Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Журнал психиатрии и медицинской психологии 2006, №01 (16) - файл 1.doc


Журнал психиатрии и медицинской психологии 2006, №01 (16)
скачать (8258.1 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc8259kb.18.12.2011 19:00скачать

содержание

1.doc

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М. ГОРЬКОГО ДОНЕЦКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ АССОЦИАЦИИ ПСИХИАТРОВ УКРАИНЫ
ЖУРНАЛ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

ЖУРНАЛ ПСИХІАТРІЇ ТА МЕДИЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ

THE JOURNAL OF PSYCHIATRY AND MEDICAL PSYCHOLOGY

Научно-практическое издание Основан в 1995 году


1 (16), 2006 г.
Редакционно-издательский отдел Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

ЖУРНАЛ ПСИХІАТРІЇ ТА МЕДИЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ

ГОЛОВНИЙ РЕДАКТОР В. А. Абрамов


^ РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ:

О. В. Абрамов (відповідальний секретар), І. О. Бабюк, Р. О. Грачов, Б. Б. Івнєв, В. М. Казаков, В. В. Кришталь, Б. В. Михайлов, В. Б. Первомайський, В. С. Підкоритов, Т. Л. Ряполова, І. К. Сосін, В. Я. Уманський, Л. Ф. Шестопалова, Л. М. Юр'єва

^ РЕДАКЦІЙНА РАДА:

Ю. А. Александровський (Росія), В. С. Бітенський (Україна), І. Й. Влох (Україна), П. В. Волошин (Україна), В. Л. Гавенко (Україна), С. О. Гримблат (Україна), С. Є. Казакова (Україна), М. М. Кабанов (Росія), В. М. Кузнєцов (Україна), І. І. Кутько (Україна), Н. О. Марута (Україна), О. М. Морозов (Україна), О. К. Напрєєнко (Україна), П. Т. Петрюк (Україна), Б. С. Положий (Росія), Н. Г. Пшук (Україна), В. П. Самохвалов (Україна), А. М. Скрипніков (Україна), П. Т. Сонник (Україна), І. Д. Спіріна (Україна), С. І. Табачніков (Україна), О. О. Фільц (Україна), А. П. Чуприков (Україна), Л. М. Юр'єва (Україна).


Засновник і видавець:

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького

Свідоцтво про державну реєстрацію ДЦ № 947 від 12.05.1995р.

Атестовано Вищою атестаційною комісією України (Бюлетень ВАК України, 1999, № 4)


Адреса редакції:

Україна, 83037, м. Донецьк, сел. Перемоги. Обласна клінічна психіатрична лікарня, кафедра психіатрії та медичної психології Донецького державного медичного університету. Тел./факс: (0622) 77-14-54, (062) 304-00-94. e-mail: psychea@mail.ru, dongournal@mail.ru


Рекомендовано до друку Вченою радою ДонДМУ (протокол засідання № 8 від 23.11. 2006 р.)


© Журнал психіатрії та медичної психології - 1 (16), 2006


Журнал психиатрии и медицинской психологии

^ ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

№ 1 (16), 2006


УДК 616/89-08-039.76
В.А. Абрамов, Т.Л. Ряполова, И.В. Жигулина, А.В. Абрамов, Г.Г. Путятин

^ ОСНОВНЫЕ СФЕРЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ

РАССТРОЙСТВАМИ
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
Ключевые слова: психические расстройства, реабилитация, эффективность

Основополагающей концепцией и смыслом социальной политики в отношении больных с психическими расстройствами, особенно инва­лидов, является их медико-социальная реабили­тация. Ее следует рассматривать не как совокуп­ность определенных «техник», а как общую стратегию, сфера которой охватывает не только здравоохранение, но также законодательство, социальные службы и экономику (WHO, 1996).

Реабилитационная методология в психиатрии советского периода формировалась в условиях приоритета институциализированной психиат­рической помощи, длительной социальной изо­ляции больных и крайне ограниченных возмож­ностей социальной экстрамуральной помощи.

Практическое отсутствие клинических пси­хологов и социальных работников, несовершен­ство структуры, организации и методических приемов превратили гуманную и глобальную цель реабилитации (восстановление социальной и личностной значимости пациента) в лозунг или спорадические попытки энтузиастов «соединить хорошую теорию с малопродуктивной практи­кой». По существу, реабилитация как «система разносторонних усилий», требующая разделения полномочий между различными специалистами, была монополизирована психиатрами, которые занялись выполнением несвойственных (непро­фессиональных) функций социальной реинтег­рации пациентов, создавая иллюзию решения проблемы.

Произвольно происходил отбор методов реа­билитации. Так называемые «социотерапия», «терапия средой», «терапия занятостью» и т. д. (спорные понятия, так как социум не лечит, а создает условия для оптимального социального восстановления) на самом деле представляли совокупность микросоциальных факторов, ис­пользовавшихся для предотвращения деприва-ционных влияний больничной среды. Скорее здесь речь шла о мероприятиях, обеспечиваю­щих активирующий режим и профилактирую-щих «сползание» пациента к изоляции, чем о научно обоснованных методах социальной ре­абилитации. К тому же, социальная реабили­тация в условиях изоляции (особенно длитель­ной) в общепсихиатрическом отделении невоз­можна в принципе. Напротив, реабилитацион­ный потенциал пациента гаснет пропорцио­нально длительности и частоте госпитализа­ций. С другой стороны, интегрировать больно­го в общество - это не просто выписать его из больницы под наблюдение участкового психи­атра. «Вхождение» в общество или восстанов­ление социальных связей и социального функ­ционирования пациента - задача, выходящая за рамки компетенции и возможностей медицин­ской помощи [1].

Существующие в настоящее время организа­ционные формы психиатрической помощи, ее кадровый потенциал, менталитет медицинско­го персонала, ориентированного на биомедицин­ские модели болезни, а также реальные возмож­ности социальных служб не гарантируют ис­пользование научно обоснованных методов ре­абилитации больных с психическими расстрой­ствами. Реабилитационная деятельность, как правило, носит локально-произвольный харак­тер и не сопровождается объективной оценкой ее эффективности.

В то же время, современная медицина, в том числе психиатрия, все больше обращается к до­казательной базе, к объективным данным об эффективности и безопасности методов лечения. Это обусловило пересмотр многих лечебных подходов, дало возможность постоянно совер­шенствовать тактику ведения пациентов. Все это в полной мере справедливо и в отношении ме­тодов медико-социальной реабилитации паци­ентов с психическими расстройствами и крите­риев оценки их эффективности [2].

В качестве критериев эффективности психо­социальной реабилитации чаще всего рассмат­ривается длительность и качество ремиссий [3]. Однако концепция реабилитации предполагает интегративный (биопсихосоциальный) подход к пациенту [4, 5]. Поэтому основные критерии оценки качества медико-социальной реабилита­ции должны включать не только позитивные изменения в состоянии психического здоровья пациента, но и достигнутый уровень его соци­ального восстановления (социальной реинтегра­ции). Другими словами, речь идет об оценке физического, психологического и социального благополучия пациента, уровня его жизнедея­тельности и качества жизни.

На современном этапе качество и эффектив­ность психиатрической помощи должны оцени­ваться по соответствию различных ее компонен­тов определенным научно обоснованным стан­дартам [6], позволяющим достичь конечных це­лей - удовлетворения потребностей обслуживае­мого населения в дифференцированных видах психиатрической помощи и социальной интегра­ции пациентов. Стандарт - это всегда наиболее эффективная форма вмешательства или типовых видов помощи. Стандартизация на различных уровнях - диагностическом [7], терапевтическом [8, 9], морально-этическом [10], медико-эконо-мическоим и организационно-управленческом -основа действенного обеспечения высокого уров­ня психиатрической помощи [11, 12, 13].

В конечном счете, концептуальный смысл стандартизации (клинических протоколов) пси­хиатрической помощи должен заключаться не только в улучшении психического состояния пациентов, но и в достижении оптимально воз­можного уровня их социального функциониро­вания и качества жизни. Такая ориентация вы­текает из требований Закона Украины «О пси­хиатрической помощи», необходимости исполь­зования биопсихосоциального подхода к реше­нию различных психиатрических проблем (14), конечных целей реабилитации пациентов с пси­хическими расстройствами (15), а также много­осевой версии МКБ-10 [16].

Исходя из системного «видения» пациента, его многоосевых диагностических характерис­тик, интегративной сути реабилитационного процесса и социального контекста, как важней­шей его составляющей, основными сферами оценки эффективности медико-социальной ре­абилитации, по-нашему мнению, должны быть:

1. Приспособительное поведение пациента.

  1. Реабилитационный потенциал или адап­тивные ресурсы личности.

  2. Качество медицинской (психиатрической) помощи.

  3. Уровень жизнедеятельности или социаль­ного функционирования пациента (физическо­го, психологического и социального благополу­чия).

  4. Уровень социальной поддержки (поддер­жки пациента в сообществе).

  5. Качество жизни пациента, обусловленное болезнью.

^ Приспособительное поведение больных скла­дывается как результат взаимодействия личнос­ти и болезни в конкретных условиях жизни и представляет биографически сложившийся и ви­доизмененный болезнью модус взаимоотноше­ний с социальной действительностью. Чем ниже прогредиентность болезни, тем выше значение личностных и ситуационных факторов в форми­ровании приспособительного поведения больных [17]. Однако уже первый психотический эпизод несет в себе угрозу эффективному социальному функционированию пациента и способствует формированию регрессивных и дезадаптивных типов приспособительного поведения, предопре­деляющих, в конечном счете, его социальную несостоятельность и социальную некомпетент­ность [4, 18]. Последующая динамика болезни позволяет более чем у 50% пациентов (страдаю­щих шизофренией) констатировать грубые нару­шения приспособительного поведения [19].

Так, в тщательно выполненном исследовании [20] было показано, что само обращение к пси­хиатру, признание им факта психического нездо­ровья и, особенно, предложение госпитализации в психиатрическую больницу представляют це­почку обстоятельств, вызывающих у больных шизофренией разнообразные ситуационные ре­акции, которые проявляются лабильно-диссоци­ированными установками и долговременным изменением поведения. Первая госпитализация в больницу при наличии выраженной негатив­ной установки предопределяет в дальнейшем активное избегание помощи и дезадаптивные формы поведения больных на протяжении зна­чительного отрезка времени.

Нами [21] было выделено и описано три ва­рианта дезадаптивного приспособительного по­ведения у больных шизофренией (регрессивное, дезорганизованное и амбитендентное). Регрес­сивный тип приспособитель-ного поведения (52% больных) отличается аутистической на­правленностью, интроверсией, высокой степе­нью отрицания реальности, индифферентным отношением к окружающему, зависимой жиз­ненной позицией и низким уровнем собствен­ной продуктивной активности, негативистичес-ким поведением.

Дезорганизованный тип приспособительно­го поведения (22% больных) характеризуется утратой мотивосообразности, целевой ориента­ции, ситуативной детерминированности, беспо­рядочностью и стереотипностью поступков.

Амбитендентный тип приспособительного поведения (26% больных) проявляется психомо­торными нарушениями в виде амбитендентной нерешительности, кататоноподобных проявле­ний в мимике, жестах, позах и поступках, мо­торной импульсивности, противоречивыми ин­стинктивными порывами, сочетанием пассивной сопротивляемости с нелепой подчиняемостью, парадоксальными и алогичными действиями, причудливой манерностью.

^ Адаптивные ресурсы личности отражают объективные возможности восстановления лично­сти и социального функционирования пациента. Их оценка определяет клинический и социально-трудовой прогноз и особенности реабилитацион­ной тактики. Клинический прогноз базируется на индивидуальной динамике функциональной недо­статочности больного. Социально-трудовой про­гноз часто не соответствует клиническому. Такое несоответствие в значительной мере обусловлено механизмами личностно психологической компен­сации больных, в одних случаях способствующих реабилитации, несмотря на наличие психопатоло­гических расстройств, в других - существенно зат­рудняющих этот процесс даже при благоприятных клинических условиях. Поэтому оценка приспо­собительных ресурсов личности отражает важней­ший спектр реабилитационного потенциала и фун­кциональной диагностики в целом. Уровень адап­тивных ресурсов, являясь системообразующим фактором, ориентирует на использование комплек­сного психодиагностического исследования.

^ Качество психиатрической помощи. По оп­ределению исследовательской группы экспертов ВОЗ [22], гарантией качества медицинской, в том числе психиатрической помощи, является обес­печение каждого пациента таким комплексом диагностической и терапевтической помощи, которая привела бы к оптимальным для его здо­ровья результатам. В соответствии с междуна­родными стандартами, современная модель обеспечения качества психиатрической помощи должна включать три основных компонента:

1. Системный подход, предполагающий, что методы управления и оценки деятельности пси­хиатрического учреждения направлены на дос­тижение четких, конкретных и проверяемых ка­чественных результатов лечения.

  1. Содержание психиатрической помощи дол­жно быть ориентировано на максимально воз­можное удовлетворение потребностей пациен­та и соответствовать современным достижени­ям в области психиатрии и смежных дисциплин.

  2. Критерии оценки качества психиатричес­кой помощи и механизмы контроля должны ох­ватывать все составляющие этого процесса, быть максимально объективными и опираться на нор­мативную базу.

Основными векторами качественной психи­атрической практики являются:

  1. Соблюдение Закона Украины «О психиат­рической помощи» и действующих нормативных требований.

  2. Диагностика психического расстройства в контексте многоосевого (полного клинического) диагноза и рациональной организации стандар­тизованного клинического исследования.

  3. Лечение в соответствии с клиническими протоколами, включающими результаты ран­домизированных, плацебоконтролируемых ис­следований психофармакологических средств и других терапевтических методов.

  4. Медико-социальная экспертиза, ориенти­рованная на объективную оценку уровня жиз­недеятельности и реабилитационного потенци­ала пациента.

  5. Реабилитационная технология, основан­ная на биосоциальных характеристиках пациен­та, удовлетворении его потребностей и макси­мально возможном использовании ресурсов под­держки.

В рамках указанных направлений оценивают­ся три основных компонента качества психиат­рической помощи: а) адекватность; б) экономич­ность; в) научно-технический уровень. Понятие «адекватность» предполагает доступность и ре­зультативность психиатрической помощи, кото­рая должна быть оказана своевременно, в соот­ветствии с установленной технологией и в объе­ме, достаточном для достижения положительно­го клинического результата. Под «экономично­стью» понимается достижение максимальных результатов при минимальных финансовых зат­ратах (соотношение затрат и достигнутых ре­зультатов). Наконец, «научно-технический уро­вень» отражает уровень использования при ока­зании психиатрической помощи современных достижений в области медицинских знаний и технологий.

^ Качество жизни. Уровень качества жизни и социального функционирования пациента явля­ется универсальным и системообразующим фак­тором, позволяющим объективно оценить конеч -ный результат психиатрической и медико-соци­альной помощи, и служит прерогативой ее рефор­мирования. Использование «профиля качества жизни» [23] позволяет наглядно представить зоны и объем субъективного неблагополучия пациен­та. Проведенное нами исследование [21] показа­ло, что качество жизни «среднестатистического» пациента общепсихиатрического отделения ха­рактеризуется широким диапазоном неудовлетво­ренности различными сферами жизни, ущербно­стью, социальной незащищенностью и уязвимо­стью. Популяционный профиль дефицитарнос-ти качества жизни (субъективного неблагополу­чия) пациентов общепсихиатрических отделений затрагивает такие сферы как сексуальное здоро­вье, материальное положение, психическое здо­ровье, семейное положение, социальная перспек­тива, общее здоровье, положение в обществе, сфера общения, реальные социальные возможно­сти, социальная полезность, бытовые домашние условия, жизнь в целом.

^ Социальная поддержка (поддержка пациента в сообществе). Службы, оказывающие медико-реабилитационную помощь пациентам по месту жительства, принято делить на сеть государствен­ной поддержки (региональные отделения Фонда Украины социальной защиты инвалидов, регио­нальные органы самоуправления, общемедицин­ские учреждения, кризисная психиатрическая служба, реабилитационные центры, психиатри­ческие учреждения амбулаторного типа, МСЭК) и сеть общественной поддержки (благотворитель­ные фонды, общественные организации пациен­тов, семейные группы поддержки, клубы паци­ентов). Критерием успешности поддержки паци­ента в сообществе является уровень его социаль­ной интеграции, реальных полномочий и приспо­собления к требованиям реального окружения.

Мониторинг качества медико-социальной ре­абилитации больных с психическими расстрой­ствами возможен при установлении адекватных индикаторов. Разработка таких индикаторов с учетом биопсихосоциальной модели реабилита­ции предполагает использование мультимодаль-ного подхода. Такой подход имеет свои специфи­ческие особенности в зависимости от этапа реа­билитации. Таким образом, индикаторы эффек­тивности и качества оказываемой помощи раз­личаются на этапах медицинской, психологичес­кой и социальной реабилитации больных.

Клинические индикаторы качества медицин­ского (госпитального) этапа медико-социальной реабилитации:

  1. Полнота обследования пациента.

  2. Обоснованность диагностического заклю­чения.

  3. Использование многоосевого диагности­ческого подхода.

  4. Время между выявлением психического расстройства и началом лечения.

  5. Длительность госпитализации.

  6. Длительность обследования пациента.

  7. Адекватность выбора психотропного сред­ства.

  8. Адекватность режима приема и способа введения медикаментозных препаратов.

  9. Адекватность дозы и способов наращива­ния (снижения) дозы психотропного препарата.

  10. Неблагоприятные явления в процессе ле­чения.

  11. Соблюдение этико-правовых норм меди­цинского вмешательства (добровольное согла­сие, информированность о правах, конфиденци­альность и т. п.).

  12. Взаимоотношения медперсонала с боль­ным и его родственниками.

  13. Наличие комплайенса.

  14. Адекватность лечения выявленной сопут­ствующей соматической патологии.

  15. Наличие симптомов госпитализма.

  16. Удовлетворенность пациента объемом и качеством оказанной помощи.

  17. Удовлетворенность родственников паци­ента качеством оказанной помощи.

Индикаторы качества помощи на этапе пси­хологической реабилитации:

  1. Улучшение когнитивных и коммуникатив­ных возможностей пациента.

  2. Восстановление утраченных в результате болезни эмоциональных и мотивационных ре­сурсов личности.

  3. Формирование навыков и умений, необ­ходимых для повышения уровня социального функционирования пациента.

  4. Нормализация реакции семьи на психи­ческое заболевание родственника; усиление се­мейного сопротивления болезни; снижение семейной нагрузки.

Индикаторы качества помощи на этапе соци­альной (экстрагоспитальной) реабилитации (цель - социальная интеграция (реинтеграция) пациента:

• Правовая защищенность пациента.

  1. Адекватный уровень социальной поддер­жки.

  2. Создание реальных возможностей для уча­стия пациента в деятельности, обогащающей жизнь, и реализации социально-ценимых ролей.

  3. Обогащение сети социальных связей па­циента, расширение доступа к различным фор­мам деятельности, потенциально возможным социальным отношениям.

  4. Достижение социальной компетентности и автономии пациента, а также независимого функционирования его в обществе.

• Предупреждение повторных обострений и регоспитализаций.

Приведенные клинические и социально-пси­хологические критерии эффективности психиат­рической и медико-социальной помощи должны быть положены в основу стандартизации различ­ных этапов медико-социальной реабилитации больных с психическими расстройствами. Ши­рокий спектр этих критериев повышает вероят­ность гармонизации лечебно-реабилитационной тактики и восстановления физического, психи­ческого и социального благополучия пациентов.


В.А. Абрамов, Т.Л. Ряполова, І.В. Жігуліна, О.В. Абрамов, Г.Г. Путятін

^ ОСНОВНІ СФЕРИ ТА КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ МЕДИКО-СОЦІАЛЬНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ НА ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ
Донецький медичний університет ім. М. Горького

В статті представлено сучасні погляди на концепцію медико-социальної реабілітації хворих на психічні розлади. Вони передбачають інтегративний (біопсихосоціальний) підхід до пациента. Авторами виділено основні сфери для оцінки ефективності медико-соціальної реабілітації. Розроблено індикатори ефективності та якості допомоги на етапах медичної, психологічної та соціальної реабілітації. Вони повинні бути покладені в основу стандартизації різних етапів медико-соціальнії реабілітації хворих на психічні розлади. (Журнал психіатріі та медичної психології. — 2006. — № 1 (16). — C. 3-7).
V. Abramov, T. Ryapolova, I. Zhygulina, A. Abramov, G. Putiatin

^ THE BASIC SPHERES AND CRITERIA OF THE ASSESSMENT OF THE EFFECTIVENESS OF THE MEDICAL AND SOCIAL REHABILITATION
Donetsk State medical university

The modern views at the concept of medical and social rehabilitation of the patients with mental disorders are presented in the article. They are based on the integrative (biopsychosocial) approach to the patient. Authors select the basic spheres for the assessment of the effectiveness of the medical and social rehabilitation. The indicators of the effectiveness and quality of the help on the stages of the medical, psychological and social rehabilitation are devised. They should be put in the basis of the standardization of the different stages of medical and social rehabilitation of patients with mental disorders. (The Journal of Psychiatry and Medical Psychology. — 2006. — № 1 (16). — P. 3-7).
Литература

  1. Абрамов В.А. Психиатрия как объект социальной политики государства. Донецк. - 2000. - 129с.

  2. Абрамов В.А., Бабюк И.А., Бурцев А.К., Студзинский О.Г. Доказательная медицина - новый этап реформирования психиатрии в Украине // Журнал психиатрии и медицинской психологии. 2004, 4 (14). - С. 3-7.

  3. Юр'єва Л.М., Підлубний В.Л. Ефективність психосоціальної реабілітації хворих на епілепсію // Український вісник психоневрології. - 2006. - 14, 1 (46). - С. 104-107.

  4. Абрамов В.А., Жигулина И.В., Ряполова Т.Л. Медико -социальная реабилитация больных с психическими расстройствами. Донецк, Каштан, 2006. - 268с.

  5. Михайлов Б.В., Чугунов В.В. Реабилитационная стратегия в психотерапии. Архів психіатрії. 2005, 11, 2 (41). - С. 157-159.

  6. Лехан В., Гук А. Методичні підходи до розробки медичних стандартів. Київ, 2000. - 28с.

  7. Абрамов В. А. Стандарты многоосевой диагностики в психиатрии. Донецк, 2004. - 271 с.

  8. Краснов В.Н., Гурович И.Я. Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. М., 1999. - 224с.

  9. Підкоритов В.С., Букрєєв В.І., Міщанова М.К. та ін. Критерії діагностики та принципи лікування розладів психіки і поведінки у дітей та підлітків. Харків, 2001. - 272с.




  1. Блох С., Чоддоф П. - Этика психиатрии. Киев, Сфера, 1998. - 391с.

  2. Кучеренко В.З. Информационные технологии и экспертиза качества медицинской помощи // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1998, 2. - С.46-50.

12. Хану В. Вуора. Обеспечение качества медицинского
обслуживания. - ВОЗ: Копенгаген. - 1985. - 177с.

13. Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи.
Вопросы теории и практики. Хабаровск, 1996. - 183с.

14. Engel G.L. The need for a new medical model: a college for

biomedicine. Science. 1997, 196. - p. 129-136.

15. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. - Л.,

Медицина, 1978. - 233с.

16. Сарториус Н. Понимание МКБ-10. Классификация
психических расстройств. Карманный справочник. - К., 1997. - 104с.

17. Воловик В.М. О приспособляемости больных
шизофренией // Реабилитация больных психозами. - Л., 1981. -

С.62-71.

  1. Воловик В.М. Проблема ранней реабилитации психически больных и некоторые пути ее практического решения // Ранняя реабилитация психически больных. - Л., 1984. - С. 5-16.

  2. Годзенко О. М. Принципи побудови реабілітаційних заходів у хворих на залишкову шизофренію // Архів психіатрії. 2002, 3(30). - С.114-116.

20. Саткевичюте Р.Э. Реакция больных малопрогредиентной
шизофренией на первичную госпитализацию. Автореф.дисс. канд.

- Л., 1979.

21. Абрамов В. А., Жигулина И.В., Подкорытов В. С.
Хронические психические расстройства и социальная
реинтеграция пациентов.- Донецк: ООО «Лебедь», 2002. - 279с.

22. Black N. Recearch, audit and education. Br. Med. J., 1992,

34. - P. 698-700.

23. Billinger M. Indices versus profiles - advantages and
disadvantage. In Quality of life assessment: key issues in the 1990-s.
Edited by Walker SR, Rosser RM. Dordrecht: Kluwer Academic

Publishers; 1993. - P.209-220.

Поступила в редакцию 3.06.2006

Журнал психиатрии и медицинской психологии

№ 1 (16), 2006


УДК 616.895.4:616.1/4-08

В. С. Подкорытов

^ ПРОБЛЕМЫ ДЕПРЕССИЙ У БОЛЬНЫХ ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ

Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины

Ключевые слова: депрессии, соматические стационары, диагностика

Депрессивные расстройства широко распро­странены в населении различных стран мира. Они являются, согласно данным ВОЗ (2002), причиной наибольшего количества лет нетрудос­пособности, обусловленной заболеванием. В настоящее время их распространенность на про­тяжении жизни в среднем исчисляется 16 %, а на протяжении 12 месяцев около 7% [1, 2]. Про­веденное ВОЗ расширенное исследование эпи­демиологии депрессивных расстройств в 14 странах мира (в Америке, в Европе, на Среднем Востоке, Африке, Азии было обследовано 60 тыс. взрослых), показало, что их 12-месячная распространенность колебалась от 0,8% в Ни­герии, до 9,6% в США [3]. Было отмечено боль­шое влияние на возникновение, клинические проявления и особенности динамики депрессив­ных расстройств разного рода психосоциальных и культуральных факторов, характерных для того или иного региона мира.

Европейское Исследование Эпидемиологии Психических Расстройств (ESEMeD), проведен­ное в 6-ти странах Европы с использованием тех же методов, что и в исследовании ВОЗ, выявило уровень 12-месячной распространенности деп­рессивных расстройств в населении этих стран, составивший в среднем 4,2% [4].

Отмечено, что наиболее характерным возра­стом начала заболевания является 20 - 30 лет [2]. Имеют место отчетливые половые различия в распространенности депрессивных рас­стройств - женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины [1]. Возможно, это в какой-то мере объясняется тем обстоятельством, что у мужчин значительно чаще, чем у женщин депрессивные расстройства маскируются синдромом алкоголь­ной зависимости. Средняя продолжительность депрессивного эпизода достигает 16 недель. Причем в 90% случаев его выраженность имеет среднюю и тяжелую степень тяжести [1]. Было отмечено [1, 5], что среди лиц, страдающих деп­рессивными расстройствами, только 50% полу­чает какое-либо лечение, которое, в свою оче­редь, можно рассматривать как адекватное лишь в 25% случаев.

Согласно данным ВОЗ (2005), барьерами, препятствующими получению лицами с депрес­сивными расстройствами эффективного лече­ния, выступают, прежде всего, нехватка ресур­сов и специально обученного персонала. А так­же - социальные стигмы, ассоциируемые в на­селении с психическими заболеваниями.

Для улучшения качества медицинской помо­щи пациентам с депрессивными расстройства­ми необходимо выполнение следующих усло­вий [6]:

  1. максимально раннее установление у них правильного диагноза;

  2. наличие у пациентов возможности полно­го доступа к психиатрическим и дополнитель­ным службам;

  3. получение всеми нуждающимися расши­ренной помощи.

Особую сложность в диагностике депрессив­ных расстройств представляют пациенты, в кли­нической картине заболевания которых на пер­вый план выступают соматические жалобы. Ес­тественно, такие пациенты не считают себя пси­хически больными и за медицинской помощью в первую очередь обращаются не к психиатру, а в зависимости от характера жалоб, к тому или иному врачу - соматологу (участковому терапев­ту, кардиологу, гастроэнтерологу, неврологу и т. д.). Так, согласно данным немецких исследо­вателей [7], 10,9% пациентов в случайной вы­борке посещающих врачей первичной медицин­ской помощи, страдают депрессиями. Причем только у 55% из них лечащие врачи признали наличие депрессии и назначили антидепрессив­ную терапию. А 45% таких пациентов безуспеш­но лечились у них, получая неадекватную сим­птоматическую терапию. Это при том, что 72% врачей первичной медицинской помощи в Гер­мании, принимавших участие в данном иссле­довании, считали свою компетенцию в области диагностики депрессий хорошей.

Организация медицинской помощи населе­нию в различных странах имеет свои специфи­ческие особенности, которые могут существен­но влиять на ее качество. В частности, в Украи­не показатели обеспеченности населения амбу­латорной и стационарной непсихиатрической медицинской помощью качественно отличают­ся от таковых в Германии. Так количество вра­чей общей практики в Украине на 100 тыс. на­селения в 3 раза меньше чем в Германии (30 и 105 - соответственно). В то же время, показатель количества стационарных соматических коек на 100 тыс. населения в ней (720) существенно пре­вышает таковой (640) в Германии (ВОЗ, Евро­пейская база данных, 2006).

Следует отметить, что в Украине до после­днего времени недостаточно уделялось внима­ния повышению компетентности врачей общей практики в вопросах диагностики и современ­ных методов лечения депрессивных рас­стройств. По Закону Украины «О психиатричес­кой помощи», диагноз психического расстрой­ства, в том числе депрессии, может быть выс­тавлен только психиатром.

Кроме того, в ментальности значительной части населения нашей страны имеет место убежденность в более высоком уровне профес­сионализма врачей стационаров по сравнению с врачами амбулаторной службы. При этом боль­шинство населения с предубеждением относит­ся к врачам-психиатрам и психиатрическим ста­ционарам. Широко распространена стигматиза­ция психически больных.

Все вышесказанное может способствовать тому, что в Украине вероятность поступления в общесоматические стационары пациентов с не­распознанными депрессивными расстройства­ми, которые не получили адекватной медицинс­кой помощи в амбулаторных условиях, может быть выше, чем в ряде других европейских стран.

С целью изучения распространенности и ха­рактера клинических проявлений депрессивных расстройств у пациентов непсихиатрических стационаров в г. Харькове нами в 2003-2005гг. было проведено скрининговое психопатологи­ческое обследование 1013 лиц в возрасте 21 -55 лет находившихся на лечении в 3-х отделе­ниях общесоматических больниц: кардиологи­ческом, гастроэнтерологическом и неврологи­ческом. Были использованы Госпитальная шка­ла тревоги и депрессии (HADS) и Международ­ное Нейропсихиатрическое Мини-интерввью (MINI).

При отборе больных для дальнейшего углуб­ленного психопатологического обследования, нами использовались диагностические критерии рубрики «Аффективные расстройства» (F3) «Международной классификации болезней де­сятого пересмотра (МКБ-10, 1992) Это обеспе­чивало, кроме надежной верификации диагно­за, сравнимость полученных результатов с дан­ными других исследователей. Соответственно выборка формировалась на основании конста­тации у больных на момент исследования:

- депрессивного расстройства соответствен­но диагностическим указаниям МКБ-10;

- актуальных соматических жалоб и функ­циональных вегето-соматичнеских симптомов, существующих непрерывно в течение не менее 2-х недель.

Диагностика соматизированных депрессий проводилась по таким критериям:

  1. отсутствие объективных признаков сомати­ческого заболевания, полиморфизм соматовеге-тативных проявлений, выраженная у пациента потребность в медицинской помощи;

  2. подчиненность соматизированных и других проявлений позитивной аффективной симптома­тики суточному ритму (ухудшение самочувствия утром, улучшение вечером);

  3. появление у пациента в процессе динамики его депрессивного расстройства признаков не­гативной аффективной симптоматики;

  4. наличие определенной периодичности (се­зонности) в манифестации болезненной симп­томатики, имеющей ремиттирующий характер;

  5. настойчивое многократное обращение па­циента за медицинской помощью, невзирая на очевидное отсутствие результатов от ранее по­лученного лечения;

  6. улучшение самочувствия пациента на фоне приема антидепрессантов.

Критерии исключения:

  1. пациенты, у которых имелась тяжелая со­путствующая соматическая патология;

  2. пациенты с признаками нарушения функ­ций эндокринной системы, в том числе щито­видной железы, яичников, страдающие сахар­ным диабетом;

  3. пациенты с разными формами поражения центральной нервной системы, вызывавшими органические психические расстройства, в том числе и органическую депрессию;

  4. наличие коморбидности у выявленого деп­рессивного расстройства с шизофреническим психозом, хроническим алкоголизмом и токси-команиями.

Исследование показало, что у 557 пациентов (55%) имели место разной степени выраженно­сти тревожные и депрессивные расстройства. Причем у 319 (31,49%) из них эти расстройства носили клинически значимый характер.

Так, у 132 из них (41,4%) характер депрес­сивных проявлений имел легкую степень выра­женности и соответствовал по МКБ-10 крите­риям легкого депрессивного эпизода (F 32.0). У 105 пациентов (32,8%) депрессивная симптома­тика имела среднюю степень выраженности и была квалифицирована как умеренный депрес­сивный эпизод (F 32.1). А у 82 пациентов (25,8%) депрессия была резко выраженной и соответ­ствовала критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F 32.2). Следует отметить, что особых отличий в харак­тере выраженности депрессивных проявлений у пациентов, находившихся на лечении в разных непсихиатрических стационарах, выявлено не было.

По особенностям возникновения депрессив­ных расстройств у обследованных пациентов соматических стационаров их можно было ус­ловно разделить на 3 категории.

I - первичные, собственно депрессивные рас­стройства (т. н. эндогенная депрессия) с сомати­ческими нарушениями и соматоформными «мас­ками».

II - вторичные депрессивные расстройства
как личностная болезненная реакция пациента
на наличие у него соматического заболевания.

III - вторичные «органические» депрессив-
ные расстройства, как результат метаболических
нарушений в организме соматически больного.

Следует отметить, что у 68 % обследованных с депрессивными расстройствами врачи-интер­нисты хотя и диагностировали наличие реаль­ного соматического заболевания (ишемической болезни сердца, гастродуоденита и др.), однако объяснить «нетипичность» его клинических про­явлений, низкую курабельность и терапевтичес­кую резистентность к проводимому лечению не могли. У 32 % обследованных каких-либо объек­тивных данных о наличии у них тяжелого сома­тического заболевания, по поводу которого па­циенты были госпитализированы в данный ста­ционар, вообще выявлено не было. Учитывая характер предъявляемых жалоб, им в этих слу­чаях ставился диагноз «вегето-сосудистая дис-тония», «кардионевроз», «синдром Да Коста», «синдром раздраженной толстой кишки» и т. п. Однако стандартные схемы симптоматического лечения, у них как правило, были не эффектив­ными. Наступавшее в ряде случаев улучшение носило частичный и нестойкий характер. После выписки из стационара у большинства пациен­тов быстро возникало ухудшение состояния.

Характерными для обследованных были та­кие «непонятные» для врачей-интернистов сим­птомы, как:

1. Трудность утреннего подъема из-за тяжес-
ти во всем теле или его отдельных частях. Днем
- тяжесть в руках, ногах, спине: «хочется лечь,
даже на работе», ощущение внутренней тяжес-
ти, «смертельной усталости»: «устаю сразу»,
«что-то поделаю и надо лечь», «не могу в тече-
ние дня сделать и половину того, что делала
раньше», «ни на что не хватает сил вечером».

  1. Расстройство сна: затрудненный период засыпания, сокращение часов ночного сна из-за частых пробуждений, внезапное пробуждение среди ночи или ближе к утру с «ощущением моментальной бодрости» или «будто уже выс­палась», пробуждение в 3-4 часа ночи или в 5 часов утра с последующей бессонницей.

  2. Сомато-вегетативные расстройства (по ча­стоте встречаемости они представлены ниже).



Симптом

Частота встречаемости (%)

Расстройство сна

100

Астения

90,9

Потеря в весе

54,5

Потливость или холодные липкие руки

54,5

Тошнота, понос или абдоминальный дистресс

54,5

Приливы жара или холода

45,4

Сердцебиение

27,3

Сухость во рту

27,3

Головокру жение

18,2

Затруднение при глотании или «ком» в горле

9,1


Включение в комплекс лечебных мероприя­тий рекомендованных консультировавшим паци­ентов психиатром антидепрессантов у 86 % из них уже через 2-3 недели терапии вызывало зна­чительное улучшение самочувствия. Учитывая наличие у большинства таких пациентов сопут­ствующей соматической патологии, при выборе антидепрессантов предпочтение отдавалось группам СИОЗС (флувоксамин, сертралин, ци-талопрам), ССОЗС (тианептин), СИОЗС и Н (венлафаксин, милинаципран). В комплексе ле­чения таких пациентов также включалась пси­хотерапия, прежде всего - когнитивно-бихевио-ральная.

Такой подход позволил значительно повысить курабельность данной категории пациентов, улучшить уровень их социального функциони­рования и качества жизни. Он, по своей сути, выступает методом вторичной профилактики депрессивных расстройств у них, в том числе -методом превенции социальной дезадаптации и суицидального поведения.


В. С. Підкоритов
^ ПРОБЛЕМИ ДЕПРЕСІЙ У ХВОРИХ ЗАГАЛЬНОСОМАТИЧНИХ СТАЦІОНАРІВ
Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України

В більшості країн світу має місце зростання захворюваності населення на депресивні розлади. Значна частина таких хворих звертається по медичну допомогу не до психіатрів, а до лікарів-інтерністів. Особливо в випадках т.з. «соматизованих» депресій. Було проведено психопатологічне обстеження 1013 хворих 3-х соматичних стаціонарів - кардіологічного, гастроентерологічного та неврологічного. В 55 % з них були виявлені різного ступеня виразності тривожні і депресивні розлади. Однак, лікарі-інтерністи не звертали на них уваги і не призначали необхідної терапії. Одною із важливих задач лікарів-психіатрів є розробка скринінг-діагностичних методів діагностики депресивних розладів у хворих, що лікуються в соматичних відділеннях і впровадження їх в практику роботи лікарів-інтерністів. (Журнал психіатріі та медичної психології. — 2006. — № 1 (16). — C. 8-11).
V.S. Pidkorytov
^ THE PROBLEMS OF DEPRESSION AT PATIENTS OF GENERAL SOMATIC IN-PATIENT
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11



Скачать файл (8258.1 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации