Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Лекции по акушерству и гинекологии - файл акушерство_лекции.doc


Лекции по акушерству и гинекологии
скачать (174.9 kb.)

Доступные файлы (1):

акушерство_лекции.doc1614kb.11.03.2007 12:27скачать

акушерство_лекции.doc

1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   16
^

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.


Гнойно-воспалительные заболевания занимают 2-3 место среди причин материнской смертности.


Факторы, способствующие развитию гнойно-воспалительных заболеваний у беременных:


  1. ^ Иммунологическая толерантность

  • гормоны плаценты:


а) плацентарный лактоген

б) прогестерон

в) хорионический гонадотропин

г) глюкокортикоиды


обладают иммуносупрессивным действием:

  • снижают Т-клеточный иммунитет

(приводят к снижению уровня Т-хелперов и повышают уровень Т-супрессоров).

Иммунодепрессия сохраняется 2-3 недели после родов.


Классификация гнойно-воспалительных заболеваний у беременных

по Сазонову - Бартельсу.


^ Первый этап – инфекция, локализованная в матке или в области наружных половы органов:

  1. Эндометрит

  2. Хорионамнионит


Второй этап – инфекция, выходящая за пределы матки, но ограниченная в пределах области малого таза:

  1. пельвиоперитонит

  2. метротромбофлебит


Третий этап – инфекция, близкая к генерализованной:

  1. перитонит

  2. септический шок


Четвертый этап – генерализованная инфекция:

  1. сепсис.


Анатомическая классификация.


  1. Заболевания нижнего отдела полового тракта:

  • ниже внутреннего зева




  1. восходящая инфекция:

  • в матке или малом тазу




  1. инфекция, близкая к генерализованной:

  • за пределами малого таза



Хорионамнионит.

  • это воспаление хориона, амниона и предлежащей децидуальной оболочки (это эндометрит в родах).


Причины.

Нарушение барьерных функций:


  1. при разрыве плодных оболочек на фоне имеющейся инфекции в цервикальном канале




  1. длительность безводного периода более 6 часов

  2. длительные, затяжные роды




  1. большое количество проведенных влагалищных исследований – более 5.


Этиология.

  1. стафилококк

  2. кишечная палочка

  3. анаэробные бактерии

  4. хламидии


Клиника.

После отхождения вод через 6-8-12 часов появляются первые симптомы:


  1. повышение температуры

  2. гнойные выделения из половых путей, иногда – с неприятным запахом

  3. тахикардия


В общем анализе крови:

  • умеренный лейкоцитоз, со сдвигом влево – редко

  • анемия.


Врачебная тактика.


  1. Антибактериальная терапия

  • назначается, если безводный период составляет более 12 часов.


Профилактически вводятся:

  • полусинтетические пенициллины

  • аминогликозиды

  • реже – цефалоспорины.




  1. Инфузионно-трансфузионная терапия.


Объем ее должен составлять 800-1000 мл


Состав сред:

Коллоиды (дезинтоксикационные препараты):

  • полиглюкин

  • реополиглюкин)


Кристаллоиды:

  • глюкоза

  • физ. раствор




  1. Уменьшение длительности родов.

  • введение утеротоников.


Кесарево сечение проводится только по строгим показаниям и в экстраперитонеальном варианте.


В послеродовом периоде проводится:


  1. антибактериальная терапия

  2. инфузионно-трансфузионная терапия.



Эндометрит.

  • это воспаление эндометрия.


Развивается на 4-6 сутки после родов (или Кесарева сечения),

реже – на 10-12 сутки.


Клиника.


  1. повышение температуры до 38-38,5 С

  2. слабость

  3. недомогание




  1. тошнота

  2. снижение аппетита




  1. появление или усиление гнойных или гнойно-кровянистых выделений из половых путей




  1. отставание матки в сокращении – субинволюция

  2. болезненность матки при пальпации и ее смещении.


В общем анализе крови:

  • умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево

  • лимфопения

  • очень редко – лейкопения


Дополнительные методы исследования.


  1. УЗИ:

  • увеличение полости матки

  • наличие в полости матки эхо-позитивных и эхо-негативных включений (это пристеночные сгустки, остатки плаценты, пузырьки газа)




  1. Гистероскопия:

  • эндоскопическое исследование полости матки




  1. Компьютерная томография

  2. Ядерно-магнитный резонанс

  • редко используются.


Лечение эндометрита.


Принципы лечения:


  1. Удаление очага инфекции

  2. Антибактериальная терапия




  1. Инфузионно-трансфузионная терапия

  2. Иммунотерапия

  3. Симптоматическая терапия.


Удаление очага инфекции.


С этой целью проводится выскабливание стенок полости матки путем кюретажа или при гистероскопии.


В 50% случаев при выскабливании определяются плацентарная ткань и плодные оболочки.


В 30% случаев при выскабливании определяется некротизированная децидуальная ткань.


В 20-25% случаев при выскабливании определяются сгустки крови, неизмененная децидуальная ткань.


Перед выскабливанием необходимо начать проведение антибактериальной и инфузионно-трансфузионной терапии, так как разрушается барьер для проникновения микроорганизмов, и повышается риск развития гнойно-воспалительных осложнений.


Антибактериальная терапия.


Так как по этиологии эндометрит – это смешанная инфекция, то применяются:

антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины) одновременно с антибиотиками против анаэробной флоры.

  1. полусинтетические пенициллины:

  • ампициллин 4-6 г/сутки




  1. антибиотики, активные против бетта-лактомазных микроорганизмов, не чувствительных к пенициллинам

  • сурбактан




  1. Аминогликозиды

  • гентамицин – 240 мг/сут в течение 5-7 дней




  1. Цефалоспорины 3 и 4 поколения:

  • клофоран – 2-4 г/сут




  1. Фторхинолоны:

  • ципролет – 0,5 г 2 раза в день или 200 мг/сут. внутривенно

  • офлоксацим – 400 мг/сут. в/в




  1. Карбопенемы:

  • миронем – 1,5 г/сут (3 раза в день по 1 таблетке)

действует на грамм+, грамм- микробов и на некоторых анаэробов.


  1. Метранидазол 100 мг 2 раза в день или 0,5 грамм 2 раза в день – в течение 7 дней

Действует на анэробную флору.


Инфузионно-трансфузионная терапия.


Объем должен составлять в среднем 1,5 литров в сутки.

Коллоиды должны составлять 50% и кристаллоиды тоже – 50%.


Коллоиды:

  1. реополиглюкин

  2. желатиноль

  3. гемодез

  4. белковые препараты (альбумин, протеин, свежезамороженная плазма).


Кристаллоиды:

  1. глюкоза

  2. раствор Рингера-Локка

  3. физ. раствор.

Иммунотерапия.


На начальном этапе вводятся препараты, содержащие готовые антитела, то есть создающие пассивный иммунитет.


Препараты:


  1. гипериммунная антистафилококковая плазма




  • получают при нарастании титров антител 1:8-1:16 у донора, иммунизированного стафилококком




  • вводят 100-150 мл в/в, через день




  1. антистафилококковый иммуноглобулин




  • это иммуноглобулин G, полученный от донора, иммунизированного стафилококком




  • вводится внутримышечно




  1. иммуноглобулин человеческий




  • это иммуноглобулин G

  • вводится по 70-100 мл в/в, через день




  1. реоферон




  • это альфа2-интерферон

  • защищает клеточную мембрану от разрушения

  • вводится в/в или в/м




  1. виферон (КИП)




  • это комплексный иммунный препарат, содержащий альфа2-интерферон.



Симптоматическая терапия.


  1. При сердечной недостаточности

  • сердечные гликозиды




  1. При дыхательной недостаточности

  • оксигенотерапия.

Акушерский перитонит.

  • это воспаление брюшины.


Причины:

  1. 90% - возникает после Кесарева сечения

  2. 10% - после родов через естественные родовые пути.


Существует три варианта развития перитонита после Кесарева сечения.

  1. Ранний перитонит




  1. Перитонит в результате несостоятельности швов на матке




  1. Парез-перитонит


Ранний перитонит.


  • возникает на 1-2 сутки после Кесарева сечения




  • в результате проникновения инфицированных околоплодных вод в брюшную полость.



Перитонит в результате несостоятельности швов на матке.


  • возникает на 3-4 сутки после Кесарева сечения

  • в результате расхождения швов на матке.


Парез-перитонит.


  • возникает на 4-5 сутки после Кесарева сечения




  • в результате проникновения микроорганизмов в брюшную полость через стенку кишечника при стойком, некупируемом его парезе.



Классификация перитонита.


  1. По распространенности процесса:




  1. Местный

  • ограничен 1-2 анатомическими областями

  • это пельвиоперитонит




  1. Разлитой

  • распространяется на 2-5 областей




  1. Общий

  • захватывает все анатомические области.




  1. По этиологии:

  1. аэробный

  2. анаэробный.




  1. По характеру экссудата:

  • серозный

  • гнойный

  • гнойно-фибринозный

  • геморрагический

  • сухой (фибринозный).


Стадии перитонита:

  1. Реактивная

  2. Токсическая

  3. Терминальная.


Реактивная стадия перитонита.


Преобладают местные симптомы над общими.

  • язык влажный

  • выпота в брюшной полости нет.


Токсическая стадия перитонита.


Характерно сочетание местных и общих симптомов.

  • язык сухой

  • имеется выпот в брюшной полости и отложения фибрина.


Терминальная стадия перитонита.


Преобладают общие симптомы интоксикации над местными.

  • апатия

  • заторможенность

  • нарушение сознания.


Клинические признаки перитонита.

  1. Слабость

  2. Недомогание




  1. Повышение температуры

  2. Ознобы




  1. Тошнота

  2. Рвота

  3. Жидкий стул




  1. Характерна возвратность симптомов:

  • после проведения терапии наблюдается временное улучшение состояния, а затем все симптомы появляются снова.


Особенности акушерского перитонита:


  1. в 30-40% случаев симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный




  1. характерно несоответствие клиники морфологическим изменениям, происходящим в половых органах.



Лечение перитонита.


  1. Инфузионно-трансфузионная терапия.

  • объем инфузии должен составлять 1,5-2 литра.




  1. Антибактериальная терапия.




  • цефалоспорины

  • аминогликозиды

  • фторхинолоны




  1. Удаление очага инфекции.




  1. срединная лапаротомия




  1. экстирпация матки с маточными трубами




  1. промывавние брюшной полости:


А) специальным раствором:

  • 1 г канамицина на 1 литр физ. раствора


Б) фурациллином


  1. дренирование брюшной полости


устанавливается 4 дренажа:


  • 2 верхних – в подпеченочное пространство и в левое подреберье (левый боковой канал)




  • 3 дренаж – в нисходящем отделе бокового канала




  • 4 дренаж – в полость малого таза, через влагалище




  1. интубация кишечника




  • так как при перитоните в просвете кишечника скапливается до 5-6 литров жидкости, богатой белками и электролитами.

Эти белки являются питательной средой для микроорганизмов. Кроме того, происходит образование индолов и большого количества газов.


  1. наложение лапаростомы

производится только в терминальной стадии перитонита с целью произведения запрограммированной лапаросанации.


  1. Симптоматическая терапия.

  • оксигенотерапия

  • сердечные гликозиды

  • комплекс витаминов (группы В, витамин С)

  • улучшение функции печени (эссенциале).




  1. Иммунотерапия.

  • интерлейкин –1

  • интерлейкин –2.

  1. Эфферентные методы лечения.

  • применяются через 8-12 часов после операции:




  1. плазмоферез

  2. плазмосорбция

  3. гемосорбция

  4. УФО крови.



Септический шок.

  • или феномен Санорелли-Шварцмана.


Летальность при септическом шоке составляет до 40-50% в первые 2-3 суток от начала.

Причина смерти – это развитие полиорганной недостаточности.


Клиника.


Выделяют 2 стадии септического шока:


  1. гипердинамическая (теплая)

  2. гиподинамическая (холодная).


Клиника гипердинамической стадии септического шока.

  1. Кожа

  • теплая

  • гиперемированная

  • влажная




  1. Температура

  • повышена (39-40,5 С)




  1. Психическое состояние

  • возбуждение

  • дезориентация




  1. Дыхание

  • тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту)




  1. Частота сердечных сокращений

- 110-120 в минуту

  1. АД

  • нормальное или повышено




  1. Мочеотделение

- олигоурия (20-30 мл в час)


Клиника гиподинамической стадии септического шока.


  1. Кожа

  • холодная

  • землистая

  • мраморная

  • сухая

  • акроцианоз




  1. Температура

  • умеренно повышена или понижена




  1. Психическое состояние

  • потеря сознания

  • кома




  1. Дыхание

  • ЧДД менее 30 в минуту




  1. Частота сердечных сокращений

  • 130-160 в минуту




  1. АД

  • Снижено




  1. Мочеотделение

  • олиго- или анурия (менее 20 мл в час)

  • необходима катетеризация мочевого пузыря.


Принципы лечения септического шока.

  • смотри перитонит


Особенности:

  1. необходимо введение глюкокортикоидов:

- 1-2 г/сут в пересчете на преднизолон.

  1. введение мочегонных препаратов:

  • лазикс – 300-500-800 мл в сутки.



1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   16



Скачать файл (174.9 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации