Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого - файл n1.doc


Загрузка...
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого
скачать (164 kb.)

Доступные файлы (1):

n1.doc164kb.24.12.2012 05:33скачать

n1.doc

Реклама MarketGid:
Загрузка...
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Иркутский Государственный Медицинский Университет

Кафедра фтизиопульмонологии


Заведующая кафедрой

Д.м.н. Филиппова Т.П.

Преподаватель: ассистент, к.м.н. Шеметов А.В.

История болезни

Больного Бахматова Евгения Алексеевича


Куратор:

Студентка 503 группы

педиатрического факультета

Лопсан Р.Р.
Сокуратор:

Студентка 503 группы

Педиатрического факультета

Савельева О.О.


Иркутск 2012 год

Паспортная часть

  1. Ф.И.О. Бахматов Евгений Алексеевич

  2. Дата рождения – 8.04.1995 г. (16 лет)

  3. Национальность – русский

  4. Домашний адрес – г.Иркутск ул.Центральная 13-7

  5. Место работы, профессия, должность – студент ПУ-44, 2 курс.

  6. Дата поступления в стационар – 3.10.11 г.

  7. Диагноз при поступлении – инфильтративный туберкулез легких, МБТ (-), 0Б гр.

  8. Диагноз клинический – А 16021111. Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (+), IА гр

  9. Сопутствующий диагноз – Атопическая бронхиальная астма.


Жалобы больного

Жалобы при обращении к врачу и поступлении в стационар – слабость, головокружение, кашель с трудноотделяемой пенистой мокротой.

Жалобы на момент курации (9.02.2012 г.) – повышение температуры тела до 37,2С, боли в грудной клетке слева в верхней половине, слабость, повышенная утомляемость, потеря аппетита.
Anamnesis morbi

Считает себя больным с сентября 2011 года. Появились слабость, насморк, боль в горле. Лечился препаратами Стрепсилс, Ксимелин, полоскание горла раствором соды. Через 3-4 дня появились головокружения и сухой кашель, которые сохранялись в течение 2 недель. Кашель стал влажным с трудноотделяемой пенистой мокротой. 21.09.2011 г. обратился к врачу-фтизиатру. После прохождения обследования: ОАК, ОАМ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализ мокроты на МБТ – был поставлен диагноз инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (-). 3-го октября 2011 года больного положили на стационар для дальнейшего обследования и проведения специфического лечения. Сразу после госпитализации состояние больного резко ухудшилось, периодически повышалась температура тела до 37,4С. В стационаре получал препараты Рифампицин внутрь по 0,45х1 раз в день, Изониазид внутрь по 0,75 х3 раза в неделю, Пиразинамид внутрь по 1,75 х1 раз в день, Этамбутол внутрь 1,4 х1 раз в день, витамин Е внутрь по 0,2 х3 раза в день, Карсил внутрь по 1 капс х3 раза в день. На фоне проводившегося лечения отмечалась положительная динамика: состояние больного улучшилось, прошел кашель. В конце января 2012 года у больного повысилась температура тела до 37,2С, появились боли в грудной клетке в верхней половине слева колющего характера, слабость, потеря аппетита, повышенная утомляемость.
Эпидемиологический анамнез

При расспросе больного было выяснено, что он имел контакт с больным туберкулезом отцом. Отец заболел в январе 2011 г., поставлен диагноз фиброзно-кавернозный туберкулез. Отец умер в марте 2011г. с диагнозом спонтанный пневмоторакс. В квартире больного была проведена заключительная дезинфекция, обследованы мать и больной. Результаты обследования были в пределах нормы. В мае было проведено дополнительной обследование: реакция Манту 2 ТЕ – 8 мм (данных о точном сроке постановки пробы нет). В мае 2011 года в течение месяца больной получал профилактическое лечение по контакту, получал по словам больного Изониазид. Мать тоже повторно обследована, результаты отрицательные.

Материально-бытовые условия, со слов больного, хорошие. Живет с матерью в 2-хкомнатной благоустроенной квартире.

Anamnesis vitae

Ребенок от I беременности. Роды естественным путем, в срок. Больной является единственным ребенком в семье. Мать – технолог. Отец – был автомехаником. Ребенок рос и развивался соответственно возрасту. Окончил 9 классов. Через год после окончания школы поступил в ПУ № 44. По словам больного питался полноценно и регулярно, кратность приема пищи 3 раза в день.

Аллергоанамнез: атопическая бронхиальная астма с 3 –х лет, аллергия на антибиотики пенициллинового ряда. Стоит на учете у аллерголога. Лечение не принимает.

Курил с 14 до 16 лет (когда установили диагноз туберкулеза), по половине пачки в день. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: частые ОРВИ 4 раза в год. Наследственно-генетический анамнез не отягощен. Наличие венерических заболеваний, гепатита, ВИЧ-инфекции, раннее перенесенный туберкулез отрицает.
Status praesens objectivus

Температура тела 36,8 С.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное, выражение лица спокойное.

Оценка внешних данных больного:

Телосложение правильное. Конституциональный тип по Черноруцкому – нормостеник. Масса тела 88 кг, рост 189 см. ИМТ = 24,6 (норма).

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

Цвет бледно-розовый. Влажность умеренная. Кожные покровы эластичные. Тургор кожи удовлетворительный. Кожные покровы чистые. Ногти овальной формы, гладкие, розовые. Оволосенение по мужскому типу. Видимые слизистые, склеры глаз, полость рта – бледно-розового цвета, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом.
Подкожно-жировая клетчатка:

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное. Толщина кожной складки на животе 3 см. Отеков, расширенных подкожных вен, подкожных опухолевых образований нет. При пальпации подкожно-жировая клетчатка безболезненна.
Лимфатические узлы:

Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Пальпируются подбородочные лимфатические узлы. Величина 5 мм, форма овальная, консистенция эластичная, подвижные, не спаяны с окружающими тканями, при пальпации безболезненные.
МЫШЦЫ

Жалоб на боли в мышцах, судорог нет. Имеются жалобы на общую слабость и повышенную утомляемость. Осмотр: мышцы развиты удовлетворительно, симметрично. При пальпации безболезненные, эластичные, мышечная сила удовлетворительная.
КОСТНАЯ СИСТЕМА

Форма костей правильная, физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно. Жалоб на боли в позвоночнике, костях, суставах нет. Движения в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника совершает в полном объеме, безболезненны.

При осмотре соотношение частей скелета пропорционально. Форма черепа нормоцефалическая. Форма позвоночника правильная. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек позвоночника безболезненна.

СУСТАВЫ

Внешний вид суставов не изменен. Припухлости, деформации нет, изменения местной температуры нет. Пальпация суставных щелей безболезненна. Шумов при движении нет. Активные и пассивные движения суставов сохранены в полном объеме.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос не затруднено. Придаточные пазухи при пальпации безболезненны. Миндалины не увеличены, слегка гиперемированы.
Осмотр грудной клетки:

Форма грудной клетки правильная. Обе половины симметричны и принимают одинаковое участие в акте дыхания. Позвоночник в грудном отделе правильной формы, не искривлен.

Конституциональный тип грудной клетки нормостенический; надключичные, подключичные ямки не выбухают.

Реберно-позвоночный угол = 45°.

Лопатки плотно примыкают к поверхности грудной клетки. Эпигастральный угол = 90°. Межреберные промежутки – 1 см.

Оценка дыхательной экскурсии грудной клетки: на высоте вдоха 90 см, на полном выдохе 81 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 9 см. Дыхательная функция: тип дыхания брюшной, ритмичное, равномерное. ЧДД = 20 дых/мин., без одышки.

Пальпация грудной клетки:

При пальпации левой надключичной и подключичной областях отмечается ригидность грудной клетки, в остальных областях – грудная клетка эластичная. При пальпации ребер, межреберных промежутков, паравертебральных точек болезненности нет.

Перкуссия.

При сравнительной перкуссии легких спереди в надключичной и подключичной, в аксиллярных областях и сзади в надлопаточной, межлопаточной и подлопаточной областях выслушивается ясный легочный перкуторный звук одинаковой громкости.
Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких спереди, слева и справа на 3 см выше ключицы. Высота стояния верхушек легких сзади слева и справа – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.


Нижняя граница легких:

Справа

слева

l. parasternalis

V

IV

l.mediaclavicularis

VI

VI

l. axillaris anterior

VII

VII

l. axillaris media

VIII

VIII

l. axillaris posterior

IX

IX

l.scapularis

X

X

l. paravertebralis

На уровне остистого отростка Th XI


Подвижность нижних легочных краев по l. scapularis справа = 4 см, слева = 4 см.
Аускультация легких:

При аускультации легких грудной клетки выслушивается мягкое везикулярное дыхание одинаковой громкости. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония в надключичной, подключичной, аксиллярных, межлопаточной и подлопаточной областях на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
При осмотре область сердца видимо не изменена. Верхушечный толчок не виден. Сердечный толчок не виден. Надчревная пульсация не видна.

Пальпация:

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Площадь его 2 см2, умеренной силы, нерезистентный. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке, на аорте, на легочной артерии, у мечевидного отростка не определяется.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Высота стояния диафрагмы (до относительной тупости) в V межреберье.

Правая граница относительной сердечной тупости (1 см кнаружи от правого края грудины) – IV межреберье.

Левая граница – V межреберье (до укорочения перкуторного легочного звука). Смещена на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя граница: (по левой парастернальной линии) – III межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая граница – IV межреберье по левому краю грудины.

Левая граница – V межреберье по срединоключичной линии.

Верхняя граница – IV межреберье по левой парастернальной линии (1 см кнаружи от края грудины).

Размеры:

Поперечник: (от IV межреберья до l.mediana anterior) правый – 5 см, левый – 9 см, в V межреберьи от левой границы относительной сердечной тупости до l.mediana anterior.

Общий поперечный размер по формуле Курлова-Плавинского. Длинник сердца от III межреберья у правого края грудины до левой границы относительной сердечной тупости–16 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Граница сосудистого пучка (во II межреберьи) – 7 см (правая граница – по правому краю грудины); левая граница – по левому краю грудины.
Аускультация.

На верхушке сердца:

Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 76 уд/мин,

Оценка тонов сердца: тоны сердца достаточной громкости.

Оценка ритмов тонов сердца:

  1. на верхушке сердца выслушивается 2 тона сердца (I тон громче II).

  2. На аорте выслушивается 2 тона (II тон громче I).

  3. На легочной артерии (у левого края грудины) выслушивается 2 тона (II тон громче I).

Оценка громкости II тона на аорте и легочной артерии одинаковой громкости.

  1. Справа от мечевидного отростка выслушивается два тона одинаковой громкости.

Исследование сосудов.

Сосуды шеи: яремная вена не видна, видимых пульсаций сосудов нет. При аускультации яремных вен шумы не выслушиваются. Сонные артерии не видны. Пальпируются с обеих сторон. При аускультации сонных артерий: выслушивается I тон.

Вены на руках не видны, не расширены.

Исследование артериального пульса:

  1. Определяется на обеих руках одинакового наполнения;

  2. При пальпации сосудистая стенка гладкая, уплотнена.

  3. Ритм правильный, число пульсовых ударов 60 уд/мин, наполнение удовлетворительное, напряжение пульса на лучевых артериях удовлетворительное. АД = 150/90 мм рт ст.

Сосуды нижних конечностей: вены мало заметны, пальпируется a.dorsalis pedis одинакового наполнения с обеих сторон, бедренные артерии в паховой области пальпируются с обеих сторон, при аускультации бедренной артерии слышен I тон.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр полости рта:

Кожа губ розового цвета, высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Запаха изо рта нет, видимые слизистые розовые, кровоизлияний, язвочек, энантем нет.

Слизистые щек бледно-розовые, влажные. Высыпания, язвы, перфорации, налет отсутствуют; уплотнения слизистых нет.

Десны розовые, без отечности, гиперемии, разрыхленности, кровоточивости, язв нет, перфораций и повреждений нет. На месте перехода с десен на зубы зубной камень отсутствует.

Зубы:

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

Цвет эмали желтоватый.

Зубы коренные, 32 (норма).

Твердое небо: светло-розовое, форма нормальная, слизистые влажные. Изъязвления, перфорации и налет отсутствуют.

Мягкое небо: розовое, слизистые влажные. Изъязвления, перфорации и налет отсутствуют.

Язык розовый, влажный, лопатообразный, не увеличен в объеме. Длина сосочков выражена умеренно. Налета, высыпаний, перфораций, изъязвлений нет. Трещин и язв нет.

Глотка: слизистые розовые, отечности, гиперемии нет. Дужки розовые, влажные. Эрозий, высыпаний, гиперемии нет. Язычок розовый занимает 2/3 расстояния от твердого неба до корня языка. Миндалины выходят на ј из-за дужек, слегка гиперемированы. Рыхлые, включений не содержат.

Осмотр живота:

Форма живота округлая, симметричный, не вздут, активно принимает участие в акте дыхания. Толщина подкожной жировой клетчатки в области пупка равна 3 см.

Осмотр передней брюшной стенки:

Видимых грыжевых выпячиваний, перистальтики желудка и кишечника нет.

Послеоперационных рубцов нет, расширенных вен umbilicalis нет.

Поверхностная ориентировочная и глубокая пальпация живота безболезненна. При пальпации белой линии живота грыжевых выпячиваний и расхождений прямых мышц живота нет. Пальпация пупка: мягкий, безболезненный, пупочное кольцо не расширено (пропускает только кончик пальца).
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Болевых ощущений в области спины нет. Суточный диурез соответствует количеству выпитой жидкости. Область почек видимо не изменена.

Перкуссия:

Почки перкуторно не определяются. Симптом Пастернацкого: слева и справа – отрицательный.

Пальпация:

Бимануальная. При глубокой пальпации в левой и правой областях почки не пальпируются.

Пальпация мочеточников:

2 точки:

- верхняя (на месте пересечения горизонтальной линии, проведенной через пупок и наружный край прямой мышцы живота) безболезненна.

- нижняя (по наружному краю прямой мышцы живота на пересечении линии гребешка подвздошной кости) безболезненна. При перкуссии надлобковой области перкуторный звук тимпанический.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа при осмотре не видна, при пальпации безболезненна. Потливости ладоней, тремора пальцев и век не определяется. Глазные симптомы отрицательны. Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не отмечается.


НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Умственное развитие соответствует возрасту. Лицо симметрично, глазные щели средние, на одинаковом уровне, зрачки круглые, на свет реагируют адекватно. Расстройства речи, чтения и письма нет. Походка обычная. Обоняние и слух в норме. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Сон не нарушен.
Общее представление о характере патологического процесса

В ходе изучения жалоб больного, анамнеза заболевания и объективного исследования у данного больного можно выделить интоксикационный и бронхолегочный симптомы. Такая картина патологического процесса может быть при следующих заболеваниях: неспецифическая пневмония, центральный и периферический рак легких или туберкулез легких.
Данные из эпидемиологического анамнеза (контакт с больным туберкулёзом отцом) говорят о возможном развитии туберкулезного процесса в лёгких.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Клинические лабораторные методы исследования:

  1. Общий анализ крови

  2. Общий анализ мочи

  3. Биохимический анализ крови (глюкоза, АлАТ, АсАТ, общий белок, белковый спектр, билирубин, мочевина, креатинин, липидограмма)

  4. Общий анализ мокроты

  5. Бактериоскопическое исследование мокроты люминесцентным методом

  6. Посев мокроты, микроскопия посевов и определение чувствительности к антибиотикам

  7. Анализ мокроты на МБТ (ВАСТЕС)

  8. Анализ крови на ВИЧ, RW.


Инструментальные методы диагностики:

  1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки

  2. Томография легких

  3. ЭКГ

  4. Спирометрия



Результаты обследования:

  1. Общий анализ крови от 04.09.2011 г.

Эритроциты

Гемоглобин,

г/л

Цветной

показатель

лейкоциты

СОЭ,

мм/час

Лейкоцитарная

формула

э

ю

п

с

л

м

4,4х1012

146

0,99

4х109

3

10

0

1

66

22

1

Заключение: Отмечается повышение количества эозинофилов.

Анализ крови от 19.01.2012 г.

Эритроциты

Гемоглобин,

г/л

Цветной

показатель

лейкоциты

СОЭ,

мм/час

Лейкоцитарная

формула

э

ю

п

с

л

м

5,1х1012

168

0,98

5,5х109

3

1

0

1

78

13

3

Заключение: Анализы крови в пределах нормы.


  1. Общий анализ мочи от 04.09.2011 г.

Показатели

Результат

Цвет

Соломенно-желтый

Кислотность

Кислая

Прозрачность

Прозрачная

Удельный вес

1015

Белок

0,05

Глюкоза

Не обнаружена

Билирубин

Не обнаружен

Лейкоциты

1-2 в поле зрения

Эритроциты

1-2 в поле зрения

Плоский эпителий

Единичный в поле зрения

Соли

Оксалаты

Заключение: повышено количество белка, а в норме должно быть не больше 0,003 г.
Общий анализ мочи от 19.01.2012 г.

Показатели

Результат

Цвет

желтый

Кислотность

Кислая

Прозрачность

Прозрачная

Удельный вес

1025

Белок

Не обнаружен

Глюкоза

Не обнаружена

Билирубин

Не обнаружен

Лейкоциты

Единичные

Эритроциты

Не обнаружены

Плоский эпителий

Единичный в поле зрения

Соли

нет

Заключение: В педелах нормы.

  1. Общий анализ мокроты от 5.09.2011 г.

Показатели

Результат

Общие свойства:

Цвет


Стеклянный

Консистенция

Вязкая

Характер

Слизь

Микроскопическое исследование:




Эпителий плоский

7-8

Эпителий альвеол

Единичн.

Эпителий мерцательный

Не обнаружен

Атипичные клетки

Нет

Лейкоциты

5-6

Эритроциты

Нет

Эозинофилы

Нет


Заключение: В мокроте содержится небольшое количество клеток плоского эпителия и лейкоцитов.


  1. Заключение бактериоскопического исследования мокроты люминесцентным методом от 05.09.2011 г. отрицательное.

  2. Заключение бактериоскопического исследования мокроты люминесцентным методом от 11.11.2011 г. положительное.

  3. Результат посева мокроты на МБТ от 4.09.2011 г., от 5.09.2011 г., от 6.09.2011 г. отрицательный.

  4. Результат исследования крови на ВИЧ от 4.09.2011 отрицательный.

  5. Заключение ЭКГ от 12.10.2011 г.: синусовый ритм с частотой 78 уд/мин. Нормальное положение оси сердца.

  6. Спирометрия от 12.10.2011 г

Заключение: показатели вентиляционной способности легких в норме, ФВД не нарушена.

  1. Рентгенография органов грудной клетки от 25.10.2011 г. + прицельная рентгенограмма + томограмма от 23.09.2011 г. 5-6 см:

Передняя обзорная рентгенограмма легких больного Бахматова. Снимок сделан с небольшим дефектом: обрезан нижне-наружный отдел левого легкого. Установка больного правильная. Рентгеновские лучи средней жесткости. В верхней доле левого легкого, во 2-м сегменте видны группы очаговых теней средней величины: примерно 3 из них слились, образуя затемнения, 2 очага находятся в прилежащей ткани легкого, неправильно вытянутой формы, размерами 1,5 – 2 см. Тени малой интенсивности, структура неоднородная с нечеткими контурами. Корни легких не увеличены, оттянуты от средостения, структурные. Легочной рисунок усилен в верхнем отделе левого легкого и в области 9 – 10 сегмента обоих легких. Утолщена дополнительная междолевая плевра справа в виде волосяной полоски. Сердце и диафрагма без особенностей.

Заключение: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого S-2 (бронхо-лобулярная инфильтрат).
Заключительный диагноз и его обоснование

Диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого S-2, МБТ (+), IА гр.
Диагноз поставлен на основании:

  1. Жалоб: повышенная утомляемость, слабость, головокружение, кашель с трудноотделяемой пенистой мокротой в течение более 2-х недель

  2. Анамнеза заболевания: Туберкулезный процесс был выявлен при обращении к врачу – фтизиатру 21.09.2011 г. За 2 недели у больного появились слабость, снижение аппетита, кашель с трудноотделяемой пенистой мокротой. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что больной имел контакт в течение 1 месяца с больным туберкулезом отцом. Отец заболел туберкулезом в январе 2011 г, умер в марте 2011 г.

  3. Из данных лабораторных и инструментальных исследований: а) в анализах крови от 04.09.2011 г – эозинофилия; б) Заключение бактериоскопического исследования мокроты люминесцентным методом от 11.11.2011 г положительное; в) заключения рентгенографии органов грудной клетки от 25.10.2011 г. - Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого S-2 (бронхо-лобулярная инфильтрат).



Дифференциальный диагноз

Данную форму туберкулезного процесса необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: периферический рак легкого, неспецифическая пневмония.


Заболев-я

Признаки

Инфильтративный туберкулез легких

Рак легкого

Неспецифическая пневмония

Возраст и пол

взрослые , чаще мужчины

Чаще мужчины старше 40 лет - курильщики

Независимо от возраста и пола

Анамнез

Возможный контакт с больными туберкулезом, туберкулез в прошлом, пациент из группы риска

Новообразовательный процесс у родственников и родных, наличие факторов риска

Переохлаждение, заболевание придаточных пазух носа, фарингит, трахеобронхит

Начало

Постепенное

постепенное

Острое

Интоксикация

Умеренно выраженная

Умеренно выраженная

Выраженная

Температура тела

Субфебрильная, реже фебрильная интермиттирующего характера

Нормальная, реже субфебрильная

Фебрильная постоянног характера

Бронхолегочные проявления

Кашель неинтенсивный и нечастый с мокротой, преимущественно слизисто-гнойного характера

длительный, надсадный сухой кашель





Кашель интенсивный с мокротой, преимущественно гнойного характера

Динамика процесса между выявлением заболевания и госпитализацией

Стабильная

прогрессирование

Инволюция

Данные физического обследования

Нерезко выраженные мелкопузырчатые хрипы

нормальные

Выраженные мелкопузырчатые хрипы, крепитация

Изменения в крови

Умеренный лейкоцитоз и СОЭ, нередко лимфопения, моноцитоз

патологическая зернистость нейтрофилов, нарастание старых и дегенеративных форм тромбоцитов, повышение фибриногена и обнаружение СРБ





Выраженный лейкоцитоз и СОЭ

Исследование мокроты

МБТ, редко грамположительная и грамотрицательная микрофлора

норма

Грамположительная и реже грамотрицательная микрофлора

Цитологичсекое исследование биоптата

Эпителиоидные клетки, клетки Пирогова-Лангханса, лимфоциты, казеоз, МБТ

Атипичные клетки

Нейтрофилы, макрофаги, единичные лимфоциты

Реакции с пробой Манту

Положительная, иногда гиперергическая

Отрицательная

Отрицательная

Рентгенологические

Сегментарное или полисегментарное затемнение, негомогенного характера преимущественно в 1-2 и 6-м сегментах с наличием кальцинатов в зоне поражения или корнях легких

чаще локализуется в передних и центральных отделах легкого, вокруг опухоли, как правило, отсутствуют очаги, фиброз и плевральные изменения





Сегментарное или полисегментарное затемнение гомогенного характера, преимущественно в средней и базальных сегментах нижней доли

План лечения

  1. Режим стационарный.

  2. Лечебный стол №11

  3. ИЗОНИАЗИД ( Isoniazidum ). Гидразид изоникотиновой кислоты. Обладает высокой бактериологической активностью в отношении микобактерий туберкулеза. На других распространенных возбудителей инфекционных заболеваний он выраженного химиотерапевтического действия не оказывает. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация препарата в крови обнаруживается через 1 - 4 ч после приема внутрь; в течение 6 - 24 ч после приема разовой дозы в крови сохраняется туберкулостатическая концентрация. Применяют изониазид для лечения всех форм и локализаций активного туберкулеза у взрослых и детей; он наиболее эффективен при свежих, остропротекающих процессах.

Rp: Isoniazidum 0,5

D. t. d. № 100

S. По 1 таблетке утром после еды.

4) ПИРАЗИНАМИД ( Pirazinamidum ). Активен по туберкулостатической активности, хотя уступает изониазиду, стрептомицину, рифампицину, циклосерину, этионамиду, канамицину, флоримицину. Действует на микобактерии, устойчивые к другим противитуберкулезным препаратам I и II ряда. Препарат хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения. Его активность не снижается в кислой среде казеозных масс, в связи с чем, его часто назначают при казеозных лимфаденитах, туберкуломах и казеозно-пневмонических процессах. Препарат особенно эффективен у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом.

Rp: Tab. *Pirazinamide* 0,45

D. T. D. № 100

S. Принимать по 1 таблетки 2 раза в день.

5) РИФАМПИЦИН ( Rifampicinum ). Рифампицин является антибиотиком широкого спектра действия. Он активен в отношении микобактерий туберкулеза и лепры, действует на грамположительные (особенно стафилококки) и грамотрицательные (менингококки, гонококки) кокки, менее активен в отношении грамотрицательных бактерий. Рифампицин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается через 2 - 2,5 ч. после приема внутрь.

Rp: Rifampicinum 1,5

D. t. d. № 100

S. По 1 таблетке утром.

6) Антиоксиданты: витамин Е по 0,2 х 2 раза в день. Курс 30 дней.

7) Витамин В6: витаминный препарат, необходимый для белкового обмена и трансаминирования кислот; принимает участие в обмене жиров; оказывает гипохолестеринемический и липотропный эффекты. Достаточное количество пиридоксина необходимо для нормального функционирования печени, поэтому его применение одновременно с противотуберкулезными препаратами оправдано, так как противотуберкулёзные препараты, используемые в комбинированной терапии, оказывают гепатотоксический эффект.

8) Витамин С (аскорбиновая кислота) 5 % - 10,0, в/в кап. Витаминное средство, оказывает метаболическое действие, не образуется в организме человека, а поступает только с пищей. Участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессах, повышает устойчивость организма к инфекциям, уменьшает сосудистую проницаемость. Регулирует иммунологические реакции, способствует фагоцитозу. Тормозит высвобождение и ускоряет деградацию гистамина, угнетает образование простогландинов и других медиаторов воспаления и аллергических реакций.

Дневник наблюдений

10.02.2012 г. Температура тела 36,8°С. Объективно состояние больного: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы эластичные, чистые, тургор кожи удовлетворительный. Видимые слизистые чистые, влажные. В легких выслушивается везикулярное дыхание, слышны сухие хрипы в левой надлопаточной области. Тоны сердца чистые, ритмичные. ЧСС 74 ударов в минуту, АД 135/80 мм.рт.ст. Осмотр полости рта: язык бледно-розовый. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Назначение:

  1. Рифампицин 0,45

  2. Пирозинамид 2,0

  3. Изониазид 0,75х3 раза в нед

  4. Витамин Е 0,2

  5. Этамбутол 1,4

  6. Глицин 1т х 2 раза в день

13.02.2012 г.

При аускультации – картина та же. Жалоб на другие органы и системы нет Аппетит хороший. Температура 36,8 утром, 36,7 – вечером. ЧД = 17 в мин. ЧСС = 72 ударов в мин. АД 130/75 мм.рт.ст. Стул и мочеиспускание в норме.

Назначение то же.

14.02.2012 г. Объективно состояние удовлетворительное. Видимые слизистые чистые, влажные. Тургор кожи не нарушен. В легких выслушивается везикулярное дыхание, сухие хрипы в левой надлопаточной области. АД 140/80 мм.рт.ст. ЧСС= 72 ударов в минуту. Температура тела утром 36,6.
ЭПИКРИЗ

Больной Бахматов Евгений Алексеевич находится в туберкулезной больнице г. Иркутска с 3.10.11г. В начале сентября 2011 года больной почувствовал слабость, появились катаральные явления, которые прошли через 3-4 дня. Затем появился сухой кашель, продолжавшийся 2 недели. Появились недомогания, утомляемость, головокружения. 21 сентября 2011 г больной обратился к врачу- фтизиатру. После опроса и проведения диагностических мероприятий был поставлен предварительный диагноз инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого и больного направили в туберкулезную больницу на стационар. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что больной имел контакт в течение 1 месяца с больным туберкулезом отцом, скончавшимся через 2 месяца после постановки диагноза туберкулез.

За время прохождения специфического лечения в туберкулезной больнице больной отмечает положительную динамику в течении болезни: прошли головокружения, упорный сухой кашель, слабость. На день курации больной жалуется на незначительную боль в левой подключичной области тянущего характера. Больной получает лечение рифампицином, пиразинамидом, изониазидом, этамбутолом и витамином Е.

Объективно состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренной влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130/70 мм.рт.ст. ЧСС 78 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Прогноз и рекомендации по диспансерному наблюдению.

Прогноз в отношении выздоровления - благоприятный

прогноз для последующей трудоспособности - благоприятный.

Рекомендации: 1) Д - наблюдение у фтизиатра в КПТД.

2) Продолжение этиотропной терапии.

3) Избегать переохлаждений.

4) Адаптогены растительного происхождения.

5) Санаторно - курортное лечение в противотуберкулезном санатории.

6) Отказ от вредных привычек.

7) Регулярное полноценное питание.







Скачать файл (164 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации