Акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1)
скачать (25.4 kb.)
Доступные файлы (1):
| 1.docx | 26kb. | 05.02.2012 10:41 |  скачать |
- Смотрите также:
- Бланк акта о несчастном случае на производстве [ документ ]
- Дата Содержание работы Подпись руководителя [ документ ]
- Конституционные акты Великобритании [ документ ]
- 1. Порядок представления, регистрации и анализа информации об авариях, несчастных случаях, инцидентах и утратах взрывчатых веществ [ документ ]
- Презентация - Обязанности работодателя при несчастном случае [ документ ]
- Дубровская И.А. Новое в расследовании несчастных случаев на производстве [ документ ]
- Охрана труда и противопожарная безопасность на жд транспорте [ документ ]
- Методы ингибирования микроорганизмов [ документ ]
- Шаблоны документов из приложения Справочник по делопроизводству М. Рогожкин [ справочник ]
- Обязанности работодателя (его представителя) при несчастном случае [ документ ]
- Инструкция по охране труда ответственного за тепловое хозяйство пч №147 гку «Леноблпожспас управление Всеволожского района» [ документ ]
- Девятнин В.А. Методы химического анализа в производстве витаминов [ документ ]
1.docx
Форма Н-1Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
| УТВЕРЖДАЮ | ||||||
| Тарасова В.Д. | ||||||
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя) | ||||||
| “ | 27 | ” | октября | 20 | 11 | г. |
печать предприятия
| АКТ № | 113 |
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая 27 октября 2011 г., в 17.45 по местному времени, 8 часов
от начала рабочего дня
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
ОАО «Гостиничный комплекс Уют », г. Новосибирск, ул. Высоцкого, д.56/3, ОКОНХ – 90220 ;
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
генеральный директор – Тарасова В.Д.
принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –
физического лица)
Наименование структурного подразделения Служба управления номерным фондом (отдел
обслуживания гостей)
3. Организация, направившая работника –
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Белозеров С.А - начальник службы безопасности (руководитель комиссии); Симакова Т.В -
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
менеджер отдела кадров (заместитель руководителя комиссии) ; Павская Т.О. – портье (секретарь комиссии)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Багрова Н.В.
пол (мужской, женский) женский
дата рождения 22 января 1975
профессиональный статус служащая
профессия (должность) главный администратор
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 9 лет 3 месяца ,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 5 лет 6 месяцев
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 27 апреля 2006 года
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
6 декабря 2008; 12 мая 2010
(число, месяц, год)
| Стажировка: с “ | | ” | | 200 | | г. по “ | | ” | | 200 | | г. |
Не проводилась
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
| несчастный случай: с “ | | ” | | 200 | | г. по “ | | ” | | 200 | | г. |
Не проводилось
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 25 января 2010, протокол № 25-87
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай лестница, ведущая
на второй этаж гостиничного комплекса
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
оборудование не использовалось
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
Багрова Н.В. поднялась на второй этаж для рассмотрения претензии постояльца номера 234 о
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
ненадлежащем обслуживании номера. После того, как конфликт был улажен, Багрова Н.В.
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
спускалась по лестнице на первый этаж, споткнулась, упала и вывихнула левый плечевой сустав
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия падение с лестницы, вывих левого плечевого сустава
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья плечевой сустав левой руки, вывих средней тяжести
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
нет
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая Кузакова Н.Г., Новосибирск, ул.Фрунзе д.65 кв.155, тел.24246;
Корнилов С.С., Новосибирск, ул.Б.Богаткова, д.44 кв.55, тел. 28966
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая переутомление, неосторожное движение
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
нет
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
–
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
1. Направления работника в медицинский центр «Ника Плюс» для осмотра травматологом
2. Предоставление оплачиваемого отпуска по случаю временной потери трудоспособности
3. Предоставление материальной помощи на приобретение лекарственных средств
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | | | Белозеров С.А |
| | (подписи) | | (фамилии, инициалы) |
| | | | Симакова Т.В |
| | | | Павская Т.О |
| | | | |
| 27 октября 2011 |
| (дата) |
Скачать файл (25.4 kb.)