Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Мітін Ю.В. Оториноларингологія (лекції) - файл 1.doc


Мітін Ю.В. Оториноларингологія (лекції)
скачать (3697 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc3697kb.18.12.2011 08:20скачать

содержание
Загрузка...

1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19
Реклама MarketGid:
Загрузка...
Ю.В. МІТІН

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЯ (лекції)

Київ

"Фарм Арт" 2000

УДК 616.21(075.8) ББК 56.8Я7 М66

Передмова


Рецензенти:

В.Р. Деменков, професор, завідувач кафедри оториноларингології

Луганського державного медичного університету.

Г.С. Протасевич, доктор медичних наук, доцент, завідувач курсу

оториноларингології Тернопільської медичної академії

ім. І.Я.Горбачевського.

Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України, як навчальний посібник для студентів та лікарів-інтернів вищих медичних закладів освіти III-IV рівня акредитації.

Мітін Ю.В.

М66 Оториноларингологія (лекції"). — К.: Фарм Арт, 2000. — 304с. ISBN 966-7887-00-6

В основу книги автором покладено 15-річний досвід читання лекцій з оториноларингології студентам Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. Лекції є викладенням ключових питань спеціальності, в яких переплетені класичні відомості, дані найбільш сучасних досліджень та великий особистий клінічний досвід автора. По можливості цьому симбіозу знань надається художня форма.

ББК56.8я7

© Ю.В. Мітін, 2000

ISBN 966-7887-00-6

Надруковані лекції є абсолютно особливим жанром навчальної літератури. В них автор відбиває академічні традиційні дані крізь власний досвід.

Постійно змінюється навчальний план, а з ним і кількість лекцій. На жаль, ці зміни постійно прямують тільки в бік скорочення годин. Незважаючи на це, я залучив до цієї книги всі лекції, які мені довелося читати у різні періоди.

Особливістю тут є і моє прагнення не тільки охопити передбачений навчальним планом курс, але й прочитати ті теми, які найбільш близькі діяльності кафедри. Наприклад, я ввів такі теми, як ускладнення ангін

— аденофлегмона шиї, розлита флегмона шиї; сторонні тіла
стравоходу. Вочевидь, не всі професори включають такі лекції в свій
лекційний курс.

Безперечно, представлені лекції розраховані на студентів та лікарів. В цьому їх особливість — з одного боку, вони дають ґрунтовні класичні знання з оториноларингології, а з іншого — особливості та окремі випадки, до яких приходить лікар із великим клінічним досвідом.

Оториноларингологія — збірна дисципліна. Неодноразово дово­дилось чути від студентів, що, наприклад, клініку менінгіту вони на іспитах з інших дисциплін викладають на підставі знань, що отримали у мене на лекціях. Нервові хвороби, терапія, інфекційні хвороби, хірургія, педіатрія, нейрохірургія, офтальмологія, стоматологія — дисципліни, які сумуються в оториноларингології. У представлених лекціях це знайшло своє відображення.

Нерідко наводять таку цифру, що засвоюваність лекційного матеріалу становить 3-5%. Вважаю, що це не так. Кожний показник має певні межі. Тут межі — від нуля до 70-80%. Одні студенти приходять тільки на другу годину лекцій і нічого не слухають. Інші — просто слухають. Треті

— слухають і пишуть. Однак пишуть також по-різному. Деякі пишуть, а
прочитати не можуть. І, нарешті, лише деякі пишуть хороші змістовні
конспекти. Таких на потоці — одиниці, і їх знають всі студенти.

Щиро сподіваюсь, що написані мною лекції полегшать моїм колегам засвоєння лекційного курсу, підвищать відсоток засвоєння лекційного матеріалу студентами та допоможуть практичним лікарям у їх повсякденній роботі.

Ю. МІТІН.

^ Ю.В.Мітін. Оториноларингологія

Ю.В.Мітін. Оториноларингологія

5


ЛЕКЦІЯ 1

^ ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА ІСТОРІЯ ПРЕДМЕТА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ

Насамперед дозвольте дати визначення предмета, курс якого я по­чинаю читати вам сьогодні.

Оториноларингологія — клінічна дисципліна, що вивчає морфо­логію, фізіологію і патологію вуха, верхніх дихальних шляхів та суміжних з ними ділянок. Назва її походить від чотирьох грецьких слів: otos — ву­хо, rhinos — ніс, laryngos — гортань і logos — вчення. Скорочено, за першими літерами слів, що позначають основні розділи, спеціальність називають OPJ1 або ЛОР. Однак, це не зовсім повно відповідає обсягу питань, які розробляє оториноларингологія. Сучасна оториноларинго­логія займається діагностикою та лікуванням, в тому числі хірургічним, таких захворювань, як менінгіт, абсцеси мозку, тромбоз мозкових си­нусів, сторонні тіла стравоходу, перфорації стравоходу, пластика гор­тані, трахеї, обличчя, кісти, пухлини, флегмони шиї.

Все це стосується безпосередньо ЛОР-клініки Національного ме­дичного університету, яка вже протягом декількох десятиріч є центром міста Києва з надання ургентної допомоги хворим з ото- і риногенними внутрішньочерепними ускладненнями, сторонніми тілами стравоходу та їх ускладненнями, а також є центром з реконструктивно-відновної хірургії ЛОР-органів.

Даючи загальну характеристику дисципліни, необхідно відзначити, що оториноларингологія займається вивченням норми та патології більшості аналізаторів: слухового, вестибулярного, нюхового та смако­вого. У цьому велике соціальне значення спеціальності. Без нормаль­ної діяльності цих аналізаторів різко звужуються професійні можли­вості, знижується працездатність, порушується моральний стан люди­ни. Завдяки слуховому аналізатору формується мовлення, яке є скла­довою діяльності другої сигнальної системи.

Характеризуючи оториноларингологію потрібно відзначити, що це перш за все хірургічна спеціальність, в рамках якої виконується вели­кий діапазон операцій: на вусі, в порожнині носа, на приносових пазу­хах, в глотці, гортані, трахеї. Оториноларингологи виконують складні маніпуляції— езофагоскопію, бронхоскопію, пункції приносових пазух. ЛОР-спеціалісти є піонерами мікрохірургії. В даний час значна частина хірургічних операцій і маніпуляцій на вусі і гортані виконуються за допо­могою операційного мікроскопа. Широко використовується телевідео-ендоскопічна хірургія порожнини носа та приносових пазух.

Велика кількість людей потребує консультативної та лікувальної до-

помоги оториноларингологів — біля 15% від загального числа хворих. Це пояснюється тим, що ЛОР-органи, з одного боку, є своєрідним аванпостом організму. Саме вони стикаються з більшістю зовнішніх подразників. З іншого боку, верхні дихальні шляхи і вухо тісно взаємозв'язані з різними органами і системами організму. Обумовлено це нервово-рефлекторними механізмами. Рефлекси із слизової обо­лонки носа, глотки та гортані виконують важливу роль у підтримці нор­мальної життєдіяльності організму. Таким прикладом є тонзило-кардіальний рефлекс. Під час виникнення патології у верхніх дихальних шляхах вони можуть стати джерелом патологічної імпульсації, котра призводить до розвитку різних порушень в організмі. Так, порушення носового дихання призводить до головного болю, приступів бронхіаль­ної астми, епілепсії, в ранньому дитячому віці — до порушень лицевого скелету, психіки, нічного нетриманя сечі. Важливий і такий факт, що нормальне носове дихання є єдиною рушійною силою для спинномоз­кової рідини.

В той же час, захворювання інших органів і систем позначаються на стані вуха та верхніх дихальних шляхів. Атеросклероз, гіпертонічна хво­роба, остеохондроз шийного відділу хребта можуть призвести до пору­шення слуху і вестибулярної функції. Частими причинами носової кро­вотечі є гіпертонічна хвороба, захворювання системи крові. Цілий ряд гострих інфекційних захворювань (дифтерія, скарлатина) та захворю­вання системи крові (інфекційний мононуклеоз, лейкоз) можуть при­звести до ангіни. Грамотний лікар будь-якої спеціальності повинен до­бре знати, що ангіна може бути первинною і вторинною. Інакше — мо­жуть бути припущені грубі діагностичні помилки. Початковим проявом таких грізних захворювань, як аневризма аорти, враження лімфовузлів межистіння при лімфогрануломатозі, пухлини межистіння, стравоходу, бронхів, легень може бути захриплість, пов'язана з паралічем м'язів гортані внаслідок здавлення поворотного нерва. Нерідко ураження слизової оболонки глотки (фарингіт) є наслідком захворювання шлун­ково-кишкового тракту. При деформації скронево-нижньощелепного суглоба можуть виникати вестибулярні розлади (синдром Костена).

Всі ці приклади яскраво демонструють зв'язок верхніх дихальних шляхів і вуха з іншими органами і системами організму.

^ Тепер дозвольте перейти до історії оториноларингологи. До се­редини минулого століття викладання та лікування небагатьох відомих тоді вушних хвороб входило, головним чином, у курс хірургії, а захво­рювання верхніх дихальних шляхів стосувалися предмета терапії. Виділення оториноларингології в самостійну дисципліну почалося з се­редини XIX століття. Підставою для об'єднання хвороб вуха, горла і но­са була анатомо-топографічна єдність цих органів, їх фізіологічний взаємозв'язок, а також введення у практику ендоскопічних методів

^ Ю.ВМітін. Оториноларингологія

Ю.Ь.Мітін. Оториноларингологія

7


дослідження ЛОР-органів. Це викликало створення нових діагностич­них і лікувальних, в тому числі хірургічних методик, дало змогу вивчити клініку захворювань вуха та верхніх дихальних шляхів.

Ось тільки окремі основні віхи становлення оториноларингології. В 1841 році німецький лікар Гофман (Hofmann) запропонував оглядати глибокі ділянки вуха, носа і горла за допомогою дзеркала, в центрі яко­го у вигляді невеличкого кружальця зчищена амальгама. Пізніше вюрц-бурзький лікар Трьольч (F.J. Troltsch) створив лобний рефлектор. В 1854 році іспанський співак і один з найвидатніших викладачів співу професор Паризької консерваторії і Королівської академії музики в Лондоні М.Гарсія (M.Garsia) запропонував метод непрямої ларинго­скопії. Застосовуючи гортанне дзеркало Гарсія вивчав фізіологію голо­су співаків. Методику огляду гортані, розроблену М.Гарсія, вже через рік почали застосовувати лікарі. Він же за цей винахід і трактат з голо-соутворення одержав ступінь доктора медицини. Слідом за цим була запропонована методика задньої (1859), а потім передньої та серед­ньої риноскопії. Значно пізніше розробляються прямі методи дослідження: пряма ларингоскопія (Kirstem, 1894), бронхоскопія (КІІІіап, 1897), дихальна бронхоскопія (Fridel, 1956), бронхофіброскопія (Ikeda, 1969).

Незвичайна історія розробки методу езофагоскопії. Мюллер в 1868 році запрошує до клініки свого вчителя Куссмауля вуличного артиста, що ковтав шпаги. Шпагоковтання було спадковою професією, артиста готували з дитинства. Подразнюючи на протязі довгого часу задню стінку глотки гусячим пером, досягали повного знищення блювотного рефлексу. Ковтали артисти шпаги довжиною до 40 см із затупленим кінцем. Куссмауль пропонує артисту проковтнути трубку. Той з успіхом це робить. Потім до трубки прикріплюється освітлювач від ендоскопа Дезармо. Так був сконструйований перший езофагоскоп. Але Куссма­уль раптово припиняє свої дослідження в цьому напрямку і нічого про них не публікує. Про причини цього ми можемо тільки здогадуватись. Найбільш імовірно, причиною було ускладнення, яке виникло під час дослідження стравоходу. Про роботу Куссмауля ми дізнаємося з його записів, котрі були знайдені та опубліковані Кілліаному 1901 році. Пер­шу успішну езофагоскопію здійснив Микулич у 1881 році. Він під час езофагоскопії у жінки проштовхнув кістку із стравоходу у шлунок.

У 1880 році Цім (K.Ziem) розробив новий діагностичний метод — пробний прокол верхньощелепної пазухи. Якщо після екстирпації зуба не відкривався хід у пазуху, він просвердлював альвеоли і через утво­рений отвір вводив інструмент. Потім була запропонована пункція че­рез середній носовий хід, але вона призводила до ускладнень, тому що при цьому існувала велика небезпека травми орбіти. Цю методику повністю витісняє пункція через нижній носовий хід, яка вперше була

виконана і описана М.Шмідтом (М.Schmidt) у 1888 році. Після пункції він за допомогою шприца відсмоктував вміст пазухи. Методика ради­кальної операції з приводу гаймориту була розроблена американцем Колдуеллом (YCaldwell, 1893) та французом Люком (H.Luc, 1897). Ро­ботою німецького лікаря Шварца (Н.Зсп\магІ2е),який запропонував у 1873 році трепанацію сосковидного відростка (антротомію), покладено початок отохірургії.

Популяризації і втіленню оториноларингології у лікарську практику і в медичну освіту сприяло затвердження в ряді університетів приват-доцентських курсів.

На медичному факультеті Київського університета святого Володи­мира про деякі захворювання ЛОР-органів згадувалося в лекціях з хірургії, терапії та інших дисциплін. Так, перші лекції з захворювань гор­тані у 1860—1862 роках читав доцент кафедри акушерства доктор ме­дицини І.П.Лазаревич (курс мав назву "Болезни дьіхательного горла и его ветвей и страдание гортани"), а з захворювань вуха — в курсі тео­ретичної та оперативної хірургії професор Ю.К.Шимановський.

Приват-доцентський курс з рино- і ларингології з 1864 по 1866 рік чи­тав Л.А.Маровський, який був у 1864 році затверджений приват-доцен­том з діагностики та ларингоскопії. Ним написані праці "Про лікування крупу", "Про причини глухоти" та інші. В1867—1871 роках курс не читав­ся. З 1871 по 1880 рік приват-доцентський курс з отіатрії читав М.В.Ус­пенський, а потім з 1882 по 1884 р. курс "Хвороби горла" читав Н.Н. Жук.

Першим на Україні, хто став викладати систематичний курс з отори­ноларингології, був Микола Маркіянович Волкович (1858—1928), хірург та оториноларинголог, заслужений професор та академік (мал.1). З 1889 року по 1903 рік він веде факультативний курс оториноларинго­логії. Він один з перших звернув належну увагу на вивчення склероми верхніх дихальних шляхів і взяв активну участь у розробці питань етіології, патогенезу та лікування цієї хвороби.

У 1889 році М.М.Волкович захистив дисертацію на ступінь доктора ме­дицини на тему "Риносклерома з клінічної, патологоанатомічної і бак­теріологічної точок зору", котра в тому ж році була опублікована у вигляді монографії, яка не втратила свого значення в наш час. В теперішній час екземпляр цієї рідкісної книги, як реліквія, зберігається на нашій кафедрі. Ви можете її побачити на одному з стендів у приміщенні кафедри.

Оториноларингологія своїм хірургічним напрямком багато в чому за­вдячує М.М.Волковичу. Ним широко проводились операції на приносо-вих порожнинах і сосковидному відростку, він першим у царській Росії опублікував повідомлення про два випадки екстирпації гортані при за­хворюванні її раком, розробляв хірургічне лікування хронічних стенозів гортані. У 1896 році він виступив на VI Пироговському з'їзді в Києві з до­повіддю "О костно-пластическом иссечении лобной полости".

^ Ю.В.Мітін. Оториноларингологія

Ю.В.Мітін, Оториноларингологія


М.М.Волкович вже тоді прекрасно розумів профілактичний напрямок нашої дисципліни, про що свідчить назва його вступної лекції "Про важ­ливість хвороб носа в патології та їх значення в економії організму".

В 1903 році М.М.Волкович переходить на хірургічну кафедру, а курс оториноларингології очолив професор Микола Павлович Трофімов (1861—1918). З 1906 року цей курс із факультативного стає обов'язко­вим. М.П.Трофімов (мал. 2) організував у Києві ЛОР-секцію місцевого лікарського товариства. Ним організована перша ЛОР-клініка в м.Киє­ві, яка була розгорнута при військовому госпіталі.

Після смерті М.П.Трофімова приват-доцентський курсз 1918 року по 1921 рік продовжував читати доктор медичних наук Олександр Василь­ович Бєляєв, учень М.М.Волковича та М.П.Симановського. Його док­торська дисертація, котру він захистив у 1907 році, називалася "Про вплив штучної барабанної перетинки на поліпшення слуху". Погодь­тесь, що й сьогодні це звучить більш ніж актуально.

Такий же розвиток оториноларингологія пройшла в Одесі, Харкові та інших великих містах України.

У 1921 році відбулася історична для нашої спеціальності подія: ото­риноларингологія була введена в програму медичних факультетів університетів та медичних інститутів як обов'язковий предмет.

Кафедра оториноларингології Київського медичного інституту поча­ла свою роботу з 1921 року, коли Олександр Митрофанович Пучківсь-кий розпочав роботу як завідуючий кафедрою (мал. 3). Він закінчив Пе­тербурзьку Воєнно-медичну академію, дуже багато зробив для станов­лення оториноларингології в Одесі. О.М. Пучківський посідав одне з перших місць на Україні по вивченню склероми, туберкульозу верхніх дихальних шляхів, новоутворень ЛОР-органів, в реконструктивно-відновній хірургії. В 1937 році він був без підстав репресований.

У 1938—1939 роках обов'язки завідуючого кафедрою тимчасово ви­конував доцент Леонід Ларіонович Гиренко(мал.4), а в 1939—1943 ро­ках нею керував професор Абрам Львович Гінзбург (мал. 5). В роки війни кафедра функціонувала в місті Челябінську. Серед наукових інте­ресів А.Л.Пнзбурга було хірургічне лікування озени.

З 1944 по 1963 рік кафедру очолював заслужений діяч науки профе­сор Яків Олександрович Шварцберг (мал. 6). З 1944 по 1955 рік він був головним спеціалістом МОЗ України, він же відновив діяльність Київського наукового ЛОР-товариства. В 1948 році в Києві відбувся II з'їзд оториноларингологів України, на якому Я.О.Шварцберг був об­раний головою Правління Республіканського ЛОР-товариства. З 1963 по 1969 рік він був консультантом кафедри.

З 1963 по 1984 роки, на протязі 21 року, кафедрою завідував Лауре­ат Державної премії України, Заслужений діяч науки, професор Іван Авксентійович Курилін (мал. 7). Він був головним редактором "Журналу

вушних, носових і горлових хвороб", головою Республіканського науко­вого товариства оториноларингологів, автором 5 монографій, написа­них у співавторстві з учнями і співробітниками кафедри.

27 червня 1985 року за конкурсом обраний на посаду завідуючого кафедрою професор Юрій Володимирович Мітін (мал. 8), який присту­пив до роботи 26 серпня 1985 року.

Якщо характеризувати розвиток оториноларингології на Україні в цілому, то слід відмітити появу фундаментальних робіт починаючи з 20-30-х років. CM.Компанієць, О.М.Пучківський, О.С.Коломійченко роз­робляють питання діагностики та лікування гнійних отитів і зв'язаних з ними внутрішньочерепних ускладнень. М.Я.Харшак створює школу оториноларингологів-онкологів. Г.С. Тромбицький, М.Ф.ПІтенко та С.М.Компанієць активно розвивають питання крайової та про­фесіональної ЛОР-патології.

Великий внесок у вивчення етіології, патогенезу, епідеміології, діаг­ностування та лікування склероми дихальних шляхів внесли праці М.М.Волковича, В.Г.Дроботько, Л.О.Зарицького, В.П.Ярославського, О.М.Пучковського, С.В.Михайловського.

У 1924 році починає видаватися "Журнал вушних, носових та горло­вих хвороб".

У 1930 році в Харкові був організований науково-дослідний інститут отоларингології, директором якого стає О.О. Скрипт. Тут розроблялися проблеми тонзиліту, фізіології і патології носа, профілактики та лікуван­ня глухоти і приглухуватості. Інститут проіснував 25 років.

У 1960 році відбулося відкриття Київського Науково-дослідного інституту отоларингології. Ініціатором цього і директором інституту до 1974 року був член-кореспондент АН України, Лауреат Ленінської премії, професор Олексій Сидорович Коломійченко. Його на цьому по­сту змінив Лауреат Державної премії України професор Олексій Івано­вич Циганов. З 1985 року інститут очолює Заслужений діяч науки України член-кореспондент АМН України професор Дмитро Ілліч Забо­лотний.

Відбулося 8 з'їздів оториноларингологів України.

У 1938 році відбувся 1-й з'їзд оториноларингологів України у м.Хар­кові, потім у 1948 — 2-й ум. Києві, в 1964 — 3-й у м. Києві, у 1971 —4-й ум. Києві, у 1977 —5-й у м.Донецьку, у 1983 — 6-й ум. Львові, у 1989 — 7-й у м. Одесі, у 1995 — 8-й у м. Києві.

За нашого часу на Україні є 17 кафедр і курсів оториноларингології при університетах і медичних інститутах, 5 кафедр — при академіях післядипломної освіти і факультетах удосконалення лікарів медичних вузів.

За даними на 2000 рік на Україні працює 3655 оториноларингологів і є 8591 ЛОР-ліжка.




ш

ЛЕКЦІЯ 9

^ СЛУХОВИЙ АНАЛІЗАТОР

Слуховий аналізатор відноситься до дистантних екстероцепторів, тобто до таких аналізаторів, які виконують аналіз сигналів на відстані від їх джерела. Слухове відчуття розвинулося із тактильного відчуття, яке загострилося у вусі в мільйони разів.

Адекватним подразником слухового аналізатора є звук, тобто періодичне коливання молекул оточуючого середовища. Для нас таким середовищем є повітря. Якщо є адекватний подразник, отже може бу­ти і неадекватний. Дійсно, аперіодичне підвищення атмосферного тис­ку, електричний струм також можуть викликати подібність слухових відчуттів, але вони не підпорядковуються закономірностям, котрі влас­тиві слуховому аналізатору, щодо адекватного подразника. Що ж це за закономірності?

1-а закономірність — слуховому аналізатору властивий певний діапазон сприйняття звукових частот, який називається слуховим діапазоном людського вуха або слуховим об'ємом людського вуха. Лю­дина сприймає звуки з частотою коливань від 16 коливань за секунду до 20 тисяч за секунду. Звук з частотною характеристикою менше 16 коливаньза секунду називається інфразвуком, більше 20 кГц —ультра­звуком. Виявляється, що при проходженні через кістку людина здатна сприймати ультразвук з частотною характеристикою до 225 кГц. Про­фесор Б.М.Сагалович цей феномен запропонував використовувати для диференційної діагностики пошкодження звукопровідності тазву-косприйняття. При відсутності нейросенсорної приглухуватості сприй­няття ультразвуку по кістці не порушене.

^ Центр слухової реабілітації "Аврора"

t'mam M03 України Т№519


Цікаво відзначити, що деякі тварини, в тому числі собаки, можуть сприймати ультразвук і через повітря. Собачому вуху доступні звуки з


11

іи.илпішт.

частотою коливань до 30-50 кГц. Цю властивість собак розрізняти ви­сокочастотні коливання в свій час використовували браконьєри. Біля ста років то му англієць Гальтон (F.Galton) запропонував особливий сви­сток, за допомогою якого можна викликати ультразвукові коливання з частотою 20-30 кГц. Власники свистка Гальтона спеціально дресирува­ли своїх собак на такі високочастотні звуки, які залишаються нечутними для єгерів та інших людей, що відповідають за збереження дичини.

2-га закономірність — слуховий аналізатор має нерівномірну чут­ливість до звуків різної частоти. Так, до звуків від 1000 до 3000 коливань за секунду наше вухо найбільш чутливе. Цей частотний діапазон нази­вається діапазоном мовних частот, тому що ми переважно розмов­ляємо на цих частотах. При відхиленні в обидва боки від цієї оптималь­ної зони чутливості сприйняття звуків різко падає. В зоні 200 і 10000 ко­ливань за секунду порогова сила звуку в 1000 разів більша, ніж для звуків, які лежать в діапазоні від 1000 до 3000 коливань за секунду.

3-я закономірність — людина здатна розрізняти абсолютну висоту звуку. Якщо ця здатність велика, то говорять про абсолютний слух. Крім того, людське вухо здатне виявляти звукові інтервали (відстань між двома ступенями звукоряду), а також чутливе до консонансів і ди­сонансів. Все це разом узяте з музикальною пам'яттю і становить по­няття музикальний слух. Всі ці складові музикального слуху в певній мірі піддіються тренуванню і розвитку. Повністю природним є тільки відчуття ритму.

4-а закономірність — людина здатна визначати місце розташування джерела звуку. Цей феномен називається ототопікою. Властивість ця по­яснюється наявністю двох вух, у зв'язку з цим вона має і другу назву — двовушний або бінауральний слух.

Для розуміння фізіології слухового аналізатора і засвоєння ме­тодів його дослідження необхідно знати, що слуховий аналізатор дає можливість людині розрізняти звуки за висотою, силою (гучністю) і тембром.

Висота звуку визначається його частотою, тобто числом коливань за секунду і позначається в герцах (Гц).

Гучність звуку відображає його інтенсивність і виражається в децибе­лах (Дб). 1 дБ = 1/10 Бела, одиниці інтенсивності звуку, названої на честь винахідника телефону Олександра Белла. Порівняно небагато людей знають, що значну частину свого життя Белл присвятив про­блемі глухоти.

Олександр Белл народився у 1847 році в столиці Шотландії Един­бурзі. Його батько, Мелвілл Белл, був видатним педагогом — спе­ціалістом з мови. Ним придумана фонетична транскрипція. Маленький Олександр захопився лінгвістикою, акустикою, засвоїв фонетичну сис-

12

^ Ю.ВМітін. Оториноларингологія

Ю.ВМітін. Оториноларингологія

13


тему свого батька. У 1871 році, коли йому було 24 роки, йому запропо­нували місце педагога в школі для глухих дітей в Бостоні (США). У школі він познайомився з Мейбл Хаббард, дочкою відомого бостонського ад­воката. Вона повністю втратила слух після скарлатини, яку перенесла в ранньому дитинстві. Молоді люди покохали одне одного, але батько Мейбл був проти їх шлюбу, вважаючи, що достатки Белла не можуть за­безпечити сім'ю. На цей час припадають його перші винаходи. В тому числі "видима мова", яка схематично складалася з мембрани та голки, котрі повинні були коливатися під дією звукового тиску і записувати мо­ву на барабані, що обертався. "Видимої мови" не вийшло, але з цього народився телефон. Белл за цей винахід отримує великі гроші і женить­ся на Мейбл. Вони прожили довге щасливе життя. Французька Ака­демія наук присудила Беллу премію імені Вольта з електротехніки, яку заснував на початку 19 століття Наполеон. До Белла вона присуджува­лась тільки 1 раз. На гроші премії Белл організував Американське това­риство глухих і журнал цього товариства "Вольта-ревью". В заповіті, адресованому "Белл телефон корпорейшн", він наполягав на регуляр­ному проведенні досліджень і розробці приладів, що допомагали б глу­хим.

Дозвольте навести декілька прикладів, які характеризують величини сили звуку. Звук у ЗО дБ сприймається як тихий. Мова лектора відповідає 60 дБ. Звук, гучніший 90 дБ, стає шкідливим. Величина слу­хового дискомфорту знаходиться в діапазоні 80-100 дБ. Порог відчуття тиску і болі дорівнює 110-130 дБ. В той же час звучання рок-музики в центрі зали досягає 106-108 дБ, а поблизу оркестра — 120 дБ.

І, нарешті, тембр звуку. Він забарвлює звук і залежить від призвуків (обертонів або гармонік), бо тіла коливаються не тільки повністю, але й частинами.

Слуховий аналізатор підрозділяється на периферичний відділ, провідні шляхи та кірковий кінець.

Периферичний відділ слухового аналізатора функціонально, в свою чергу, підрозділяється на звукопровідний і звукосприймальний апара­ти.

До звукопровідного апарата відносяться зовнішнє, середнє вухо, пе­ри- та ендолімфатичний простір внутрішнього вуха, базилярна плас­тинка і присінкова мембрана завитки. Звукосприймальний апарат це є рецептор слухового аналізатора, який представлений спиральним ор­ганом. Звукопровідний апарат служить для доставки звуку до рецепто­ра. Звукосприймальний апарат трансформує механічні коливання в нервовий імпульс.

Анатомічно периферичний відділ слухового аналізатора складається з трьох частин: зовнішнього, середнього та внутрішнього вуха.

Зовнішнє вухо складається з вушної раковини і зовнішнього слухо­вого проходу. Вушна раковина являє собою рупор, який збирає і на­правляє звукові хвилі у зовнішній слуховий прохід. Зовнішній слуховий прохід служить для проведення звукових коливань до барабанної пере­тинки.

Середнє вухо представлене системою повітроносних порожнин, до яких належать барабанна порожнина, клітини сосковидного відростка і слухова труба.

Медіальна або лабіринтна стінка барабанної порожнини має в се­редній частині виступ — мис, котрий утворений основним закрутком завитки. Позаду над мисом розташоване вікно присінка, яке закрите основою стремена, а під мисом позаду розташоване вікно завитки, що затягнене вторинною барабанною перетинкою.

В барабанній порожнині знаходяться слухові кісточки і м'язи.

Слухові кісточки з'єднані між собою за типом важеля першого роду, довгим плечем якого є рукоятка молоточка, а коротким — довга ніжка ковадла. Ланцюжок слухових кісточок зменшує амплітуду звукових ко­ливань і одночасно збільшує силу звукового тиску на вікно присінку. Підсилення це зумовлене такими двома механізмами. По-перше, важільний механізм дає підсилення в 2-2,5 рази. По-друге, звуковий тиск з барабанної перетинки концентрується на меншу площу основи стремена. Площа барабанної перетинки в 25 разів більша за площу ос­нови стремена. Звідси звуковий тиск, що прийшов на барабанну пере­тинку і передався на основу стремена, підвищиться приблизно в 50 разів. Цього підсилення особливо потребують низькі звуки. При пошко­дженні механізму звукопроведення в більшій мірі порушується сприй­мання низьких (басових) звуків. Тому кондуктивна приглухуватість на­зивається басовою приглухуватістю. Це покладено в основу дифе-ренційного діагнозу між кондуктивною та перцептивною (нейросен-сорною) приглухуватістю, яка визначається як дискантова приглуху­ватість.

Ланцюжок слухових кісточок виконує ще одну функцію. Він нівелює різницю акустичного опору (імпеданса) двох середовищ — повітря та рідини внутрішнього вуха.

В свою чергу, і в барабанної перетинки є ще одна функція. Вона є ек­раном стосовно вікна завитки. Заглибленню основи стремена в присінок відповідає випинання вторинної барабанної перетинки і на­впаки, тому що рідини лабіринту не стискаються. При пошкодженні цілісності барабанної перетинки звукова хвиля буде з однаковою си­лою доходити до обох вікон лабіринта, пересування перилімфи змен­шиться і слух знизиться.

В механізмі звукопроведення беруть участь м'язи барабанної порож-

14

^ Ю.ВМітін. Оториноларингологія

Ю.В.Шпик. Оториноларишологія

15


нини: м'яз, що натягує барабанну перетинку (m.tensor tympani) і м'яз стремена (m.stapedius). Ці м'язи виконують дві функції: акомодаційну (пристосування) та захисну.

Акомодаційна функція зумовлена реципрокною іннервацією, якщо один м'яз скорочується, то другий рефлекторно розслаблюється. При скороченні м'яза, що натягує барабанну перетинку, м'яз стремена роз­слаблюється і це призводить до втягнення барабанної перетинки в ба­рабанну порожнину і вдавлення основи стремена в присінок лабіринту. Це спричинює підвищення внутрішньолабіринтного тиску і перешкод­жає проникненню у внутрішнє вухо низьких і слабих звуків. При скоро­ченні м'яза стремена і розслабленні м'яза, що натягує барабанну пе­ретинку, стремено висувається в прозір барабанної порожнини, що зни­жує внутрішньолабіринтний тиск. Це є перешкодою для передачі дуже високих звуків, але полегшує проведення низьких і слабих звуків. Захис­на функція цих м'язів полягає в тому, що при дії на вухо дуже гучних звуків відбувається одночасне тетанічне скорочення обох м'язів. Це за­хищає лабіринт від різких і гучних звуків, тому що під час цього скоро­чення основа стремена починає обертатися навколо своєї поздовжної осі, замість того, щоб робити поступальні рухи у внутрішнє вухо.

Важливе значення в механізмі звукопроведення має слухова труба. Це єдине утворення, яке з'єднує порожнину середнього вуха з навко­лишнім середовищем. Вона забезпечує вирівнювання тиску зовні і з середини від барабанної перетинки. Слухова труба звичайно закрита. Відкривається вона під час ковтання і позіхання, внаслідок чого повітря потрапляє в барабанну порожнину. Ця функція слухової труби нази­вається барофункцією. Інші назви цієї функції: еквіпресорна, бароако-модаційна, вентиляційна, аеродинамічна.

Долати значні коливання атмосферного тиску допомагає наявність повітря в клітинах сосковидного відростка. Звичайно, чим мобільніша і еластичніша барабанна перетинка і чим більший сумарний об'єм повітроносних порожнин середнього вуха ("повітряний резервуар"), тим менші наслідки перепаду тиску в середньому вусі та зовнішньому середовищі.Слухова труба виконує ще дві функції: дренажну та захис­ну. Захисна забезпечується наявністю в слуховій трубі багаторядного миготливого епітелію. Війки миготять у напрямку глоткового вічка слу­хової труби, що сприяє видаленню сторонніх частинок із слизової обо­лонки слухової труби.

Тканина середнього вуха іннервується гілочками лицевого, язико-глоткового, симпатичного і трійчастого нервів.

Лицевий нерв (n.facialis, VII пара черепних нервів) починається від ядра мосту і йде разом з вестибуло-кохлеарним нервом від мосто-мозочково-го кута, входить у внутрішній слуховий прохід, через дно якого входить у

канал лицевого нерва (фаллопієв канап). Біля медіальної стінки барабан­ної порожнини він утворює кут, на вершині якого знаходиться ганглій колінця (ganglion geniculi), від якого відходить великий кам'янистий нерв (n.petrosus major), який бере участь в утворенні n.canalis pterigoidei (відієва нерва), що забезпечує вегетативну іннервацію слизової оболонки носа та сльозової залози. Потім лицевий нерв іде у складі лабіринтної стінки барабанної порожнини (зовнішнє горизонтальне коліно), огинає вікно присінку, утворюючи його верхній край, повертає донизу (верти­кальне коліно) і йде в глибині задньої стінки барабанної порожнини. На відрізку задньої стінки від нього відходить дві гілки: стременний нерв (n.stapedius), що іннервує стременний м'яз і барабанна струна (chorda tympani), яка забезпечує смакову чутливість передніх двох третин язика одноіменного боку. Лицевий нерв виходить на основу черепа через шило-сосковидний отвір (foramen stytomastoideus) та утворює на обличчі plexus parotideus, який розпадається на верхню та нижню гілки, що дають рухли­ву іннервацію мімічній мускулатурі обличчя одноіменного боку.

Лікарю необхідно знати топографію лицевого нерва для визначення топіки його ураження. Так, коли порушена цілісність лицевого нерва ви­ще відгалуження великого кам'янистого нерва, то будуть спостерігати­ся — сухість ока, неприємні слухові відчуття, випадіння смакової чутли­вості на передніх 2/3 язика на боці ураження. При ураженні лицевого нерва між великим кам'янистим і стременним нервами будуть спос­терігатися тільки слухові та смакові порушення. При ураженні лицевого нерва між стременним нервом і барабанною струною будуть тільки смакові порушення.

Під дном барабанної порожнини від кам'янистого (нижнього) вузла (ganglion petrosum) язикоглоткового нерва (n.glossopharyngeus, IXпара черепних нервів) відходить барабанний нерв (n.tympanicus), який вхо­дить у барабанну порожнину через нижній барабанний каналець, підіймається догори і розгалужується на медіальній стінці барабанної порожнини у вигляді барабанного сплетіння (plexus tympanicus). Від ба­рабанного сплетіння відходять сенсорні волокна до слизової оболонки барабанної порожнини та слухової труби. Барабанний нерв отримує гілочки від тимпанокаротидного нерва, який іде від симпатичного сплетіння внутрішньої сонної артерії. Барабанний нерв разом з тимпа-нокаротидним нервом, виходячи через верхню стінку барабанної по­рожнини, на передній грані піраміди скронової кістки утворює малий кам'янистий нерв (n.petrosus minor). Барабанний нерв дає в вушний ву­зол (ganglion oticum) прегангліонарні секреторні волокна для glandula parotis.

При хворобі Меньєра і нестерпному шумі у вухах проводиться опе­рація: резекція барабанного сплетіння та барабанної струни.




16

^ Ю.ВМітгн, Оториноларингологія

Від трійчастого нерва відходить рухова гілка до м'яза, який натягує барабанну перетинку.

В іннервації вуха бере участь ще вушна гілка (n.auricularis posterior, s.n.Arnoldi) від блукаючого нерва (n.vagus, X пара черепних нервів), ко­тра іннервує шкіру задньої стінки слухового проходу.

У ділянці цибулини внутрішньої яремної вени і по ходу барабанного сплетіння зосереджені хеморецептори, які утворюють нехромаффінні параганглії середнього вуха або гломусні тільця — югулярний і тимпа­нальний гломуси. З цих утворень може виникнути гломусна пухлина (тимпаноюгулярна парагангліома).

Тепер зупинимось на внутрішньому вусі, яке являє собою вушний лабіринт, котрий знаходиться в товщині піраміди скроневої кістки. Вуш­ний лабіринт складається з трьох відділів: передній — завитка, середній — присінок і задній — півколові канали. Всередині кісткового лабіринте знаходиться перетинчастий лабіринт, котрий певною мірою повторює кістковий. Перетинчастий лабіринт заповнений рідиною, яка нази­вається ендолімфою, простір між перетинчастим і кістковим лабіринтом заповнений перилімфою. Перилімфа відрізняється від ендолімфи елек­тролітним складом. В перилімфі наявна більша концентрація натрію і менша концентрація калію, тобто відповідно до спиномозкової рідини та сироватки крові. В ендолімфі є зворотне співвідношення натрію і калію. Хочу звернути Вашу увагу на те, що вушний лабіринт є одним цілим, і рецептори слухового та вестибулярного аналізатора, знаходячись в перетинчастому лабіринті, відділи якого з'єднуються між собою, розта­шовані дуже близько один від одного. Крім того, вони омиваються єди­ною рідиною — ендолімфою. У зв'язку з цим патологічний процес у . внутрішньому вусі частіше призводить як до слухових, так і до вестибу­лярних порушень, і тоді говорять про кохлео-вестибулярний синдром, який характерний для периферійного ушкодження слухового та вести­булярного аналізаторів. При ушкодженні центральних відділів аналіза­торів такого спільного порушення слухової та вестибулярної функції не спостерігається. Це пов'язане з тим, що в центральній нервовій сис­темі провідні шляхи і ядра цих аналізаторів так близько не розташовані. Периферійний кохлео-вестибулярний синдром, зокрема, ми спос­терігаємо при хворобі Меньера і лабіринтиті.

В перетинчастій завитці (завитковій протоці), на основній мембрані розташований рецептор слухового аналізатора — спиральний орган. Опис слухового рецептора вперше було зроблено в 1851 році італійським анатомом і гістологом Альфонсо Корті (1822—1876). На йо­го честь слуховий рецептор був названий кортієвим органом. Спираль­ний орган — це сукупність сенсорно-епітеліальних клітин, які здійсню­ють перетворення звукового подразнення (механічних коливань) в нер-


17

^ Ю.ВМітін. Оториноларингологія

вовий імпульс. При поперечному розрізі клітковий масив спирального органу розділений на дві частини — зовнішню та внутрішню — трикут­ним простором, що називається тунелем, який заповнений кортілімфою, яка за хімічним складом наближається до перилімфи. По тунелю проходять нервові волокна. Сенсорно-епітеліальні клітини ут­римуються опорними клітинами, котрі виконують трофічну функцію стосовно перших. Між опорними клітинами, що утворюють тунель, і зовнішніми сенсорно-епітеліальними клітинами є паратунель або простір Нюеля. Паратунель заповнений кортілімфою, яка омиває бо­кові поверхні зовнішніх волоскових клітин.

У слуховому аналізаторі відбувається первинний аналіз звука, тобто розклад складного звука на складові, завдяки диференційному сприй­манню частот окремими його ділянками. Механічна енергія звукової хвилі у волоскових клітинах спірального органу перетворюється в елек­тричну, виникає нервовий імпульс. У просторі Нюеля відбувається про­цес медіації, під час якого виділяються біологічно активні речовини і перш за все ацетилхолін. Ці медіатори і забезпечують перехід нервово­го імпульса на дендрити біполярних клітин спірального ганглію (перший нейрон слухового шляху). Потім імпульс іде по завитковому корінцю присінково-завиткового нерва і через мосто-мозочковий кут попадає в довгастий мозок . Тут лежить другий нейрон у вентральному і дорсаль­ному ядрах. Далі волокна частково перехрещуються у мосту і доходять до оливи (третій нейрон). Аксони третього нейрона ідуть до задніх горбів чотиригорбкових тіл і медіального колінчастого тіла (четвертий нейрон). Волокна четвертого нейрона закінчуються у скроневій долі. У зв'язку з тим, що аксони другого нейрона частково перехрещуються, то кожна завитка має двобічний зв'язок з корою. При однобічному ура­женні скронової долі слух може зберігатися як на праве, так і на ліве ву­хо. Це ускладнює дослідження пошкоджень слуху центрального генеза.

Який же механізм звукосприймання? У формуванні уявлень про ме­ханізм звукосприймання велику роль відіграла теорія фізичного резо­нансу, яка була запропонована в 1863 році німецьким фізиком і фізіоло­гом Германом Гельмгольцем (1821-1894). Гельмгольц був військовим лікарем. В різні часи він обіймав посади університетського професора фізіології або професора фізики. У своїй теорії Гельмгольц виходив з то­го, що базилярна мембрана неоднакова за шириною — біля вершини во­на ширша, ніж біля основи приблизно в 10 разів і складається із струн. Це дало можливість йому порівняти основну мембрану з таким стунним інструментом, як арфа, де для відтворення високих звуків використову­ються короткі і сильно натягнені струни, а для відтворення низьких звуків — більш довгі і менше нятягнені струни. При поширенні у рідинах внутрішнього вуха звукових коливань відповідної частоти виникають ре-

18

Ю.ВМіптін. О moрияо ларингологія

Ю.В.Міліін. Отпориноларингологія

19


зонуючі співколивання "струн" базилярної мембрани, на яких знаходять­ся клітини спірального органу. Високі звуки сприймаються в основному закрутку завитки, низькі — біля ії вершини. Таким чином, у завитці відбу­вається первинний аналіз звуків. Вірність теорії Гельмгольца повністю підтвердилась іншими дослідниками. Пізніше створені теорії звукос-приймання лише розвивали і поглиблювали окремі положення теорії Гельмгольца. Це відбулося не дивлячись на те, що сучасні електрон-номікроскопічні дослідження спростували уявлення Гельмгольца про струнну будову основної мембрани. Виявилось, що вона складається з чотирьох шарів фіброзних волокон, які тісно переплетені між собою.

Велику популярність здобула теорія хвилі, що біжить, яку запропону­вав у 1960 році Дьердь Бекеші. Д.Бекеші (1899-1972) —угорець, наро­дився у Будапешті, фізик, один з основоположників сучасної фізіологічної акустики, лауреат Нобелівської премії (1961). У 1949 році він переїхав до США (Гарвардський університет). У 1966 році Д.Бекеші переїжджає в Гонолулу (Гавайські острови), де керував лабораторією фізіології органів чуттів у місцевому університеті.

Відповідно до теорії Д.Бекеші, під дією звукових коливань в бази-лярній мембрані біля її основи виникає хвиля, що біжить. Жорсткість базилярної мембрани зменшується від основи до апікальної ділянки і в залежності від частотної характеристики звуку у відповідному місці бу­де її максимальний вигин. Якраз у цьому місці відбудеться подразнен­ня відповідної групи фонорецепторів. Таким чином, мова йде, як і в те­орії Гельмгольца, про просторовий розподіл на основній мембрані сприймання звуків різної частоти і про первинний аналіз звуку у за­витці. Однак у цих теоріях є і суттєва різниця. Відповідно до теорії Гельмгольца, механічні коливання від вікна присінку ідуть через рідкі середовища завитки прямо до відповідних волоскових клітин, а за Д.Бекеші вони спочатку пробігають певний шлях по основній мембрані. Це означає, що згідно з теорією Гельмгольца коливання за часом швид­ше дійдуть до своєї групи фонорецепторів, ніж те саме відбудеться ви­ходячи з теорії хвилі, що біжить. Все це може бути надзвичайно прин­циповим для розуміння механізму звукосприймання у прикладному значенні.

Для розуміння методів дослідження слухового аналізатора не­обхідно знати, що доставка звукових коливань до слухових рецепторів може здійснюватися різними шляхами — через повітря і через тканини організму (тканинне або кісткове проведення).

Розрізняють інерційний та компресійний механізми кісткової провідності. Під дією низьких звуків череп коливається як єдине ціле і завдяки інерції ланцюга слухових кісточок виникає переміщення стре­мена стосовно капсули лабіринта (інерційний механізм). Під дією висо-

ких звуків череп коливається окремими сегментами, виникає пери­ферійне стиснення капсули лабіринта і це призводить до тиснення пе-рилімфи на лабіринтні вікна (компресійний механізм). Оскільки вторин­на барабанна перетинка в декілька разів податливіша, ніж основа стре­мена, вона випинається набагато більше. Порушення рухомості утво­рень обох вікон призводить до погіршення як кісткової, так і повітряної провідності.

Із сказаного видно, що добра кісткова провідність завжди вказує на збереження спирального органа, але погана кісткова провідність не завжди свідчить про його ураження. Зокрема це може спостерігатися при наявності рідіни в барабанній порожнині, коли ми говоримо про блокаду вікон лабіринту. Тут може спостерігатися порушення кістково­го проведення при відсутності патології звукосприймального апарату.

На різниці в механізмі кісткової і повітряної провідності базуються методи диференційної діагностики уражень звукопровідного і звукос­приймального апарата. При ураженні звукопровідного апарата краще сприймання звуків при проведенні їх через кістку ніж через повітря.

^ Тепер дозвольте перейти до викладу методів дослідження слуху.

Методи дослідження слуху можна поділити на 4 групи.

1 -а група — дослідження слуху мовою.

Визначається гострота слуху до розбірливості мови. Слух досліджу­ють шепітною і розмовною мовою. Нормальне вухо сприймає шепітну мову в середньому на відстані 6-7 метрів.

^ 2-а група — дослідження слуху за допомогою камертонів.

Існує ціла низка дослідів, які проводяться за допомогою камертонів. Ці досліди дають можливість провести диференційний діагноз між ура­женням звукопровідного і звукосприймального апарата. Найбільш інформативні такі досліди: Бінга, Федерічі, Вебера, Рінне, Швабаха, Желле.

^ Дослід Бінга полягяє в створенні моделі порушення звукопрове-дення, що досягається шляхом обтураціїзовнішнього слухового прохо­ду. Таким чином, зовнішні звуки до барабанної перетинки не поступа­ють, а в обтурованій порожнині покращуються умови резонансу. Ка­мертон, який звучить, ставлять ніжкою на сосковидний відросток здо­рової людини. Після припинення сприйняття звучання зовнішній слухо­вий прохід закривається пальцем, натиснувши на козелок. Звучання камертона поновлюється. Таке ж саме положення виникає і при ура­женні звукосприйняття. В цих випадках констатують, що дослід Бінга позитивний. При ураженні звукопровідності звучання камертона не по-

20

^ Ю.В.МІтгн. Оториноларингологія

Ю.В.Мітін. Оторино ларингологія

21


новлюється — дослід Бінга негативний.

^ Дослід Федерічі — козелково-сосковидна проба. Камертон став­лять ніжкою на сосковидний відросток, а потім на козелок, і порівнюють тривалість його звучання. У осіб з нормальним слухом та при перцеп-тивній приглухуватості тривалість сприйняття звуку з козелка перева­жає над тривалістю його сприйняття з сосковидного відростка. При по­рушенні звукопроведення тривалість звуку з козелка або дорівнює, або менша тривалості звуку з сосковидного відростка.

^ Дослід Вебера (латералізація звуку). Камертон, що звучить, став­лять ніжкою посередині тім'я і запитують у досліджуваного, де він чує звук камертона: в правому, лівому вусі чи в голові. Здорова людина відповідає: "Чую звук в голові". Хворий з перцептивною приглуху­ватістю краще чує звук здоровим вухом. При кондуктивній приглухува­тості сприйняття низьких звуків подовжується: звук латералізується в бік хворого вуха.

^ Дослід Рінне — це порівняння часу сприйняття звуку при повітряній провідності (камертон приставляють до зовнішнього слухо­вого проходу) і при кістковій провідності (ніжка камертона — на соско-видному відростку). У здорової людини повітряно проведені звуки сприймаються триваліше. Так само і при перцептивній приглухуватості — дослід Рінне є позитивним. При кондуктивній приглухуватості це співвідношення зворотнє. Дослід Рінне — негативний.

^ Дослід Швабаха. Дослід Швабаха полягає в дослідженні кісткової провідності при розташуванні ніжки камертона на тімені чи на соско-видному відростку. В останньому випадку кісткова провідність вимірюється на кожне вухо окремо. Можна також порівнювати кісткову провідність пацієнта з кістковою провідністю дослідника, якщо останній має нормальний слух. Тривалість звучання камертона по кістці і по повітрю визначається за результатами калібровки: обслідування 10 моло­дих людей з завідомо нормальним слухом. Результати підсумовуються і діляться на 10. Таким чином, нормою звучання камертона буде середнь­оарифметична цифра. При ураженому звукосприйнятті Швабах вкороче­ний. При ураженому звукопроведенні, навпаки, Швабах подовжений.

^ Дослід Желле оснований на тому, що при штучному підвищенні або пониженні тиску в зовнішньому слуховому проході відбувається пе­реміщення стремена у вікні присінку — воно втискається у вікно присінку або випинається в прозір барабанної порожнини. При втис-

ненні стремена підвищується внутрішньолабіринтний тиск і слух погіршується, а при випинанні стремена тиск падає і слух віднов­люється. Дослід виконують таким чином. До сосковидного відростка приставляють ніжку камертона, що звучить. Оливу балона Політцера щільно вставляють у зовнішній слуховий прохід. Балон ритмічно стис­кають і звільняють або пальцем ритмічно натискають на козелок. Здо­рове вухо чує ритмічні зміни звуку. При патологічній нерухомості стре­мена хворий чує безперервний звук без коливань.

Дослідження слуху за допомогою живої мови і камертонів носить на­зву акуметрії.

^ 3-я група — аудіометричні методи — тобто дослідження слуху за допомогою електронної апаратури (аудіометрів).

1. Суб'єктивна аудіометрія — тобто таке дослідження, коли ре­зультат залежить від відповідей обстежуваного. До цих методів відно­сяться тональна порогова (у тому числі дослідження в розширеному діапазоні частот) і надпорогова аудіометрія (дослідження функції гуч­ності — тест Люшера, SiSi-тест), мовна аудіометрія, визначення слухо­вої чутливості до ультразвуків.

Основним і найпоширенішим аудіометричним методом дослідження є тональна порогова аудіометрія. Студенти, що пройшли цикл ото-риноларингології, повинні вміти прочитати тональну аудіограму. Така аудіограма являє собою графік, по горизонталі котрого відкладені час­тотні характеристики звуків, що подаються для дослідження в Гц, а по вертикалі - інтенсивність звуків у дБ. На аудіограмі є нульова лінія, яка відповідає посередній нормі. В результаті дослідження слуху на бланк аудіограми наносяться дві криві, які характеризують сприйняття звуків через повітря і кістку. Щоб прочитати аудіограму, потрібно виходити з таких критеріїв:

  1. співвідношення кривих, які характеризують повітряне та кісткове
    проведення, до нульової лінії;

  2. форма кривих — нисхідна (дискантова приглухуватість), висхідна
    (басова приглухуватість), або горизонтальна;

  3. співвідношення кривих між собою — вони можуть співпадати або
    йти на певній відстані: наявність чи відсутність кістково-повітряного
    інтервалу (резерва внутрішнього вуха). Відсутність інтервалу говорить
    про розвиток нейросенсорної приглухуватості, а визначення інтервалу
    — про кондуктивний компонент.

Виходячи з цих критеріїв, аудіограма може бути характерною для кондуктивної, нейросенсорної (перцептивної) або змішаної приглуху­ватості.

Тональна порогова аудіометрія має фіксований діапазон досліджу-

22

^ Ю.В.Мітін. Оториноларингологія

Ю.В.Мітін. Оториноларингологія

23


ваних частот — від 0,025 до 8 кГц. Такий метод як аудіометрія в роз­ширеному діапазоні частот або високочастотна аудіометрія дає

можливість дослідити слухові пороги в межах до 20 кГц (10, 12, 14, 16, 18 кГц). Це має значення для ранньої діагностики нейросенсорної при­глухуватості, тому що перші ознаки порушення слуху з'являються саме в діапазоні високих частот, в той час коли ще не відбувається підвищен­ня слухових порогів на фіксованих частотах.

Дослідження слуху ультразвуком, тобто звуком частотою 100-225 кГц, також дозволяє підтвердити наявність нейросенсорних порушень слуху. При цьому можна дослідити тільки кісткову провідність, тому що людське вухо не в змозі сприймати звукові коливання такої частоти повітряним шляхом. Доведено, що пороги слухового відчуття ультра-звука підвищуються при нейросенсорній приглухуватості і не зміню­ються при кондуктивній. Недоліком цього метода є те, що слухове відчуття ультразвука не піддаються маскуванню шумом, внаслідок чого важко уникнути помилок, пов'язаних з переслухуванням. Запропонова­но також досліджувати латералізацію слухового відчуття ультразвука.

Методи надпорогової тональної аудіометрії дозволяють виявляти феномени прискореного та уповільненого зростання гучності (фено­мен рекрутації) у хворих з нейросенсорною приглухуватістю і на основі цього диференціювати ураження кохлеарного і ретрокохлеарного рівней.

За нормального слуху гучність сприйняття по відношенню до кожно­го звука окремо знаходиться в прямій залежності від його інтенсив­ності. Спостереження показують, що при ураженнях спирального орга­на виникає цікаве явище: при підсиленні звукового подразника зрос­тання сприйняття гучності хворим вухом відбувається значно швидше ніж здоровим вухом, Таке явище отримало назву феномена приско­реного зростання гучності (ФПЗГ), рекруїтменту або балансу гуч­ності за Фовлером. Феномен уповільненого зростання гучності спостерігається при ретрокохлеарних ураженнях. Дане явище пояс­нюється характером інервації зовнішніх волоскових клітин. Дякуючи то­му, що дендрити нейронів спирального ганглія II і III типів зв'язані з ве­ликою кількістю рецепторних клітин, зони їх інервації перекриваються. В цих умовах при пороговій інтенсивності звука випадіння функції окре­мих нейронів спирального ганглія може компенсуватися діяльністю нормально функціонуючих нейронів. Але при дії на завитку звуків над­порогової інтенсивности в більшому ступені проявляється "недо­статність" слухової афферентації і гучність слухових відгуків не відповідає інтенсивності стимулів.

Чим більша інтенсивність відтворюваного звуку, тим гучнішим він сприймається. Проте встановлено, що наростання сприйняття гучності

відбувається не безперервно (лінійно), відповідно до збільшення інтен­сивності, а на зразок стрибків. Іншими словами, потрібно нагромадити певну кількість енергії для того, щоби виникла нова якість — сприйнят­тя звуку як гучнішого. Кількість звукової енергії, необхідна для того, щоб досліджуваний визначив звук як гучніший за попередній, назива­ють диференційним порогом (ДП) сприйняття інтенсивності звуку. Дослідження ДП визначають тестом Люшера.

Пробу виконують на одній із частот діапазону 500-4000 Гц, на кожне вухо окремо, використовуючи кістковий вібратор (телефон). ДП можна визначати лише аудіометром, що має спеціальний модулюючий пристрій. Після визначення порогу сприйняття тону вибраної частоти, збільшують його інтенсивність на 40 дБ над порогом, після чого за до­помогою модулюючого пристрою миттєво підсилюють інтенсивність тону ще на 0,2; 0,4; 0,6; 0,8; 1,0 і т.д. децибелів. Реєструють ту величи­ну підсилення модулюючого тону, яка викликала у досліджуваного відчуття збільшеної гучності. У осіб з нормальним слухом, а також у хво­рих з порушенням звукопроведення ДП визначається в межах 0,8...2,0 дБ. При розладах слуху на рівні волоскових клітин спирального органу для відчуття збільшення гучності потрібний значно менший додаток інтенсивності тону, при таких формах приглухуватості він нижчий за 0,8 дБ. У випадках ретрокохлеарних розладів слухової функції (ураження центральної нервової системи, пухлини, психогенна приглухуватість) ДП здебільшого вищий за 2 дБ і може досягнути величин 5—6 дБ.

Замість того,щоб визначати ДП, можна реєструвати, скільки разів досліджуваний помітив зростання гучності тону при повторних корот­кочасних його підсиленнях. Для цієї мети використовують тест визна­чення індекса чутливості до короткочасних підсилень інтенсив­ності — SiSi (Short increment Sensitivity Index). Цей тест виконують та­кож, виходячи з рівня основного тону 40 дБ над індивідуальним поро­гом. Досліджуваному пропонують 20 короткочасних підсилень основ­ного тону на 1 дБ з проміжком між ними в 4 с. Число підсилень, що їх за­уважив досліджуваний, множать на 5 і подають в процентах.

Для ураження рецепторного апарата завитки характерний високий SiSi-тест (75-100%). У випадках кондуктивної приглухуватості, а також при ретрокохлеарних розладах слуху тест дорівнює 0-40%, тобто хворі можуть зовсім не сприймати підсилення основного тону.

^ Мовна аудіометрія. Для визначення уражень слухового аналізато­ра послуговуються також мовною аудіометрією. На магнітній стрічці або компакт-диску записано тест-програму, яка складається з 10 груп, по 10 слів кожна. Цю програму відтворюють через високоякісну елект­роакустичну апаратуру та аудіометр, причому кожну наступну групу слів — з усе більшою гучністю, що вимірюється в децибелах. Визна-

24

^ Ю.В.Мітін. Оторинолирингологія

Ю. В.МІтін. Оторинолирингологія

25


чається розбірливість мови, тобто процент слів, які досліджуваний пра­вильно сприйняв і повторив.

На відміну від тональної аудіограми, мовну аудіограму записують та­ким чином: на осі ординат визначають процент розбірливості мови від нуля до 100%, а на осі абсцис — інтенсивність мови в децибелах.

Людина з нормальним слухом сприймає всі слова за їх порогової інтенсивності. При мовній аудіометрії розрізняють 3 пороги:

  1. поріг недиференційованого сприйняття мови, який звичайно виз­
    начається на рівні 8 дБ;

  2. поріг 50% сприймання — тобто розбірливе сприйняття 50% слів,
    яке в нормі буває при інтенсивности 35 дБ;

  3. поріг 100% сприйняття, що в нормі буває при інтенсивності 45 дБ.

При чистих видах ураження звукопровідності підвищення інтенсив­ності мови супроводжується швидко зростаючим покращенням її сприйняття. При хронічному середньому отиті і отосклерозі крива розбірливості за підвищенням гучності мови йде майже паралельно нормальній кривій, тільки з вищими порогами. При невриті розбірливість не перевищує 40% на 80 дБ, а при подальшому підси­ленні вона навіть падає. У випадку порушення сприйняття мови в ретрокохлеарних структурах спостерігається парадоксальне явище: підвищення інтенсивності відтворюваних слів покращує їхню розбірливість до 50%, одначе при подальшому підвищенні інтенсив­ності розбірливість, навпаки, погіршується, тобто визначається ФПЗГ.

Важливим є також визначення резерву розбірливості, тобто макси­мальної розбірливості, якої можна досягти при збільшенні інтенсив­ності звуків мови. Резерв залежить від порогів дискомфорта пацієнта, що важливо для диференційної діагностики і визначення некорри-гуємої втрати розбірливості мови. Це має велике практичне значення для вирішення питання про показання до слухопротезування.

^ 2. Об'єктивна аудіометрія — тобто такі дослідження, результати яких не залежать від відповідей пацієнта. До таких методів відноситься імпедансометрія (реєстрація акустичного опору або імпеданса се­реднього вуха, який зустрічає на своєму шляху звукова хвиля), реєстрація слухових викликаних потенціалів (комп'ютерна аудіометрія), електрокохлеографія (реєстрація потенціалів, які вини­кають у завитці при дії звуків), викликана отоакустична емісія.

^ Акустична імпедансометрія базується на виміренні абсолютних значень акустичного опору (імпедансу) на тони в широкому діапазоні частот та складається з тимпанометріїта реєстрації акустичного ре­флексу.

Тимпанометрія характеризує зміну акустичного опору в умовах

змін тиску повітря в обтурованому зовнішньому слуховому проході. Відомо, що значення акустичного опору змінюється при різних видах патології середнього вуха. Значення імпедансу підвищуються при ан-килозі ланцюга слухових кісточок, при потовщеній барабанній пере­тинці, наявності рідкого вмісту в барабанній порожнині, при дисфункції слухової труби. Значення імпедансу понижуються при розриві ланцюга слухових кісточок.

Результати тимпанометрії реєструють графічно.

Відомо 6 типів тимпанометричних кривих за Jerger (1970).

Крива типу А: максимальне значення акустичної провідності відмічається при нульовому рівні тиску. Це є норма.

Крива типу В: акустичний опір мало змінюється при коливаннях ти­ску — горизонтальна крива. Спостерігається при ексудативному отиті.

Крива типу С: з максимумом, здвинутим в бік від'ємного тиску. Ха­рактерна для дисфункції слухової труби.

Крива типу D: має зубці на нисхідній частині тимпанометричної кривої і реєструється при адгезивних процесах в середньому вусі та рубцях барабанної перетинки.

Крива типу As: конфігурація її збережена, але дещо знижена амплітуда. Має місце при фіксації стремена, зумовленій отосклерозом.

Крива типу Ad: розірвана в ділянці ії максимума, тобто практично відсутній пік кривої, характерна для розриву ланцюга слухових кісточок.

^ Акустичний рефлекс (АР) — є безумовним рефлексом. Це скоро­чення стремінного м'яза у відповідь на інтенсивну звукову стимуляцію, яка захищає звукосприймальний апарат від інтенсивного звукового пе-ренавантаження.

Скорочення стремінного м'яза викликає зміну положення барабан­ної перетинки, що призводить до зміни тиску в обтурованому зовнішньому слуховому проході. Це реєструється у вигляді графічного або цифрового зображення на різних частотах звукової стимуляції. Поріг рефлексу має індивідуальні особливості і в середньому складає 85±5 дБ. При нейросенсорній приглухуватості поріг підвищується більше 90 дБ. У більшості хворих із захворюваннями середнього вуха АР взагалі не реєструється.

При звуках надпорогової інтенсивності стремінний м'яз в нормі мо­же знаходитись в стані скорочення до 60 секунд звукової стимуляції. При ретрокохлеарних ураженнях органу слуху відбувається послаблен­ня цього скорочення, тобто послаблення (розпад) акустичного рефлек­су, що має назву "декей-рефлекс".

Таким чином, акустична імпедансометрія є цінним методом аудіологічної діагностики, що широко використовується.

^ 26

Ю.ВМітін. Оторино ларингологія

Ю.В.Мітін. Опгоринолиргтгологія

27


^ Електрокохлеографія, реєстрація слухових викликаних по­тенціалів та реєстрація отоакустичної емісії — це електрофізіо­логічні методи об'єктивної аудіометрії, що використовуються як до­поміжні методи діагностики слуху. Позитивною їх стороною є мож­ливість вимірення значень слухових порогів в любому віці, починаючи з перших днів життя, але вони вимагають використання високоякісної реєструючої та обчислювальної апаратури.

Електрокохлеографія — це запис мікрофонних потенціалів завит­ки та потенціала дії слухового нерва. Реєструються вони за допомогою гольчатого електрода, розташованого в ділянці зовнішнього слухового проходу або в барабанній порожнині. Позитивне те, що електрокохле­ографія є достатньо точним методом об'єктивного дослідження слухо­вої функції, хоча є не зовсім безпечною для органу слуху.

Метод реєстрації слухових викликаних потенціалів скла­дається з 2-х частин:

  1. реєстрація коротколатентних слухових викликаних потенціалів
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19



    Скачать файл (3697 kb.)

    Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации