нарушение волевых процессов: снижение волевого усилия от незначительного до резко выраженного, болезненного безволия (абулия). Нарастание способности к волевому усилию свидетельствует о реабилитации больного. Около 60% процентов больных нетрудоспособны.

Особенности мышления при шизофрении

Расстройства мышления при шизофрении описаны клиницистами-психиатрами и психологами. Для мышления больных шизофренией характерно то, что нарушение на уровне понятий не исключает относительной сохранности формально-логических связей. Происходит не распад понятий, а искажение процесса обобщения, когда у больных возникает множество случайных, ненаправленных ассоциаций, отражающих чрезвычайно общие связи.

Ю. Ф. Поляков у больных шизофренией отмечает нарушение актуализации сведений из прошлого опыта. По данным эксперимента, в сравнении со здоровыми больные лучше опознают те стимулы, которые являются менее ожидаемыми, и хуже – стимулы, более ожидаемые. В результате отмечается расплывчатость, причудливость мышления больных, что приводит к нарушению психической деятельности при шизофрении.

Эти больные не выделяют значимых существенных связей между предметами и явлениями, однако не оперируют, как олигофрены, второстепенными конкретно-ситуационными признаками, а актуализируют чрезмерно-общие, не отражающие реальной действительности, часто слабые, случайные, формальные признаки.

При проведении методик "исключение предметов", "классификация предметов" больные часто производят обобщение на основе личного вкуса, случайных признаков, предлагая несколько вариантов решения, при этом не отдавая предпочтения ни одному из них. В данном случае можно говорить о разноплановости мышления, когда суждение о каком-то явлении протекает в разных плоскостях.

Начальная стадия нарушений мышления раньше, чем в других методиках, выявляется в пиктограммах. Здесь обнаруживаются расстройства аналитико-синтетической деятельности (соотнесение абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов). Больные могут выбирать образ, неадекватный содержанию понятия, могут предлагать пустой, выхолощенный, бессодержательный набор предметов, псевдоабстрактные образы, сами по себе лишенные содержания, или часть, фрагмент какой-то ситуации и т.д.

При ассоциативном эксперименте отмечаются ассоциации атактические, эхололические, отказные, по созвучию.

Искажение процесса обобщения происходит в сочетании с нарушениями последовательности и критичности мышления. Например, разглядывая рисунки Х. Бидструпа, больные не понимают юмора, юмор переносится на другие, неадекватные объекты.

При проведении многих методик у больных отмечается резонерство. Резонерство при шизофрении отличается выхолощенностью ассоциаций, потерей целенаправленности, соскальзываниями, претенциозно-оценочной позицией, склонностью к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения.
  1   2



Скачать файл (333.5 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации