Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Журнал психиатрии и медицинской психологии 2004, №04 (14) - файл 1.doc


Журнал психиатрии и медицинской психологии 2004, №04 (14)
скачать (6409.6 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc6410kb.15.12.2011 11:10скачать

содержание

1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М.ГОРЬКОГО ДОНЕЦКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ АССОЦИАЦИИ ПСИХИАТРОВ УКРАИНЫ
ЖУРНАЛ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

ЖУРНАЛ ПСИХІАТРІЇ ТА МЕДИЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ

THE JOURNAL OF PSYCHIATRY AND MEDICAL PSYCHOLOGY

Научно-практическое издание Основан в 1995 году

Матеріали

Пленуму товариства неврологів, психіатрів та наркологів України
4 (14), 2004 г.
Редакционно-издательский отдел Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького

^ ЖУРНАЛ ПСИХІАТРІЇ ТА МЕДИЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ

ГОЛОВНИЙ РЕДАКТОР В. А. Абрамов


РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ:

О.В.Абрамов (відповідальний секретар), І.О.Бабюк, Б.Б.Івнєв, В.М.Казаков, В.В.Кришталь, Б.В.Ми­хайлов, В.Б.Первомайський, П.Т.Петрюк, В.С.Підкоритов, Т.Л.Ряполова, І.К.Сосін, В.Я.Уманський, Л.Ф.Шестопалова, Л.М.Юр'єва

^ РЕДАКЦІЙНА РАДА:

Ю. А.Александровський (Росія), В.С.Бітенський (Україна), І.Й.Влох (Україна), П.В.Волошин (Україна), В.Л.Гавенко (Україна), С.О.Гримблат (Україна), С.Є.Казакова (Україна), М.М.Кабанов (Росія), В.М.Кузнецов (Україна), І.І.Кутько (Україна), Н.О.Марута (Україна), О.М.Морозов (Україна), О.К.Напрєєнко (Україна), Б.С.Положий (Росія), Н.Г.Пшук (Україна), В.П.Самохвалов (Україна), А.М.Скрипніков (Україна), Т.Т.Сонник (Україна), І.Д.Спіріна (Україна), С.І.Табачніков (Україна), О.О.Фільц (Україна), А.П.Чуприков (Україна), Л.М.Юр'єва (Україна).

^ Засновник і видавець:

Донецький державний медичний університет ім.М. Горького


Свідоцтво про державну реєстрацію ДЦ № 947 від 12.05.1995р.

Атестовано Вищою атестаційною комісією України (Бюлетень ВАК України, 1999, №4)

^ Адреса редакції:

Україна, 83037, м.Донецьк, сел.Перемоги. Обласна клінічна психіатрична

лікарня, кафедра психіатрії та медичної психології Донецького державного медичного

університету. Тел./факс: (0622) 77-14-54, (062) 304-00-94.

e-mail: psychea@mail.ru, dongournal@mail.ru

Рекомендовано до друку Вченою радою ДонДМУ (протокол засідання № 5 від 16.06.2004р.)

© Журнал психіатрії та медичної психології - 4 (14), 2004


Журнал психиатрии и медицинской психологии

^ ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

№ 4 (14), 2004


УДК:616.89 - 08 - 035 - 028.79 (477)
В.А. Абрамов, И.А. Бабюк, А.К. Бурцев, О.Г. Студзинский
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА - НОВЫЙ ЭТАП РЕФОРМИРОВАНИЯ ПСИХИАТРИИ В

УКРАИНЕ
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького
Ключевые слова: доказательная медицина, психиатрия, психотерапия

В течение ряда последних лет в мировой на­уке все чаще поднимается вопрос о разработке и внедрении в научную практику ведущих раз­витых стран Европы и Америки унифицирован­ных критериев доказательности результатов на­учных исследований. Этому шагу способство­вал ряд серьезных обстоятельств. Так, за после­днее десятилетие мировая научная обществен­ность столкнулась с выявленными фактами под­тасовки и фальсификации научных данных ря­дом американских, английских и немецких уче­ных, которые рецензировались и публиковались в авторитетных международных журналах «Nature» и «Science». Можно указать, в частно­сти, на скандал 1997 года, связанный с именами биомедиков Германа и Браха, и аферу 2002 года физика Яана Хендрика Шена. Причем в после­днем случае научные результаты были разрек­ламированы известной фирмой «Белл Лабс», которая была прямо заинтересована в окупаемо­сти этого проекта.

В центре широкой дискуссии западной прес­сы оказались структуры научной экспертизы и ее компетентности. Вне всякого сомнения, на­ука больше, чем остальные сферы современно­го общества, зависит от честности тех, кто ею занимается. Гарантом этой честности, объектив­ности, корректности и принципиальности явля­ется система экспертных заключений. Именно эксперты - ведущие ученые в данной отрасли науки дают резолюцию, какие статьи носят но-вационный характер и должны быть опублико­ваны в профессиональных изданиях, и какие именно исследовательские проекты перспектив­ны и могут финансироваться из бюджетных средств. При этом важно учитывать тот факт, что современные научные исследования специали­зированы на столь высоком уровне, что лишь не­большое число экспертов может реально пред­ставить и решить, насколько реалистичны и ак­туальны выдвигаемые проекты, насколько обо­снованы выводы из полученных результатов, насколько перспективными для народного хозяй­ства являются эти результаты. Не секрет, что ведущие ученые-эксперты часто перегружены текущей работой и просто не в состоянии пере­проверить все конкретные вычисления, промо­делировать опыты, тщательно ознакомиться со всеми исходными данными. А отсюда, доволь­но часто им приходится достаточно поверхнос­тно оценивать рецензируемые работы. Так, спе­циальный анализ 2000 экспертных заключений для ряда европейских журналов за последние 6 лет наглядно показал, что эксперты гораздо снис­ходительнее относятся к работам коллег из из­вестных университетов и научных исследова­тельских институтов, чем к авторам из академи­ческой провинции. Более того, институтом изу­чения науки и техники при университете Биле-фельда (Германия) был проведен эксперимент, в рамках которого в редакции профессиональ­ных журналов по психологии были посланы уже опубликованные ранее статьи, но под другими названиями, подписанные другими именами и несущественными поверхностными изменени­ями в тексте. Девять из десяти подобных статей эксперты не распознали. Ряд других экспертов указали, что работы не представляют особой научной ценности, хотя однажды их уже при­знали ценными и допустили к публикации.

Что касается отечественной психиатрии, то благодаря социально-экономическим преобразо­ваниям в Украине, стремительному развитию ряда медицинских направлений и значительно­му расширению фармацевтического рынка, она стала областью применения высоких технологий, оборудования мирового стандарта и новых лекар­ственных препаратов. По результатам исследова­ний этих новационных разработок появился ощу­тимый рост научных публикаций в многочислен­ных научных и научно-популярных изданиях, которые отслеживать и сопоставлять экспертам, ученым и практикующим врачам, даже по узкой специальности, достаточно трудно.

Поэтому не только в Украине, странах быв­шего СНГ, но и передовых государствах Евро­пы и Америки с особой остротой стала пробле­ма выбора достоверных оптимальных медицин­ских вмешательств - с определением четкого соотношения их эффективности для больных и стоимости для системы государственного здра­воохранения. По указанным причинам для ее всестороннего решения в мировой практике уже разрабатываются критерии доказательности ре­зультатов исследования различных новых мето­дов диагностики, лечения и профилактики, в частности, психических заболеваний.

В соответствии с концепцией доказательной медицины, в психиатрии каждое клиническое решение специалиста должно базироваться на достоверных научных фактах. При этом значе­ние каждого факта становится более важным и ценным при методически правильном подборе научного исследования.

Исходя из концепции доказательной медици­ны, теоретические представления о патогенезе болезни, мнения ученых, соображения приори­тетности, личные наблюдения не считаются убе­дительными научными основаниями для широ­кого использования того или иного факта либо медицинского вмешательства. Например, теоре­тические представления о свойствах психотроп­ных препаратов и психотерапевтических мето­дах воздействия, применяемых в практике, бе­зусловно, имеют свою значимость, однако их истинные терапевтические возможности можно выявить и определить только в результате спе­циальных клинических испытаний, выполнен­ных по четким регламентируемым правилам, разработанным, апробированным и принятым международным медицинским сообществом.

Понятие «научно-доказательная медицина» («evidence-based medicine») утвердилось в зару­бежной (прежде всего американской практике) в неразрывной связи с такими направлениями научно-медицинских исследований, как эпиде­миология и диагностика [1]. Именно эпидемио­логия и биология, биохимия, располагая огром­ными массивами данных непосредственного измерения частоты встречаемости определен­ных параметров или явлений, их вариативности стали своеобразными «входными воротами» методов математической статистики в медици­ну конца 60-начала 70х годов. С тех пор «на базе накопленных фактов исследуются количествен­ные закономерности, создаются математические модели исследуемых явлений и объектов» [2]. Авторы только что процитированной статьи от­мечают, что в странах СНГ, несмотря на насущ­ную необходимость идти в ногу с мировым на­учным сообществом, ученые-медики относи­тельно мало и часто некорректно и безграмотно используют статистические методы. Отношение к математическим методам как к самоцели ис­следования, так же как и к формальному его «ук­рашению» одинаково не верны. Современные методы математической обработки данных по­зволяют выделять качественные, а не только ко­личественные стороны изучаемых явлений. Ре­альный выход на уровень доказательности в оте­чественной медицине требует, таким образом, радикальной переработки отношения к препо­даванию методов статистической обработки, информатики, умению пользования Интернетом. Конкретные, разумные и всеобъемлющие реко­мендации сформулированы в ряде современных публикаций [2, 3].

Применение статистических методов в пси­хиатрии, претендующей не менее других кли­нических дисциплин на статус «доказательной» науки, так же необходимо как и неизбежно. Од­нако история и практика статистической обра­ботки результатов в психиатрии имеют особую специфичность и сложность.

С одной стороны, методы математической статистики через родственных специалистов-кли-нических психологов проторили дорогу в психо­патологические исследования едва ли не ранее, чем в другие отрасли медицины. (Тут, прежде всего, нужно вспомнить исследования возможности ко­личественной оценки интеллекта Ф.Гальтоном еще в конце XIX в.). Однако, с другой - адекватный математический анализ столь сложного явления как психика (как в норме, так и в патологии) в рам­ках следования прежним биологически-ориенти­рованным (или другим однобоким) парадигмам представляется маловероятным. Психика, как одно из «явлений, составляющих предмет гуманитар­ных наук, неизмеримо сложнее тех, которыми за­нимаются точные науки. Они гораздо труднее (если вообще) поддаются формализации. Вербальный способ построения исследования здесь, как ни па­радоксально, оказывается точнее формально-логи­ческого» [4]. При этом приходят на ум шедевры психологических характеристик и феноменов у Ф.Достоевского, Л.Толстого, Ф.Стендаля, Г.Фло­бера, Ф.Сологуба и др. классиков. Однако, не сле­дует забывать, что эти высочайшие достижения психологической культуры лежат в совершенно иной плоскости - плоскости искусства.

Психология (в том числе и анормальная) как наука не имеет возможности «развестись» с ма­тематикой и не использовать ее методы (в ост­роумнейшей метафоре Е.В.Сидоренко «психо­логия - это невеста без приданого, у которой нет ни своих собственных единиц измерения, ни отчетливого представления о том, как заимство­ванные ею единицы измерения соотносятся с психическими феноменами. Эти единицы изме­рения она взяла напрокат у физики, как отчаяв­шаяся бедная невеста берет взаймы подвенеч­ное платье, «лишь бы царственный старец взял ее к себе в младшие жены» [5].

Какие же ограничения должно иметь приме­нение математических методов в поистине «до­казательных исследованиях в области психиат­рии»? Возможно ли адекватное математическое моделирование в этой области?

Абсолютное отсутствие сомнений в этой об­ласти было бы весьма опрометчивым, если не опасным. Когда-то И. П. Павлов написал следу­ющее: «грядет время - пусть отдаленное, - ког­да математический анализ, опираясь на есте­ственнонаучный, охватит величественными фор­мулами уравнений все ..., включая, наконец, и самого себя» [6]. Но какой же при этом видится участь человека, сущность которого не может быть сведена к одним только естественнонауч­ным (биологическим) закономерностям? Не­вольно возникают в памяти не только образы антиутопий Замятина и Оруэлла, но и реальные дела психиатров третьего рейха.

Адекватное применение в доказательной ме­дицине (и особенно в психиатрии) метода мате­матического моделирования является возмож­ным при условии соблюдения двух обстоя­тельств:

  1. действительный, а не декларативный пе­реход к мультифакторной парадигме психичес­кой патологии, отказ от редукционистского (биологически-центрированного) подхода;

  2. унификация и стандартизация процедуры клинической оценки.

Соблюдение этих условий взаимосвязано и реальный переход к доказательному типу пси­хиатрии предполагает одновременное следова­ние им обоим.

Теоретические обоснования необходимости перехода к био-психо-социальной или, напри­мер, - социодинамической модели психических расстройств, - содержатся в многочисленных публикациях [7,8]. В фундаментальных совре­менных руководствах по клинической и анор­мальной психологии мультимодальность одно­значно определяется как основной принцип ди­агностики [9, 10, 11, 12].

Таким образом, переход к доказательной пси­хиатрии не может быть просто провозглашен­ным; ему должны предшествовать радикальная перестройка подготовки специалистов в облас­ти клинической психологии, психиатрии и со­циальной работы в вузах, обучение работающих специалистов методам стандартизованной оцен­ки в биологической, психологической социаль­ной и экологической областях и статистической обработке полученных данных.

Первым «полигоном» для апробации методо­логии и перехода к реальной практике доказа­тельной медицины естественным образом ста­новятся исследования в области оценки эффек­тивности различных методов терапии (прежде всего медикаментозной).

Это касается, в частности, не только сравни­тельно новых на отечественном рынке фарма­цевтических препаратов, но и тех, которые уже применяются на протяжении ряда лет, но не под­вергались строгому изучению и оценке из-за сложности методических подходов и отсутствия международных унифицированных исследова­тельских программ по данному вопросу. Подоб­ное состояние дел при их экспертизе с учетом указанных требований предполагает также вы­сокую долю возможной вероятности непредска­зуемой клинической эффективности и сопут­ствующих реакций, например, оригинальных лекарственных препаратов и их аналогов, изго­товляемых другими фирмами-производителями.

Несколько проще, на первый взгляд, обстоят дела, когда речь идет о заместительной терапии, когда теоретические представления врача о при­чинах нарушения функций организма пациента совпадают с объективными патофизиологичес­кими фактами и поэтому подтверждаются кли­нической практикой. И гораздо сложнее выгля­дит механизм медикаментозных воздействий на патологический процесс (особенно- острый), когда взаимосвязанные биохимические реакции стремительно развиваются в клетках организма, окружающих их структурах, определяют весь путь от начала патологического процесса и к его завершению, но в силу определенных причин часто остаются для специалиста неизвестными. В результате этого целостное представление о динамической системе патологического процес­са сводится к «тезисному» рассмотрению от­дельных фрагментов и звеньев биохимических и патофизиологических реакций, на которые, в конечном счете, и направлены в таких случаях фармакологические влияния. То есть, определя­ются изменения физиологических, биохимичес­ких, иммунологических и других показателей имеющимися в наличии данного медицинского учреждения лабораторными и инструменталь­ными методами исследования. В итоге, резуль­таты экспертизы являются зачастую неполными, а внедрение результатов в практику может при­нести, в лучшем случае, незначительный кли­нический эффект.

Современное положение в отечественной психиатрии таково, что психотропные препара­ты и другие методы лечения, поступающие на рынок, проходят многочисленные исследования в рамках фаз клинических испытаний, которые обязательны для того, чтобы препарат или ме­тод был зарегистрирован уполномоченными на­циональными учреждениями.

Исследование эффективности проходит на всех фазах клинических испытаний, однако, она может изучаться в исследованиях с разной сте­пенью организации, т. е. описанием определен­ных серий случаев, одномоментных исследова­ний, ретроспективных исследований, проспек­тивных рандомизированных двойных слепых контролируемых исследованиях, методов диаг­ностики, лечения, профилактики патологичес­ких процессов. Тогда как согласно современным западным стандартам надежная оценка эффек­тивности лекарственных препаратов и методов терапии может быть получена только в ходе ран­домизированных контролируемых испытаний, как наиболее доказательных и объективных. При этом по окончании исследования сопоставляет­ся, прежде всего, частота наступления клиничес­ки важных исходов - выздоровления, осложне­ний, смерти и отдаленные результаты - клини­ческие эффекты, установленные в качестве ко­нечных точек исследования.

За рубежом доказательная медицина в настоя -щее время получила распространение не только среди исследователей в области клинической медицины, но и среди практических врачей, ко­торым существенную помощь оказывает всемир­ное Кокрановское Сотрудничество врачей (назва­но в честь английского эпидемиолога А.Кокрана, впервые сформулировавшего концепцию доказа­тельной медицины), общество Макса Планка, немецкое научно-исследовательское общество и др. подобные организации. К работе этих профес­сиональных врачебных ассоциаций подключены группы экспертов, которые совместно разрабаты­вают научно-обоснованные клинические реко­мендации, формируют реферативную базу дан­ных и подготавливают систематические обзоры по определенным проблемам медицины.

Достижения доказательной медицины ощути­мо влияют на политику в области научных иссле­дований и образования. В ведущих западных на­учных лабораториях проводится регистрация кли­нических испытаний до начала их выполнения. Многие медицинские университеты ввели дис­циплину - клиническую эпидемиологию, как ос­нову концепции доказательной медицины, в обя­зательный образовательный курс для студентов. Фармацевтические компании используют резуль­таты систематических обзоров в качестве аргу­ментов для включения своих препаратов в госу­дарственные формуляры, а крупнейшие между­народные медицинские журналы пересматрива­ют свои требования в соответствии с концепци­ей доказательной медицины.

В России уже работают организованные Рос­сийское Отделение Кокрановского Сотрудниче­ства, содействующее ученым в получении инфор­мации по проблемам доказательной медицины, и Центр доказательной медицины при Московском государственном университете, где предоставля­ется необходимая литература, проводятся консуль­тации, семинары, лекции по данному вопросу.

На наш взгляд, на первом этапе развитие доказательной медицины в отечественной психи­атрии, прежде всего, научит практических вра­чей и молодых ученых умению отличать доказа­тельную информацию об эффективности психо­фармакологических средств и психотерапевтичес­ких методик от описательной информации, а так­же скрытой коммерческой рекламы. Конечно, препараты, пока не получившие требуемого под­тверждения своей эффективности, но реализуе­мые в аптечной сети, не должны исключаться из практики. Однако если имеется надежная, дока­зательная информация по определенному мето­ду лечения, то ей следует отдавать предпочтение.

С другой стороны, внедрение концепции до­казательной медицины в общую практику, а так­же среди медицинских менеджеров фармаколо­гических компаний позволит обеспечивать наи­более эффективное распределение пока еще ог­раниченных на сегодняшний день ресурсов оте­чественного здравоохранения.

Наконец, научно-исследовательская работа про­фильных институтов, кафедр и лабораторий под­нимется на более высокий уровень, что, несомнен­но, найдет свое отражение и в научных публика­циях, и в диссертационных работах, которые, в свою очередь, обогатят отечественную и мировую теоретическую и практическую медицину.

В.А. Абрамов, І. О. Бабюк, О.К. Бурцев, О.Г. Судзинський ^ ДОКАЗОВА МЕДИЦИНА - НОВИЙ ЕТАП РЕФОРМУВАННЯ ПСИХІАТРІЇ В УКРАЇНІ

Донецький медичний університет, Обласна психіатрична лікарня

Втілення концепції доказової медицини, зокрема, в психіатрію і психотерапію, в наукові дослідження в цьому напрямі, в університетську освіту дозволить підняти на новий якісний і міжнародний рівень роботу наукових і практичних українських фахівців у цій галузі. При цьому використання доказових критерієв сприяє вибору найбільш оптимальних методів діагностики, лікування, профілактики психічних хвороб і впровадження їх в широку медичну практику. (Журнал психіатріі та медичної психології. — 2004. — № 4 (14). — C. 3-7)
V.A. Abramov, J.O. Babyuk, A.C. Burtsev, O.G. Studzinsky
^ EVIDENCE-BASED MEDICINE - THE NEW STAGE OF PSYCHIATRY REFORMING IN

UKRAINE
Donetsk state medical university, Regional Psychiatric Hospital, Donetsk

The article is dedicated to contemporary condition of problems of evidence-based medicine in psychiatry and psychotherapy. The looks and approaches to this problems are shown. (The Journal of Psychiatry and Medical Psychology. — 2004. — № 4 (14). — P. 3-7)
Литература

  1. Международный журнал медицинской практики: Цели и задачи. - 1996. - Вып.1. - С.3-4.

  2. Леонов В.П., Ижевский П.В. Применение статистики в медицине и биологии: Анализ публикаций 1990-1997 гг. - Вісник асоціації психіатрів України. - №3, 1999. - С.98-129.

  3. Бова А., Виноградов О. Статистичний аналіз даних біомедичних та соціальних досліджень. - Вісник асоціації психіатрів України. - №3, 1999. - С.130-137.

  4. Грекова И. Методологические особенности прикладной математики на современном этапе ее развития // Вопр. философии, 1976, №6. - С.104-114.

  5. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. Изд-во "Социально-психологический центр". - СПб,

1996, 349 с.

  1. Павлов И.П. Естествознание и мозг. Избранные произведения. - М.: Медгиз, 1951. - С.192.

  2. Короленко Ц.Т., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. - М.: "Академический проект", 2000. - 460 с.

8. Дернер К., Плог У Заблуждаться свойственно человеку. Изд-
во СПб НИПНИ им.В.М.Бехтерева, 1997. - 519 с.

9. Холмс Д. Анормальная психология. - СПб: Питер, 2003. -

304 с.


  1. психология.
    Анастази А., Урбина С. Психологическое тестирование. -СПб.: Питер, 2001. - 688 с.

  2. Клиническая психология / Под ред. И.Перре, У Баманна. -СПб, Питер, 2002. - 1312 с.

  3. Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. Аномальная і - СПб.: Питер, 2004. - 1167 с.



Поступила в редакцию 18.05.2004

№ 4 (14), 2004

С.И. Табачников, И.А. Марценковский, Я.Б. Бикшаева

^ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ: ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ И ИХ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Украинский НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины
Ключевые слова: соматоформные расстройства, подростки, дифференцированная терапия

Для обозначения соматических по форме, психических по сути клинических феноменов DSM-III (1980) впервые было введено. поня­тие соматоформного расстройства. В основу этой категории были положены проявления заново описанного и реструктурированного группой Гуце синдрома Брике [1]. Позднее рубрика соматоформных расстройств появи­лась в использующейся в Украине, в качестве национальной МКБ 10, в которой эти рас­стройства выделены в рубрику F 45раздела «Невротические, связанные со стрессом и со-матоформные расстройства».

Категория соматоформных расстройств объе­диняет нарушения, которые рассматриваются, как проявления соматизации в узком смысле сло­ва: так называемая первичная соматизация [2,3]. В качестве главного признака соматоформных расстройств описывают повторяющееся предъявление пациентом соматических жалоб наряду с постоянными требованиями повторных медицинских обследований вопреки ранее по­лученным отрицательным результатам и завере­ниям врачей об отсутствии органной основы страдания. Обязательным условием для диагно­стики является также исключение синдромаль-но очерченных тревожных и депрессивных на­рушений, которые по своей выраженности и представленности в клинической картине дол­жны быть не достаточными для постановки диагнозов тревожных (F40, 41, 43, 48) или деп­рессивных (F32-38) расстройств.

В последние годы отмечено возрастание чис­ла подростков с соматоформными расстройства­ми. Согласно результатам эпидемиологических исследований частота расстройства варьирует от 10% [4] до 52% [5] пациентов, обслуженных в первичной медицинской сети. Значительные различия показателей болезненности могут быть объяснены использованием разных диагности­ческих критериев и наличием этно-культураль-ных, половых и возрастных различий между исследуемыми контингентами.

В подростковом возрасте особенно актуаль­на проблема функциональных нарушений сер­дечно-сосудистой системы, коморбидных с не­вротическими: тревожно-фобическими и сома-тоформными расстройствами Большинство та­ких пациентов проходят длительный и сложный путь соматического обследования, в ходе кото­рого, как правило, органная патология со сторо­ны сердечно-сосудистой системы не выявляет­ся, психическое расстройство не диагностиру­ется, а подростки не получают адекватную те­рапию. Как врачи общей практики, так и карди­ологи, неврологи, психиатры для лечения таких пациентов достаточно бессистемно используют разнообразную кардиотропную терапию, бензо-диазепины, антидепрессанты и даже нейролеп­тики. Крайне редко, для лечения подростков с соматоформными расстройствами, применяется психотерапия.

Целью исследования было изучение сравни­тельной эффективности психотерапии, кардиот-ропной терапии и дифференцированной психо­фармакотерапии, как традиционных для Украи­ны терапевтических подходов, при лечении со-матоформных расстройств у подростков.


Было обследовано 120 подростков в возрас­те от 12 до 17 лет (средний возраст - 14,7±0,7 лет) с функциональными нарушениями сердеч­но - сосудистой системы, у которых, в соответ­ствии с критериям МКБ -10, были диагности­рованы соматоформные расстройства ( F. 45).

Выборка испытуемых формировалась в соот­ветствии, с предварительно разработанными, критериями рандомизации.

Критериями включения были: 1) непрерыв­ные или повторяющиеся в течение не менее 6 месяцев жалобы на нарушения сердечно-со­судистой системы (неприятные ощущения или боли в области сердца, жалобы на изменение силы и частоты сердечных сокращений - «уси­ленное сердцебиение», тахикардию, экстраси-столию); 2) возраст от 12 до 17 лет; 3) функциональные нарушения сердечно- со­судистой системы, не объясняющие тяжесть клинического состояния и/или социальной де­задаптации; 4) информированное согласие подростков и их родителей на участие в ис­следовании, получение курса индивидуальной и семейной психотерапии, а в случае ее недо­статочной эффективности - психофармакоте­рапии.

Критерии исключения учитывали наличие у пациентов: 1) подтвержденной клиническими и инструментальными методами исследования органной кардиоваскулярной патологии; 2) орга­нического поражения ЦНС; 3) иных коморбид-ных психических и поведенческих расстройств, в соответствие критериями МКБ - 10; 4) диз-морфных нарушений, выражающихся преиму­щественно в неврологических симптомах.

В таблице 1 представлено расспределение отобранных больных по полу, возрасту и диаг­ностическим категориям МКБ-10.

Первую группу сравнения, в дальнейшем группу 1 А, составили 60 подростков, получав­ших кардиотропную терапию - некардиоселек-тивные бета-адреноблокаторы (анаприлин) в дозе 40 -80 мг в сутки, в течение 8-ми недель. Выбор анаприлина, в качестве терапии функци­ональных расстройств сердечно-сосудистой си­стемы, был обусловлен эффективностью бета-адреноблокаторов при терапии вегетативных дссфункций, функциональных нарушений сер­дечно-сосудистой системы . Считается доказан­ным влияние анаприлина на оптимизацию веге­тативной деятельности при психоэмоциональ­ных и физических нагрузках [6].


^ Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов сформированных групп

^ Критерии рандомизации

Кардиотропная терапия (группа 1А) N =60

Психотерапия (группа 1Б)

N =60

Пол подростка:

• женский

29

33

• мужской

31

27

^ Возраст подростка:

• 12 - 14 лет

19

22

• 15 - 17 лет

41

38

Вариант расстройства в соответствии с критериями МКБ -10:

• F 45.0. Соматизированное расстройство

13

16

• F 45.1. Недифференцированное соматоформное расстройство

5

7

• F 45.2. Ипохондрическое расстройство

7

5

• F 45.3. Соматоформная вегетативная дисфункция

19

17

• F 45.4. Хроническое соматоформное болевое расстройстворасстройство

16

15
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22



Скачать файл (6409.6 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации