Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Постинфарктный кардиосклероз, ХСН, гипертоническая болезнь - файл n1.doc


Постинфарктный кардиосклероз, ХСН, гипертоническая болезнь
скачать (60 kb.)

Доступные файлы (1):

n1.doc60kb.24.12.2012 05:02скачать


n1.doc

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО:

Пол: женский

Возраст: 67 лет

Постоянное место жительства: Профессия: пенсионерка (до пенсии – работник бухгалтерии)
ЖАЛОБЫ

На момент курации жалоб не предъявляет.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 2008-2009 годах больная перенесла 2 инфаркта миокарда. В течение многих лет пациентка страдает гипертонической болезнью (до 165/90 мм рт ст, обычно – 130/80 мм рт ст). Принимает препараты Конкор, Курантил, Верошпирон, Аторис.

Настоящее ухудшение состояния произошло две недели назад, когда больную стал беспокоить малопродуктивный кашель с выделением небольшого количества светлой мокроты (эпизоды кашля – 3-4 раза в сутки), одышка, общая слабость, пониженное артериальное давление, субфебрильная температура (до 37,6 єC) . Больная принимала Лазолван, парацетамол, антибиотики (Аугментин), без улучшений.

В связи с длительным кашлем и слабостью больная обратилась за медицинской помощью в поликлинику. Было снято ЭКГ, больная госпитализирована в ГКБ№13 по Скорой Медицинской помощи. Больная является инвалидом II группы в связи с перенесенными инфарктами миокарда.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась 21 марта 1944 года. Роды в срок, росла и развивалась в соответствии с возрастом.

Семейный анамнез: замужем, проживает с мужем, имеет сына и дочь – 45 и 35 лет.

Гинекологический анамнез: Менструации появились в 11 лет, были 2 беременности, 2 родов. Менопауза с 51 года.

Материально-бытовые условия хорошие. Питание полноценное, разнообразное, регулярное.

Вредные привычки отрицает.

Семейный и наследственный анамнез не отягощен. Дети (35 и 45 лет) здоровы. Мать умерла в возрасте 90 лет. Отец умер в 76 лет от инсульта.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 3 ст.

Перенесенные заболевания: аппендектомия в 2000 году, инфаркты миокарда в 2008 и 2009 годах. Инфекционные заболевания отрицает.

Аллергоанамнез: не отмечает непереносимость каких-либо лекарственных средств, пищевых продуктов или бытовых веществ.
ОСМОТР

Общий осмотр

Общее состояние пациентки средней тяжести. Положение активное, сознание ясное. Больная доброжелательна, на вопросы отвечает охотно. Выражение лица спокойное.

Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,5 С.

Кожные покровы: розового цвета, с пигментными пятнами бежево-коричневого цвета на руках. Кожа умеренной влажности, тургор в норме.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена по женскому типу. Наблюдается пастозность голеней.

Волосы – редкие, седые. Оволосение по женскому типу. Ногти – без патологических изменений.

Видимые слизистые – ярко-розовые, влажные, без высыпаний. Склеры белые, умеренно инъецированные. Зев – окраска розовая, не гиперемирован, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Мышцы – развиты умеренно, тонус снижен. Суставы – нормальной конфигурации, кожа над суставами не изменена. Объем движений в суставах не ограничен.

Органы дыхания

Жалобы на кашель и отдышку.

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, выделений из носа нет.

Грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный. Отставание одной из половин грудной клетки при дыхании не обнаружено.

ЧДД: 18 в минуту. Дыхания поверхностное, ритмичное, вдох и выдох приблизительно равны.

Пальпация: эластичность грудной клетки в норме, голосовое дрожание проводится одинаково, пальпация безболезненна.

Перкуссия:

- сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный легочный, без притуплений.

Топографическая перкуссия:

Анатомические ориентиры

Справа

Слева

Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек спереди

3 см

Высота стояния верхушек сзади

На уровне остистого отростка СVII

ширина полей Кренига

7см

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии

V межреберье

-

по срединно-ключичной линии

VI ребро

-

по передней подмышечной линии

VII ребро

по средней подмышечной линии

VIII ребро

по задней подмышечной линии

IX ребро

по лопаточной линии

X ребро

по околопозвоночной линии

остистый отросток ThXI

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по средней подмышечной линии

5см

5см


Аускультация: жесткое ослабленное дыхание. Хрипов и других побочных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система

Жалобы на одышку, эпизоды пониженного давления, приступы тахикардии.

ЧСС = 87/мин, АД = 130/80. Пульс и давление одинаковые на обеих руках.

Вены и артерии шеи не выступают, выпячивания в области сердца не обнаружены.

Видимых пульсаций нет (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке, атипичная пульсация в области сердца).
Пальпация:

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по среднеключичной линии, ослабленный, разлитой.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца:

правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины

левая: на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя: 3 ребро
Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая: по левому краю грудины;

левая: на 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя: на уровне 4 межреберья

Конфигурация сердца нормальная
Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный, тоны приглушены, шумов нет.
Пищеварительная система

Аппетит сохранен. Язык – ярко-розовой окраски, умеренно обложен у корня. Зев – без высыпаний, не гиперемирован. Стул в норме, регулярный, оформленный.

Живот симметричный, округлой формы, слегка увеличен. Пальпация живота безболезненная, симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательные. Расхождения прямых мышц, грыж и поверхностно расположенных опухолей нет.

Симптомы Ортнера, Кера отрицательные.

Печень не пальпируется, не выходит за край реберной дуги.

Размеры печени по Курлову

1. вертикальный - по правой срединно-ключичной линии 9 см;

2. вертикальный - по передней срединной линии 8 см;

3. косой - по левой реберной дуге 7 см.
Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Диурез в норме. Мочеотделение безболезненное, свободное. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются, безболезненные.
ДИАГНОЗ

Из анамнеза и результатов осмотра можно заключить, что у пациентки гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 2, риск 4 (очень высокий). ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность IIА.
Обоснование:

Гипертоническая болезнь: III ст, очень высокий риск – так как больная перенесла инфаркт миокарда, степень АГ 2 – максимальные цифры артериального давления – 165/90 (2 степень – 160 – 179/100 – 109).

Хроническая сердечная недостаточность IIА – есть одышка при умеренной физической нагрузке, сухой кашель, небольшие отеки на ногах, кардиомегалия. Вены не набухают, печень не увеличена.
Однако эти заболевания не объясняют настоящего ухудшения, так что необходима дифференциальная диагностика.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

  1. Острый инфаркт миокарда (астматическая форма)

У больной был длительный приступообразный малопродуктивный кашель и одышка, что можно расценить как сердечную астму. Такая форма инфаркта миокарда характерна при постинфарктном кардиосклерозе. Для подтверждения или исключения диагноза необходимо провести ЭКГ, ЭхоКГ, биохимический анализ крови на маркеры инфаркта (КФК-МВ, ЛДГ, АсТ), острофазные белки (С-реактивный белок).

  1. Нестабильная стенокардия

Для исключения или подтверждения диагноза необходимо провести ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, стресс-тест под контролем ЭКГ, биохимический анализ крови, коронарную ангиографию.

  1. Бронхопневмония: необходима динамика показателей анализа крови – СОЭ, лейкоцитов, С-реактивного белка, рентген грудной клетки, посев мокроты.

Необходимо включать в дифференциальную диагностику, так как у больной жалобы на кашель, субфебрильную температуру, жесткое дыхание.

  1. Хронический бронхит: необходимо сделать клинический анализ крови.

  2. Туберкулез легких: у пациентки сухой кашель, для исключения диагноза – рентген грудной клетки.

  3. Поражение почек (гипертонический нефроангиосклероз, ХПН): (возможно, так как у пациентки присутствуют отеки, также длительно протекающая гипертоническая болезнь, одним из осложнений которой может быть поражение почек) – общий анализ мочи, биохимический анализ крови – определение креатинина, мочевины.


ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

  1. Клинический анализ крови: определение воспаления (лейкоциты, СОЭ), сгущение крови (повышенные гемоглобин и гематокрит), повышенный уровень тромбоцитов – факторы риска тромбоза

  2. Биохимический анализ крови

  • КФК-МВ, ЛДГ – для исключения инфаркта миокарда,

  • Общий белок, электрофорез фракций белка, С-реактивный белок – для выявления воспалительного процесса, для уточнения остроты воспаления

  • глюкоза, холестерин – для выявления и коррекции метаболического синдрома, который является фактором риска для артериальной гипертензии и ИБС

  1. Коагулограмма крови – для выявления риска тромбоза

  2. Общий анализ мочи: для исключения поражения почек вследствие гипертонической болезни и других заболеваний

  3. ЭКГ: для исключения острого коронарного синдрома

  4. ЭхоКГ: для исключения острого коронарного синдрома, подтверждения ХСН, гипертрофии левых отделов сердца

  5. Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ: для исключения нестабильной стенокардии, аритмии

  6. Стресс-тест под контролем ЭКГ: для исключения стенокардии

  7. Рентгенография грудной клетки: для выявления или исключения болезней легких (пневмония, туберкулез), для выявления кардиомегалии

  8. Коронарная ангиография: выявление стенокардии

  9. Посев мокроты: исключение пневмонии, хронического бронхита, туберкулеза



Скачать файл (60 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации