Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Авходиев Г.И., Касатеев А.В. Судебно-медицинская танатология - файл n1.doc


Авходиев Г.И., Касатеев А.В. Судебно-медицинская танатология
скачать (1701 kb.)

Доступные файлы (1):

n1.doc1701kb.24.12.2012 05:04скачать

Загрузка...

n1.doc

1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14
Реклама MarketGid:
Загрузка...
ГЛАВА XI
СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ ОТ ДЕЙСТВИЯ КРАЙНИХ ТЕМПЕРАТУР, ЭЛЕКТРИЧЕСТВА, ЛУЧИСТОЙ ЭНЕРГИИ И ИЗМЕНЕНИЯ БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

1. Показать особенности осмотра места происшествия и трупа на месте его обнаружения при данном виде травматического воздействия.

2. Обучить методике описания повреждений, причиняемых крайними температурами, электричеством, лучистой энергией и изменением барометрического давления.

3. Усвоить особенности исследования трупа, вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе трупов людей, умерших от данных воздействий.

4. Ознакомиться с лабораторными методами исследования, применяемыми при производстве данных экспертиз.

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Действие на организм человека таких неблагоприятных факторов, как "крайние температуры", электричество, лучистая энергия, резкое изменение барометрического давления не является казуистикой. Действие крайних температур, в особенности низкой, нередко встречаются в Забайкалье. Человек постоянно соприкасается с электрической и лучистой энергией, не всегда соблюдая правила безопасности, что приводит к весьма печальным последствиям. Примером может служить авария на Чернобыльской АЭС, последствия испытаний ядерного оружия в ряде стран. Как правило, первыми встречаются с проявлениями данных воздействий на организм человека врачи различных специальностей. Учитывая вышеизложенное, знание данной темы важно для врачей всех специальностей, а не только судебно-медицинских экспертов.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Акты судебно-медицинского исследования трупа.

2. Препараты, фотографии, слайды, таблицы.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Ожоги возникают от действия:

а) раскаленных газов,

б) раскаленных предметов,

в) тепловой радиации,

г) пламени,

д) горячих жидкостей.

2. Число степеней ожогов:

а) три, б) четыре, в) пять.

3. Без рубцевания заживают ожоги:

а) 1 степени, б) 2 степени, в) 3 степени, г) 4 степени.

4. Декомпенсация терморегуляции наступает при повышении общей температуры тела до:

а) 40 градусов, б) 41 градуса, в) 42 градусов,

г) 43 градусов, д) 44 градусов.

5. Смертельной концентрацией карбоксигемоглобина в крови является:

а) 20%, б) 40%, в) 50%, г) более 50%.

6. Условия внешней среды, способствующей действию низкой температуры:

а) сильный ветер, б) истощение,

в) недостаточно теплая одежда, г) тесная обувь, д) пребывание в холодной водной среде.

7. Состояние организма, способствующее действию низкой температуры:

а) утомление, б) контакт с охлажденным предметом,

в) интоксикация, г) сон, д) адинамия.

8. Проявлением прижизненного местного действия низкой температуры является:

а) охлаждение, б) отморожение, в) замерзание,

г) оледенение.

9. Причиной смерти от взрывной декомпрессии является:

а) баротравма органов, б) острая гипоксия,

в) газовая эмболия,

10. Основной причиной горной (высотной) болезни являются:

а) понижение атмосферного давления,

б) снижение содержания кислорода в воздухе на высоте,

в) снижение парциального давления кислорода в воздухе на высоте.

11. Признаки, выявляемые на трупе в случае гибели от "обжима" водолаза:

а) отсутствие трупных пятен на туловище и конечностях,

б) экхимотическая маска,

в) карминовый отек легких,

г) рассеянные кровоизлияния в мозгу,

д) газовая эмболия малого и большого круга.

12. Наименьшей проникающей способностью обладают:

а) альфа-частицы, б) бета-частицы, в) гамма-лучи,

г) поток нейтронов.

13. Радиационные поражения подразделяются на:

а) местные, б) общие, в) комбинированные,

г) тяжелые, д) легкие.

14. Наибольшее общее лучевое поражение возникает при:

а) облучение,

б) попадании радиоактивных веществ в легкие при вдыхании,

в) попадании радиоактивных веществ на кожу.

15. Смерть при облучении высокими дозами ионизирующей радиации наступает от:

а) "лучевого шока",

б) обширных лучевых ожогов,

в) разрушения защитных сил организма и инфекционных осложнений,

г) совокупность перечисленных причин.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1.а,б,в,г,д. 2.б. 3.а,б. 4.в. 5.г. 6.а,б,в,г,д.

7.а,б,в,г,д. 8.б.9.в.10.в.11.б,г. 12.а.13.а,б.14.б,в. 15.а.

СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

1). Организационные вопросы – 5 минут,

2). Контрольный опрос - 25 минут,

3). Самостоятельная работа под контролем преподавателя: описание музейных препаратов с составлением заключения – 45 минут,

4). Разбор заключений, определение механизма образования, давности нанесения повреждений и иных вопросов, возникающих при описании препаратов – 45 минут,

5). Обсуждение дополнительных методов исследования, применяемых при экспертизе механической асфиксии – 45 минут,

6). Разбор случаев из практики – 30 минут,

7). Контроль конечного уровня знаний студентов – 25 минут,

8). Резюме и задание на дом – 5 минут.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ

а). Изучение повреждений по таблицам, музейным препаратам,

б). Описание музейных препаратов.

в). Написание заключения по данным судебно-медицинского исследования трупа.

ДЕЙСТВИЕ ВЫСОКИХ ТЕМПЕРАТУР

Обычно ожоги возникают при пожарах, катастрофах от собственной и чужой неосторожности. Случайные ожоги нередки у детей раннего возраста, оставленные без присмотра. Дети опрокидывают на себя сосуд с горячей жидкостью (чайник, кастрюлю), садятся в приготовленную для мытья горячую воду, зажигают легко воспламеняющиеся материалы. У взрослых причиной ожогов бывает неосторожное обращение с горячими приборами, печами, курением в постели, особенно в состоянии опьянения. Встречаются самоубийства путем самосожжения, обычно психически больного человека, который обливает себя горючей жидкостью (керосином, денатуратом) и поджигает. Известны убийства взрослых и детей умышленные, из хулиганских побуждений.

Организм человека переносит высокую температуру в пределах 50-60 град. С. При сухом воздухе она переносится легче, влажность быстро вызывает ряд болезненных явлений. Различают общее и местное действие высокой температуры. Общее действие приводит к перегреванию организма - гипертермии и тепловому удару. Тепловой удар рассматривается как состояние парабиоза с развитием гипогликемии и гипоксии. Такое состояние возникает также под влиянием продолжительного воздействия солнечных лучей, особенно на область головы, и получило название солнечного удара. Патогенез теплового и солнечного удара не разграничивается.

Исследование трупов лиц, погибших от перегревания (теплового удара), встречается сравнительно редко. Смерть от перегревания может произойти на открытом воздухе, в летнее время года, особенно в южных широтах, в помещениях с высокой температурой, в горячих цехах, при спортивных маршах, переходах с грузом, кроссах.

При смерти от перегревания на первом месте находятся морфологические изменения, характеризующие расстройство кровообращения. Мозговые оболочки и ткань головного мозга отечны, резко полнокровны с точечными и более крупными кровоизлияниями, встречающимися и под эпендимой желудочков. Полнокровие имеет характер активной гиперемии, а не венозного застоя. Микроскопически: гиперемия и стазы в капиллярах, периваскулярный, перицеллюлярный отек, дистрофические изменения ганглиозных клеток. При длительном переживании возникают очаги опустошения нервных клеток, зоны некрозов. В органах грудной и брюшной полостей резкое полнокровие, кровоизлияние под серозные и слизистые оболочки, отек легких, дистрофические изменения в паренхиматозных органах. Причина смерти устанавливается при сопоставлении обстоятельств происшествия, клинической картины и данных вскрытия трупа. При отсутствии предварительных сведений только по данным вскрытия трупа дать заключение о причине смерти затруднительно. Необходимо тщательное микроскопическое исследование внутренних органов, биохимическое исследование крови, спинномозговой жидкости, мочи.

Трупы погибших от местного действия высокой температуры приходится исследовать значительно чаще. Местное действие высокой температуры - пламени, горячих газов, нагретых предметов, горячих жидкостей, паров - вызывает ожог. Степень ожогов зависит от интенсивности и продолжительности действия высокой температуры.

Предложен ряд классификаций степеней ожогов.

1 степень - гиперемия кожи характеризуется покраснением, асептическим воспалением поверхностных слоев от кратковременного воздействия температуры около 50-70 градусов. Капилляры кожи расширяются, серозно-фибринозный эксудат выходит в окружающие ткани. Кожа припухшая, болезненная. Ожог 1 степени наблюдается и при действии солнечных лучей. Поражение 3/4 степени поверхности тела при ожоге 1 степени опасно для жизни.

2 степень - серозное воспаление кожи. Верхние слои эпидермиса приподнимаются эксудатом, образуются пузыри с прозрачной желтоватой жидкостью и небольшим количеством клеточных элементов. Жидкость обычно мутнеет от свертывания белка и превращается в студенистую массу. При микроскопическом исследовании обнаруживают коагуляционный некроз дермы, набухание, гиалиноз коллагеновых волокон подкожной жировой клетчатки с последующим их расплавлением. В ближайшие часы развивается лейкоцитарная инфильтрация. Через некоторое время пузырь лопается, омертвевшие ткани отторгаются. Образовавшаяся язвенная поверхность постепенно покрывается эпидермисом.

3 степень ожога возникает от продолжительного воздействия высокой температуры и подразделяется на: а) коагуляционный некроз поверхностных слоев дермы и б) омертвение всех слоев дермы с разрушением сальных и потовых желез. В окружности некротизированных тканей видны сосуды, заполненные тромботическими массами. По периферии в очагах некроза развивается демаркационное воспаление. Со временем некротические массы отторгаются. В дальнейшем образуются обширные рубцы.

4 степень ожога - омертвение тканей, расположенных под кожей.

При действии пламени горящих жидкостей (нефть) ткани обугливаются. Горячие жидкости, пары вызывают обваривание.

Изменения кожи, сходные по внешнему виду с ожогами, наблюдаются при некоторых заболеваниях, действии на кожу раздражающих веществ.

Патологические изменения в органах, вызванные ожогами, получили название ожоговой болезни. Клиническая картина зависит от распространенности ожогов. Различают четыре периода ожоговой болезни: 1) шок (1-3 дня), 2) токсемия (3-9 дней), 3)инфекционные осложнения (септицимия) с 8-9-го дня, 4) заживление. Смертельный исход может наступить в любом периоде и зависит от обширности ожогов, вирулентности инфекции. Смертельный исход при ожогах 2-3 степени наступает при поражении 1/3 поверхности тела. Смерть от шока может наступить немедленно после получения ожогов, в первые минуты, через несколько часов, в ближайшие 2-3 суток.

Горячий пар вызывает ожоги слизистой оболочки полости рта, глотки, дыхательных путей, смерть от шока. Токсемия развивается в период с 3-го по 9-ый день от массивного всасывания продуктов распада тканей, глубоких дистрофических изменений тканей и органов, нарушения процессов обмена. После 8-9-го дня присоединяются инфекционные осложнения: сепсис (септикопиемия), пневмония, приводящие к смерти. Тяжело протекают ожоги у детей. Незначительные по распространению ожоги у них могут привести к смерти.

Патологическая картина ожогов зависит от степени обширности и глубины ожогов, продолжительности переживания, особенности агентов, вызывающих повреждения, и причины смерти. Эксперту приходится исследовать всех погибших от ожогов независимо от времени переживания, чаще в первые часы, дни в период шока, реже в период острой ожоговой токсемии или септикотоксемии.

У умерших в период шока или острой ожоговой токсемии кожа от действия пламени, горячих жидкостей или газов становится буро-красного цвета или коричневатого цвета, плотной, с трудом режется ножом (сухой "коагуляционный" некроз). По краям обоженных участков располагаются обрывки эпидермиса. При ожогах пламенем видны отложения сажы, закопченность кожи. От горячих жидкостей могут быть обнаружены их следы, продукты горения, что важно для расследования. Кожа, прикрытая несгоревшей одеждой, остается неповрежденной.

Глубина поражения тканей (некроз) определяется лишь через 1-2 недели после ожога, с началом отторжения некротических тканей. Объясняется это характерным для ожогов феноменом облигатного "вторичного углубления" раны, развитием в ней вторичного некроза. Механизм развития вторичного некроза обусловлен образованием под зоной первичного некроза участка "скрытого поражения". Гистологически в этой зоне обнаруживаются выраженные нарушения кровообращения и разнообразные дистрофические, некробиотические изменения. Микроскопически вторичный некроз проявляется двойным демаркационным валом.

Отторжение некротической ткани в ране (струпа) начинается обычно на 8-10-е сутки и протекает очень медленно, нередко затягивается до 1,5-2 месяцев (обычно чем обширнее глубокие ожоги тела, тем медленнее протекает процесс отторжения). Ожоговые поверхности (ожоговая рана) после отторжения струпа покрыта развитыми в различной степени грануляциями или гноевидной жидкостью. В тех случаях, когда период септикотоксемии осложняется сепсисом или ожоговым истощением, в гранулирующей ожоговой ране возникает "третичный" некроз.

Изменения внутренних органов зависят от длительности переживания. У умерших в период шока обнаруживается резкое полнокровие внутренних органов. Головной мозг и его оболочки полнокровны, отечны, микроскопически в различных отделах головного мозга можно наблюдать периваскулярные кровоизлияния. Дистрофические и некробиотические изменения клеточных элементов центральной нервной системы прогрессируют параллельно тяжести ожога и удлинению срока заболевания.

Особое внимание следует обращать на характерное нередкое сочетание ожогов кожи и слизистой оболочки дыхательных путей. В последних при этом обнаруживаются обычно неглубокие очаги некроза на слизистой оболочке губ, языка, надгортанника, гортани, выраженные нарушения кровообращения и в последующем геморрагически-гнойный трахеоларингобронхит, обычно осложняющийся двусторонней геморрагически-гнойной пневмонией. Современные методы лечения ожогов дыхательных путей (новокаиновая вагосимпатическая блокада и др.) резко снижают интенсивность воспалительных изменений в дыхательных путях. Больные, если погибают, то в поздние сроки (на 6-10-20-е сутки в связи с сочетанием ожогов кожи и дыхательных путей. Уже в первые часы после ожога возникает пневмония, прогрессирующая и на поздних стадиях болезни и являющаяся одной из наиболее частых причин смерти. В печени обнаруживаются выраженные нарушения кровообращения, резкое расширение перикапиллярных пространств в последующим некробиотические изменения печеночных клеток. В слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта появляются рассеянные мелкие кровоизлияния, тромбоз мелких кровеносных сосудов с последующими инфарктами и некрозом слизистой оболочки, образованием язвенно-эрозивных острых поражений различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Особое внимание обращают на себя изменения в почках. Острое нарушение почечного кровообращения, полнокровие экстрагломерулярных сосудов и сосудов мозгового слоя, отек последнего развивается очень рано и обуславливают дистрофические и некротические изменения эпителия извитых канальцев, особенно у пожилых и больных людей. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов нередко сопровождается образованием гемоглобиновых цилиндров в почечных канальцах. Иногда смерть наступает от острой почечной недостаточности.

Период септикотоксемии характеризуется усилением, прогрессированием дистрофических изменений паренхиматозных органов с инфекционными осложнениями: пневмонии, циститы, пиелиты, пиелонефриты и др. Характерным осложнением этого периода является ожоговый сепсис (септикопиемия), чаще всего вызываемый стафилококком, синегнойной палочкой, грибковой микрофлорой. Морфологические изменения при этом соответствуют картине классической септикопиемии. Другим осложнением в этом периоде является ожоговое истощение с крайней степенью кахексии, исчезновением подкожного жирового слоя, резкой атрофией поперечнополосатой мускулатуры и миокарда (нередко с потерей до половины массы), атрофические и дистрофические изменения паренхиматозных органов. Для него характерны артриты, оститы, периоститы, гнойные процессы в органах: гнойный пиелонефрит, гнойный цистит, абсцедирующая пневмония.

Прижизненное происхождение ожогов приходится устанавливать при обнаружении трупа с ожогами и при неизвестных обстоятельствах смерти. В большинстве случаев эти обстоятельства бывают известны, пострадавший успевает рассказать о них. При быстрой смерти на прижизненность ожогов могут указывать участки неповрежденной кожи, сохранившиеся при зажмуривании глаз, ожог слизистой и копоть в дыхательных путях, карбоксигемоглобин в крови, ДВС-синдром, тромбоз артерий, жировая эмболия сосудов легких, частицы угля в крови и внутренних органах, "языки" пламени, направленные вертикально вверх. Наличие копоти в дыхательных путях может быть при отсутствии или незначительной концентрации окиси углерода в крови и, наоборот, при большой концентрации окиси углерода в крови может отсутствовать копоть в дыхательных путях. Это зависит от концентрации окиси углерода во вдыхаемом воздухе. Окись углерода в крови может отсутствовать при быстрой смерти от шока; ее концентрация в левом сердце выше, чем в сосудах бедра. Карбоксигемоглобин может быть в периферических сосудах и при нахождении трупа в атмосфере с высоким содержанием окиси углерода, при отсутствии последней в крови полостей сердца. Отсутствие окиси углерода не исключает наступление смерти от ожогов. При некотором переживании в тканях на границе с ожогом возникает

воспалительная реакция.

При исследовании трупа с ожогами необходимо: 1) подробно описать, сфотографировать труп со всеми ожогами; 2) отметить расположение ожогов и их направление при ожогах жидкостями, пламенем, так как это может разъяснить обстоятельства их возникновения; 3) нанести ожоги на схемы передней и задней поверхности тела с обозначениями раздельных степеней ожога; 4) измерить площадь ожогов. Для этого предложено много схем. Можно пользоваться правилом "девяток": голова - 9%; верхняя конечность - 9; передняя поверхность туловища - 9х2; задняя - 9х2; бедро - 9; голень со стопой - 9; шея - 1. Можно измерять

ладонью равной 1,1% площади тела; 5) гистологически исследовать органы, в частности легкие, на жировую эмболию; кожу, печень и легкие на копоть; почки; 6) исследовать выжатую из легких жидкость на присутствие копоти; 7) при ожогах пламенем исследовать кровь отдельно от левого сердца, бедренных сосудов для количественного определения окиси углерода; 8) при быстрой смерти - смерти на месте, исследовать кровь и мочу на количественное содержание алкоголя; 9) при подозрении на отравление направить внутренние органы на общий анализ; 10) при инфекционных осложнениях провести бактериологическое исследование отделяемого ран, экссудатов, крови; 11) сохранившиеся на трупе части одежды передать следователю; на ней могут оказаться остатки нефтепродуктов, свинца от бензина и др.

ДЕЙСТВИЕ НИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР

Смерть от охлаждения может наступать при температуре и выше 0 градусов, при +5 градусов С вследствие усиленной теплоотдачи. По данным литературы и клинической практики, для человека безусловно смертельно снижение температуры в прямой кишке до +17-20 градусов. Снижение ее до +20 градусов почти необратимо, до +25 градусов очень опасно. Смерть человека наступает при температуре тела +22-30 градусов, хотя известно возвращение к жизни при температуре в прямой кишке +18 градусов.

Ощущение холода вызывает мелкую дрожь, сокращение мышц, сужение периферических сосудов, сопровождается появлением "гусиной кожи". Возникает чувство угнетения, слабость, сонливость, онемение некоторых участков тела, подвергающихся наибольшему воздействию холода, бессознательное состояние и при дальнейшем охлаждении наступает смерть. При глубоком охлаждении организма возникает фибрилляция желудочков.

Поза трупа обычно напоминает съежившегося от холода человека, указывая на действие низкой температуры, стремление согреться. Конечности подтянуты к туловищу, голова наклонена на грудь. У находившихся в состоянии сильного алкогольного опьянения такой позы может и не быть. При постепенном действии холода, сопровождавшемся длительным умиранием, могут обнаруживаться отморожения кожи, некоторых участков тела I-II степени в виде мелких пузырьков с кровянистым содержимым на лице, конечностях, особенно на тыле кистей. В коже конечностей, ушных раковин, в местах покраснений, припухлостей обнаруживаются мелкие очаги некроза в толще эпидермиса, иногда полости между эпидермисом и дермой, содержащие лейкоциты. В дерме отмечают выраженный отек, разрыхление слоев эпидермиса. В сосудах дермы и подкожной клетчатки обнаруживают гомогенизацию, потерю структуры внутреннего слоя артериол. В просвете артериол распадающиеся, гемолизированные эритроциты. В сосочках дермы встречаются очаговые некрозы. При более длительном действии холода в эпидермисе появляются пузырьки с серозной жидкостью, лейкоцитами. Некротические изменения стенок сосудов очень важны в диагностическом отношении и указывают на прижизненное действие холода. Кожные покровы бледные, трупные пятна с красноватым оттенком вследствие диффузии кислорода через кожу (пятна Кеферштейна). Во вьюжную, ветреную погоду у трупа, находящегося на открытом воздухе, твердые снежинки, льдинки повреждают кожные покровы открытых частей тела. После оттаивания трупа в теплом помещении поврежденные участки подсыхают и могут быть ошибочно приняты за прижизненные ссадины, следы действия ногтей. Кожные покровы трупа, пролежавшего долгое время, темнеют и приобретают коричневый оттенок. Половой член, мошонка, половые губы съеживаются, приобретают коричневато-красноватый оттенок.

При внутреннем исследовании обращает на себя внимание резкое полнокровие внутренних органов, особенно брюшной полости. Внутренние органы темно-красного цвета. Головной мозг и его оболочки отечны, полнокровны. Слизистая оболочка дыхательных путей бывает ярко-красного цвета вследствие оксигенации. В легких, особенно в их краях, ограниченные участки легочной ткани светло-красного цвета. Иногда такой окраски бывает на разрезе все легкое. Полости сердца переполнены кровью. Отмечается различие цвета крови, особенно левого желудочка, в котором кровь может быть более светло-красного цвета в отличие от темно-красного цвета крови правого желудочка. Слизистая оболочка пищевода в отличие от слизистой оболочки дыхательных путей синюшна. В верхних слоях слизистой оболочки желудка обнаруживаются множественные пятна Вишневского, округленные, в виде полосок по вершинам складок желудка, от точечных до 0,5 см в диаметре и крупнее, легко снимаемые спинкой секционного кожа или струей воды. Коричневый цвет пятен объясняется образованием солянокислого гемина под действием соляной кислоты желудка. В слизистой оболочке желудка при микроскопическом исследовании обнаруживаются рассеянные мелкие очаги некроза. У детей слизистая оболочка желудка сочная, рыхлая и геморрагические эрозии не видны. Иногда слизистая оболочка у них бывает покрыта

диффузным коричневатым налетом. Кишечник неравномерно сокращен. В слизистой оболочке его могут быть кровоизлияния. Печень резко полнокровна. Отмечается изменение конфигурации правой доли печени вследствие увеличения ее высоты и выпуклости. Масса печени достигает 2400 г. При гистохимическом исследовании отмечается исчезновение гликогена. Селезенка сокращена, уменьшена в объеме, с морщинистой капсулой и пестрым рисунком. Пестрая селезенка наряду с другими морфологическими признаками рассматривается так же как признак охлаждения, предшествовавшего смерти. В слизистой лоханок почек множество мелких кровоизлияний (пятна Фабрикантова), в эпителии канальцев почек имеются пролиферативно-дистрофические изменения, заключающиеся в

появлении необычных клеток, веретенообразных, продолговатых с увеличенным, уродливым ядром, заполняющие и просветы канальцев. Неравномерное кровенаполнение придает почкам пестрый вид. В слизистой оболочке почечных лоханок имеются мелкие кровоизлияния. В мочевом пузыре отмечается большое количество мочи.

При наступлении смерти от охлаждения в крови, как правило, не наблюдается очень высокой концентрации алкоголя – 3%о и выше. При концентрации алкоголя в крови выше 2,5%о диагноз смерти от охлаждения становится сомнительным; при концентрации выше 3%о - маловероятным. Смерть наступает от алкогольного опьянения. Алкоголь способствует охлаждению и осложняет выведение из гипотермии. При приеме алкоголя незадолго до наступления смерти от охлаждения он, как правило, обнаруживается при судебно-химическом исследовании. Наименьшее количество алкоголя было обнаружено в крови - 0,5-1%о, наибольшее в моче, чаще 1,5-2%о, иногда до 3-4,5%о. Нередко алкоголь в крови отсутствовал, а в моче обнаруживался. Ускорение снижения алкоголя в крови установлено при сочетании охлаждения и мышечного утомления.

ДЕЙСТВИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА (ЭЛЕКТРОТРАВМА)

Смертельные поражения техническим электричеством происходят в быту, на производстве, очень редко в лечебных учреждениях (рентгеновских, физиотерапевтических кабинетах). Обстоятельства происшествия, с которыми труп поступает на вскрытие, различны. 1. Чаще всего имеется прямое указание на электротравму, при непосредственном контакте с электроприборами, аппаратурой, проводкой. 2. Подозрение на электротравму при обнаружении трупа около электроприборов, при работе с ними и проводкой, в токоопасных помещениях (трансформаторные будки, сырые подвалы, ванные комнаты). 3. Несомненную электротравму могут умышленно скрывать заинтересованные лица, ответственные за технику безопасности. При наступлении внезапной смерти в неясной обстановке всегда следует учитывать возможность электротравмы, обследовать и в этом отношении труп, сделать все необходимые исследования. Необходимо также вместе со следователем до вскрытия трупа осмотреть место происшествия. Указание на электротравму можно обнаружить при осмотре одежды, обуви, головного убора. В одних случаях диагноз поражения током может быть поставлен без затруднений, по морфологическим изменениям в области контакта. В других случаях поражение током может только предполагаться. В третьих случаях никаких указаний на электротравму можно и не обнаружить. В сомнительных случаях решающее слово остается за специалистами-электриками на основании изучения источника тока, проводников, состояния электроаппаратуры. Их заключение будет иметь решающее значение для установления факта электротравмы. Эксперту необходимо ознакомиться с заключениями технической экспертизы, без которой в ряде случаев невозможно дать заключение о причине смерти. Но это будет уже заключение по материалам дела. Исследование трупа постоянно приходится дополнять гистологическим, гистохимическим, судебно-химическим, спектрографическим, биохимическим исследованиями.

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЭЛЕКТРОТОКА, ИХ ЗНАЧЕНИЕ В СМЕРТЕЛЬНОМ ПОРАЖЕНИИ.

Постоянный ток менее опасен, чем переменный. Частота периодов переменного тока различна. Наиболее опасны токи с числом колебаний 40-60 Гц. Токи высокой частоты от 10000 Гц и больше при напряжении 1500В и силе тока 2-3А применяются для физиотерапевтических процедур. Различают токи высокого напряжения - свыше 250В и токи низкого напряжения - ниже 250 В. В основном смертельные поражения вызываются токами низкого (110-220В) и высокого (38В) напряжения. Наименьшее напряжение, при котором наблюдалось наступление смерти, было 60В, при воздействии токов высокого напряжения (в тысячи и десятки тысяч вольт) нередко человек остается в живых. Смертельным считается ток силой 100мА и опасным 50мА, ткани и органы человека обладают различной проводимостью тока, разной сопротивляемостью. Внутренние органы и ткани являются хорошими проводниками электричества. Ток первично действует на кожу. Сопротивление кожи в различных местах тела неодинаково - от 50000 до 1000000Ом. Сухая мозолистая кожа обладает значительным сопротивлением. Кожа передней поверхности предплечий характеризуется меньшим сопротивлением. Сопротивление влажной, потной кожи резко понижается - до 2000Ом и ниже. Этим объясняют более частые поражения током летом. Хорошо проводит ток кровь, органы и ткани. Чем плотнее и продолжительнее контакт, тем опаснее действие тока и сильнее его эффект.

Человек поражается током при прохождении его через тело при соприкосновении с двумя различными полюсами, например, двумя обнаженными проводами, или касается одного полюса и заземляется. Может быть поражение побочным током, проходящим вдоль проводника. При приближении человека к источнику высокого напряжения может образоваться вольтова дуга, которая и поражает человека. В трансформаторной будке проводником тока может

быть ионизированный воздух. При изменении условий в одной и той же обстановке возможно поражение током. Сухой бетонный пол - плохой проводник тока, влажный бетонный пол - хороший проводник, создающий благоприятные условия для заземления и электротравмы. Способствующим моментом могут быть влажная одежда, обувь.

Шаговое напряжение - разность напряжения на различном расстоянии от проводника тока - бывает причиной поражения током. Человек, попавший на такой участок земли, одной ногой будет находиться на участке с большим, другой ногой на участке с меньшим потенциалом. Часть тока ответвляется в организм и поражает его.

Возможно тепловое, механическое, электролитическое действие тока. Тепловое действие обусловлено превращением электроэнергии в тепловую по закону Джоуля-Ленца вследствие образования вольтовой дуги, короткого замыкания, в результате чего возникают обычные ожоги тела и сгорание одежды, а в коже электрометка. Механическое действие тока проявляется отбрасыванием тела от проводника, сокращением мышц, могут быть разрывы мышц, трещины, переломы костей. Электролитическое действие электрического тока заключается в электролизе растворов тканей, органов, клеток, жидкостей человеческого тела.

Механизм смерти при электротравме обусловлен функциональными нарушениями, зависящими от различного действия тока сильного и слабого напряжения. Переменный ток низкого напряжения 110-220В при силе тока 9-16мА при прохождении через сердце или при силе тока около 100мА при прохождении через все туловище вызывает фибрилляцию желудочков сердца и смерть. Токи силой в несколько ампер вызывает не фибрилляцию желудочков, необратимый процесс, а остановку дыхания. Поражения токами высокого напряжения вследствие возможности восстановления дыхания могут и не сопровождаться смертельным исходом. При токах высокого напряжения мгновенно сгорают рецепторы, поэтому такие токи и не вызывают фибрилляции желудочков. Картина смертельного поражения и объясняется разницей в действии токов низкого и высокого напряжения.

Наибольшее значение для диагностики электротравмы имеет тепловое действие тока прежде всего на кожу, от весьма незначительных поверхностных изменений до обширных ожогов IV степени с обугливанием значительных участков тела, отделением части конечностей, головы. Обугливание указывает на действие токов высокого напряжения и легко позволяет установить электротравму. Токи напряжением 110-380В вызывают менее значительные изменения. Иногда такие изменения можно выявить лишь с большим трудом. В 10-20% электротравмы никаких изменений кожи трупа обнаружить не удается.

В месте контакта с проводником тока возникают изменения кожи - электрометка. Внешний вид ее разнообразный. Типичная электрометка напоминает ожог II степени. Эпидермис приподнят в виде белого пузыря, в котором в отличие от термического ожога не содержится жидкости. На поверхности его имеется углубление, соответствующее форме проводника (провода), с кожей серого, серо-черного, зеленоватого цвета, в зависимости от металла проводника. В других случаях электрометка может иметь вид ссадины буро-красного цвета и даже только уплотнения валиков папиллярных узоров, как от соприкосновения с горячим предметом. Иногда электрометки напоминают странгуляционную борозду при падении шеей на свисающий провод. Форма электрометки может быть круглой, клиновидной, неопределенной. Бывает также в виде пергаментных пятен. Разнообразие электрометок следует учитывать, чтобы не пропустить электротравму.

К относительно специфическим особенностям электрометки относят металлизацию кожи, а при гистологическом исследовании своеобразное вытягивание и расположение клеток эпидермиса в виде щеток, «полисада», отмечается набухание соединительной ткани, образование пустот, гомогенизацию ткани, деструкцию коллагеновых структур, отсутствие реакции ферментов, деформацию и распад ядер клеток.

Металлизация кожи в области электрометки и контуры контакта выявляются с помощью электрографии, контактно-диффузионного метода, орошения области электрометки из раствором реактива на металл проводника.

Электрометки чаще всего располагаются на ладонях, выходные же отверстия тока - преимущественно в области подошв. При вскрытии трупа человека, погибшего от действия тока, обнаруживают изменения, характерные для быстро (остро) наступившей смерти: полнокровие внутренних органов, жидкая, темного цвета кровь в полостях сердца и крупных сосудах, экхимозы под серозными оболочками. Отмечается повышение проницаемости сосудов, периваскулярные кровоизлияния во внутренние органы, дистрофические изменения нервных узлов сердца, расстройство его кровообращения, отек межуточной ткани, очаговые кровоизлияния, неравномерное сокращение волокон миокарда, фрагментацию, глыбчатый распад. Эндотелий сосудов приобретает шарообразную структуру, выпячивается в его просвет. Бронхи спазмированы, эпителий с отеком, набуханием, кровоизлияниями. Наблюдается отек ложа желчного пузыря. Поджелудочная железа подвержена быстрому аутолизу. Мышечная система, особенно в месте прохождения тока, в состоянии сокращения, уплотнения, набухания, гомогенизации. Иногда наблюдается некроз мышечных волокон. При исследовании крови обнаруживают снижение уровня содержания сахара и белков крови, снижение активности ферментов. Необходимо отличать изменения, возникшие в связи с заболеваниями, непосредственно предшествовавшими смерти, посмертные и связанные с агонией, чтобы ошибочно не принять их за результат действия тока.

При исследовании трупа необходимо:

1. Осмотреть труп невооруженным глазом, через лупу и стерео- и операционный микроскоп, обращая особое внимание на подозрительные в отношении электрометки места, на волосы (тепловое действие), на кисти, особенно на ладони и стопы.

2. Электрометки и подозрительные участки проверяют дополнительными методами исследования на присутствие металла проводника. Могут быть получены и контуры проводника.

3. Эти же участки вырезают и делят для гистологического, гистохимического, спектрального исследования.

4. Гистологическое исследование внутренних органов (обращать внимание на миоглобиновые шлаки в почках).

Происхождение электротравмы, как правило, случайное, вследствие неосторожности, незнания, неисправности электроприборов. Наиболее распространены токи напряжением 180-220-380В. Поражение в быту связано, главным образом, с неисправностью плит, утюгов, штепселей, розеток, настольных ламп и др. Известны поражения током от оборвавшихся проводов, на которые наступают. Подростки, забавляясь на линиях высокого напряжения, набрасывают проволоку на провода, влезают на мачты. Производственные травмы наблюдаются при несоблюдении правил техники безопасности. В этих случаях встречается попытка скрытия электротравмы. Электротравмы встречаются в медицинских учреждениях.

Самоубийство током известно. Оно может быть установлено иногда по очень сложному приспособлению, специально изготовленному для поражения. Наблюдались случаи самоубийства прикосновением к проводам высокого напряжения. Описаны случаи убийства током.

Диагностика электротравмы требует ознакомления с местом происшествия, с данными технической экспертизы. При осмотре трупа на месте происшествия можно получить прямое указание на поражение током. Следы действия высокой температуры иногда обнаруживают на одежде. Верхняя одежда может оказаться целой, а ожоги обнаруживаются на белье. В одежде, карманах, на отдельных предметах (пуговицы, пряжки) оплавление металлических частей бесспорно указывает на действие тока. В обуви могут оказаться расплавленные гвозди, обгорание самой обуви. На трупе можно обнаружить электрометки. Поражение током может приводить к падению пострадавшего с высоты и смертельным повреждениям, переломам костей черепа, внутричерепным кровоизлияниям. Поэтому осмотр места происшествия безусловно необходим.

За электрометки могут быть приняты омозоленные участки кожи, особенно на ладонях. При загрязнении, глубоком внедрении в кожу инородных частичек (металл, уголь), они могут быть очень похожи на электрометки. Подтверждение электротравмы могут дать дополнительные исследования.


ПОРАЖЕНИЕ МОЛНИЕЙ (АТМОСФЕРНЫМ ЭЛЕКТРИЧЕСТВОМ)

Смерть от повреждения молнией наступает в обстановке, не вызывающей сомнений, часто при свидетелях, при нескольких пострадавших. Подозрение в участии другого человека возникает при обнаружении трупа при обстоятельствах, вызывающих сомнения в естественной смерти и при подозрении на смерть иного происхождения. Изменения, вызываемые молнией, настолько специфичны, что исследование трупа позволяет установить истинную причину смерти без каких-либо затруднений.

Молния - это ток высокой частоты, напряжением до 10мВ и силой до 100000А. Молния поражает человека непосредственно или через какие-нибудь предметы - телефонную, радиосеть, электроприборы, через предметы, находящиеся в руках человека, например, через зонтик. Известны поражения молнией при разговорах по телефону, во время работы с радиоприемником.

Молния поражает и группы людей. Выяснению обстоятельств поражения молнией помогает осмотр окружающей труп обстановки, предметов, на открытом воздухе, в помещении, где обнаруживаются следы действия молнии. Расщепление и загорание дерева, механические разрушения, разбитые стекла, сломанные вещи, расщепления, обугливание деревянных, оплавление металлических предметов. Одежда погибшего часто бывает обожжена, разорвана. Обрывки разорванной одежды могут быть разбросаны вокруг трупа и на значительное расстояние. Металлические предметы одежды (пуговицы, пряжки), в карманах (ключи, монеты), в руках, на теле (цепочки на шее, на коже на их месте остался след металлизации). Все это прямо указывает на действие молнии. Нижняя одежда может быть обожжена, разорвана при целости верхней одежды. Обгорание одежды, ожоги тела могут быть от оплавленных металлических предметов, под ними, например, под часами, металлическими пуговицами.

При осмотре трупа обнаруживают повреждения кожи - обширные ожоги 2-3 степени с опалением волос или только опаление волос. Подсохшие участки кожи приобретают пергаментную плотность. Своеобразные изменения кожи представляют "фигуры молнии" - разветвляющиеся древовидные полосы темно-красного цвета. У места входа и выхода тока можно обнаружить изменения кожи, напоминающие электрометку. Фигуры молнии иногда возникают на довольно большой площади тела, например, от шеи до ягодиц. Они держатся в течении нескольких часов, суток и больше, постепенно бледнеют и исчезают. Микроскопически в этих областях обнаруживается полнокровие сосудов кожи, кровоизлияния на границе кожи и подкожной клетчатки, дезорганизация эпителиального слоя и изменение эпидермиса, характерные для поражения электротоком. От действия молнии могут возникать и кожные раны. Характерным является опаление волос. В некоторых случаях повреждения молнией могут быть приняты за следы насилия иного рода, например за странгуляционную борозду, за следы давления руками и др.

Труп должен быть описан, сфотографирован, ожоги и фигуры молнии нанесены на схемы, сфотографированы отдельно, участки их, как и внутренние органы, взяты для гистологического исследования. Одежда и находящиеся в ней предметы передают следователю для направления их на экспертизу. Если поражение молнией произошло во время работы с какой-либо аппаратурой, то вопросы технической экспертизы передает следователь соответствующим специалистам.

КОЛЕБАНИЯ АТМОСФЕРНОГО ДАВЛЕНИЯ

Смерть от колебаний атмосферного давления в практике встречается редко. Ее нужно учитывать при водолазных работах, занятиях подводным спортом, при катастрофах с самолетами, летевшими на большой высоте, при подъемах в горы, занятиях, тренировках, лечебных процедурах в барокамерах, при взрывных работах. При всех этих обстоятельствах имеет место общее действие колебаний атмосферного давления. Местное действие высокого давления встречается и при работах со сжатым воздухом.

Смерть наступает при резком и быстром изменении атмосферного давления в сторону повышения и его понижения (декомпрессия). При повышении внешнего давления в крови и тканях человека происходит растворение газов, преимущественно азота. При медленном повышении давления растворение газов происходит равномерно. При медленном уменьшении давления постепенно высвобождаются газы из крови, тканей, и они удаляются через дыхательные пути. При быстром снижении давления резко высвобождаются в крови и тканях растворенные в них газы. Их пузырьки появляются в кровеносных сосудах, вызывают газовую эмболию и развивается кессонная или декомпрессионная болезнь, заканчивающаяся смертью. При высоком давлении нужно учитывать еще и возможность отравления кислородом и азотом. Смерть наступает быстро или через несколько часов. Подъем на высоту 3000-3500 м переносится без значительных расстройств здоровья. На большей высоте появляются болезненные ощущения вследствие гипоксии из-за понижения атмосферного давления и парциального давления кислорода в легочных альвеолах высотная (горная) болезнь. Она наблюдается при восхождении в горы у неподготовленного человека.

На высотах около 7500 м без предварительных симптомов может внезапно наступить коматозное состояние и смерть от гипоксии.

При быстрых подъемах на высоту 9000 м и выше развивается декомпрессионная болезнь вследствие газовой эмболии высвобождающимися газами крови.

Макроскопически при наступлении смерти от высотной болезни обнаруживается резкий венозный застой в коже, внутренних органах и тканях, большое количество мелких и крупных кровоизлияний в кожу, конъюнктивы, под серозные покровы.

Микроскопические изменения обычно соответствуют острому кислородному голоданию.

Вскрытие трупа следует проводить как можно раньше, после рентгенографии грудной клетки, сердца с обязательной пробой на воздушную эмболию. В сердце и сосудах при декомпрессии обнаруживается пенистая кровь, скопление газов как при воздушной эмболии.

ВОЗДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЛУЧИСТОЙ ЭНЕРГИИ

Население земного шара постоянно находится под воздействием различных видов облучения. Это так называемый фон радиации, у которой две составляющие: естественный фон и порожденный технической деятельностью человека - техногенный фон.

Естественный фон обусловлен космическим излучением и природными радиоактивными веществами, содержащимися в почве, воздухе, во всей биосфере. Техногенный фон обусловлен все более возрастающим уровнем использования атомной энергии как в мирных целях, так и при изготовлении ядерного оружия. Неблагоприятные последствия облучения возникают в результате кратковременного высокоинтенсивного облучения и в результате относительно длительного облучения малыми дозами.

Интенсивность облучения может возрастать в значительных масштабах при испытании ядерного оружия, авариях на атомных реакторах, которые приводят к радиоактивному заражению местности, к накоплению в основном стронция-90, цезия, других долго живущих изотопов и резкому повышению уровня радиации.

Облучение чаще всего происходит альфа- и бета- частицами, гамма-лучами, рентгеновскими лучами и нейтронами. Возможно смешанное облучение, когда одновременно воздействуют различные виды лучевой энергии. При атомном взрыве или при авариях на ядерных реакторах может произойти гамма-нейтронное облучение.

Острая лучевая болезнь

Острая лучевая болезнь развивается в результате кратковременного (до четырех суток) облучения значительных областей тела ионизирующей радиацией либо поступления в организм радиоактивных веществ (радионуклеидов), создающие общую разовую дозу, эквивалентную при или превышающую 100-200 рентген (Р) внешнего гамма-излучения. Клиническая карта, патогенез и исход острой лучевой болезни определяются прежде всего дозой облучения. Так, при одноразовых облучениях в дозах, превышающих 400Р, возможно наступление смертельного исхода. Непосредственными причинами его являются глубокое нарушение кроветворения, геморрагические и инфекционные осложнения. Количество радиации, полученное всей поверхностью тела и вызывающее смерть в 50% случаев, составляет для человека 400-500 Р. При общем облучении в дозе более 1000 Р летальный исход неизбежен. В процессе формирования клинического синдрома и основных морфологических проявлений острой лучевой болезни, если человек выздоравливает, можно выделить четыре основных периода: 1) первичная общая реакция; 2) видимое клиническое благополучие (латентный); 3) выраженные клинические проявления; 4) восстановление. В течении острой лучевой болезни выделяют также четыре степени тяжести соответственно поглащенным дозам излучения: легкая (доза около 100-200 Р), средняя (200-400 Р), тяжелая (400-600 Р) и крайне тяжелая (более 600 Р).

При типичной форме лучевой болезни смерть обычно наступает на 3-4-й неделе от момента облучения. При наружном осмотре трупов лиц, погибших от острой лучевой болезни, обращает на себя внимание резкое общее истощение и наличие пролежней. Отмечаются множественные кровоизлияния в коже и слизистых оболочках, атрофия и слущивание эпидермиса, атрофия волосяных фолликулов и сальных желез. В полости рта выражено разрыхление десен, их слизистая оболочка некротизирована и пропитана кровью. Поверхность миндалин серо-грязного цвета, покрыта фибринозным налетом.

При внутреннем исследовании трупа обнаруживают кровоизлияния в серозные оболочки, полнокровие и отек внутренних органов. В сердце наряду с кровоизлияниями в эпикард, миокард и эндокард отмечают дистрофические изменения мышцы. Часто наблюдают кровоизлияния в слизистой оболочке воздухоносных путей и паренхиме легких, иногда занимающих долю или даже все легкое. В ткани легких обнаруживают множественные некротические очаги и участки пневмонии с характерным отсутствием нейтрофильных лейкоцитов.

Кровоизлияния в стенке желудка в зависимости от их давности могут представляться свежими красноватыми или же темно-коричневыми вследствие образования солянокислого гематина. В слизистой оболочке кишечника кровоизлияния могут возникать на всем протяжении, причем очаги кровоизлияний пропитываются желчью и изъязвляются.

В печени выражены признаки жировой дистрофии. В почках имеются дегенеративно-некротические процессы в эпителии мочевых путей и повышенная проницаемость сосудов клубочков. Почки представляются набухшими, с кровоизлияниями в их ткани и околопочечную клетчатку. В лоханках, мочеточниках и мочевом пузыре могут наблюдаться свободно лежащие кровяные свертки.

Макроскопическая картина желез внутренней секреции и половых органов также свидетельствует о расстройстве кровообращения и наличии дистрофических изменений. Щитовидная железа тусклая, надпочечники из-за утраты липидов приобретают серую окраску. Яички могут быть дряблыми и несколько уменьшенными; в яичках отмечаются кровоизлияния.

Наибольшие изменения наблюдаются в состоянии кроветворных органов. Лимфатические узлы набухшие, на разрезе выглядят сочными и красными. Костный мозг утрачивает кашицеобразную консистенцию, легко выдавливается в виде кровянистой жидкости или вымывается из костных пространств.

При гистологическом исследовании выявляются экстравазаты в тканях и органах. Отмечается общее обеднение организма лимфоидной тканью, уменьшение числа лимфоцитов в селезенке, лимфатических узлах и фолликулах. Одновременно в них выражены гиперплазия ретикулярной стромы, отек и множественные кровоизлияния. При наступлении смерти в случаях затяжного течения лучевой болезни в лимфатических узлах и селезенке наряду с ясно различимыми явлениями некробиоза и атрофии могут быть отмечены признаки регенерации.

Основными причинами смерти при острой лучевой болезни являются нарастающая гипоплазия кроветворных органов с развитием инфекционных осложнений или массивные кровоизлияния в жизненно важные органы.

С увеличением количества поглощенной энергии заболевание будет развиваться более быстрыми темпами или может закончиться смертельным исходом, в процессе облучения.

Хроническая лучевая болезнь

Хроническая лучевая болезнь возникает в результате длительного воздействия малых доз ионизирующих излучений, отличается постепенным развитием и длительным волнообразным течением, отражающим сочетание медленно нарастающих эффектов повреждения с признаками восстановительных процессов. Сравнительно небольшие повреждения, вызываемые ионизацией, длительное время нивелируются репаративными процессами, но по мере кумуляции альтернативные процессы начинают преобладать над регенерацией.

Исходом хронической лучевой болезни, развивающейся при равномерном облучении организма, являются резкое подавление гемопоэза, геморрагический диатез, снижение резистентности сосудистых стенок, кровоизлияния в органы и ткани, инфекционные осложнения и др.

Одной из основных патогенетических особенностей хронической лучевой болезни, возникающей при действии радиоактивных веществ с избирательным распределением или при внешнем воздействии ионизирующих излучений, является раннее развитие нарушений деятельности так называемых критических органов вследствие их особой радиочувствительности или преимущественного накопления в них радиоизотопа. Например, при попадании в организм радиоактивного йода критическим органом будет щитовидная железа, при внешнем облучении одним из критических органов является костный мозг.

Клинические проявления отдельных периодов течения болезни при хронической лучевой болезни выражены слабо. На всем протяжении заболевания преобладают местные изменения.

При исследовании трупов лиц, погибших от воздействия лучистой энергии, медицинский персонал обязан соблюдать специальные меры безопасности. Обязателен дозиметрический контроль, являющийся не только мерой предосторожности, но иногда и важным диагностическим приемом обнаружения инкорпорированных радиоактивных веществ.

Местные лучевые поражения

Судебно-медицинская экспертиза местного радиационного поражения встречается более часто. Термин "местное повреждение" следует считать условным, так как при воздействии радиации даже на ограниченные участки тела или органа реагирует весь организм. В тканях, подвергшихся местному облучению, наблюдаются характерные изменения: альтерация, воспаление, некроз, отторжение некротизированных тканей. При воздействии ионизирующего излучения различают лучевые реакции (эритема, сухой или мокнущий эпидермит и лучевые повреждения, требующие специального, часто длительного лечения). По клиническим проявлениям лучевые реакции во многом подобны термическим ожогам, что дало основание называть их лучевым ожогом.

Степень тяжести местной радиационной травмы определяется двумя основными факторами: дозой поглощенной энергии и физической характеристикой ионизирующего излучения. Наиболее тяжелые повреждения вызывают глубоко проникающие потоки нейтронов, гамма-лучи и рентгеновское излучение. При воздействии проникающих излучений повреждаются не только кожа и подкожный жировой слой, но и подлежащие ткани, кости и внутренние органы. Слабопроникающие излучения - так называемое мягкое рентгеновское излучение и бета-частицы, при облучении небольших участков не вызывают тяжелых последствий, а альфа-частицы не причиняют повреждений при однократном воздействии, задерживаясь роговым слоем кожи.

Местная радиационная травма, как и острая лучевая болезнь, характеризуется фазностью развития. В ее течении различают следующие периоды: скрытый, период гиперемии и начала отека, период образования пузырей, некроза и период заживления. В патогенезе лучевых повреждений важное значение имеют нарушения микроциркуляции облученных тканей, снижение обменных и репаративных процессов. Расстройство микроциркуляции приводит к гипоксии, в результате в зоне облучения развиваются дистрофические и дегенеративные изменения с выраженными явлениями склероза и фиброза тканей. Впоследствии эти патологические изменения приводят к некрозу поврежденных тканей и образованию длительно не заживающих поздних лучевых язв.

Осложнениями лучевых язв могут являться: развитие сепсиса, профузных кровотечений, перфорация полостных органов, малигнизация поврежденных облучением тканей (лучевой рак, саркома).

В случаях общих или местных лучевых поражений перед судебно-медицинской экспертизой может быть поставлен ряд вопросов, разрешение которых имеет важное значение для органов дознания и следствия. Основными из них являются: имеется ли у свидетельствуемого расстройство здоровья; если имеется, то вызвано ли оно воздействием ионизирующего излучения; какова физическая характеристика излучения; какова доза энергии, поглощенной всем телом или отдельными его частями; когда произошло облучение; какова степень вреда, причиненного здоровью; какие изменения в состоянии здоровья (в связи с облучением) можно ожидать в будущем.

Пострадавшие подвергаются подробному судебно-медицинскому обследованию и находятся под наблюдением в процессе клинического обследования и лечения, как правило, в условиях стационара.

Объектами судебно-медицинского освидетельствования чаще всего являются лица, утратившие трудоспособность в связи с воздействием ионизирующего излучения. Судебно-медицинская экспертиза местных лучевых повреждений производится иногда в случаях уголовных дел при определении профессиональной компетенции врачей-радиологов и правильности проведенного ими лечения.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Виды прижизненного воздействия на организм высокой температуры:

а) кратковременное, б) длительное, в) местное г) общее.

2. Декомпенсация терморегуляции наступает при повышении общей температуры тела до:

а) 40 градусов, б) 41 градусов, в) 42 градусов

г) 43 градусов, д) 44 градусов

3. Смерть наступает при снижении общей температуры тела до:

а) 30 градусов, б) 25 градусов, в) 20 градусов,

4. Основным механизмом наступления смерти при общем охлаждении тела является:

а) паралич дыхательного центра,

б) паралич сосудодвигательного центра,

в) фибрилляция желудочков сердца,

г) общее запредельное торможение центральной нервной системы

5. «Переломы» черепа в результате его промерзания отличается от прижизненных переломов по:

а) локализации, б) направлении линий,

в) соотношению признаков сжатия и растяжения костной ткани и краях переломов,

г) не отличаются друг от друга.

6. Морфологические признаки, свидетельствующие о прижизненном пребывании в очаге пожара:

а) наличие копоти в носу, трахее, бронхах, альвеолах,

б) присутствие копоти во внутренних органах,

в) ожоги дыхательных путей,

г) наличие копоти в лобной пазухе,

д) реактивное воспаление тканей при ожогах кожи.

7. Причины смерти на месте происшествия при пожарах:

а) отравление окисью углерода,

б) ожоговая токсемия,

в) гипоксия - задушение дымом,

г) ожоговый шок, д) ожоговое истощение.

8. Наличие карбоксигемоглобина в крови полостей сердца, крупных сосудов и мышцах свидетельствуют о:

а) прижизненном пребывании в атмосфере пожара,

б) посмертном воздействии высокой температуры.

9. Морфологические признаки при смерти от общего переохлаждения организма, выявляемые при внутреннем исследовании трупа:

а) полнокровие внутренних органов,

б) мелкоточечные кровоизлияния на вершинах складок слизистой желудка,

в) студенистый отек слизистой желудка,

г) отек легких и ложа желчного пузыря,

д) очаговые некрозы в слизистой желудка и внутренних органов.

10. Содержание гликогена в печени, глюкозы и молочной кислоты в мышцах при общем действии температуры на организм:

а) повышается, б) снижается, в) остается неизменным.

11. Для гистологического исследования в случаях смерти от охлаждения необходимо направить кусочки:

а) миокарда, ткани мозга, б) печени, легкого,

в) стенки желудка и кишечника,

г) стенки желудка, кишечника, ткани яичек,

д) каждого внутреннего органа.

12. К микроскопическим изменениям в области электрометки относятся:

а) вспучивание рогового слоя эпидермиса,

б) гиперемия и мелкие тромбозы по периферии очага,

в) сглаживание гребешковых выступов по периферии очага

г) вытягивание ядер и тел клеток по направлению силовых линий тока.

13. Основным механизмом обжима водолаза является:

а) понижение давления воздуха в шлеме скафандра,

б) перераспределение крови в теле из-за вынужденной позы водолаза,

в) десатурация растворенных в крови газов,

г) вытеснение крови в систему верхней полой вены.

14. Основной механизм кессоной болезни:

а) баротравма от повышения давления,

б) кислородное отравление вследствие повышения давления воздуха в кессоне.

в) азотное отравление вследствие повышения давления воздуха в кессоне,

г) десатурация растворенных в воде газов при быстром выходе из кессона,

д) развитие газовой эмболии.

15. При высотной болезни ведущей причиной расстройства здоровья и смерти является:

а) аноксемическая гипоксия,

б) кровяная гипоксия,

в) гипоксическая гипоксия.

16. Наиболее частыми причинами смерти от острой лучевой болезни являются:

а) кровотечения, б) интоксикация и кахексия, в) инфекционные осложнения, г) злокачественные опухоли,

д) паралич дыхательного и сосудистого центра.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1.в,г. 2.а,б. 3.в. 4.в. 5.в. 6.а,б,в,г. 7.а,в,г. 8.а.

9.а,б,в,г. 10.б. 11.г. 12.а,в.г. 13.г. 14.г,д. 15.б. 16.а,б,в.

ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Судебная медицина: учебник для студентов медицинских вузов / Под редакцией В.М.Смольянинова. М., 1982.

2. Судебная медицина: учебник для студентов медицинских вузов / Под редакцией С.С.Самищенко. М., 1996.

3. Судебная медицина: учебник для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов / Под редакцией Г.А.Пашиняна, Г.М.Харина. М., 2001

4. Хохлов В.В., Андрейкин А.Б. Учебник-практикум по судебной медицине. – Смоленск, 2003. – 316 с.

5. Хохлов В.В. Судебная медицина: Руководство. Изд-е 2-е перераб. и доп. – Смоленск, 2003. – 699 с.
Дополнительная

1. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа (руководство). М.,"Медицина",1976.

Десятов В.П. Смерть от переохлаждения организма. Томск, 1977

2. Назаров Г.Н., Никоненко Л.И. Судебно-медицинское исследование электротравмы. М.,"Медицина",1992.

3. Соседко Ю.И. Судебно-медицинская экспертиза при перегревании организма. «Юрлитинформ». М. 2002.151 с.

1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14



Скачать файл (1701 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации