Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Чучалин А.Г., Синопальников А.И. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практическое пособие по диагностике, лечению и профилактике - файл 1.doc


Чучалин А.Г., Синопальников А.И. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практическое пособие по диагностике, лечению и профилактике
скачать (1028.5 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc1029kb.15.12.2011 18:17скачать

содержание

1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8
Российское респираторное общество

Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии

и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ


Пособие для врачей

Москва, 2010 г.

Коллектив авторов:

Чучалин А.Г.

Академик РАМН, профессор, директор НИИ пульмонологии Федерального медико-биологического агентства России, главный терапевт Минздравсоцразвития РФ

^ Синопальников А.И.

Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ

^ Козлов Р.С.

Д.м.н., профессор, директор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии

Тюрин И.Е.

Д.м.н. профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики Российской медицинской академии последипломного образования, главный специалист по лучевой диагностике Минздравсоцразвития РФ

^ Рачина С.А.

К.м.н., ассистент кафедры клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии


Список использованных сокращений:

АМП антимикробный препарат

АБТ антибактериальный препарат

ВП внебольничная пневмония

ИБС ишемическая болезнь сердца
ИВЛ искусственная вентиляция легких

КИ клиническое исследование

ЛС лекарственное средство

ЛФ лекарственная форма

НПВС нестероидное противовоспалительное средство

ОИТ отделение интенсивной терапии

ПРП пенициллинорезистентный S.pneumoniae
ПЧП пенициллиночувствительный S.pneumoniae
СОЭ скорость оседания эритроцитов

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких
^ Список сокращений микроорганизмов

B. cepacia - Burkholderia cepacia

Candida spp. - род Candida

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae

Chlamydophila spp. - род Chlamydophila

Enterobacteriaceae - семейство Enterobacteriaceae

Enterococcus spp. - род Enterococcus

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - род Klebsiella

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. - род Legionella

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - pneumoniae

MSSA метициллиночувствительный Staphylococcus aureus
MRSAметициллинорезистентный Staphylococcus aureus
Mycoplasma
spp. - род Mycoplasma

Neisseria spp. - род Neisseria

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp. - род Staphylococcus

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

ВВЕДЕНИЕ
Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. К настоящему времени накоплено достаточно данных для выработки национальных рекомендаций по ведению больных с ВП. Основная цель клинических рекомендаций – улучшение диагностики и качества лечения больных с ВП в амбулаторной практике и стационаре.

Разработанные рекомендации адресованы, прежде всего, врачам-терапевтам и пульмонологам поликлиник и стационаров, реаниматологам, клиническим фармакологам, преподавателям медицинских ВУЗов, а также могут представлять интерес для врачей других специальностей. Клинические рекомендации могут служить основой разработки стандартов оказания медицинской помощи на федеральном и региональном уровнях.

В практических рекомендациях основное внимание уделено вопросам диагностики и антибактериальной терапии ВП у взрослых. В то же время за рамками рекомендаций оказались такие важные проблемы как ВП у пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания и др.), восстановительное лечение и реабилитация больных, перенесших ВП и др., которые, по мнению авторов, должны быть предметом отдельного обсуждения.

Авторы рекомендаций сделали попытку критически оценить обоснованность различных подходов к диагностике и лечению ВП с позиций доказательной медицины. С этой целью все представленные рекомендации были классифицированы в соответствии с уровнем доказательности. Данный подход выглядит строго обоснованным для разработки алгоритма по диагностике и обследованию пациентов с ВП. Вместе с тем возникли некоторые проблемы с определением уровней доказательности рекомендаций по антибактериальной терапии. Очень сложно корректно применить деление на уровни доказательности в отношении выбора антибиотиков. Это связано с тем, что большинство рандомизированных клинических исследований антибиотиков проводятся до начала их широкого применения, когда уровень резистентности к ним минимальный. Кроме того, следует учитывать региональные особенности резистентности. Поэтому не всегда возможно распространять на Россию данные исследований, проведенных в других странах. Авторам представляется, что рекомендации по выбору антибиотиков должны основываться на мнении экспертов (категория доказательств D), но учитывать локальные данные об уровне антибиотикорезистентности.

Настоящие рекомендации является результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании тщательного анализа всех опубликованных за последние 15 лет исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе, включая многочисленные зарубежные рекомендации по ведению взрослых пациентов с ВП – рекомендации Британского торакального общества (BTS, 2004, 2009 гг.), Европейского респираторного общества (ERS, 2005 г.), согласительные рекомендации Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества (IDSA/ATS, 2007 г.).

Первое издание согласительных национальных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с ВП, подготовленное экспертами Российского респираторного общества, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, вышло в свет в 2003 г. Однако авторы рекомендаций отчетливо осознавали, что в силу стремительно меняющихся представлений о ВП (углубление и расширение современных представлений об эпидемиологии респираторных инфекций, появление новых методов диагностики и др.), необходимо регулярного пересматривать и обновлять этот документ.

Второе издание, опубликованное в 2006 г., включало более подробное описание российских данных по эпидемиологии ВП, новые данные о резистентности ключевых респираторных возбудителей (Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae) в России, расширенные и дополненные разделы по этиологии, диагностике и антибактериальной терапии ВП, а также новые главы, посвященные анализу реальной практики лечения ВП в РФ.

Представляемое третье издание рекомендаций помимо традиционного обновления разделов по эпидемиологии ВП в РФ, антибиотикорезистентности наиболее актуальных возбудителей и практики ведения пациентов с ВП включает результаты исследований этиологии ВП в РФ у госпитализированных пациентов, появился новый раздел, посвященный рентгенологической диагностике ВП.

^ Категории доказательства для обоснования применения в клинических рекомендациях


Категория доказательства

Источник доказательства

Определение

А

Рандомизированные контролируемые исследования

Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведенных на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для широкого применения.

В

Рандомизированные контролируемые исследования

Доказательства основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях, однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию.

С

Нерандомизированные клинические исследования

Доказательства основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов.

D

Мнение экспертов

Доказательства основаны на выработанном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме.



^ I. Эпидемиология
Внебольничная пневмония относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава), в 2006 г. в РФ было зарегистрировано 591493 случаев заболевания, что составило 4,14‰; у лиц в возрасте > 18 лет заболеваемость составила 3,44‰. Наиболее высокая заболеваемость пневмонией среди взрослых отмечена в Сибирском и Северо-Западном федеральных округах (4,18‰ и 3,69‰, соответственно), наименьшая – в Центральном федеральном округе (3,07‰).

Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая согласно расчетам достигает 14-15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек. У отдельных категорий показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше общероссийских данных. Так, в частности, заболеваемость ВП среди военнослужащих, проходивших службу по призыву, в 2008 г. в среднем составила 29,6‰.

Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (≥ 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста она составляет 1-11,6‰; в старших возрастных группах - 25-44‰. В течение года общее число взрослых больных (≥ 18 лет) ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек.

В США ежегодно диагностируется более 5 млн. случаев ВП, из которых более 1,2 млн. нуждаются в госпитализации. Из числа последних непосредственно от ВП умирают более 60 000 человек. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г. в нашей стране среди лиц в возрасте ≥18 лет от пневмонии умерло 38970 человек, что составило 27,3 на 100 тыс. населения.

Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания > 30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность), этот показатель достигает 15-30%.

Анализ российских данных в отдельных регионах свидетельствует, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста.

Факторы риска летального исхода при ВП, включающие данные анамнеза, физического и лабораторного исследований представлены в таблице 1. Одним из типичных для нашей страны факторов риска летального исхода является также позднее обращение пациентов за медицинской помощью.
Таблица 1. Вероятность летального исхода больных ВП в зависимости от данных анамнеза, физического обследования и лабораторных показателей
[
J.P. Metlay, M.J.Fine, 2003]


Исследуемый критерий

Отношение шансов
  1   2   3   4   5   6   7   8



Скачать файл (1028.5 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации