Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

EAU Хроническая тазовая боль 2007 - файл EAU Хроническая тазовая боль.doc


EAU Хроническая тазовая боль 2007
скачать (107.9 kb.)

Доступные файлы (1):

EAU Хроническая тазовая боль.doc417kb.07.02.2007 18:26скачать

содержание

EAU Хроническая тазовая боль.doc

  1   2   3
EAU Хроническая тазовая боль

5.1 Предисловие

5.1.1 Введение

Лечение хронической тазовой боли является сложной проблемой, поскольку все попытки определить патофизиологические причины возникновения данного недуга оказываются неудачными. В большинстве случаев эта проблема существует как "интерстициальный цистит" или "хронический простатит". Эти термины отражают клиническую интерпретацию симптомов, описываемых пациентами и интуитивно, как основным этиологическим фактором, рассматривается воспаление, так как все симптомы указывают на наличие именно воспалительного процесса. Употребление окончания "ит", кажется, имеет под собой основание, и вселяет веру в то, что, в конце концов, будут выявлены причинные факторы.

Современные точки зрения свидетельствуют о популярности принципа "верификации" в клинической науке. Этот принцип основывается на вопросе: "Что заставило бы меня придерживаться своей гипотезы?". В противоположность этому принципу, в основе принципа "фальсификации", который поддерживает Karl Popper, лежит вопрос: "Что заставило бы меня поверить, что моя гипотеза ошибочна?". Верификация делает лёгким использование ярлыка "воспаление" до того, как будут получены доказательства наличия воспалительного процесса.

Обсуждаемые здесь состояния диагностируются, поскольку не удаётся установить какие-либо проявления уже известной патологии. Это не является препятствием последующему обнаружению до сих пор неизвестного патологического процесса; современные методы исследования могут оказаться слишком "сырыми"/недоработанными.

Таким образом, используемая терминология вводит в заблуждение. Однако она вытекает из научного подхода, который, устаревая, тем не менее, оставался приемлемым. По мнению американских философов-прагматистов, теория верна, если она работает. Сегодня очевидно, что теории, касающиеся хронической тазовой боли, перестали работать и требуется её переоценка наряду с корректировкой терминологии. Тем не менее, если клиницисты должны участвовать в этом процессе, здравый смысл диктует, чтобы прежняя, хорошо известная терминология была включена в описания.

Тот факт, что мы имеем дело с группой действительно существующих заболеваний, подтверждается общей распространённостью синдромов, описываемых несопоставимыми друг с другом людьми, принадлежащих самым разным национальностям. То, что многонациональная Европа может достичь согласия по такому непонятному вопросу, говорит о реальности, даже если это ещё предстоит осознать.

^ 5.2 Определения хронической тазовой боли и терминология.

Хроническая тазовая боль

Хроническая тазовая боль - незлокачественная боль, которую испытывает мужчина или женщина в структурах, расположенных в полости таза, в случае, когда документально подтверждённая ноцицептивная боль становится хронической, т.е. должна быть постоянной или периодически повторяющейся в течение, по крайней мере, 6 месяцев. Если документально подтверждены механизмы неострой боли, тогда её можно считать хронической независимо от промежутка времени. Во всех случаях могут возникать, обусловленные болью, негативные конгнитивные, поведенческие и социальные последствия (новое определение).

Окончания "алгия" и "диния" часто употребляются для того, чтобы дать пациенту ясный диагноз, что само по себе может способствовать лечению. Однако, составляя данные указания, ради ясности изложения мы решили избежать употребления этих терминов. Наши определения соотносятся с самой последней рекомендацией ICS (International Continence Society) (1) в отношении терминологии, и в них используется осевая структура классификации IASP (International Association for the Study of Pain) (см. таблицу 1) (2).

Синдром тазовой боли - наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической тазовой боли, связанной с симптомами, свидетельствующими о дисфункции нижнего мочевого тракта, нарушении половой функции, кишечной или гинекологической дисфункции. Наличие инфекционного заболевания или какой-либо другой очевидной патологии не подтверждено (заимствовано из ICS 2002) (1).

Синдром боли в мочевом пузыре - надлобковая боль, связанная с наполнением мочевого пузыря. Сопровождается другими симптомами, такими как повышенная частота мочеиспускания днём и ночью, при этом наличие инфекционного заболевания или какой-либо другой очевидной патологии не доказано (ICS 2002) (1).

Синдром боли в мочеиспускательном канале - наличие периодически повторяющейся эпизодической боли, возникающей обычно при мочеиспускании. Сопровождается повышенной дневной частотой мочеиспускания и никтурией. Отсутствуют подтверждения наличия инфекционного заболевания или какой-либо другой очевидной патологии (ICS 2002) (1).

Синдром боли в половом члене - наличие боли в половом члене, т.е. боль исходит не из мочеиспускательного канала. Отсутствуют подтверждения наличия инфекционного заболевания или какой-либо другой очевидной патологии (новое определение).

Синдром боли в предстательной железе - наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической боли в предстательной железе, которая сопровождается симптомами, говорящими о дисфункции мочевого тракта или нарушении половой функции. Наличие инфекционного заболевания или какой-либо другой очевидной патологии не подтверждено (новое определение).

Определение синдрома боли в предстательной железе было заимствовано из согласованного определения и классификации простатита NIH (National Institutes of Health) (3). Оно включает те состояния, которые NIH называют "синдромом хронической тазовой боли". При использовании их системы классификации синдром боли в предстательной железе может быть дальше подразделён на тип А воспалительный и тип В невоспалительный.

Синдром мошоночной боли - наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической мошоночной боли, которая связана с симптомами, свидетельствующими о дисфункции мочевого тракта или нарушении половой функции. Наличие орхоэпидидимита или какой-либо другой очевидной патологии не доказано (ICS 2002) (1).

Синдром боли в яичке - наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической боли в яичке. Локализация боли была установлена при обследовании. Боль связана с симптомами, указывающими на дисфункцию нижнего мочевого тракта или нарушение половой функции. Наличие орхоэпидидимита или какой-либо другой очевидной патологии не доказано (новое и более точное определение, чем определение синдрома мошоночной боли).

Синдром боли после вазэктомиисиндром мошоночной боли после проведения вазэктомии (новое определение).

Синдром боли в придатке яичка - наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической боли в придатке яичка. Локализация боли была установлена при обследовании. Боль связана с симптомами, указывающими на дисфункцию нижнего мочевого тракта или нарушение половой функции. Наличие орхоэпидидимита или какой-либо другой очевидной патологии не доказано (новое и более точное определение, чем определение синдрома мошоночной боли).

Синдром боли, связанной с эндометриозом - хроническая или периодически повторяющаяся тазовая боль при эндометриозе, наличие которого, однако, не объясняет все симптомы (новое определение).

Синдром влагалищной боли - наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической влагалищной боли, сопровождаемой симптомами, указывающими на дисфункцию нижнего мочевого тракта или нарушение половой функции. Наличие влагалищного инфекционного заболевания или какой-либо другой патологии не доказано (ICS 2002).

Синдром вульварной боли - наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической вульварной боли, связанной либо с циклом мочеиспускания, либо с симптомами, указывающими на дисфункцию нижнего мочевого тракта или нарушение половой функции. Наличие инфекционного заболевания или какой-либо другой очевидной патологии не доказано (ICS 2002) (1).

Синдром генерализированной вульварной боли (старый термин - дизестезическая вульводиния) - жжение вульвы или вульварная боль, точную локализацию которой невозможно определить при помощи "картирования" методом точечного надавливания аппликатором с хлопковым наконечником или похожим инструментом. Боль может распространяться и в преддверие вульвы, но дискомфорт ощущается не только в преддверии. Клинически боль может возникать как при раздражении, так и без него (прикосновение, надавливание или трение) (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) 1999).

Синдром локализованной вульварной боли боль, локализация которой в одной или нескольких долях вульвы может быть точно определена при помощи "картирования" методом точечного надавливания. Клинически боль обычно возникает при раздражающем действии (прикосновение, надавливание или трение) (ISSVD 1999).

Синдром преддверной боли (старый термин - вульварный вестибулит) - боль, локализация которой в одной или нескольких долях преддверия вульвы может быть определена при помощи "картирования" методом точечного надавливания.

Синдром боли в клиторе боль, локализация которой в клиторе может быть определена при помощи "картирования" методом точечного надавливания.

Спастическая прокталгия - сильная, непродолжительная, эпизодическая боль, которая, по-видимому, возникает в прямой кишке и повторяется через разные по продолжительности интервалы (IASP 1994, (2)).

Синдром аноректальной боли - наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической боли в прямой кишке с сопутствующими болевыми зонами в прямой кишке/чувствительностью прямой кишки. Сопровождается симптомами дисфункции кишечника. Наличие инфекционного заболевания или какой-либо другой очевидной патологии не доказано (новое определение).

Анизм (Anismus) - анальная боль, возникающая при дефекации и обусловленная неспособностью поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна, включая внешний анальный сфинктер, расслабляться (новое определение).

Синдром срамной боли - боль невропатического типа, возникающая в месте расположения срамного нерва и сопровождающаяся симптомами и признаками дисфункции прямой кишки, дисфункции мочевого тракта или нарушения половой функции. Наличие какой-либо очевидной патологии не доказано.

Синдром промежностной боли - наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической перинеальной боли, связанной с циклом мочеиспускания или сопровождаемой симптомами, говорящими о дисфункции мочевого тракта или нарушении половой функции. Наличие инфекционного заболевания или какой-либо другой очевидной патологии не доказано (ICS 2002 (1)).

Синдром боли в мышах тазового дна - наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической боли в тазовом дне с сопутствующими болевыми зонами, что связано с циклом мочеиспускания или сопровождается симптомами, говорящими о дисфункции мочевого тракта или нарушении половой функции. Наличие инфекционного заболевания или какой-либо другой очевидной патологии не доказано (новое определение).

^ 5.3. Классификация синдромов хронической тазовой боли

Таблица 1: Классификация синдромов хронической тазовой боли

Хроническая тазовая боль (новое определение) Синдром тазовой боли (1) Урологическая боль Синдром боли в мочевом пузыре (1) Интерстициальный цистит

Синдром боли в мочеточнике (1)

Синдром боли в половом члене (новое определение)

Синдром простатической боли (заимствовано из NIH) (3)

Синдром мошоночной боли (1) Синдром боли в яичке (новое определение)

Синдром боли после вазэктомии (новое определение)

Синдром боли в придатке яичка (новое определение)

Гинекологическая боль Синдром боли, связанной с эндометриозом (новое определение)

Синдром влагалищной боли (1)

Синдром вульварной боли (1) Синдром генерализированной вульварной боли (ISSVD 1999)

Синдром локализованной вульварной боли (ISSVD 1999) Синдром преддверной боли (ISSVD 1999)

Синдром боли в клиторе (ISSVD 1999)

Аноректальная боль Спастическая прокталгия (2)

Синдром аноректальной боли (новое определение)

Anismus

Неврологическая боль Синдром срамной боли (новое определение)

Мышечная боль Синдром перинеальной боли (1)

Синдром боли в мышцах тазового дна (новое определение)

Подробно описанные состояния, при которых возникает боль. Например: Урологическое Инфекционный цистит

Инфекционный простатит

Инфекционный уретрит

Инфекционный орхоэпидидимит

Гинекологическое Эндометриоз

Аноректальное Проктит

Геморрой

Анальная трещина

Неврологическое Пудендальная невропатия

Патология крестцового спинного мозга

Другие Сосудистое

Кожное

Психиатрическое

На сегодняшний день нет идеальной классификации тех состояний, которые можно рассматривать как состояния, объединённые в группу синдромов хронической боли. В основе использованных выше осей лежит IASP классификация (2). Значительная часть терминологии заимствована из ICS классификации хронической боли (1), а также частично из работ ISSVD и IASP специальной группы, PUGO (боль урогенитального происхождения) и SPIN (Specialists in Pain International Network). Основные споры в этой области разворачиваются вокруг того, что боль может распространяться в различные органы, она может быть обусловлена различными причинами и в её возникновении могут быть замешаны различные механизмы.

Врачу, пользующемуся выше представленной классификацией, следует начинать с крайнего левого столбца таблицы и продвигаться вправо, только если он может точно и уверенно подтвердить патологию в соответствующей системе и органе. Во многих случаях может оказаться невозможным двигаться дальше после отнесения состояния конкретного пациента к категории синдрома тазовой боли. Например, во многих случаях, когда пациентов в прошлом отнесли к категории больных простатодинией, категорическое утверждение, что боль возникает в предстательной железе, а не в других органах, например в мышцах тазового дна, может оказаться невозможным. Таким образом, таких пациентов придётся отнести к категории синдрома тазовой боли. Интерстициальный цистит может быть подробно охарактеризован (см. далее). Тем не менее, многие пациенты, ранее отнесённые к категории больных интерстициальным циститом, не удовлетворяют критериям исследований, в результате чего при использовании таблицы 1 таких пациентов придётся отнести в определённый момент к категории, расположенной слева от интерстициального цистита, например к категории синдрома боли в мочевом пузыре.

Термин "болевой синдром" употребляется, когда первичная патология может быть хорошо охарактеризована и она существует в одном органе для начала. Но когда состояние прогрессирует, картина может усложняться и включать много локализаций и механизмов. Тогда состояние начинает представлять собой комплекс симптомов и признаков, т.е. синдром. IASP осевая классификация значительно шире используемой здесь системы: она включает временные характеристики, характеристики интенсивности и этиологии. Эти описания необходимо собрать для ревизии и проведения исследований. По просьбе ISSVD, следует отмечать, была ли боль спровоцирована или нет (см. Приложение).

Назначение этой системы классификации - объединить опыт нескольких групп специалистов. В течение нескольких следующих лет потребуется тщательный пересмотр этой системы классификации.

Приложение - IASP классификация в отношении хронической тазовой боли.

В IASP классификации хронической тазовой боли, прежде всего, определяется область локализации боли (ось 1): в данном случае это - таз. Затем определяется основная поражённая система (ось 2): в случае хронической тазовой боли - урологическая, гинекологическая, аноректальная, неврологическая или мышечная. "Другая" система классификации будет шире, так как появится больше знаний об этом состоянии. Для того чтобы классификация была более детальной, в IASP систему также включены оси времени, интенсивности и этиологии.

  1. Ось 3 - временные характеристики боли и модель проявления боли:

    • не зарегистрированы, не могут быть использованы или не известны

    • один приступ, ограниченная продолжительность

    • непрерывная или почти непрерывная; постоянная степень тяжести

    • непрерывная или почти непрерывная; переменчивая степень тяжести

    • нерегулярно повторяющаяся

    • регулярно повторяющаяся

    • пароксизмальная

    • продолжительная с приступами

    • другие сочетания

    • ни один из выше перечисленных

  2. Ось 4 - интенсивность боли, по утверждению пациента, и время, прошедшее после появления боли

    • умеренная

      • <1 месяца

      • 1-6 месяцев

      • >6 месяцев

    • средняя

      • <1 месяца

      • 1-6 месяцев

      • >6 месяцев

    • сильная

      • <1 месяца

      • 1-6 месяцев

      • >6 месяцев

    • Ось 5 - этиология (где она известна), может включать причину, ускоряющую процесс

      • генетическая или конгенитальная

      • травма, операция, ожоги

      • инфекционная, паразитная

      • воспалительная, иммунная

      • неоплазма

      • токсическая, метаболическая

      • дегенеративная, механическая

      • дисфункциональная (включая психофизиологические причины)

      • неизвестная

      • психиатрическая

    • 4. Ось 6 - провокация (включена по просьбе ISSVD)

      • спровоцированная

      • неспровоцированная

^ 5.5 Хронический простатит

5.5.1 Введение

Простатит является неясным, мало понятным заболеванием, поскольку проведению исследований препятствует ограниченный физический доступ к железе. Неопределённость этиологии, отсутствие отличительных клинических признаков, неунифицированные диагностические критерии и очень продолжительный/затяжной курс лечения - при таких условиях мы далеки от правдоподобного описания данного состояния. Примерно в 5-10% случаев подтверждается бактериальная этиология простатита. В остальных 90% случаев, когда при помощи лабораторных методов не удаётся обнаружить бактерии, являющиеся причиной возникновения хронического простатита, состояние классифицируется как "хронический небактериальный простатит" или "простатодиния" (1-3). Осознание того факта, что симптомы необязательно указывают на изолированное заболевание предстательной железы, привело к появлению нового термина "хронический простатит, связанный с синдромом хронической тазовой боли". Этот термин употребляется в отношении пациентов с симптоматическим простатитом небактериального происхождения (4). Напоминаем читателю, что в данной статье ради ясности используется старая терминология.

5.5.2 Определение

Хронический простатит, связанный с синдромом хронической тазовой боли - это ощущение дискомфорта или боли в области таза, при этом культуры исследуемых образцов стерильны, а в сперме, секрете предстательной железы и моче, собранной после массажа предстательной железы, содержится незначительное число лейкоцитов крови (4). В новой классификации the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) хронический простатит, связанный с синдромом хронической тазовой боли, относится к категории IIIB (5) (см. таблицу 2).

^ Таблица 2. Классификация простатита NIDDK/NIH

I Острый бактериальный простатит

II Хронический бактериальный простатит

III Синдром хронической тазовой боли
А. Воспалительный синдром хронической тазовой боли: наличие лейкоцитов в сперме/секрете предстательной железы/моче, собранной после массажа предстательной железы
В. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли: отсутствие лейкоцитов в сперме/секрете предстательной железы/моче, собранной после массажа предстательной железы

IV Бессимптомное воспаление предстательной железы

5.5.3 Патогенез

Этиология и патофизиология хронического простатита остаются загадкой. Острый бактериальный простатит отличается от синдромов хронического простатита. Как часто бывает, когда мы имеем дело с синдромами тазовой боли, и в отношении хронического простатита существует много гипотез, в которых отсутствует основательная доказательная база.

У пациентов с синдромом хронической тазовой боли не наблюдаются признаки воспаления. Они не страдают уретритом, раком органов мочеполовой системы, стриктурой мочеиспускательного канала или неврологическим заболеванием мочевого пузыря. У них не наблюдается никакого явного заболевания мочеполового тракта (4).

Для описания этиологии хронического простатита было выдвинуто несколько гипотез. Некоторые учёные предполагают, что боль и вызванные ею симптомы ирритативного и затруднённого мочеиспускания могут быть обусловлены обструкцией нижних мочевыводящих путей, вызванной проблемами с шейкой мочевого пузыря, дисфункцией сфинктера детрузора, стриктурой мочеиспускательного канала или дисфункциональным мочеиспусканием, приводящим к мочеиспусканию с высоким давлением (6-11). Другие описали интрапростатический протоковый рефлюкс, вызванный турбулентным мочеиспусканием с высоким давлением в сочетании с анатомическим отклонением от нормы (12-15).

Микробиологическая этиология хронического простатита считается обоснованным постулатом. Всё ещё может быть установлено, что некоторые комменсалы нижнего мочевого тракта, которые, как предполагают, безвредны, являются патогенными. При помощи более чувствительных методов избыточных концентраций могут быть распознаны до сих пор неизвестные инфекционные агенты (4).

Некоторые авторы поддерживают точку зрения, что возникновение небактериального простатита обусловлено иммунологическими процессами, ускоренными неизвестным антигеном или аутоиммунным процессом (16-18). Рефлюкс мочи в протоки и дольки предстательной железы может стимулировать стерильную воспалительную реакцию (13).

Некоторые учёные придерживаются теории о нейромышечной этиологии хронического простатита (19-21). Симптомы могут указывать на тип симпатической рефлекторной дистрофии промежности и тазового дна.

5.5.4 Диагностика

Несмотря на импликации термина, хронический простатит - это симптоматический диагноз (констатирующий лишь отдельные проявления болезни). Он может быть диагностирован на основе 3-месячной истории мочеполовой боли при отсутствии других ранее описанных патологий нижнего мочевого тракта. Серьёзность заболевания, степень его прогрессирования и реакция на лечение (эффективность лечения) можно определить только при помощи утверждённого инструмента для подсчёта симптомов (22, 23). Кроме того, будет полезно оценить качество жизни. Было установлено, что хронический простатит влияет на качество жизни так же, как и острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и болезнь Крона (24, 25). NIH Prostatitis Symptom Score (CPSI) и International Prostate Symptom Score (IPSS) являются надёжными, валидными индексами симптомов и качества жизни (27).

Уродинамические исследования пациентов, страдающих хроническим простатитом, демонстрируют снижение скорости мочевого потока, неполное расслабление шейки мочевого пузыря и простатической уретры, а также чрезмерно высокое давление в месте закрытия мочеиспускательного канала в состоянии покоя. Расслабление внешнего уретрального сфинктера во время мочеиспускания соответствует норме (6, 28).

Лабораторный диагноз основывается на четырёхстаканном анализе по определению локализации бактерий ("золотой стандарт") (29). Однако, этот анализ слишком сложен, чтобы им пользовалось большинство практикующих урологов (4). При микроскопическом исследовании секрета предстательной железы обнаруживаются многочисленные лейкоциты и макрофаги(с большим количеством липидов), но никакой микроорганизм не распознаётся ни при помощи микроскопии, ни посредством выращивания бактерий, и в моче патогенне микробы отсутствуют (30). Диагностическая эффективность может быть выгодно увеличена, если провести простую скрининг процедуру (двустаканный анализ) (31).

На схеме 1 в общих чертах представлена диагностика хронического простатита.

Схема 1. Диагностика хронического простатита



5.5.5 Лечение

Причина возникновения хронического простатит (синдром категории IIIB) не известна, поэтому каузальное лечение представляет проблему, и применение многих вариантов терапии обосновано только на основе эпизодических сообщений учёных об их опыте проведения того или иного лечения. На сегодняшний день излечение от хронического простатита представляется нереальной целью, поэтому симптоматическое лечение является единственным способом улучшения качества жизни (32).

Как показывает обзор литературы, альфа-блокаторы, мышечные релаксанты и физиотерапия снижают степень проявления симптомов (4, 32).

Сообщается, что мышечные релаксанты эффективны при дисфункции сфинктера или спазме мышц тазового дна/промежности, но проспективные клинические испытания, которые могли бы подтвердить эти утверждения, до сих пор не были проведены (33).

По результатам небольших исследований альфа-блокаторов, клиническое улучшение наблюдается в 48-80% случаев (6, 21, 34, 35). Улучшение оттока мочи посредством блокировки альфа-рецепторов шейки мочевого пузыря и предстательной железы может ослабить некоторые симптомы (4, 32).

Так как самочувствие некоторых пациентов улучшилось после проведения антимикробной терапии (3), рекомендуется проводить пробный курс антибиотикотерапии (33, 34). В случаях, когда хронический простатит поддаётся лечению антибиотиками, его следует продолжать в течение 4-6 недель или даже более длительного периода. В случае возникновения рецидива после прекращения антибиотикотерапии необходимо возобновить и в случае эффективности продлить проведение продолжительной антимикробной терапии с использованием низкой дозировки препаратов (37). Результаты продолжительного применения триметоприм-сульфаметоксазола остаются неудовлетворительными (38-40). Результаты лечения при помощи хинолона, включая норфлоксацин (41), ципрофлоксацин (42, 43) и офлоксацин (44-46), кажутся более обнадёживающими.

Анальгетики используются при лечении большинства пациентов, страдающих простатитом, но имеется мало данных об их эффективности в течение продолжительного периода времени (4, 32).

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов может оказаться эффективным при лечении некоторых пациентов. Иммунная модуляция с использованием ингибиторов цитокинов или другие подходы могут также быть действенными, но прежде чем рекомендовать этот вид лечения следует завершить проведение соответствующих испытаний (47, 48).

Несколько непродолжительных пробных исследований ингибиторов 5-альфа-редуктазы подтверждают мнение, что финастерид может оказывать благотворное влияние на мочеиспускание и боль (33, 49, 50).

Благотворное действие антихолинергических средств заключается в ослаблении симптомов ирритативного мочеиспускания и поддержании нормальной половой активности (51).

Есть сообщения о положительном действии фитотерапии (52, 53) и пентосанполисульфата (54), но прежде чем давать какие-либо рекомендации необходимо провести проспективные исследования этих вариантов лечения.

Как сообщается, при лечении некоторых пациентов благотворное действие оказывает тепловая терапия (32), например, трансректальная гипертермия (55-58) и трансуретральная термотерапия (59-62).

Хирургические операции, такие как трансуретральное рассечение шейки мочевого пузыря (9), радикальная трансуретральная резекция предстательной железы (63, 64) и особенно радикальная простатэктомия, выполняют очень незначительную роль в лечении хронического простатита, и для их проведения требуются дополнительные, веские показания (32).

^ 5.6 Интерстициальный цистит

5.6.1 Введение

Интерстициальный цистит (ИЦ) представляет собой заболевание мочевого пузыря, которое впервые было описано Skene в 1887 г. (65). Язва, типичная цистоскопическая находка у 10-50% пациентов с ИЦ, была впервые описана Guy L. Hunner в начале прошлого века (66, 67). Её также называли "подслизистая язва", но с 1930 г. Bumpus стал вновь использовать терминологию Skene (65), считая её более подходящей из-за общего поражения мочевого пузыря (68). В 1949 г., когда John Hand (69) представил исследование большой группы пациентов, страдающих ИЦ, с различными эндоскопическими и гистопатологическими изображениями, он понял, что его материал по ИЦ включал информацию о различных состояниях.

5.6.2 Определение

Из-за трудностей в определении данного заболевания использовали огромное разнообразие диагностических критериев. В конце 1980-х г.г. на конференции NIDDK для того, чтобы группы пациентов, участвующих в научных исследованиях, были относительно сопоставимы, было достигнуто согласие в отношении диагностических критериев (таблица 3) (70). Эти критерии влияют на диагноз ИЦ методом исключения. Боль в мочевом пузыре, неотложные позывы к мочеиспусканию и обнаружение подслизистых кровотечений, называемых гломеруляциями, - единственные положительные факторы. Обнаружение очаговых повреждений Hunner типа является критерием автоматического включения. NIDDK критерии общеприняты, но они представляют минимальную базу для диагностики ИЦ, и, по мнению некоторых учёных, для клинического применения спектр этих критериев слишком узок (71). Другие утверждают, что дополнительное выявление положительных критериев может увеличить точность диагностики. Необходимо смириться с тем, что на сегодняшний день, независимо от метода, гетерогенности избежать не удастся (72-74).

^ Таблица 3. Опытное определение интерстициального цистита, утверждённое участниками NIDDK семинара по ИЦ, 28-29 Август, 1987 (70).

Критерий автоматического включения:

  • Hunner`s язва

Положительные факторы:

  • Боль при наполнении мочевого пузыря, проходящая после опорожнения.

  • Боль (надлобковая, тазовая, уретральная, вагинальная или промежностная).

  • Обнаружение гломеруляций при эндоскопическом обследовании.

  • Пониженная эластичность, судя по цистометрограмме.

Критерии автоматического исключения:

  • < 18 лет

  • Доброкачественные или злокачественные опухоли в мочевом пузыре.

  • Радиационный цистит.

  • Туберкулёзный цистит.

  • Бактериальный цистит.

  • Вагинит.

  • Циклофосфамидный цистит.

  • Симптоматический дивертикул мочеиспускательного канала.

  • Рак матки, шейки матки, влагалища или мочеиспускательного канала.

  • Активный герпес.

  • Камни в мочевом пузыре или нижней части мочеточника.

  • Частота мочеиспускания < 5 раз в течение 12 часов.

  • Никтурия < 2 раз.

  • Проявление симптомов ослабляется антибиотиками, уроантисептиками, анальгетиками (например, гидрохлорид феназопиридина).

  • Продолжительность < 12 месяцев.

  • Непроизвольные сокращения мочевого пузыря (уродинамика).

  • Объём $ 400 смі, отсутствие сенсорного недержания.

Растяжение мочевого пузыря определено произвольно: этот термин означает давление 80см воды в течение 1 минуты (sic). Чтобы войти в исследуемую группу, необходимы два положительных фактора. По завершению исследования на основе объёма мочевого пузыря (использовалась анестезия) были выделены 2 группы пациентов, а именно: с объёмом мочевого пузыря < 350 смі и > 350 см3.

5.6.3 Патогенез

Этиология внутритканевого цистита не известна. Этим объясняется огромное количество гипотез, которые, однако, не достаточно подтверждены фактами.

Инфекция. Пока не удалось обнаружить какой-либо микроорганизм, который мог бы быть причиной возникновения внутритканевого цистита. Хотя у незначительной части пациентов с ИЦ в культуре мочи могут содержаться бактерии, антибиотикотерапия в отношении этого заболевания не эффективна. При проведении многих исследований использование усовершенствованных микробиологических методов обнаружения не дало никаких результатов. Есть предположение, что бактерии fastidious могут быть причиной возникновения интерстициального цистита (75), но несколько авторов, такие как Lynes и др. (76), не обнаружили иммунологических признаков недавней или отдалённой (в прошлом) бактериальной инфекции. Методы выращивания вирусов также принесли лишь разочарование. Использование техник полимеразной цепной реакции для поиска 16S rRNA, которые бы присутствовали, если бы в ткани мочевого пузыря или в моче были бактерии, не принесло успеха (77). Тем не менее, вероятность того, что какой-то микроорганизм способствует развитию ИЦ, пока ещё остается открытой темой.

Воспаление кажется важной частью клинической картины классического ИЦ. В результате гистологического исследования повреждений мочевого пузыря были обнаружены панцистит и перинеальные воспалительные инфильтраты лимфоцитов и плазмоцитов (78). В случае неязвенного интерстициального цистита воспаление не значительно (72).

Активация мастоцитов Мастоциты - многофункциональные иммунные клетки, содержащие очень мощные воспалительные медиаторы, такие как гистамин, лейкотриены, серотонин и цитокины (79). Многие из симптомов и находок при классическом интерстициальном цистите, такие как боль, частота, отёк, фиброз и неоваскуляризация в lamina propria, могут быть вызваны высвобождением производных от мастоцитов факторов. Количество мастоцитов в ткани мочевого пузыря пациентов с классическим внутритканевым циститом превышает этот показатель в группе контрольных пациентов в 10 раз. При неязвенном ИЦ уровень мастоцитов соответствует норме или лишь незначительно превышает её (72, 79, 80).

Уротелиальная дисфункция/дефекты гликозаминогликанового слоя. У всех пациентов с интерстициальным циститом наблюдается тот или иной тип хрупкости/непрочности слизистой оболочки мочевого пузыря, что выражается в появлении трещин и разрывов уротелиума мочевого пузыря при растяжении (крекинг слизистой оболочки). При классическом интерстициальном цистите также присутствует грануляционная ткань, что является признаком восстановительного процесса (81). Для пациентов с классическим интерстициальным циститом характерны уротелиальное отслоение и значительные повреждения уротелиальной выстилки, тогда как у некоторых пациентов с неязвенным интерстициальным циститом после растяжения мочевого пузыря наблюдаются множественные поверхностные повреждения (81). При помощи растровой электронной микроскопии и других техник были показаны расширенные непроницаемые перегородки и увеличившаяся проницаемость (82, 83). Эти изменения, возможно, соотносятся с разрушениями в гликозаминогликановом слое. Такую гипотезу выдвинули Parsons и Mulholland (84, 85), постулирующие, что из-за повреждений гликозаминогликанового слоя нервные нити слизистой оболочки подвергаются действию вредных химических продуктов из мочи.

Аутоиммунные механизмы. С участием пациентов, страдающих интерстициальным циститом, было проведено огромное количество исследований аутоантител (86), однако результаты этих исследований далеко не конкретны. Некоторые клинические и гистопатологические характеристики, присущие пациентам с интерстициальным циститом, совпадают с другими аутоиммунными феноменами. Были описаны антинуклеарные антитела (87, 88), что привело к появлению гипотез о реакции, сходной с волчанкой (89, 90). В действительности только у некоторых пациентов с интерстициальным циститом есть аутоантитела, и предположение, что титры аутоантител могут отражать серьёзность заболевания у пациентов с интерстициальным циститом, остаётся непроверенным (91).

Иммунные отложения в сосудах стенки мочевого пузыря были обнаружены Mattila (92). Другие исследования, проведённые этой же группой учёных, показывают, что причиной сосудистой иммунопатологии является активация комплемента (93). Иммуногистохимические и цитофлюорометрические анализы слизистой оболочки мочевого пузыря продемонстрировали различия между пациентами с классическим и неязвенным интерстициальным циститом. В случаях заболевания классическим внутритканевым циститом наблюдались инфильтраты Т-клеток и узелки В-клеток, тогда как при неязвенном внутритканевом цистите только некоторая инфильтрация Т-клеток (94). Неудовлетворительное описание пациентов во многих исследованиях, особенно когда дело доходит до выделения подтипов больных внутритканевым циститом, естественно, не помогло интерпретировать эти данные.

Метаболизм окиси азота. Была тщательно исследована активность синтетазы окиси азота (95). Было показано, что пероральный приём L-arginine (96) приводит к увеличению числа связанных с окисью азота энзимов и метаболитов в моче пациентов, страдающих интерстициальным циститом (97); тем не менее, релевантность этого не очевидна.

Нейробиология. Сообщается об усилении симпатической иннервации и активации пуринергической нейропередачи у пациентов, страдающих интерстициальным циститом. S-100 семейство протеинов появляется в Schwann - клетках периферической нервной системы (98). По сравнению с контрольными пациентами, у пациентов с неязвенным внутритканевым циститом были обнаружены пониженные уровни S-100 протеинов (99). Тем не менее, эти данные противоречат тому, что было установлено Hohenfellner и др. (100), которые использовали "polyclonal antihuman protein gene product 9.5 antibody": они обнаружили, что, по сравнению с контрольными пациентами, у пациентов с внутритканевым циститом увеличилось общее содержание нервов. Эти исследователи не делили своих пациентов на группу классического и группу неязвенного внутритканевого цистита.

Тирозингидроксилаза является энзимом, ограничивающим скорость протекания всего синтеза катехоламина. Было описано увеличение иммунореактивности тирозингидроксилазы в ткани мочевого пузыря не у контрольных пациентов, а у пациентов, страдающих интерстициальным циститом (101). Это можно истолковать как признак повышенного симпатического оттока.

Отличительный ультраструктурный вид препаратов для исследования, взятых у пациентов с неязвенным интерстициальным циститом, побудил Elbadawi и Light выдвинуть гипотезу о том, что нейрогенное воспаление инициирует целый каскад процессов (102).

Токсичные агенты. Токсичные компоненты мочи могут вызывать повреждения мочевого пузыря при интерстициальным цистите. Согласно одной из гипотез, не устойчивые при высокой температуре катионактивные компоненты мочи небольшого молекулярного веса могут вызывать цитотоксичный эффект (103). Недостаточная выработка конститутивных цитокинов может снижать защитные силы слизистой оболочки от токсичных агентов (104).

Гипоксия. Исследователи наблюдали снижение микрососудистой плотности в субуротелиуме (105). В более позднем исследовании было установлено, что перфузия мочевого пузыря уменьшалась по мере наполнения мочевого пузыря у пациентов, страдающих внутритканевым циститом, а в группе контрольных пациентов имел место противоположный процесс (106).

Комплексные патогенные взаимодействия. В последние годы были выдвинуты гипотезы о том, что более сложные, многоаспектные механизмы замешаны в возникновении внутритканевого цистита. Theiharides и др. показали, что на активацию мастоцитов вблизи от нервных терминалов может влиять эстрадиол, а также кортиколиберин (107). По сравнению с контрольными пациентами у пациентов, страдающих внутритканевым циститом, Okragly и др. обнаружили повышенные уровни триптазы, фактора роста нервов, нейротрофина-3 и производного от глиальной клеточной линии нейротрофического фактора (108). Эти данные послужили толчком к появлению гипотез о том, что интерстициальный цистит может возникать в результате взаимодействий нервной, иммунной и эндокринной систем. Недавно было выдвинуто предположение, что распределение мастоцитов в эпителии при классическом интерстициальном цистите можно объяснить эпителиальной коэкспрессией фактора стволовых клеток и интерлейкина-6 (ИЛ-6) (79). Согласно Abdel-Mageed и др., у пациентов с внутритканевым циститом была обнаружена повышенная экспрессия р65, ядерного фактора-k подгруппы B (109). Впоследствии они представили данные, показывающие пятикратное увеличение экспрессии гена для ИЛ-6 после активации ядерного фактора-k В (110), несмотря на то, что ИЛ-6 является убиквитарным цитокином.

5.6.4 Эпидемиология

Поступали разнообразные сообщения о распространённости интерстициального цистита. Первое систематическое исследование показало, что распространённость интерстициального цистита в Финляндии составляет около 10 случаев на каждые 100.000 населения (111). Bade установил, что в Нидерландах 8-16 человек из каждых 100.000 населения страдают этим заболеванием (112). Тем не менее, было высказано предположение, что распространённость интерстициального цистита была недооценена (113) и что в США среди взрослого населения она может превышать 0.5% (69, 111, 114, 116). Последние сообщения из США указывают на то, что этим заболеванием могут страдать 5-6 человек из каждых 10.000 населения (117). Неопределённость возникает из-за использования чисто симптоматических диагностических критериев.
Интерстициальный цистит преобладает среди женщин: соотношение распространённости заболевания среди женщин и мужчин выглядит как 10:1 (69, 111, 115, 116), - и кажется, что это заболевание более распространено среди людей европейской расы (116).
Соотношение распространённости классического и неязвенного интерстициального цистита не известно. Messing и Stamey сообщили, что около половины всех пациентов с внутритканевым циститом страдают классической формой этого заболевания (118). О таком же соотношении сообщают шведские исследователи (72, 74). Работники американских центров с большими базами данных о пациентах установили, что в 5-10% случаев заболевания внутритканевым циститом наблюдается Hunner тип этого заболевания (119). Koziol и др. недавно представили результаты исследования очень большой группы пациентов из США: примерно 20% пациентов страдали классическим интерстициальным циститом (120).

Увеличивается число фактов, подтверждающих то, что внутритканевый цистит может включать генетический компонент. Согласно Parsons (121), 35% из 466 пациентов с внутритканевым циститом и 33% из 166 пациентов с уретральным синдромом сообщили о существовании таких проблем, как повышенная частота мочеиспускания и urgency, в их семье по женской линии. Warren и др. (122) провели опрос 2058 пациентов Interstitial Cystitis Association (ICA), чтобы установить есть ли в кругу их ближайших родственников больные внутритканевым циститом, и обнаружили большую распространённость внутритканевого цистита в этой группе людей, чем среди обычного населения. Они также установили соответствие в заболевании внутритканевым циститом среди ICA близнецов (123); из 8 однояйцовых близнецов-респондентов у пяти был(а) брат(сестра)-близнец с подозрением на внутритканевый цистит или с подтверждённым внутритканевым циститом, тогда как ни у одного из 26 двуяйцовых близнецов-респондентов не было брата(сестры)-близнеца, страдающего этим заболеванием.
Интерстициальный цистит влечёт значительные скрытые издержки. Если исключить косвенные расходы, дополнительные медицинские издержки на интерстициальный цистит в США были оценены в сумму, превышающую $100 млн/год (113).

5.6.5 Связь с другими заболеваниями

Сообщается о связи интерстициального цистита с воспалительным заболеванием кишки, системной красной волчанкой, синдромом повышенной раздражимости кишки и фибромиалгией (124-126).

5.6.6 Диагностика

Внутритканевый цистит диагностируется на основе симптомов, результатов обследования, анализа мочи, цистоскопии с применением гидродистенции и биопсии (Рисунок 2). У всех пациентов, страдающих ИЦ, наблюдаются характерные боль и частота мочеиспускания, которая иногда бывает сверхвысокой и всегда включает никтурию. Главным симптомом заболевания является характер боли. Боль связана со степенью наполненности мочевого пузыря, и, как правило, она увеличивается по мере наполнения мочевого пузыря. Боль локализуется в надлобковой области и иногда распространяется в область паха, влагалище, прямую кишку или крестец. После мочеиспускания боль ослабевает, но вскоре возвращается вновь (72, 107, 127-129). Два подвида интерстициального цистита различаются по клинической картине и возрастному распределению (74). Классический интерстициальный цистит представляет собой разрушительное воспаление, в некоторых случаях в итоге развивается фиброзный мочевой пузырь небольшого объёма или обструкция верхнего отдела мочевого тракта. При неязвенном внутритканевом цистите такого прогрессирования не происходит (118, 130). Два подвида интерстициального цистита имеют различные гистопатологические, иммунологические и нейробиологические характеристики (80, 81, 94, 99, 101, 131, 132). Их можно отличить и без использования инвазивных методов исследования (120). Два подвида интерстициального цистита по-разному реагируют на лечение (133-136). При эндоскопическом обследовании пациентов с классическим интерстициальным циститом обнаруживают покрасневшие участки слизистой оболочки, нередко с небольшими сосудами, распространяющимися к центральной ране, иногда покрытые небольшим сгустком крови или фибриновым налётом (72). По мере растяжения мочевого пузыря рана разрывается, при этом возникает характерное кровотечение водопадного типа. Установлена тесная связь между классическим интерстициальным циститом и уменьшенным объёмом мочевого пузыря под анестезией (72, 74, 137). При проведении первичной цистоскопии в случаях неязвенного интерстициального цистита наблюдается нормальная слизистая оболочка мочевого пузыря. Развитие гломеруляций после гидрорастяжения считается положительным диагностическим признаком. Как следует из недавнего сообщения, результаты цистоскопического обследования пациентов с неязвенным интерстициальным циститом не отличаются от результатов подобного обследования женщин без симптомов, связанных с мочевым пузырём, которым собирались провести перевязку маточных труб (138). Проведение биопсий полезно для подтверждения или подкрепления клинического диагноза и классического, и неязвенного интерстициального цистита. Необходимо исключить вероятность заболевания карциномой in situ и туберкулёзным циститом: для этого следует провести гистологическое исследование (139). Есть сообщения, утверждающие полезность теста на проницаемость хлорида калия в мочевой пузырь в диагностике интерстициального цистита (140). Однако, согласно последним сообщениям, этому тесту недостаёт различительной способности (141, 142). В качестве прямого способа оценки проницаемости мочевого пузыря был предложен тест на поглощение рамнозы, но его полезность ещё не была подтверждена большими исследованиями (143). Индексы симптомов могут оказаться полезными средствами описания симптомов в каждом отдельном случае, а также их можно применять для определения результатов лечения. O'Leary-Sant индекс симптомов недавно был одобрен при проведении крупного исследования (144).

5.6.7 Внутритканевый цистит у детей и мужчин

Согласно NIDDK, возраст менее 18 лет является критерием исключения. Тем не менее, иногда и классический, и неязвенный интерстициальный цистит обнаруживают у пациентов более молодого возраста (145). Таким образом, нельзя исключать возможность заболевания интерстициальным циститом исходя из возраста. Хотя это заболевание более распространено среди женщин (соотношение распространённости заболевания среди женщин и мужчин выглядит как 10:1), не следует исключать вероятность наличия данного заболевания у мужчин с соответствующими симптомами (146).

5.6.8 Медикаментозное лечение

Анальгетики. Поскольку главным симптомом является боль, большинство пациентов на той или иной стадии заболевания принимают наиболее распространённые анальгетики. К сожалению, результаты их применения, как правило, разочаровывают, так как висцеральная боль такого типа, как возникает при внутритканевом цистите, не очень хорошо поддаётся лечению такими препаратами. Не были представлены системные исследования применения традиционных анальгетиков при лечении интерстициального цистита. Продолжительное лечение опиоидами, применяемыми в отношении незлокачественных процессов, представляет собой трудоёмкий процесс, но оно нередко проводится в тяжёлых случаях заболевания интерстициальным циститом. Из-за хронической природы данного заболевания такие препараты следует применять только в исключительных случаях и под тщательным контролем.

Кортикостероиды также испытывали как вариант лечения интерстициального цистита. Сообщения о результатах применения кортикостероидов обнадёживают (147) и одновременно разочаровывают (148). Побочные эффекты от применения стероидов могут быть очень серьёзными, поэтому основания для их использования не велики.

Антиаллергики. Считается, что мастоциты выполняют определённую роль в развитии интерстициального. Одним из веществ, выделяемых мастоцитами, является гистамин. Антагонисты гистаминных рецепторов использовали, чтобы блокировать Н1-рецептор (149), а также Н2-рецептор (150): были получены различные результаты.

Гидроксизин является антагонистом гистаминного Н1-рецептора, который может блокировать неврональную активацию мастоцитов посредством подавления выделения серотонина из таламических мастоцитов и нейронов (151). Обычно применяется гидрохлорид гидроксизина (Atarax): сначала принимают 25 мг препарата перед сном, постепенно доза увеличивается до 50 мг/день или даже до 75 мг при хорошей переносимости. К наиболее распространённым побочным эффектам относятся седация и общая слабость, которые, как правило, проходят по окончании периода лечения. В первом исследовании, при проведении которого применяли этот препарат, в более чем 90% случаев заболевание поддалось лечению, при этом наблюдались улучшения по всему спектру симптомов интерстициального цистита; интересно то, что также были отмечено ослабление сопутствующих симптомов, таких как мигрень, синдром раздражённого кишечника и аллергий (149). Эти многообещающие результаты были подтверждены последующими исследованиями (149, 152).

Циметидин. Как сообщается, циметидин, являющийся Н2-блокатором, ослабевает симптомы при синдроме боли в мочевом пузыре (153). Thilagarajah включил 36 пациентов, страдающих болезненными заболеваниями мочевого пузыря, в 3-месячное двойное слепое исследование циметидина для перорального приёма в сравнении с плацебо. У пациентов, принимающих циметидин, наблюдалось значительное ослабление боли и никтурии, а также улучшение показателей по индексу симптомов. Гистологическое исследование, однако, не выявило каких-либо качественных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря ни в одной группе исследуемых (154).

Амитриптилин. По сообщениям, трицикличный антидепрессантный амитриптилин ослабляет симптомы внутритканевого цистита. Считается, что этот препарат действует посредством таких механизмов, как блокада ацетилхолиновых рецепторов, сдерживание высвобожденного серотонина, повторное поглощение норадреналина и блокада гистаминного Н1-рецептора. Он также является анксиолитиком (155). В нескольких работах сообщается об улучшении состояния при внутритканевом цистите после лечения амитриптилином для перорального приёма (133, 156, 157).

Пентозанполисульфат натрия (ППН; Elmiron). Эффективность этого препарата оценивали в рамках двойных слепых исследований с контрольными группами, в которых применяли плацебо. Сообщается о субъективном ослаблении боли, уменьшении частоты и количество повелительных позывов к мочеиспусканию, но не никтурии, у пациентов, которых лечили пентозанполисульфатом натрия, по сравнению с теми, кто принимал плацебо (158, 159). Fritjofsson и др., проводившие открытое исследование с участием многих центров, показали, что пентозанполисульфат натрия оказывает более благотворное действие в отношении классического, чем неязвенного внутритканевого цистита (136). Считается, что ППН замещает повреждение в гликозаминогликанном слое. Нормальная дозировка составляет 150-200 мг два раза в день между приёмами пищи. Поглощение препарата не полное.

Антибиотики выполняют ограниченную роль в лечении интерстициального цистита. Warren провёл проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое экспериментальное исследование последовательных оральных антибиотиков. В исследовании участвовали 50 пациентов, страдающих внутритканевым циститом. Общее улучшение состояния наблюдалось у 12 из 25 пациентов, которых лечили антибиотиками, и у 6 из 25 пациентов, которые принимали плацебо, тогда как 10 и 5 пациентов, соответственно, отметили ослабление боли и улучшение urgency. Авторы пришли к выводу, что применение только антибиотиков или в сочетании с другими препаратами может ослаблять симптомы у некоторых пациентов, но этот способ лечения не является крупным достижением в лечении внутритканевого цистита (160).

Простагландин. Мизопростол является простагландином, регулирующим различные иммунологические каскады. При лечении 25 пациентов с интерстициальным циститом Kelly применял 600mг мизопростола ежедневно в течение 3 месяцев. В тех случаях, когда была отмечена эффективность препарата, лечение продлили ещё на 6 месяцев. После 3 месяцев применения мизопростола состояние 14 пациентов значительно улучшилось, а после 6 месяцев дополнительного лечения у 12 из них улучшения сохранились. Тем не менее, в 64% случаев наблюдались неблагоприятные эффекты от применения данного препарата (161).

L-аргинин. Сообщается, что пероральное применение L-аргинина, субстрата для синтазы окиси азота, приводит к ослаблению симптомов, возникающих при внутритканевом цистите (162-165). Было показано, что у пациентов, страдающих внутритканевым циститом, уровни окиси азота повышены (165). Другим исследователям, однако, не удалось продемонстрировать ни ослабления симптомов, ни изменений в выработке окиси азота после лечения (166, 167).

Иммунодепрессанты. Oravisto и Alftan провели испытание имурана как препарата для лечения интерстициального цистита (168). 38 пациентов принимали 50-100 мг имурана ежедневно. У 22 пациентов исчезла боль, а у 20 решилась проблема повышенной частоты мочеиспускания. Тем не менее, поскольку ничего не сообщается о побочных эффектах и не были проведены контролируемые испытания, опубликованных данных недостаточно, чтобы определить полезность данного способа лечения. Позднее, эффективность циклоспорина (169) и метотрексата (170) оценивали в ходе открытых исследований. Эти препараты продемонстрировали хорошее действие на боль, но в отношении urgency и повышенной частоты мочеиспускания их эффективность оказалась ограниченной.

Антихолинергические препараты. Оксибутинин - антихолинергический препарат, применяемый для лечения повышенной дисфункции детрузора. При проведении одного исследования внутрипузырное введение оксибутинина в сочетании с тренировкой мочевого пузыря привело к улучшению функционального объёма мочевого пузыря, объёма при первом позыве на мочеиспускание и цистометрического объёма мочевого пузыря (171). Однако эти исследователи не сообщают о влиянии этого препарата на боль.

Габапентин. Противоэпилептический препарат габапентин является новым препаратом, который также применяется при адъюнктивном лечении болевых синдромов. Габапентин может снижать необходимость в применении котерапевтических средств, например опиоидов. При лечении двух пациентов, страдающих интерстициальным циститом, к назначенному курсу медикаментозной терапии добавили применение габапентина: у обоих пациентов улучшился функциональный объём мочевого пузыря, а также они получил адекватный контроль боли (172). В последующем неконтролируемом исследовании с участием 21 пациента, страдающих хронической болью в мочеполовом тракте, габапентин применяли путём увеличения дозы препарата (173): состояние 10 пациентов улучшилось за 6 месяцев применения габапентина. Данное исследование включало 8 случаев заболевания интерстициальным циститом, из которых в пяти лечение габапентином оказалось эффективным.

Suplatast Tosilate - иммунорегулятор для перорального приёма, подавляющий аллергические процессы, опосредованные хелперными Т-клетками. Ueda и др. (174) изучали эффективность Suplatast Tosilate на примере 14 женщин, страдающих интерстициальным циститом: пациентки сообщили о значительном увеличении объёма мочевого пузыря и ослаблении симптомов через год проведения терапии. Ни в одном случае не возникли серьёзные побочные эффекты, а терапевтическое действие было связано с сокращением числа кровяных эозинофилов, иммуноглобулина Е и мочевых Т-клеток. Сравнительные контролируемые данные не доступны.

Кверцетин - биофлавиноид, который, как предполагают, эффективен в отношении синдрома тазовой боли у мужчин. Было проведено небольшое открытое маркировочное исследование этого препарата: результаты обнадёживают (175).

5.6.9 Внутрипузырная терапия

При внутрипузырном введение медикаментов высокие концентрации препарата доставляются прямо в орган-мишень, при этом возникает мало системных побочных эффектов. К недостаткам данного способа лечения относятся необходимость в сопутствующей катетеризации, которая может оказаться болезненной для больных внутритканевым циститом, расходы и риск возникновения инфекционного заболевания. Были предложены и исследованы различные варианты внутрипузырного лечения интерстициального цистита.

Местная анестезия. В публикациях можно встретить единичные сообщения об успешном лечении интерстициального цистита внутрипузырным ксикаином (176, 177). Ксикаин оказывает обезболивающее действие на уротелиум, но этот препарат плохо поглощается. Как сообщает Henry (178), можно достичь лучшей фармакокинетики, если перед введением внутрь мочевого пузыря ксикаин алкализовать.

PPS(пентозапролисульфат) является гликопротеином, предназначенным для пополнения GAG слоя в мочевом пузыре, поражённом интерстициальным циститом. Бионакопление PPS не достаточно после орального применения, отсюда необходимость во внутрипузырном введении. Было проведено двойное слепое плацебоконтролируемое исследование с участием 20 пациентов, страдающих интерстициальным циститом (179): 10 пациентам PPS вводили внутрь мочевого пузыря (300 мг в 50 мл 0.9-процентного соляного раствора) два раза в неделю в течение 3 месяцев, а к остальным 10 пациентам применяли плацебо. Через 3 месяца симптомы значительно ослабли у 4 пациентов PPS группы и у 2 пациентов, которых лечили плацебо. Статистически значительное увеличение объёма мочевого пузыря наблюдалось только у пациентов, которых лечили PPS. Спустя 18 месяцев симптомы ослабли у 8 пациентов, которым всё ещё вводили PPS, и у 4 пациентов, которые не получали никакого лечения.

Внутрипузырное введение гепарина как покрывающего агента. При проведении открытого проспективного неконтролируемого испытания (180) 48 пациентам, страдающим интерстициальным циститом, вводили 10.000 единиц гепарина в 10 мл стерилизованной воды 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. В более чем половине случаев введение гепарина внутрь мочевого пузыря обеспечило контроль симптомов внутритканевого цистита, а также продолжительное улучшение состояния пациентов даже после одного года лечения. Kuo (181) сообщает о ещё одном неконтролируемом исследовании эффективности внутрипузырного гепарина (25.000 единиц два раза в неделю в течение 3 месяцев) в отношении женщин с частым мочеиспусканием и повелительными позывами к мочеиспусканию с положительными результатами теста на калий. Исследование включало 10 пациентов, страдающих интерстициальным циститом, 8 из которых сообщили о значительном ослаблении симптомов.

Гиалуроновая кислота. Лечение гиалуроновой кислотой, натуральным протеогликаном, направлено на восстановление повреждённого GAG слоя. Morales (182) применял этот препарат в отношении 25 пациентов, страдающих интерстициальным циститом: в 56% и 71% случаев заболевание поддалось лечению на четвертую и седьмую неделю проведения терапии, соответственно. После 24-ой недели эффективность лечения снизилась, но токсичность была незначительной. Nordling (183) сообщил о результатах наблюдения за пациентами в течение 3 лет после 3-месячного проспективного нерандомизированного исследования, в ходе которого оценивалось влияние внутрипузырного введения гиалуроновой кислоты на симптомы интерстициального цистита. Из 20 пациентов с интерстициальным циститом 11 решили продолжить лечение после первоначального испытания, и примерно в двух третях случаев были отмечены скромные, но продолжительные положительные эффекты терапии.

Диметилсульфоксид - растворяющая химикаты, растворимая в воде жидкость, проникающая в клеточные мембраны и, как утверждают, обладающая анальгетическим, противовоспалительным, коллагенолитическим и миорелаксационным действием. Диметилсульфоксид также является поглотителем внутриклеточного ОН радикала, который считается важным фактором, инициирующим воспалительный процесс. Были проведены эмпирические исследования диметилсульфоксида, и было установлено, что этот препарат ослабляет симптомы внутритканевого цистита. На сегодняшний день внутрипузырное введение диметилсульфоксида является стандартным способом лечения. При проведении контролируемого перекрёстного исследования (184) 33 пациентам делали внутрипузырные инстилляции 50-процентного раствора диметилсульфоксида и плацебо (соляный раствор). Всем пациентам вводили и диметилсульфоксид, и плацебо каждые 2 недели в течение 2 циклов каждого из 4 курсов лечения. Субъективное улучшение самочувствия было отмечено у 53% пациентов, которым вводили диметилсульфоксид, и у 18% пациентов, которым вводили плацебо, а объективное - у 93% и 35% пациентов, соответственно. По результатам других неконтролируемых исследований, эффективность диметилсульфоксида составляет 50-70% в течение 1-2 месяцев (185). Применение диметилсульфоксида противопоказано при инфекционных заболеваниях мочевого тракта, а также сразу после биопсии мочевого пузыря. Этот препарат вызывает временное появление запаха, напоминающего запах чеснока. Также следует отметить, что есть сообщение о том (186), что лечение диметилсульфоксидом могло привести к появлению пигментированных отложений на глазном хрусталике, поэтому во время лечения следует учитывать результаты офтальмологического обследования.

Бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ). Иммуномодулирующие свойства противотуберкулёзной вакцины БЦЖ используют при внутрипузырном лечении поверхностного рака мочевого пузыря. В 1997 году было проведено проспективное, двойное слепое поисковое исследование внутрипузырной БЦЖ (187). В исследовании участвовали 30 пациентов, страдающих внутритканевым циститом: в течение 6 недель им делали внутрипузырные инстилляции БКГ штамма Tice или плацебо. По сравнению с плацебо, эффективность БЦЖ составила 60%. Согласно последующей публикации результатов постлечебного наблюдения за пациентами в течение 24-33 месяцев, 8 из 9 респондентов сообщили о благотворном действии лечения, и БЦЖ не усугубил симптомы ни у одного из пациентов, не выславших ответы (188). Эти результаты расходятся с данными, полученными в ходе проспективного, двойного слепого, перекрёстного исследования БЦЖ и диметилсульфоксида (135). В этом случае лечение БЦЖ не продемонстрировало каких-либо преимуществ.

Клорпактин - детергент гипохлорноватой кислоты, применявшийся в лечении туберкулёзного цистита (189) и внутритканевого цистита полвека назад (190, 191). Механизм его действия основывается на разрушении уротелия с последующим восстановлением предположительно здоровой ткани. Как сообщают, инстилляции 0.4-процентного раствора Клорпактина эффективно и надолго ослабляют симптомы внутритканевого цистита (192, 193). Внутрипузырное введение Клорпактина - болезненная процедура, поэтому требуется анестезия. В начале терапии на несколько дней усиливаются такие симптомы, как боль и дизурия. Различные исследователи предлагают проводить лечение с интервалами между инстилляциями от одной недели до месяца. В течение 6-12 месяцев показатель эффективности терапии варьируется в пределах 50-70% (194). Проведение данной терапии противопоказано после недавней биопсии мочевого пузыря, а также пациентам с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, поскольку это может привести к возникновению мочеточникового фиброза (192, 195). Значительно число осложнений при лечении Клорпактином.

Ваниллоиды разрушают чувствительные нейроны (196). Резинфератоксин (RTX) является сверхмощным аналогом капсаицина экстракта стручкового перца, который вызывает меньшие болезненные ощущения при инстилляции. При проведении рандомизированного, плацебоконтролируемого исследования, в котором участвовали 18 пациентов с повышенной раздражительностью мочевого пузыря и болью (197), RTX значительно снизил средние показатели частоты мочеиспускания, никтурии и боли на 50%. В другом исследовании 7 пациентов с гиперрефлексией детрузора применение RTX оказало положительное действие на частоту мочеиспускания, недержание, а также увеличился объём мочевого пузыря (198).

5.6.10 Инвазивные методы лечения

Расширение мочевого пузыря. В сообщении Bumpus, на которое часто ссылаются (68), есть ошибочное утверждение о том, что за несколько месяцев гидрорастяжение мочевого пузыря привело к ослаблению симптомов у 100 пациентов. Исследователь не даёт характеристику ни исследуемых пациентов, ни симптомов, а описание используемых методов не достаточно подробно. Исследования Ormond (199) и Longacre (200), проведённые в 30-х гг., также не отличаются достоверностью полученных данных. В 1957 г. Franksson представил результаты неконтролируемого ретроспективного исследования (201): при лечении 33 пациентов неоднократно проводили растяжение мочевого пузыря (до 10 процедур). У 12 пациентов симптомы ослабли в течение 4 недель, у 14 - в течение 6 месяцев, и у 7 - в течение 1 года. Результаты британских исследований 70-х гг. противоречивы. Dunn (202) утверждает, что 16 из 25 исследуемых им пациентов удалось полностью избавиться от симптомов в среднем за 14 месяцев постлечебного наблюдения: он использовал метод Helmstein (203), когда внутрипузырный баллон расширяется на уровне артериального верхнего давления в течение 3 часов. Разрыв мочевого пузыря произошёл в двух случаях. Результаты этого исследования расходятся с данными, полученными Badenoch (147), который не отметил никакого улучшения у 44 из 56 пациентов после гидрорастяжения мочевого пузыря. 20 лет спустя McCahy (204) "забраковал" гидрорастяжение баллона из-за неэффективности этого метода и 20-процентного уровня осложнений, возникающих после его применения.

Недавно Glemain (205) провёл неконтролируемое исследование 65 пациентов с внутритканевым циститом, при лечении которых применялся метод гидрорастяжения баллона в течение 3 часов. Эффективность лечения в группе 33 ретроспективно и 32 проспективно исследуемых пациентов составила 38% и 60% через 6 месяцев и 22% и 43% через год, соответственно. Лечение было более эффективным при объёме мочевого пузыря более 150 мл. Хотя гидрорастяжение мочевого пузыря является распространённым методом лечения внутритканевого цистита, научных обоснований его применения не достаточно. Гидрорастяжение мочевого пузыря - диагностический инструмент, но оно выполняет незначительную терапевтическую роль.

Электростимулируемое применение медикаментов (ЭПМ) улучшает проникновение ионизированных препаратов в ткань посредством ионтофореза. Адаптированный к применению на мочевом пузыре, этот метод основывается на использовании трансуретрального анода и катода, присоединяемого к коже надлобковой области.

Gurpinar (206) использовал ЭПМ при лечении 6 пациентов, страдающих внутритканевым циститом: используя этот метод, он вводил пациентам ксикаин (1.5%) и 1:100.000 эпинефрина в водном растворе, расширяя мочевой пузырь до максимальной переносимости. Был значительно увеличен мочевой пузырь, а также ослабли симптомы, связанные с мочеиспусканием, и боль. В 4 случаях результаты лечения были названы "устойчивыми/долговременными". Rosamilia (207) лечил 21 женщину с внутритканевым циститом методом ЭПМ, используя ксикаин и дексаметазон, после чего он провёл процедуру растяжения мочевого пузыря. В течение 2 недель заболевание поддалось лечению у 85% пациентов, а через 2 месяца эффективность терапии составляла 63%. У 25% пациентов, прошедших обследование через 6 месяцев, боль полностью прошла. Riedi (208) применял похожую технику при лечении 13 пациентов, страдающих внутритканевым циститом: у 8 из них на 1-17 месяцев полностью прекратилось проявление симптомов, связанных с функционированием мочевого пузыря. В 3 случаях наблюдалось частичное или кратковременное улучшение состояния здоровья пациентов. 2 пациента испытывали ухудшение боли в течение нескольких дней после проведения терапии. Объём мочевого пузыря увеличился у 66% пациентов. При повторном появлении симптомов лечение было проведено ещё раз, и в 11 случаях оно оказалось эффективным. ЭПМ представляет собой дорогостоящий способ лечения и является объектом только неконтролируемых исследований.

Трансуретральнорезекционная коагуляция и трансуретральный лазер. Эндоурологическая абляция ткани мочевого пузыря направлена на удаление уротелиальных повреждений, главным образом язв Hunner. Kerr (209) описал случай проведения трансуретральной резекции язвы размером в 1 см женщине, у которой после операции симптомы заболевания исчезли на 1 год. Впоследствии Greenberg и др. (115) сообщили о 77 пациентах с язвами Hunner, которых они лечили в разное время в течение 40 лет: в отношении 42 пациентов применяли консервативное лечение, 7 пациентов прошли фульгурацию, а 28 пациентам провели трансуретральную резекцию (распределение пациентов на 3 группы не было рандомизированным). Из 7 пациентов, которым провели фульгурацию, симптомы ослабли у 5. У всех пациентов менее чем через год проявление симптомов возобновилось, и по эффективности хирургические способы лечения не превзошли консервативную терапию.

Авторы другого исследования (210) сообщают результаты проведения 30 пациентам, страдающим внутритканевым циститом, полной трансуретральной резекции видимых повреждений: у всех пациентов в начале лечения исчезла боль, и у 21 пациента сократилась частота мочеиспускания. У одной трети пациентов через 2-20 месяцев произошёл рецидив, тогда как остальные две трети пациентов всё также не испытывали боли спустя 2-42 месяца после операции. Эти же учёные недавно представили результаты исследования самой большой группы пациентов с внутритканевым циститом, которым провели полную трансуретральную резекцию всех видимых язв (211). В общем, в отношении 103 пациентов было проведено 259 трансуретральных резекций; 92 пациента испытывали улучшение самочувствия, и в 40% случаев симптомы исчезли более чем на 3 года. В большинстве остальных случаев эффективность дополнительной трансуретральной резекции была удовлетворительной.            Трансуретральное применение лазера на неодим-алюмо-иттриевом гранате предлагается как альтернатива трансуретральной резекции для эндоскопического лечения внутритканевого цистита. Shanberg (212) первоначально лечил 5 пациентов с не поддающимся лечению интерстициальным циститом: у 4 из них в течение нескольких дней прекратилась боль и уменьшилась частота мочеиспускания. В течение 3-15-месячного периода постлечебного наблюдения не было выявлено ни одного рецидива, кроме слабых проявляющихся время от времени симптомов, связанных с мочеиспусканием. Эту группу исследуемых расширили до 76 пациентов, которых лечили в двух медучреждениях (231). Несмотря на то, что 21 пациент из 27 пациентов с язвами Hunner отметили ослабление симптомов, в 12 случаях спустя 18 месяцев произошёл рецидив. Из 49 пациентов, у которых не было язвы, самочувствие улучшилось только у 20, 10 из которых потребовалось проведение дополнительной терапии в течение 1 года.

Недавно Rofeim (214) провёл исследование 24 пациентов с трудноизлечимым классическим интерстициальным циститом, которым проводили абляцию язв Hunner с использованием лазера на неодим-алюмо-иттриевом гранате. Симптомы ослабли у всех пациентов в течение нескольких дней после операции, при этом не возникло осложнений. В течение 23 месяцев значительно уменьшились средние показатели по боли и urgency, уменьшилась никтурия и увеличились интервалы между мочеиспусканиями. Тем не менее, в 11 случаях из-за возникновения рецидива потребовалось проведение до 4 дополнительных курсов лечения.
Эндоурологические резекции не подходят для лечения неязвенного интерстициального цистита. Эти техники могут обеспечить продолжительное ослабление симптомов, но ни одна из них не излечивает от этого заболевания. До сих пор недостаёт контролируемых исследований в этом направлении.

5.6.11 Альтернативные и дополнительные способы лечения

Тренировка мочевого пузыря. Методы тренировки функционирования мочевого пузыря привлекательны для пациентов с интерстициальным циститом, у которых основными симптомами выступают повышенная частота мочеиспускания/urgency и которые почти не испытывают боли. Parsons (215) включил 21 отобранного пациента с внутритканевым циститом в протокол, главное внимание в котором было уделено прогрессивно увеличивающимся интервалам между мочеиспусканиями. 15 пациентов сообщили об уменьшении urgency, никтурии и частоты мочеиспускания на 50%, и, кроме того, немного увеличился объём мочевых пузырей. Chaiken (216) провёл ретроспективный анализ 42 пациентов с интерстициальным циститом, обученных вести дневник, составлять график мочеиспусканий, контролировать потребление жидкости и выполнять упражнения для тренировки мышц тазового дна. Спустя 12 недель интервалы между мочеиспусканиями в среднем увеличились на 93 минуты, а ежедневное количество мочеиспусканий уменьшилось в среднем на 9 мочеиспусканий. В целом, 88% пациентов сообщили о заметном ослаблении симптомов или просто об ослаблении симптомов.

Ограничения в питании относятся к тем многочисленным стратегиям физической самопомощи, которую, как сообщается, разработали сами больные внутритканевым циститом (217). Как показывает анализ когортного исследования базы данных по внутритканевому циститу, специальные диеты относятся к 5 самым распространённым способам лечения интерстициального цистита (218). Bade (219) изучал привычные диеты пациентов с интерстициальным циститом и обнаружил, что они потребляют намного меньше калорий, меньше жира и кофе, но больше волокнистой пищи. Исчерпывающие указания по тому, как определить продукты, не рекомендуемые употреблять в каждом конкретном случае, даны в сетевом справочнике для больных внутритканевым циститом (220). Научные данные, которые могли бы обосновать целесообразность применения этих диет для лечения внутритканевого цистита, отсутствуют.

Согласно Gillespie (221), оказывается, что концентрация определённых метаболитов и аминокислот меняется у пациентов, страдающих интерстициальным циститом. Исследование метаболизма арилалкиламинов (триптофана, тирозина, тирамина, фенилаланина) на примере 250 больных внутритканевым циститом обнаружило невозможность синтеза серотонина и метаболита норадреналина в нормальных количествах. При проведении этого исследования ограничение в потреблении кислых продуктов и арилалкиламинов привело к ослаблению симптомов, но не повлияло на специфические нарушения в метаболизме допамина.
При проведении другого нерандомизированного, проспективного исследования пациентов с внутритканевым циститом, у которых вследствие определённого режима питания произошло обострение заболевания, было установлено, что глицерофосфат кальция облегчает "вспышки", обусловленные питанием (222). Но эффективность глицерофосфата кальция не намного превосходит тот результат, который был бы получен, если бы использовалось плацебо.
В общем, ограничения в питании являются распространённой стратегией самопомощи при внутритканевом цистите и представляет собой экономически выгодную терапевтическую тактику. Тем не менее, не хватает научных обоснований применения этой терапии. Кроме того, одними ограничениями в питании полное избавление от симптомов не возможно.

Иглотерапия. При неизлечимых и мучительных заболеваниях, как, например, внутритканевый цистит, больные, потерявшие всякую надежду на выздоровление, зачастую обращаются за помощью к нетрадиционной медицине. Научные подтверждения эффективности этих способов лечения, тем не менее, часто оказываются неудовлетворительными.

Chang до и после иглотерапии произвёл уродинамические измерения у женщин с повышенной частотой мочеиспускания, urgency и дизурией: после иглотерапии у пациенток значительно увеличился объём мочевого пузыря. В зависимости от места иглоукалывания, симптомы ослабли у вплоть до 85% пациенток (223). В ходе обследования пациенток через 1 и 3 года после лечения было обнаружено, что полученный эффект не сохранился, и учёные пришли к выводу, что для поддержания благотворного действия лечения требуется провести повторный курс иглотерапии.
Было проведено нерандомизированное сравнительное исследование женщин с уретральным синдромом: 128 пациенток, при лечении которых использовали иглоукалывание и традиционную китайскую медицину, сравнивали с 52 контрольными пациентками, в отношении которых применяли достижения западной медицины. В группе иглотерапии показатели эффективности лечения и уродинамические параметры были значительно лучше (225). Этим данным противоречат результаты проспективного исследования действия иглотерапии на внутритканевый цистит (226): учёные не отметили никаких различий по частоте мочеиспускания, объёму выделяемой мочи и показателям по индексу симптомов после иглотерапии, и самочувствие только одного пациента улучшилось на короткий промежуток времени.
Таким образом, те немногие сообщения о применении иглотерапии в отношении внутритканевого цистита, которые существуют на сегодняшний день, противоречат друг другу. Кроме того, эффект, получаемый при помощи этой методики, не значителен и не продолжителен.

Гипноз представляет собой вспомогательное терапевтическое средство при лечении рака, хирургических болезней и хронической боли. Если гипноз можно использовать в отношении урологических пациентов (227, 228), то научных данных о его действии на симптомы внутритканевого цистита пока нет.

5.6.12 Хирургическое лечение

Когда все попытки ослабить симптомы внутритканевого цистита, мешающие вести нормальный образ жизни, оказываются безрезультатными, хирургическое удаление поражённого мочевого пузыря рассматривается как возможный вариант лечения (229-232). Общеизвестны три основные техники резекции мочевого пузыря: надтреугольная (т.е. щадящая треугольник) цистэктомия, подтреугольная цистэктомия и радикальная цистэктомия включая иссечение мочеиспускательного канала. При использовании любой из этих техник требуется замена удалённой ткани мочевого пузыря. Как правило, таким заменителем служат сегменты кишки.

Техники, не требующие удаления мочевого пузыря. Ещё в 1967 г. Turner-Warwick сообщил, что простое увеличение мочевого пузыря без удаления поражённой ткани не подойдет для лечения внутритканевого цистита (233). Сообщений о том, что симптомы интерстициального цистита исчезнут, если мочевой пузырь изолировать от мочевого потока, очень мало (118, 234).

Надтреугольная цистэктомия с последующим увеличением мочевого пузыря является самой предпочтительной техникой хирургического лечения интерстициального цистита, позволяющей сохранять способность регулировать мочеиспускание (континенцию). Для увеличения треугольника используют различные сегменты кишки, в том числе подвздошную кишку (147, 235-242), подвздошно-слепую кишку (241-248), правую ободочную кишку (147, 242, 249) и сигмовидную кишку (236, 239, 244, 248). Замена удалённой ткани мочевого пузыря сегментами желудка (250, 251) имеет меньше преимуществ, так как выработка кислот может поддерживать дизурию и постоянную боль.

Многочисленные исследования подтверждают эффективность надтреугольной цистэктомии. В 1966 г. Garrelts представил прекрасные результаты лечения 8 из 13 пациентов; период послеоперационного наблюдения составлял от 12 до 72 месяцев (238). В 1977 г. Bruce добился удовлетворительного ослабления симптомов внутритканевого цистита у 8 пациентов, которым были произведены илео- или колоцистопластика (236). Dounis сообщил о 7 пациентах с интерстициальным циститом, у которых после надтреугольной цистэктомии и илеоцекальной пластики значительно уменьшилась боль и частота мочеиспускания (252).

В 1991 г. Kontturi использовал сегменты ободочной кишки и сигмовидной кишки в 12 случаях (248). Во всех 5 случаях, когда использовали сигмовидную кишку, симптомы заболевания не проявлялись в течение более чем 4.7 лет послеоперационного периода. В 2 случаях, когда пластика мочевого пузыря проводилась при помощи ободочной кишки, потребовалась дополнительная цистэктомия. Nielsen сообщил о результатах надтреугольной цистэктомии с илеоцекопластикой, проведённой 8 пациентам. Если в двух случаях симптомы заболевания исчезли, то в остальных 6 случаях операция не дала ожидаемого результата, и поэтому потребовалось проведение дополнительной цистэктомии и формированием подвздошного канала (243).

Linn (253) в течение 30 месяцев наблюдал 6 пациентов с интерстициальным циститом, которым произвели надтреугольную цистэктомию с увеличением мочевого пузыря при помощи илеоцекального угла. Он сообщил, что у всех пациентов исчезли симптомы заболевания и мочеиспускание стало самопроизвольным. В 2002 г. Van Ophoven (229) сообщил о долгосрочных результатах цистэктомии, позволяющей сохранять треугольник, и последующей ортотопической заместительной энтеропластики. Исследование включало 18 женщин с интерстициальным циститом, которым удалённую ткань мочевого пузыря заменили сегментами подвздошно-слепой (10 пациенток) или подвздошной кишки (98 пациенток). За период постлеоперационного наблюдения, который в среднем составил 5 лет, 14 пациенток полностью избавились от симптомов интерстициального цистита, у 12 мочеиспускание стало самопроизвольным, и 15 пациенток сообщили о полном избавлении от дизурии. Более высокие функциональные результаты были получены в тех случаях, когда использовали сегменты подвздошно-слепой кишки, так как в группе пациенток, где мочевой пузырь наращивали сегментами подвздошной кишки, в 3 случаях возникла необходимость производить самокатетеризацию, а в одном - использовать надлобковый катетер. В общем, благодаря хирургической операции, значительно улучшилась дневная и ночная частота мочеиспускания, улучшились показатели по индексу симптомов и увеличился функциональный объём мочевого пузыря. Лечение оказалось неэффективным только в 2 случаях.

Подтреугольная цистэктомия. Несмотря на меньшую популярность подтреугольной цистэктомии, есть публикации, сообщающие о применении этой техники в лечении интерстициального цистита (253-257). При подтреугольной резекции есть возможность удалить треугольник как вероятный очаг заболевания, но при этом возникает необходимость в реимплантации мочеточника, что связано с риском подтекания мочи, стриктуры или нарушением оттока мочи.
Nurse и др. сообщили о 50-процентной распространённости тригональной болезни в их когорте (у 13 из 25 пациентов). По их мнению, треугольники остались на месте из-за неудачно проведённых хирургических операций. В противоположность этому, Linn обращает внимание на то, что успешность лечения зависти не только от степени резекции. Он отмечает, что если после надтреугольной резекции 6 пациентов полностью излечились, то из 17 подтреугольных резекций 3 не дали ожидаемого эффекта. Более того, в половине случаев успешного проведения подтреугольной резекции потребовалось производить самокатетеризацию, чтобы поддержать опорожнение наращенного участка (аугмента) из сегмента подвздошно-слепой кишки (253).

Отбор пациентов и выбор техники. Интерстициальный цистит - доброкачественное заболевание, не ограничивающее продолжительность жизни. Поэтому хирургическое вмешательство стоит в конце алгоритма лечения. Тем не менее, в трудноизлечимых случаях пациенты не должны переносить неэффективное консервативное лечение в течение многих лет, если существуют варианты хирургического лечения. Подробная консультация и профессиональный совет должны предшествовать любой необратимой радикальной хирургической операции, которую в свою очередь должны выполнять опытные хирурги. Опыт хирурга влияет на выбор техники. Соответствующий масштаб тканевой резекции основывается на результатах эндоскопического и гистопатологического исследований. Некоторые хирурги в качестве прогностического параметра успешной операции рекомендует до операции провести цистоскопию и измерить объём мочевого пузыря (234). Nielsen (243), например, отметил, что средний предоперационный объём мочевого пузыря в случаях успешной и неуспешной операции с последующей ортотопической заменой был разным (200мл и 525 мл, соответственно). Это наблюдение соотносится с сообщением Peeker и др. (259), которые установили, что превосходные результаты илеоцистопластики в отношении пациентов, страдающих классическим интерстициальным циститом на последней стадии, тогда как пациентам с неязвенной формой заболевания эта процедура не помогла.
           Цистэктомия с образованием подвздошного канала по-прежнему остаётся на первом месте среди современных направлений хирургического лечения внутритканевого цистита в американской практике (260). Но по определённым косметическим причинам предпочтительной представляется техника обходного анастомоза, особенно при лечении молодых пациентов. После ортотопического увеличения мочевого пузыря, особенно когда удаляется треугольник, мочеиспускание может быть неполным, и тогда требуется периодически производить самокатетеризацию. Следовательно, пациентам, обдумывающим прохождение таких процедур, следует дать соответствующую информацию, и такие пациенты должны быть способны производить самокатетеризацию, считать приемлемым и терпеть проведение этой процедуры. Краткое изложение вариантов лечения внутритканевого цистита с учётом уровня данных и степени рекомендаций (таблица 4) представлены в таблицах 5 и 6.

  1   2   3



Скачать файл (107.9 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации