Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Лекции по акушерству и гинекологии - файл акушерство_лекции.doc


Лекции по акушерству и гинекологии
скачать (174.9 kb.)

Доступные файлы (1):

акушерство_лекции.doc1614kb.11.03.2007 12:27скачать

акушерство_лекции.doc

1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   16
^

ЛЕКЦИЯ №15

ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА.



Плацентарная недостаточность – это снижение способности плаценты поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода.

^ Плацентарная недостаточность – это многопричинный и многофакторный синдром, при котором нарушается транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая и другие важнейшие функции плаценты.


В результате плацентарной недостаточности развиваются:


  1. внутриутробная гипоксия плода

(обусловлено нарушением транспортной и метаболической функции плаценты)


  1. синдром задержки развития плода

(обусловлено нарушением трофической функции плаценты)


  1. изменение морфологической структуры плаценты

(обусловлено нарушением гормональной функции плаценты)


  1. нарушение реологических свойств крови.


Классификация плацентарной недостаточности.


  1. В зависимости от локализации:

  • Гемодинамическая

  • в виде нарушений в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейне




  • Плацентарно-мембранная

  • снижение способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов




  • Клеточно-паренхиматозная

  • происходит нарушение клеточной активности плаценты и трофобласта




  1. В зависимости от срока возникновения (по Федорову, Калашникову):

  • Первичная

  • Вторичная


И по клиническому течению:

  • Острая (это преждевренная отслойка плаценты)

  • Хроническая




  1. В зависимости от состояния адаптационно-приспособительных механизмов:

  • Относительная

  • Абсолютная (плод, как правило, погибает)




  1. В зависимости от степени компенсации:

  • Компенсированная

  • Субкомпенсированная

  • Декомпенсированная.


Первичная плацентарная недостаточность.

  • формируется не позднее 16 недели беременности (на ранних этапах формирования плаценты) в период имплантации, эмбриогенеза и плацентации.

Причины:

  1. Гаметопатии (изменения в половых органах):




  • у юных первобеременных

  • при развитии беременности сразу после родов (в период лактации)




  • если женщина принимала гормональные контрацептивы (их прием необходимо прекратить, как минимум в течение 2 месяцев предохраняться с помощью барьерных методов контрацепции)




  • при стимуляции овуляции с помощью экзогенно вводимых гормонов




  1. Нарушение имплантации:


Происходит при недостаточном развитии децидуальной оболочки при:

  • воспалительных процессах

  • многочисленных абортах

  • миоме матки

  • аномалиях развития матки

  • половом инфантилизме




  1. Генетические




  1. Эндокринные

  • когда происходит нарушение оварио-менструального цикла




  1. Инфекционные заболевания




  1. Экстрагенитальная патология.



Вторичная плацентарная недостаточность.


  • развивается во второй половине беременности на фоне уже сформировавшейся плаценты вследствие осложненного течения беременности.


Причины:

  1. гестозы

  2. угроза прерывания беременности




  1. низкая плацентация (прикрепление плаценты в нижнем сегменте)

  2. инфекционные и экстрагенитальные заболевания.


Факторы, влияющие на развитие плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода.


  1. социально-экономические

  2. природные




  1. вредные привычки:

  • алкоголизм

  • курение

  • наркомания




  1. радиация

  2. инфекционные заболевания




  1. неполноценное питание женщины до беременности, во время нее и после родов:

  • недостаток белков

  • железа

  • витаминов.




  1. неудовлетворительные условия труда и быта:

  • тяжелый физический труд




  1. юные первобеременные (беременность до 20 лет).


На массу плода влияет рост родителей.

У женщин с ростом до 155 см и массой до 60 кг дети маловесные.


Причины вторичной плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода:


  1. Экстрагенитальные заболевания:




  • Гипертоническая болезнь (происходит спазм сосудов)




  • Нарушение жирового обмена (имеется исходная гиповолемия, при которой в терминальных ворсинах развивается тромбоз и стаз)




  • Артериальная гипотония

  • Пороки сердца




  • Хронический гломерулонефрит (развивается ишемия, кровоизлияния и отложение фибрина в ворсинах, происходит гипоплазия ворсин)

  • Хронический пиелонефрит




  • Анемия

  • Сахарный диабет (происходит нарушение метаболизма, развивается выраженная фетопатия)




  • Изосерологическая несовместимость (при этом плацента отечна, утолщена – до 5 см, не выполняет свои функции)




  1. Поздние гестозы




  1. Угроза прерывания беременности




  1. Переношенная беременность:




  • плацента выполняет свои функции только до 36 недели беременности, а затем ее функции угасают.




  • При перенашивании происходит отложение солей кальция в плаценте – петрификация.




  1. ^ Острые и хронические инфекции.


Хроническая плацентарная недостаточность.


Происходит нарушение питательной и дыхательной функции плаценты.

Изменения происходят на органном, тканевом, клеточном и субклеточном уровне.


Острая плацентарная недостаточность.


При этом происходит:


  1. преждевременная отслойка плаценты

  2. истинные инфаркты плаценты

  3. псевдоинфаркты плаценты

  4. ишемия

  5. интраплацентарные тромбозы (тромбы в пуповине и плаценте).


Относительная плацентарная недостаточность развивается в условиях сохранности адаптационных механизмов.

При этом рождается ребенок со сниженной массой, но жизнеспособный.


^ Абсолютная плацентарная недостаточность развивается тогда, когда происходит срыв всех адаптационных механизмов.

При этом развивается тяжелая гипоксия или происходит гибель плода.


Синдром задержки развития плода.


  • это отсутствие динамики в развитии плода, которое сопутствует почти всем формам хронического неблагополучия плода и является универсальной реакцией его на действие неблагоприятных факторов.


Частота развития синдрома задержки развития плода составляет от 5 до 30%.


Причины формирования синдрома задержки развития плода:

  1. Со стороны матери:

  • заболевания матери

  • осложнения беременности




  1. Плацентарные:

  • плацентарная недостаточность




  1. Плодовые:

  • пороки развития

  • внутриутробная инфекция


Классификация синдрома задержки развития плода.

По УЗИ-признакам выделяют 2 формы синдрома задержки развития плода:


  1. Симметричная

  2. Асимметричная


Симметричная форма синдрома задержки развития плода.

  • Пропорциональная




  • факторы, вызывающие развитие синдрома задержки развития плода действуют в течение всей беременности




  • происходит задержка развития ЦНС

  • это более тяжелая форма


Причины.

  1. наследственные особенности развития плода

  2. аномалии развития плода

  3. нерациональное питание

  4. курение

  5. наркомания

  6. внутриутробное инфицирование (краснуха, цитомегаловирусная инфекция)

  7. первичная плацентарная недостаточность.


Асимметричная форма синдрома задержки развития плода.

  • диспропорциональная

  • действие фактора, вызывающего развитие синдрома задержки развития плода реализуется только в третьем триместре беременности

Причины.

  1. обострение заболеваний матери

  2. осложнения беременности

  3. вторичная плацентарная недостаточность.



Диагностика синдрома задержки развития плода.


  1. Фетальная фонокардиография

  2. Фетальная электрокардиография

  3. Фетальная кардиотокография




  1. Исследование гормональной функции плаценты:




  • определение уровня плацентарного лактогена и эстриола в крови или моче матери

  • определение уровня хорионического гонадотропина

  • определение уровня эстрогенов

  • определение уровня прогестерона




  1. Амниоскопия

  • производится осмотр нижнего полюса плодовых оболочек




  1. Амниоцентез

  • пункция плодного пузыря с забором амниотической жидкости для исследования




  1. УЗИ:



А) плацентометрия

  • измерение толщины плаценты

  • определение ее локализации


Б) Допплерометрия

  • определение нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока


Степени нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока:

1 степень А- нарушение маточно-плацентарного кровотока

^ Б – нарушение плодово- плацентарного кровотока


2 степеньсубкомпенсированная:

  • лучше проводить досрочное родоразрешение


3 степень – декомпенсированная:

  • необходимо производить экстренное родоразрешение, потому что длительность внутриутробной жизни плода в таких условиях составляет 1-2 дня.




  1. Определение биофизического профиля плода:


А) Оценка параметров плода:


  • бипариетальный размер головки

  • прямой размер головки плода

  • длина бедра

  • диаметр живота

  • диаметр грудной клетки

  • копчиково-теменной размер


Б) Определение количества околоплодных вод:


Многоводие развивается при:

  • аномалиях развития плода

  • внутриутробной инфекции

  • сахарном диабете


Маловодие возникает при хронической плацентарной недостаточности.


В) Определение частоты дыхательных движений плода

  • в норме до 50 в минуту




  1. Определение маточно-плацентарного кровотока

  • измерение кровотока в пуповине


10) Измерение объема живота (он должен увеличиваться).


Лечение и профилактика плацентарной недостаточности.


Эти задачи трудно решить, так как существует много причин их развития.

Состояние оценивается по УЗИ в динамике.


^ Основные мероприятия:

  1. Наблюдение в женской консультации и составление прогноза, подсчет степени риска развития перинатальной патологии




  1. Лечение необходимо начинать с устранения или хотя бы уменьшения отрицательного влияния вредных факторов




  1. Устранение вредного воздействия необходимо производить с первых дней беременности




  1. Лечение должно быть комплексным и включать:




  • общегигиенические мероприятия

  • немедикаментозные средства

  • медикаментозную терапию.


Общегигиенические мероприятия.

  1. госпитализация беременной, постелдьный режим в дневное время (в положении лежа улучшается кровоток)




  1. устранение физических нагрузок и эмоционального напряжения




  1. рациональное питание беременной с вкючением в рацион продуктов, содержащих большое количество белка животного и растительного происхождения, достаточное количество жидкости и витаминов


Немедикаментозные средства.


  1. индуктотермия или УЗ-воздействие на область почек

  2. электрорелаксация матки

  3. акупунктура




  1. электрофорез магния (магний вызывает расслабление мускулатуры матки, улчшает кровоток)




  1. абдоминальная декомпрессия

  • с помощью переносной барокамеры над животом беременной создается отрицательное давление


Все эти процедуры производятся в течение 2 недель через день.


Медикаментозная терапия.

Задачи:

  • нормализация плацентарного кровообращения и микроциркуляции

  • коррекция гемокоагуляционной системы.




  1. спазмолитики:

  • эуфиллин 2,4% - 10 мл + глюкоза 40% - 20 мл

  • компламин (это комплексный препарат, содержащий эуфиллин и никотиновую кислоту)




  1. бетта-симпатомиметики:

  • партусистен 0,5 мг

  • растворить в 300 мл физ. раствора, вводить в/в капельно со скоростью 10-30 капель в минуту




  1. дезагреганты:

  • курантил 2-3 мл на 100 мл физ. раствора в/в

  • трентал 4-5 мл на 100 мл физ. раствора в/в




  1. По показаниям:

  • Гепарин 10 тыс. ЕД – п/к через 6 часов по 5 тыс. ЕД – в течение 3-4 суток под контролем коагулограммы

  • + реополиглюкин 400 мл – в/в капельно по 100 мл, через 4 часа




  1. Для нормализации газообмена и трофики:

  • оксигенотерапия 50-60% воздушно-кислородными смесями




  1. ГБО




  1. Препараты железа

  • драже в течение всей беременности и в период лактации

  • обязательно - при многоплодии




  1. Ко-карбоксилаза 100 мг – 10-12 дней




  1. Глутаминовая кислота 0,5-1 грамм 3 раза в день – 1-2 месяца


10.Актовегин


11.Метионин – 0,5-1,5 грамм 3-4 раза в день – 10-12 дней


12.Комплекс витаминов:

  • аскорбиновая кислота 0,3 3 раза/сут. или 5% - 1мл в/в – в течение 10-14 дней

  • фолиевая кислота 1 мг 3-4 раза/сут – 10-14 дней

  • витамин В6 5% - 1 мл


13. Эссенциале


14.Антиоксиданты:

  • витамин Е 100-150 мг – в течение 5-7 дней (нельзя принимать в последние 3-4 недели беременности)


15.Нестероидные анаболики:

  • оротат калия.


Лечение плацентарной недостаточности очень длительное – 1-2 месяца, затем делается перерыв на 1-2 недели, а затем курс повторяют.


Профилактические мероприятия производятся женшинам в группе риска в критические сроки формирования плаценты:

  • до 12 недели

  • 20-23 неделя

  • 30-32 неделя беременности.



Ч А С Т Ь 2

Клиника преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

  • зависит от площади, на которой произошла отслойка


Выделяют три формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:


  1. Тяжелая форма:

  • отслойка половины и более площади (до субтотальной и тотальной)




  1. Среднетяжелая форма:

  • отслойка более 1/3, но менее половины площади




  1. Легкая форма:

  • отслойка менее 1/3 площади


Тяжелая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.


Кровотечение при данной патологии имеет ряд особенностей:


  1. Кровотечение носит внутренний характер с образованием ретроплацентарной гематомы

  • реже кровотечение носит наружно-внутренний характер, при этом наружное кровотечение менее выражено, чем внутреннее.




  1. Кровь темная, измененная, со сгустками




  1. Кровотечению предшествуют схваткообразные боли внизу живота, которые сменяются нарастающей постоянной болью распирающего характера (это обусловлено развитием ретроплацентарной гематомы, которая повышает внутриматочное давление)




  1. Развитие кровотечения связано с каким-либо внешним воздействием (часто – это физическая нагрузка, начало родовой деятельности, повышение АД)




  1. Общее состояние беременной не соответствует величине видимой кровопотери

  • состояние значительно тяжелее, часто развивается геморрагический шок даже при незначительной кровопотере, так как кровотечение носит в основном внутренний характер.




  1. Кровотечение сопровождается значительным повышением тонуса матки – это патогномоничный симптом преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты




  • может развиваться гипертонус, когда становится невозможной пальпация частей плода.

Появление гипертонуса происходит при увеличении объема ретроплацентарной гематомы более 250 мл.


  1. Матка при пальпации:

  • напряжена

  • болезненна

  • асимметрична

  • в месте выпячивания определяется резкая локальная болезненность




  1. Резко возникает и быстро прогрессирует острая гипоксия плода

При объеме гематомы 500 мл наступает внутриутробная гибель плода.


  1. Определяется напряженный плодный пузырь


10) При проведении УЗИ определяется наличие отслойки плаценты, определяют ее площадь и объем гематомы


Затем клиника может развиваться по двум направлениям.

I вариант:


  • протекает с развитием полиорганной недостаточности




  • формируется на фоне длительно текущего, длительно нелеченного (плохолеченного) гестоза




  • нет массивного кровотечения или есть возможность относительно быстро его остановить




  • изменения в свертывающей системе крови:

а- гиперкоагуляция

б- угнетение фибринолиза

При этом образуются микросгустки, которые обуславливают тяжелую обструкцию микроциркуляторного русла внутренних органов.


Клиника:

  1. коматозное состояние

  2. острая почечная недостаточность

  3. острая печеночная недостаточность

  4. синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром)


Иногда явления острой полиорганной недостаточности маскируют картину отслойки плаценты.


II вариант:


  • возникает коагулопатия потребления с активацией фибринолиза




  • развивается массивное кровотечение


Возникает при:

  • галопирующем течении гестоза

  • при развитии матки Кювелера

  • при развитии геморрагического шока


Клиника:


  1. Присоединяются:

  • профузное кровотечение из матки – кровь алая, не свертывается

  • кровотечение из операционной раны

  • кровоизлияние в параметральную клетчатку




  1. Гематурия




  1. Геморрагические петехии




  1. Кровоточивость в местах инъекций




  1. Желудочно-кишечные кровотечения

  2. Кровоизлияния в серозные оболочки




  1. Кровотечения в полости (гемоторакс, гемоперитонеум и др.)


Прогноз при данном варианте течения неблагоприятный.


Среднетяжелая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.


Характерно:

  1. менее выраженные признаки




  1. нет серьезного ухудшения состояния беременной и плода




  1. локальная болезненность – распирающая, ноющая, жгучая боль




  1. незначительное повышение тонуса матки




  1. может появиться выбухание


При несвоевременной остановке кровотечения, оно принимает прогрессирующий характер, развивается тяжелая форма отслойки.


Легкая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.


  1. Клинических проявлений чаще нет




  1. Матка не изменена




  1. Только после родов или при проведении УЗИ определяется гематома, которая склерозировалась и в ней отложилась жировая ткань.



При краевой отслойке нормально расположенной плаценты:

  • кровь «старая» - темно-коричневого цвета

  • скорость кровотечения выше, чем при предлежании плаценты.



Врачебная тактика при развитии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.


Тактика зависит от:

  1. формы (степени) отслойки

  2. состояния беременной (роженицы)

  3. состояния плода

  4. положения, предлежания плода

  5. состояния родовых путей

  6. срока беременности


Первые два фактора являются определяющими.


При тяжелой форме преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:


  • показано немедленное родоразрешение путем операции кесарево сечение, независимо от срока беременности (как при беременности, так и в первом периоде родов), состояния плода (даже при мертвом плоде), независимо от наличия условий для родоразрешения через естественные родовые пути.


^ Критерием отказа от консервативного ведения родов даже при наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути является появление гипертонуса матки.


Любое промедление после начала отслойки до начала родоразрешения увеличивает вероятность:

  • маточно-плацентарной апоплексии,

  • прогрессирование нарушений в системе гемостаза,

  • повышает риск развития ДВС-синдрома.


При выявлении в ходе операции кесарева сечения матки Кювеллера является абсолютным показанием к экстирпации матки с трубами, без яичников с сохранением открытой культи влагалища для контроля за гемостазом и для оттока крови.


При продолжающемся после экстирпации матки кровотечении производят перевязку внутренних подвздошных артерий.


Родоразрешение через естественные родовые пути возможно лишь в том случае, если отслойка плаценты началась или была выявлена во втором периоде родов.


С целью уменьшения длительности родов выполняют операцию – наложение акушерских щипцов (при живом плоде) или плодоразрушающую операцию (при мертвом плоде).


Ведение родов в третьем периоде – также активное:

выполняется:

  1. операция ручного отделения плаценты,

  2. массаж матки на кулаке

  3. длительное введение утеротоников

  4. тщательное наблюдение за состоянием роженицы, так как высок риск развития послеродовых кровотечений.


Тактика родоразрешения через естественные родовые пути.

  1. Во время беременности:

  • это показание к выполнению кесарева сечения, если нет родовой деятельности




  1. В родах:

  • допустимо ведение родов через естественные родовые пути при наличии следующих условий:




  1. активная физиологическая родовая деятельность

  2. правильное положение и предлежание плода

  3. удовлетворительное состояние плода

  4. соответствие размеров таза матери и головки плода


В случае родоразрешения через естественные родовые пути необходимо произвести амниотомию с целью остановки кровотечения.


^ Показания к кесареву сечению при развитии в родах среднетяжелой формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:


  1. продолжающееся после амниотомии кровотечение (прогрессирующее течение отслойки)




  1. при сочетании с другой патологией.



^ АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ.


В норме плацента прикрепляется к поверхностному (губчатому) слою эндометрия.


Третий период родов протекает от момента рождения плода до момента рождения последа.


Длительность третьего периода не должна превышать 30-35 минут.


В третьем периоде происходит:

  • отделение плаценты

  • выделение последа


^ Механизм отделения плаценты.


Отделение плаценты начинается после рождения плода и излития вод.

При этом происходит резкое уменьшение объема матки, значительно повышается внутримиометральное давление и базальный тонус (он увеличивается в 2-3 раза).


Резко снижается внутриматочное давление.

Начинается активная ретракция внутренних слоев матки.


^ Площадь плацентарной площадки уменьшается, снимается локальный прогестероновый блок.


Возникают последовые схватки, и происходит отделение плаценты по центру или по краю.

Появляются признаки отделения плаценты, определяется объем кровопотери.


^ Физиологическая кровопотеря – объем ее не превышает 0,3% от массы тела роженицы.

Физиологическая кровопотеря не требует восполнения.


Пограничная кровопотеря - объем ее составляет 0,3% -0,5% от массы тела роженицы.

Необходимо восполнение пограничной кровопотери, если у женщины имеется:

  • гестоз

  • анемия

  • гипотония.


Патологическая кровопотеря - объем ее превышает 0,5% от массы тела роженицы.

Необходимо произвести восполнение объема кровопотери.


Выделение последа происходит за счет:

  1. последовых схваток

  2. потуг.


Причины кровотечения, возникшего в третьем периоде родов:


  1. травма мягких родовых путей

  2. нарушение выделения последа




  1. нарушение отделения плаценты (патологическое ее прикрепление)

  • частичное плотное прикрепление плаценты

  • частичное истинное приращение плаценты.


^ НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.


С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения необходимо выявить признаки отделения плаценты:


  1. Признак Шредера:

  • смещение дна матки вверх и вправо

  1. Признак Альфельда:

  • удлинение пуповины на 10-12 см




  1. Признак Кюстнера-Чукалова:

  • при надавливании над лоном на дно матки не происходит втяжения пуповины


При нарушении выделения отделившейся плаценты все эти признаки положительные.


Это происходит чаще всего в результате:

  1. спазма внутреннего зева

  2. переполнения мочевого пузыря.


^ Плацента является инородным телом, поэтому происходит нарушение сократительной деятельности матки.

Развивается кровотечение, источником которого являются зияющие сосуды плацентарной площадки.


Меры остановки кровотечения при нарушении выделения отделившейся плаценты:


  1. опорожнить мочевой пузырь

  2. привести матку в срединное положение

  3. последовательно применить наружные приемы выделения последа.


Наружные приемы выделения последа.


  1. Прием Абуладзе:

  • переднюю брюшную стенку собирают в продольную складку и просят роженицу потужиться.


При этом происходит повышение внутрибрюшного давления.


При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:

  1. Прием Гентера:

  • врач пальпирует дно матки, руку сжимает в кулак и его тылом давит на дно матки сверху вниз.

При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:

  1. Метод Креде-Лазаревича:

  • врач пальпирует дно матки и 4 пальца через переднюю брюшную стенку помещает на заднюю поверхность матки, а большой палец - на переднюю поверхность и выдавливает послед.


При отсутствии эффекта от выполнения наружных проиемов приступают к операции ручного выделения последа.

Операция выполняется под ингаляционным наркозом – закись азота, или под внутривенным наркозом – промедол, сомбревин, каллипсол.


Нижнюю треть живота, внутреннюю поверхность бедер и половые органы обрабатывают настойкой йода.

Одной рукой акушер разводит вульварное кольцо, а другой – «рукой акушера» входит внутрь.

Одной рукой через стерильную салфетку на передней брюшной стенке фиксирует дно матки.


Во влагалище делается разворот руки, чтобы ось совпала с осью крестцовой впадины и матки.


^ По пуповине акушер находит плаценту и пилящим движением рукой между ней и маткой производит отделение плаценты от стенки матки.


Если признаки отделения плаценты отрицательные, то имеет место нарушения отделения плаценты.


Нарушение отделения плаценты обусловлено более интимным, чем в норме прикреплением плаценты к стенке матки.


Выделяют 2 формы нарушения отделения плаценты (по признаку различной глубины проникновения ворсин плаценты в стенку матки):


  1. Плотное прикрепление плаценты

  2. Истинное приращение плаценты



Плотное прикрепление плаценты.


При данной патологии ворсины плаценты фиксируются в базальном (компактном, глубоком) слое эндометрия.


При этом происходит избыточное развитие соединительной ткани, фиброз межворсинчатого пространства, что затрудняет нормальный процесс отделения плаценты.


Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное плотное прикрепление плаценты.

При этом не возникает кровотечение.


Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном плотном прикреплении плаценты.


При этом возникает кровотечение, источником которого являются неизмененные участки плацентарной площадки, где произошло отделение плаценты.


Истинное приращение плаценты.


  • происходит инвазия ворсин плаценты на ту или иную глубину миометрия.


В зависимости от глубины инвазии выделяют следующие виды истинного приращения плаценты:


  1. Placenta acraeta:

  • от контакта ворсин с мышечными клетками до прорастания миометрия на 1/3 его толщины




  1. Placenta incraeta:

  • прорастание ворсин плаценты на половину толщины миометрия




  1. Placenta percraeta:

  • прорастание ворсин плаценты более чем на половину толщины миометрия, вплоть до серозной оболочки.


Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное истинное приращение плаценты.

При этом не возникает кровотечение.


Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном истинном приращении плаценты.

При этом развивается кровотечение.

Причины, ведущие к возникновению патологического прикрепления плаценты:


  1. Причины, зависящие от состояния материнского организма

  2. Причины, зависящие от состояния плодного яйца.


Причины, зависящие от состояния материнского организма:


  1. Атрофические и дегенеративные изменения эндометрия (воспалительного или травматического генеза):

  • хронический эндометрит

  • аборты

  • внутриматочные контрацептивы

  • выскабливание

  • многорожавшие женщины




  1. Рубцы на матке:

  • после кесарева сечения

  • после миомэктомии




  1. Имплантация плодного яйца в месте с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия:

  • в нижнем сегменте

  • в перешейке




  1. Аномалии развития матки




  1. Половой инфантилизм




  1. Опухоли матки




  1. Дефицит антитрофобластических ферментов в эндометрии.


Причины, зависящие от состояния плодного яйца:

  1. нарушение соотношения (нарушение функционального равновесия) в системе гиалуроновая кислота/гиалуронидаза




  1. повышение активности протеолитических ферментов трофобласта.

Клиника частичного плотного прикрепления и частичного истинного приращения плаценты.


Характерно развитие кровотечения при отрицательных признаках отделения плаценты.


С целью уточнения характера патологии (плотное прикрепление или истинное приращение) используется операция ручного отделения плаценты.


Применение наружных приемов выделения последа при наличии отрицательных признаков отделения плаценты категорически недопустимо!


Если в ходе операции ручного отделения плаценты ее отделение происходит без усилий, матка сокращается и кровотечение прекращается, то это – частичное плотное прикрепление плаценты.


Операция ручного отделения плаценты при этом является одновременно как диагностической, так и лечебной манипуляцией – адекватной мерой остановки кровотечения.


Если в ходе операции ручного отделения ткань плаценты рвется, пальцы врача проникают в мышечный слой, и кровотечение усиливается, то это – частичное истинное приращение плаценты.


При этом необходимо сразу же прекратить манипуляцию, она в данном случае носит только диагностический характер.


Адекватной мерой остановки кровотечения при частичном истинном приращении плаценты является надвлагалищная ампутация матки,

а при объеме кровопотери более 1,5 л – экстирпация матки (так как высок риск развития ДВС-синдрома).

^ ЛЕКЦИЯ №7


АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)


КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.


Причины кровотечений, развивающихся в раннем послеродовом периоде:


  1. задержка частей плаценты

  2. травмы мягких родовых путей




  1. нарушение сократительной способности матки:

  • гипотоническое кровотечение

  • атоническое кровотечение




  1. развитие ДВС-синдрома.



Задержка частей плаценты.

  • происходит при необоснованно активном ведении третьего периода родов.


Кусочки ткани плаценты являются инородными телами, нарушается сократительная способность матки, она не сокращается, и зияют сосуды плацентарной площадки.


Диагностика.


  1. Осмотр материнской части плаценты:

  • дефект ткани

  • отсутствие децидуальной (блестящей) оболочки




  1. Наличие кровотечения

(поступление крови происходит снизу – в виде родника)


Врачебная тактика:

  • операция ручного обследования полости матки

(производится удаление частей плаценты, задержавшихся в полости матки).

Травмы мягких родовых путей.


А) Повреждение шейки матки, влагалища и промежности:

  1. Кровотечение начинается во втором периоде родов и продолжается в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде




  1. Тело матки плотное




  1. Массаж матки не уменьшает интенсивность кровотечения




  1. Кровь – алая

  2. Кровотечение непрерывное

  3. Процесс свертывания крови не нарушен


Диагностика.

  • осмотр в зеркалах.


Врачебная тактика:

  • ушивание дефекта



^

Б) Разрыв матки


  • характерно развитие массивного кровотечения


Диагностика.

  • операция ручного обследования стенок полости матки.


Врачебная тактика:

  • немедленная лапаротомия, иссечение краев разрыва и его ушивание.


- При наличии значительного дефекта,

  • массивном геморрагическом пропитывании стенок матки,

  • при повреждении сосудистых пучков

производится ампутация или экстирпация матки.


При ампутации отсекают тело матки на уровне внутреннего зева.


^ Экстирпацию матки с трубами производят при наличии признаков инфицирования.


Гипотонические кровотечения.


Это наиболее частый вид акушерских кровотечений в послеродовом периоде.


Частота встречаемости гипотонических кровотечений составляет 40-42% всех кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Они развиваются в 2-2,5% случаев всех родов.


Выделяют два вида нарушения сократительной деятельности матки:

  1. Атония

  • полная утрата сократимости и тонуса матки




  1. Гипотония

  • частичное нарушение базального тонуса и сократительной способности различной степени выраженности.


Гипотония.


Характерно перемежающееся уменьшение и восстановление базального тонуса и сократительной способности матки.

Причем фаза снижения контрактильности носит незначительный характер.


Гипотония- это ответная реакция миометрия на воздействие лекарственных средств и психических раздражителей.


Атония.

  • это пролонгированная, тяжелая недостаточность сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде.


^ Атония – это неспособность матки обеспечить надежный и длительный гемостаз.


Развитие гипотонического кровотечения можно прогнозировать.

Оно связано с:

  1. нарушением нейро-эндокринной регуляции родового акта




  1. органической или функциональной неполноценностью мускулатуры матки.


Причины развития гипотонического кровотечения:


  1. Дистрофические, рубцовые и воспалительные изменения в миометрии:

  • аборты

  • роды

  • острые и хронические воспалительные процессы в миометрии




  1. Аномалии развития матки

  • при которых имеется неполноценность мускулатуры матки или ее нейрорецепторного аппарата




  1. Генитальный инфантилизм




  1. Опухоли матки

  • происходит замещение части миометрия опухолевой тканью




  1. Рубцы на матке после оперативных вмешательств




  1. Перерастяжение миометрия при:

  • многоводии

  • многоплодии

  • крупном плоде




  1. Быстрое опорожнение матки

(особенно при оперативном вмешательстве – кесарево сечение)


  1. Патологическая локализация плаценты

  • низко расположенная плацента

  • предлежание плаценты

так как они ведут к гипотонии нижнего сегмента


  1. Аномалии родовой деятельности:

  • слабость родовой деятельности

  • чрезмерная родовая деятельность

  • дискоординация родовой деятельности


При этой патологии происходит истощение запасов энергии, нейрорецепторного аппарата, развивается гипоксия ткани.


10) Нерациональное использование спазмолитиков, обезболивающих и даже утеротоников (это так называемая парадоксальная реакция)


11) Эндокринопатии, поздние гестозы

  • они приводят к формированию плацентарной недостаточности

  • нарушение эндокринного баланса, водно-солевого обмена ведут к снижению сократительной способности матки


12) Поступление в общий кровоток тромбопластических субстанций,

которое происходит при:

  • маточно-плацентарной апоплексии

  • эмболии околоплодными водами

  • мертвом плоде


13) Травматические и болевые воздействия на организм при:

  • разрыве матки

  • разрыве шейки матки

  • разрыве влагалища.


Особенно тяжелое состояние развивается тогда, когда сочетаются несколько причин.


Существует два варианта развития гипотонического кровотечения:


1 вариант.


  • Кровотечение с самого начала интенсивное

  • большой объем кровопотери

  • матка дряблая и гипотоничная




  • матка вяло реагирует на массаж, холодовые раздражители и введение утеротонических препаратов

При этом:

  • быстро прогрессирует гиповолемия

  • может развиться геморрагический шок

  • а затем – и ДВС-синдром.


Диагностика:

  • имеется явная клиника: появление кровотечения после появления последа.


2 вариант.


  • начальная кровопотеря незначительна

  • характерно чередование повторных кровопотерь с временным восстановлением гемостаза




  • кровь выделяется небольшими порциями – по 150-200 мл, кровотечения периодические




  • размеры матки непостоянны




  • матка реагирует на массаж, уменьшается в размере, кровотечение останавливается, но затем происходит увеличение матки и возобновляется кровотечение.




  • процесс свертывания крови не нарушен – образуются сгустки, а затем – жидкая




  • так как кровотечения периодические, то возможно развитие временной адаптации женщины к кровопотере


В связи с этим начальный период гиповолемии пропускается, и диагностика гипотонического кровотечения несвоевременна.


С течением времени усугубляется нарушение сократительной способности матки.

Реакция на механические и другие раздражители прогрессирующе снижается, объем кровопотери с каждым последующим кровотечением увеличивается.


На определенном этапе при выделении очередной порции крови состояние женщины резко ухудшается, развивается и прогрессирует геморрагический шок.


Лечение гипотонического кровотечения.


Необходимо добиться восстановления нормальной сократительной способности матки.


^ Основные принципы остановки гипотонического кровотечения:

  1. Дозы используемых утеротоников не должны превышать средние терапевтические их дозы




  1. Не допустимо повторное применение лечебных манипуляций (особенно операции ручного обследования полости матки)




  1. Объем используемых вмешательств должен быть небольшим и должен включать только наиболее надежные и эффективные способы остановки кровотечения


В случае упорного применения длительных консервативных мероприятий повышается риск возникновения геморрагического шока, условия которого крайне неблагоприятны для выполнения хирургических операций.


^ Выделяют два этапа в остановке гипотонического кровотечения:

  1. Консервативный гемостаз

  2. Хирургическая остановка кровотечения


Консервативная остановка кровотечения.


К концу этого этапа объем предельно допустимой кровопотери не должен превышать 700-750 мл.


Если женщине не проводилась профилактика кровотечения, то с целью остановки гипотонического кровотечения применяются:


  1. Опорожнение мочевого пузыря

  • производится его катетеризация




  1. Наружный массаж матки




  1. Местная гипотермия

  • пузырь со льдом на низ живота

  1. Метилэргометрин – 1 мл

  • внутривенно струйно

  • развести в 20% глюкозе или физ. растворе




  1. Утеротоники:

  • длительная инфузия

  • простагландины 1-2 мл

  • окситацин 5-10 ЕД на 400 мл физ. раствора




  1. Простагландины

  • длинной иглой под слизистую оболочку нижнего сегмента




  1. Операция ручного обследования стенок полости матки и массаж матки на кулаке


Последовательность обследования стенок полости матки:

  • дно матки

  • передняя стенка

  • правая стенка

  • задняя стенка

  • левая стенка матки.


Первые 4 пункта являются также способом профилактики развития кровотечений в послеродовом периоде.

Эти мероприятия должны применяться у всех рожениц, входящих в группу риска.


При неэффективности консервативной терапии, продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери более 700-800 мл показана хирургическая остановка кровотечения.


Хирургическая остановка кровотечения.


  • выполняется надвлагалищная ампутация матки.


При кровопотере, приближающейся к 1,5 л, производится экстирпация матки без придатков.

Перевязка сосудов:

  • применяется только у первородящих женщин при неблагоприятном исходе родов.

При этом лигируются:

  • маточные артерии в области внутреннего зева

  • артерии круглых связок матки

  • яичниковые артерии

  • артерии крестцово-маточной связки.


Этот способ остановки кровотечения опасен, так как развивается ишемия, может происходить некроз матки.


Кроме того, возникают изменения в эндометрии, может происходить выпадение менструальной и детородной функции.


Временные способы остановки кровотечения при переходе от первого этапа ко второму:


  1. Прижатие брюшной аорты

  • уменьшается кровопотеря

  • развивается гипоксия и восстанавливается сократительная способность матки


Если после данной манипуляции кровотечение прекратилось, то такую роженицу необходимо наблюдать в течение 1 часа и при наличии развернутой операционной.


Если через час кровотечение не возобновилось, то производят только восполнение объема кровопотери.


  1. ^ Введение тампона, смоченного эфиром в задний свод

  • его действие основано на возникновении шеечно-гипофизарного рефлекса, когда происходит выброс окситацина.


Раньше применялись с целью гемостаза, но сейчас не применяются:


  1. Клеммирование параметриев боковых отделов матки




  1. Тампонада матки


Это обусловлено тем, что они не ведут к остановке кровотечения, а время занимают.

Кроме того, при клеммировании может происходить повреждение зажимами:

  • венозных сплетений

  • мочеточника (имеется двойной перекрест мочеточника с маточной артерией)




  1. Шов по Лосицкой

  • в зеркалах смотрим шейку матки и прошиваем заднюю губу кетгутом



1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   16



Скачать файл (174.9 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации