скачать (4638.6 kb.)
Доступные файлы (1):
| 1.doc | 4639kb. | 03.12.2011 11:53 |  скачать |
1.doc
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М.ГОРЬКОГО ДОНЕЦКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ АССОЦИАЦИИ ПСИХИАТРОВ УКРАИНЫ
ЖУРНАЛ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
ЖУРНАЛ ПСИХІАТРІЇ ТА МЕДИЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ
THE JOURNAL OF PSYCHIATRY AND MEDICAL PSYCHOLOGY
Научно-практическое издание Основан в 1995 году
№ 1 (8), 2001 г.
Редакционно-издательский отдел Донецкого отделения Ассоциации психиатров Украины
УЧРЕДИТЕЛИ: ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М.ГОРЬКОГО ДОНЕЦКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ АПУ
^
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР В. А. Абрамов
В.Н. Казаков, В.В. Кришталь, Б.В. Михайлов, В.Б. Первомайский, П.Т. Пет-рюк, В.С. Подкорытов, И.А. Бабюк, И.К. Сосин, В.Я. Уманский, Л.Ф. Шестопа-лова, Л.Н. Юрьева
^ А.В. Абрамов
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
Ю.А. Александровский (Москва), В.С. Битенский (Одесса), И.И. Влох (Львов), П.В. Волошин (Харьков), Р. Евсегнеев (Минск), М.М. Кабанов (Санкт-Петербург), Н.А. Корнетов (Томск), C. Koupernik (Paris), В.Н. Краснов (Москва), В.Н. Кузнецов (Киев), А.К. Напреенко (Киев), Ю.Л. Нуллер (Санкт-Петербург), Б.С. Положий (Москва), N. Sartorius (Geneva), П.И. Сидоров (Архангельск), В.В. Соложенкин (Бешкек), Г. Т. Сонник (Полтава), С.И. Табачников (Киев), T. Tomov (Sofia), А.А. Фильц (Львов), В.С. Ястребов (Москва)
ДОНЕЦКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ AC тЦИАЦИИ ПСИХИАТРОВ УКРАИНЫ.
Адрес редакции: 340037, Украина, г. Донецк, п. Победы, Областная клиническая психиатрическая больница, кафедра психиатрии ДонГМУ Тел. (0622) 77-14-54, 92-00-94. e-mail: psychea@mail.ru
dongournal@mail .ru
Журнал психиатрии и медицинской психологии учрежден Донецким отделением Ассоциации психиатров Украины и Донецким государственным медицинским университетом. Свидетельство о госрегистрации печатного средства массовой информации - ДЦ № 947 от 12.05.1995 выдано Донецким областным комитетом по делам прессы и информации
Корректор Г. Н. Король Технический редактор А. В. Абрамов
© Журнал психиатрии и медицинской психологии
Журнал психиатрии и медицинской психологии
^
№ 1 (8), 2001
УДК 616.89-02:617-001.28
В.А.Абрамов
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС (КЛИНИЧЕСКИЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ
АСПЕКТЫ)
СООБЩЕНИЕ 1
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Украина
Ключевые слова: УЛПА на ЧАЭС, психические расстройства, патогенез, клинические особенности
Масштаб и беспрецедентность социально-медицинских последствий Чернобыльской радиоэкологической катастрофы, уникальная комбинация биологических, социальных, психологических и других факторов создают большие трудности в оценке природы психических расстройств у ликвидаторов спустя 15 лет после аварии. С одной стороны, их церебрально-органическая основа у облученных не зависит от наличия или отсутствия костно-моз-гового синдрома лучевого поражения и может проявляться при воздействиях минимальных доз радиации [1]. С другой стороны, отмечается большая патогенная (стрессогенная) роль совокупности переживаний, связанных с социальной невостребованностью ликвидаторов, невозможностью найти адекватную «нишу» в системе взаимодействия с социальной сферой, отсутствием экономических перспектив для семьи и низким качеством жизни. Поэтому диагностика психических расстройств у пострадавших и установление их связи с Чернобыльской аварией, помимо чисто медицинских аспектов, приобретают огромное социально-экономическое и нравственно-психологическое значение.
^
Принято выделять три категории людей, пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы:
Участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС: а) ликвидаторы-волонтеры; б) ликвидаторы — принудительно работавшие в зоне отчуждения.
Лица, эвакуированные из зоны отчуждения.
Лица, несанкционированно вернувшиеся в Чернобыльскую зону отчуждения («самоселы»).
Наиболее облученной и одной из наиболее многочисленных категорий населения, пострадавшего в результате аварии, являются ликвидаторы [2]. За четыре послеаварийных года (1986-1989 гг.) в работе по ликвидации последствий аварии приняли участие более 600.000 человек. Средние дозы облучения ликвидаторов 1986-начала 1987 гг. в Национальном докладе Украины (1996) оцениваются на уровне 120-180 мЗв. Среди 126.000 ликвидаторов указанной группы ожидается от 6 до 15% лиц, дозы облучения которых превышают 250 мЗв, а у половины из них дозы могут быть выше 500 мЗв (для сравнения: среднегодовые взвешенные дозы
;ских расстройств у УЛПА на ЧАЭС
облучения населения Украины источниками природного («нечернобыльского») происхождения составляют 5,3 мЗв в год, а среднегодовые взвешенные дозы облучения при рентгендиагности-ке —1,5 мЗ в в год в первые послеаварийные годы и 0,5 мЗв в год в настоящее время — 3, 4).
Первые официальные оценки состояния психического здоровья пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы сводились к констатации психического стресса и радиофобии, возникших в связи с отсутствием своевременной, объективной и доступной информации об истинной радиационной обстановке и ее правильной интерпретации [5]. В клиническом отношении психические расстройства в первые годы после аварии (в основном симптомы тревоги и страха) рассматривались или как непатологические невротические проявления, или как патологические (невротические, неврозоподобные, психопатические) реакции и состояния [6, 7]. Дальнейшие наблюдения за динамикой психического состояния УЛПА на ЧАЭС позволили установить их значительный полиморфизм и разнообразие возможных механизмов, лежащих в основе их формирования.
Было, в частности, показано, что нервно-психические расстройства в отдаленном периоде (спустя 5 и более лет) после Чернобыльской катастрофы являются приоритетной медико-социальной проблемой для всех категорий пострадавших. Эти расстройства отличаются стойкостью, прогредиентностью и терапевтической резистентностью. А наибольший риск развития нейропсихиатрических эффектов отмечен у УЛПА на ЧАЭС, работавших в зоне отчуждения в 1986-87 гг. В их происхождении установлено значение сочетанного воздействия радиационных и нерадиационных факторов. Анализ динамики психических расстройств показал значительное снижение частоты встречаемости соматоформных нарушений и увеличение органических психических расстройств.
Среди многочисленных взглядов о механизмах возникновения психических расстройств у ликвидаторов можно выделить три гипотезы: а) радиационную, б) психогенную и в) психосоциальную.
1. Радиационная гипотеза. До настоящего времени нет однозначного ответа на вопрос о нейропсихиатрических эффектах хронического облучения, особенно в диапазоне так называемых малых доз. Существует мнение, что риск отрицательных отдаленных последствий воздействия малых доз на несколько порядков превышает таковой, расчитанный на основе экстраполяции эффектов из больших доз [8]. Приводятся данные о том, что закономерности низкоинтенсивного облучения, эффект малых доз — это принципиально новые пути воздействия на живые объекты, новые изменения клеточного метаболизма. Большинство этих эффектов не прямо индуцируется облучением, а опосредуется через систему регуляции и изменения иммунного и антиоксидантного статусов организма, а также чувствительности к действию факторов окружающей среды. Показано, что при малых дозах зависимость «доза-эффект» имеет нелинейный полимодальный (бимодальный) характер, хотя эти взгляды разделяются не всеми радиобиологами (С.П.Ярмоленко, 1996).
По данным А.И.Нягу и К.Н.Логановского (1998), сложность проблемы нейропсихиатри-ческих эффектов хронического облучения, особенно при действии так называемых малых доз, определяется рядом факторов:
- терминологическими неточностями — до сих пор нет единого мнения, что такое «хроническое облучение»: как долго должно продолжаться воздействие ионизирующих излучений, чтобы стать хроническим? Что такое «хроническая лучевая болезнь» и каковы ее клинические и дозиметрические критерии?
научно-исследовательскими противоречиями и трудностями — столетней дискуссией о радиочувствительности нервной системы, с одной стороны, и крайней сложностью вычленения ней-ропсихиатрических эффектов собственно хронического облучения — с другой (одни исследователи переоценивают роль нервной системы в лучевых реакциях любого диапазона доз, а другие, основываясь на факте сравнительной морфологической радиоустойчивости нервной системы,- недооценивают значимость ее функциональных реакций;
социально-экономическими и политическими установками, которые оказывают влияние на интерпретацию научных данных и приводят, в одних случаях, к утаиванию информации и преуменьшению радиационного ущерба для здоровья человека и к откровенной спекуляции — в
других.
Так, можно ли рассматривать УЛПА на ЧАЭС как лиц, страдающих хронической лучевой болезнью? Можно ли утверждать, что психические нарушения у этого контингента пострадавших является следствием нейротропного воздействия радиоактивных веществ?
Более, чем 10-летний мониторинг состояния здоровья пострадавших при аварии на Чернобыльской атомной станции позволяет утверж-дать[9], что сомато-неврологические и нейро-психиатрические расстройства у УЛПА на ЧАЭС, особенно 1986-1987 гг., практически идентичны описанию хронической лучевой болезни (Н.А.Куршаков, 1963).
Дозы облучения УЛПА на ЧАЭС лежат в очень широких пределах, достигая 1-3 Зв (В. В. Чумак и соавт., 1995). По данным А.К. Гуськова и Г.Д. Байсоголова (1971), при облучении в дозах 0,1-1 Зв (Зв — единица измерения эквивалентной дозы облучений и эффективной дозы ионизирующих излучений в СИ, 1 Зв=100 бэр) еще до наличия очерченного синдрома лучевого заболевания могут появляться отдельные типичные для лучевого воздействия отклонения, которые при наличии сведений о заведомом превышении предельных уровней облучения должны оцениваться как симптомы формирования патологического процесса и обозначаться термином «доклиническая стадия хронической лучевой болезни».
А. И. Нягу и соавт. (1998) характерные нарушения здоровья у УЛПА на ЧАЭС, развившиеся в результате аварийных работ в зоне отчуждения при кратковременном накоплении дозы общего облучения 0,5-1,0 Гр и выше с последующим облучением в малых дозах и/или в условиях инкорпорации радиоактивных веществ, считают возможным рассматривать как проявления подострой формы течения лучевой болезни. Использование построенной авторами математической модели показало, что зависимости «доза-эффект» и «длительность облучения — эффект» имеют параболический характер, что возможно, связано с кумулятивным эффектом влияния хронического внешнего и внутреннего облучения на психику.
Сторонниками радиационной гипотезы происхождение психических расстройств объясняется исключительно биологическими эффектами острого и хронического облучения в диапазоне так называемых малых доз, приводящими к иммунным и интоксикационно-обменным нарушениям в организме [10,11,12]. В основе патогенеза психических расстройств лежат нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов регуляции психических и физиологических функций мозга, что связано со структурными (органическими) изменениями центральной нервной системы. Ранними формами этих нарушений являлись астено-вегетативные расстройства (вегето-сосудистая дистония), которые в дальнейшем приобретают клинически очерченные проявления органического поражения центральной нервной системы, в том числе психоорганического синдрома, как наиболее частых проявлений пострадиационных эффектов. Именно эти механизмы согласно приказа Минздрава Украины №150 должны учитываться при установлении причинной связи психических расстройств с действием ионизирующей радиации, несмотря на то, что тем же приказом связь предусматривается и с «другими вредными факторами вследствие аварии на ЧАЭС».
2. Сторонниками психогенной концепции было сформулировано представление о постчернобыльском синдроме у ликвидаторов аварии как о проявлении эмоционального (информационного и коммуникативного) стресса и радиофобии [13]. Со временем наблюдается «хронификация стресса» с хронически протекающей психической дезадаптацией и включением невротических механизмов психологической защиты, ориентированных на фатальную оценку ситуации. Роль нейробиологических эффектов облучения при этом полностью игнорируется.
Дискуссионность такого подхода нашла отражение в большом разбросе показателей распространенности посттравматических стрессовых расстройств у ликвидаторов спустя 10 лет после аварии (от 9% до 69% (М.О.Лебедева и соавт., 1998, Л.Н.Юрьева, 1998). В контексте психогений рассматриваются и социально-стрессовые расстройства как особая форма психических нарушений у пострадавших после аварии на ЧАЭС (Ю.А.Александровский, 1998). Основной особенностью их развития является «вторжение» социальной ломки в жизнь большого числа людей, изменяющей популяционную норму адаптированных функциональных возможностей.
3. Психологическая (социально-психологическая) гипотеза. Декларируется ведущее значение социально-психологических факторов, непосредственно не связанных с действием ионизирующей радиации. Наибольшее патогенное значение приобретают: высокий уровень личностной тревожности, социально-психологическая дезадаптация со стремлением к «уходу от реальности», асоциальные формы поведения, искажение структуры мотивов с отказом от общественно-полезного труда. Обращая внимание на принудительный характер работы УЛПА на ЧАЭС в зоне отчуждения, А.И.Нягу и К.Н.Ло-гановский (1998) отмечают, что психопатологическая симптоматика выявляется на фоне внутреннего конфликта, уходящего корнями в противоречивый тип реагирования, где высокий уровень притязаний соседствовал с неуверенностью в себе, высокая активность — с быстрой исто-щаемостью, что характерно для неврастенического паттерна переживаний. При неблагоприятных социальных условиях это может служить почвой для алкоголизации, а также развития психосоматических расстройств. Внутренняя тревожность, напряженность, бесконечное обдумывание различных проблем компенсировались по механизму «бегства в болезнь», при котором болезнь маскировала стремление переложить ответственность за существующие проблемы на окружающих и служила как бы единственным социально приемлемым способом оправдания своей пассивности. Последнее нередко проявляется «рентным» отношением к своему заболеванию — стремлением быть более социально защищенным и поддерживаемым в качестве хронически больного со стороны различных общественных институтов. «Рентное» поведение больных, активное стремление к психиатрическому освидетельствованию и медико-социальной экспертизе чаще всего являются не симу
ляцией, а единственно возможной для них формой психологической защиты (способом «выживания»).
В реальной клинической практике в формировании психических расстройств у ликвидаторов аварии принимают участие различные механизмы, отражающие патогенное влияние как ионизирующих излучений, так и нерадиационных факторов [10, 15, 16, 17, 18, 19]. В наиболее систематизированном виде эта точка зрения нашла отражение в докладе В.Н.Краснова и со-авт. на международной конференции в Женеве (1995), в котором показана многофакторная эк-зогенно-соматогенно-органическая природа рассматриваемых расстройств, а также зависимость прогредиентного течения психических расстройств не столько от дозы облучения, сколько от комплексного воздействия различных неблагоприятных факторов. Причем в группе УЛПА на ЧАЭС добровольно длительно работавших в зоне отчуждения ведущая этио-патогенная роль принадлежала радиационному и меньшая — психогенному фактору, в группе ликвидаторов с принудительным риском работ эти факторы имели приблизительно одинаковое значение, а в группе эвакуированных приоритетное значение имели психогении экстремальной ситуации и, возможно, меньшее — последствия облучения [10].
Спустя 10-15 лет после аварии психические расстройства (более или менее выраженные) определяются практически у всех пациентов, обратившихся за психиатрической помощью (таблица 1). Из 132 наблюдавшихся нами ликвидаторов аварии в период их обследования и лечения в психосоматическом центре у 38 (28,7%) диагностировано органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство, у 48 (36,4%) органическое расстройство личности, у 27 (20,5%) соматоформные и психосоматические расстройства, у 6 ( 4,6%) хронические изменения личности и у 13 (9,8%) человек психических расстройств не выявлено.
Возраст подавляющего большинства пациентов (120 человек — 90,9%) составил от 30 до 50 лет, мужчин было 127 человек (96,2%), женщин — всего 5 (3,8%). Состояло в браке на период обследования — 101 (76,5%) человек, разведенных — 26 (19,7%), холостых — 5 человек (3,8%). Среднее образование имели 31 (23,5%) человек, среднее специальное — 83 (62,9%), высшее — 18 (13,6%).
Инвалидность (общая) имела место у 105 (79,5%) человек, в т.ч. в связи с психическими расстройствами — у 29,5% больных.
Среди впервые поступивших (56 человек) психических расстройств не выявлено у 13 (23,2%) человек, органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство выявлено у 21 (37,5%) больного, органическое расстройство личности — у 3 (5,4%), соматофор-мные и психосоматические нарушения — у 19 человек (33,9%). Трудоспособных среди них было 19 (33,9%) и инвалидов вследствие различных соматических заболеваний-37 (66,1%) человек.
Многочисленные данные свидетельствуют о том, что в возникновении психических расстройств у УЛПА на ЧАЭС принимают участие три вида предиспозиции: соматогенная, церебрально-органическая и социально-психологическая.
Первичному обращению УЛПА на ЧАЭС к психиатрам предшествуют многократные стационарные обследования в учреждениях общесоматического профиля. Их соматическое состояние спустя 15 лет после аварии характеризуется массивностью и сочетанностью поражения различных органов и систем. По нашим данным, заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются у 100% больных (в т.ч. гипертоническая болезнь — у 46,3%), желудочно-кишечного тракта — у 82,6%, эндокринной системы — 69,7%, костно-мышечной системы — 18,2%, органов чувств — 12,1%, периферических сосудов — 4,6%, органов дыхания — 3,8%, мочевы-водящей системы — 2,3%. От 2-х до 4-х заболеваний выявлено у 10% больных, от 5 до 7 — у 65,2% и свыше 7 — у 15,8%. Физически здоровых лиц среди этого контингента не было.
Сумма биоэффектов от одновременной инкорпорации радионуклидов (внутреннее облучение) и внешнего g-излучения во многом определяет особенности клинического течения соматических заболеваний: мозаичность клинической картины, полисиндромность, недостаточная клиническая оформленность (неспецифичность), стойкость и прогредиентность (торпидность), наличие нейровегетативных нарушений, астени-зация, устойчивость к терапии [23].
Закономерным следствием нарушений в системе иммунитета в результате радиационного поражения является хронизация соматических заболеваний с развитием вторичных иммуноде-фицитных состояний [24], значительными нарушениями кроветворной системы и значительным риском развития онкогематологической патологии (В.И.Клименко и соавт., 1998).
Так называемые «малые», но перманентные дозы лучевого воздействия инкорпорированных радионуклидов обеспечивают соматогенный характер нарушения церебрально-сосудистой регуляции с развитием многоуровневого поражения головного мозга [25]. При этом даже одно предиспозиция
хроническое системное заболевание внутренних органов может привести к возникновению сопутствующей неврологической (дисциркуляторная энцефалопатия) и неврозоподобной симптоматики [26]. Может также считаться установленной прямая корреляционная связь между тяжестью психопатологического синдрома и заболеваниями внутренних органов [27].
Известно, что вероятность развития психических расстройств при наличии соматического заболевания увеличивается в 1,5-3 раза [28]. В первую очередь это относится к заболеваниям эндокринной, сердечно-сосудистой системы, неврологическим заболеваниям (энцефалопатии, церебральный атеросклероз), а также многочисленным сочетанным соматическим расстройствам.
Основными механизмами дестабилизирующего влияния системных соматических заболеваний на психическое состояние являются:
а) травмирующие переживания в связи с мно-
жественностью соматических симптомов;
б) непосредственное влияние соматического
патологического процесса на функциональное
состояние головного мозга и психическую сфе-
ру (в частности, при церебрально-васкулярных
заболеваниях или заболеваниях щитовидной
железы);
в) хронические болевые ощущения, провоци-
рующие депрессивные (астено-депрессивные)
состояния;
г) длительное медикаментозное лечение (на-
пример, прием некоторых гипотензивных
средств), способствующее дестабилизации эмо-
циональной сферы;
д) осознание прогрессирующего ухудшения
социального положения, снижения активности,
нарушения семейных взаимоотношений в связи
с хроническим соматическим неблагополучием
(соматическое состояние в этих случаях выс-
тупает в роли «жизненного события» провоци-
рующего психическое расстройство).
Наличие и значительная выраженность соматогенной предиспозиции явились основанием для выделения в качестве самостоятельного психического расстройства — психосоматическое развитие личности [29]. В его основе лежит формирование патологических личностных изменений на фоне расстройств нейроэндокринной регуляции, обусловливающих морфо-функциональные отклонения внутренних органов и систем. Эти изменения приобретают характер психосоматической патологии, развивающейся в три этапа:
• неврозоподобный — проявляется различными вариантами астенического (астено-вегетативного) синдрома, вызванными комплексом первичных нейрогенных сдвигов;
собственно психосоматический — наряду с органическим поражением мозга, происходит интрапсихическая переработка ощущений, обусловленных нейрогенными и другими по происхождению отклонениями во внутренних органах;
патохарактерологический — характеризуется образованием патологического комплекса по типу «замкнутого круга», включающего вза-имовлияющие нервно-психические, экстрацеребральные соматические и неблагоприятные социальные изменения.
^
Самым распространенным и наиболее ранним проявлением цереброваскулярной патологии у пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы является синдром вегето-сосудис-той дистонии с различной степенью выраженности мозговой сосудистой дисциркуляции от начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга до дисциркуляторной энцефалопатии и, в отдельных случаях, острых нарушений мозгового кровообращения. По данным П.В.Волошина и соавт. (1993) у УЛПА на ЧАЭС вегето-сосудистая дистония вначале является отражением компенсаторно-адаптивных реакций мозга на воздействие комплекса факторов (включая облучение малыми дозами). Углубление церебро-васкулярных нарушений может отражать переход этих реакций в патологические с развитием структурных изменений в сосудистой системе мозга. Синдром вегето-сосудистой дистонии, развившийся после воздействия ионизирующих излучений, по мнению этих авторов, следует рассматривать как 1-й этап сосудистого процесса, который в последующие годы может перерасти в сосудистое заболевание головного мозга.
Коморбидность системных (в т. ч. церебраль-но-васкулярных) соматических заболеваний в сочетании с непосредственными биологическими эффектами радиационного воздействия на головной мозг способствует раннему развитию дисциркуляторной энцефалопатии как церебральной основы постепенно формирующихся психических расстройств. Спустя 10 лет после аварии дисциркуляторная энцефалопатия выявляется у 100% ликвидаторов (32, 33). По нашим данным дисциркуляторная энцефалопатия наблюдается у 62,1% больных, впервые обратившихся к психиатру. С учетом опережения на 20-30 лет календарных сроков ее развития (атеросклеротическая энцефалопатия) можно думать об экспериментальной (лучевой) модели ускоренного старения [26, 33, 34].
Пострадиационная дисциркуляторная энцефалопатия у облученных квалифицируется (А.П.-Ромоданов, 1993) как органическое поражение головного мозга, независимо от механизма ее возникновения (первично радиационная, вторично радиационная или как результат интоксикацион-но-обменных нарушений в организме больных с лучевым поражением и другими экзогенными вредностями). Однако, по данным А.И.Нягу и К.Н.Логановского (1998) диагностика пострадиационной энцефалопатии является правомочной при наличии «верифицированного лучевого заболевания острого, подострого или хронического типа течения». Если лучевая болезнь не была диагностирована, то органическая патология центральной нервной системы, развивающаяся чаще всего на фоне церебро-васкулярной патологии, должна рассматриваться как дисцирку-ляторная энцефалопатия.
Дисциркуляторная энцефалопатия сопровождается недостаточностью кровоснабжения мозга, повышением тонуса симпато-адреналовой системы, снижением адаптационных возможностей организма и нарушением обменных процессов (Л.О. Куницина и соавт., 1995).
По данным [34], в первой стадии дисцирку-ляторной энцефалопатии на первый план выступает неврозоподобный синдром с некоторым повышением сосудистого тонуса, асимметрией пульсового давления и легкий венозный застой. Во второй стадии отмечаются не резко выраженные пирамидный, экстрапирамидный и моз-жечково-атактический синдромы, а также более выраженные изменения сосудистого тонуса при РЭГ. В третьей стадии выявляются выраженные пирамидный, псевдобульбарный, атактический или психоорганический синдромы.
Другие авторы [9] в клинической картине дис-циркуляторной энцефалопатии выделяют три степени тяжести ее течения:
Дисциркуляторная энцефалопатия I степени диагностируется на основании жалоб (головные боли, головокружения, повышенная утомляемость, умеренно выраженное снижение памяти), наличие в неврологическом статусе рассеянной патологической симптоматики (снижение корне-альных рефлексов, недостаточность конвергенции с одной или обеих сторон, асимметрия носо-губных складок, асимметрия сухожильных или периостальных рефлексов, умеренно выраженные симптомы орального автоматизма, легкие нарушения чувствительности по проводниковому типу, умеренно выраженные координаторные нарушения), данных инструментального исследования церебральной гемодинамики (асимметрия или двустороннее снижение пульсового кровенаполнения, повышение тонуса артериальных мозговых сосудов по функциональному типу, затруднение венозного оттока).
Дисциркуляторная энцефалопатия II степени на фоне вышеперечисленных симптомов, которые носят более выраженный и стойкий характер, проявляется грубыми гемодинамическими нарушениями (снижение пульсового кровенаполнения полушарий мозга, стойкое повышение тонуса артериальных сосудов, выраженное затруднение венозного оттока, изменение внутричерепной гемоциркуляции), мнестическими и интеллектуальными нарушениями, вестибуло-атакти-ческими или экстрапирамидными синдромами, преходящими нарушениями мозгового кровообращения в различных сосудистых бассейнах мозга.
Дисциркуляторная энцефалопатия III степени характеризуется выраженными интеллекту-ально-мнестическими нарушениями, вестибулоатактическими синдромами с нарушением функции равновесия III и IV степени, двигательными нарушениями и изменениями чувствительности, острыми и остаточными явлениями острых нарушений мозгового кровообращения, синдромами сосудистого паркинсонизма. Гемоди-намическими критериями являются выраженное снижение кровенаполнения головного мозга в каротидном и вертебро-базилярном бассейне, выраженное повышение тонуса артериальных мозговых сосудов, нарушения венозного оттока. Выявляются признаки стенозирования одной или обеих внутренних сонных артерий с нарушением внутримозгового кровотока, снижение линейной скорости кровотока в них, нарушение кровоснабжения терминальных артерий с наличием ретроградного или прерывистого кровотока.
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения, лежащая в основе дисцирку-ляторной энцефалопатии, в сочетании с нарастающей системной артериальной гипертензией, лежит в основе формирующихся у больных психических расстройств. «Ядром» этих расстройств являются [35] нарушения памяти и внимания (модально-неспецифического типа), нарушения интеллектуальной деятельности (преимущественно ее динамических характеристик), расстройства эмоционально-личностной сферы (в виде преимущественных нарушений эмоциональной реактивности и регуляции эмоциональных состояний, а также нарушения двигательных функций (нарушение динамического прак-сиса, трудности произвольного контроля и др.).
Есть основания считать [36], что выраженность цереброваскулярной недостаточности в значительной мере определяется наличием соматических заболеваний и вредными условиями работы (например, работа в угольных шахтах в вечернее и ночное время).
Многие исследователи обращают внимание на то, что основной проблемой лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся психоэкологическому стрессу, являются не соматические заболевания, а психосоциальная дисфункция. Ее причиной являются изменения личностной установки больного на социальные ценности, нарушения мотивационной сферы, трансформация стратегии социального поведения пострадавших с отказом от участия в труде и ориентацией на болезнь и льготы.
Переоценка субъективного компонента дисческая предиспозиция
тресса, нередко встречающаяся при агграваци-онно-рентном типе приспособительного поведения, может привести к непреднамеренной неправильной постановке диагноза. Возможен и другой вариант ошибочной диагностики, когда аггравационные тенденции как бы «зашторивают» тяжесть реально существующего расстройства.
В этой связи признается целесообразной разработка типологической классификации биосоциального поведения человека, подвергшегося психоэкологическому стрессу [37]. Ю.А.Александровский (1998) выделяет социально-стрессовые расстройства как особую группу психических нарушений у УЛПА, являющихся результатом «вторжения» социальной ломки в жизнь большого числа людей. Помимо непосредственно психогенного воздействия в их развитии принимают участие три вида «биогенного» влияния: вызванное повышением уровня тревоги усиление симптоматических и нейрогуморальных реакций, ведущее к развитию вегетативных расстройств и к соматизации неврологических нарушений: формирование на базе ухудшающихся показателей соматического здоровья так называемой «органической предиспозиции» нервной системы; усиление отрицательного «биогенного» влияния экологических факторов.
Психосоциальная предиспозиция (социальный дистресс по A.Kleinman, 1988) как правило бывает связана с популяционным социальным статусом ликвидаторов: а) потерей или угрозой потери работы (чаще всего в связи с хроническими заболеваниями и продолжительной временной нетрудоспособностью) и средств к существованию; б) реальной возможностью получения компенсации ущерба состоянию здоровья. В этих условиях экономические мотивы могут стать доминирующим фактором нетрудоспособности и инвалидности больных, а стратегия их поведения, связанная с производственными, экономическими и семейными проблемами, может оказывать решающее влияние на трудовой прогноз. Другими словами, психическое здоровье все больше становится социально-экономическим феноменом, масштабы которого в решающей мере определяются экономическим неблагополучием, и сами, в свою очередь, порождают неблагополучие вследствие увеличения числа людей, нуждающихся в социальной защите.
В этой связи достаточно убедительной представляется точка зрения А. И. Нягу и К. Н. Лога-новского (1998) о том, что психосоциальная уязвимость пострадавших обусловлена сочетанием Чернобыльской катастрофы с последующим крахом социально-политической системы. Наряду с материальным это привело и к духовному кризису. В результате у пострадавших сформировались синдром «негарантированного будущего» и феномен «субъективного сжатия временного пространства» (социальный цейтнот по В.А.Саламатову, 1990). Осознание риска возникновения у них неблагоприятных, возможно летальных последствий лучевого поражения в сочетании с крайней непредсказуемостью социально-политической и экономической ситуации в стране привело к ощущению нехватки времени для разрешения традиционных социально-бытовых проблем — обзаведения семьей, воспитания детей, помощи престарелым родителям, обустройстве семейного очага и т. п. Кроме того, изменившаяся в обществе система ценностей исказила социальную роль пострадавших, сместив ее из плоскости героизма и мужества в область жертвенности. Это привело к так называемой «виктимизации» (от англ. victim — жертва) пострадавших. Итогом этих и других социальных сдвигов является формирование комплекса социальной уязвимости и бесполезности, ведущей к прогрессирующей социальной дезадаптации.
Скачать файл (4638.6 kb.)