Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Курсовая работа - Психологическая помощь больным с бронхиальной астмой - файл n1.docx


Курсовая работа - Психологическая помощь больным с бронхиальной астмой
скачать (74.2 kb.)

Доступные файлы (1):

n1.docx75kb.01.01.2013 11:29скачать

Загрузка...

n1.docx

Реклама MarketGid:
Загрузка...
Курсовая работа на тему: Психологическая помощь больным с бронхиальной астмой

Введение

Актуальность

Чем большее значение имеют психологические и социально-психологические факторы в развитии бронхиальной астмы, тем больший удельный вес приобретают методы психологической коррекции. Однако применение психокоррекционных методов обусловлено не только этиопатогенезом.

Во-первых, любое заболевание протекает у определенной конкретной личности, учет психологических особенностей которой, ее эмоционального состояния, психологического отношения к болезни и лечению, взаимоотношений с окружающими способствует процессу восстановления.

Во-вторых, ряд заболеваний, в этиопатогенезе которых психологический фактор не играет существенной роли, имеют определенные психологические и социально-психологические последствия (связанные с тяжестью заболевания, с ограничениями или дефектом, вызванными болезнью), выражающиеся в изменении психического состояния человека, снижении его работоспособности и реакции на это, сужении круга интересов, изменении социального статуса, затруднении или невозможности выполнения существовавших ранее социальных ролей и т. д. Человек не успевает или вовсе не в состоянии сам адаптироваться к этим изменениям, что может привести к усилению невротизации. Применение методов психологической коррекции в таких случаях также будет адекватным, так как здесь мы имеем дело с нарушением психологического и социально-психологического функционирования личности под воздействием соматических расстройств.

Интенсивность корригирующих воздействий определяется удельным весом психогенного фактора в происхождении нарушений. Соответственно этому формулируются и специальные задачи психокоррекционной работы. Особое значение в психокоррекционной работе имеют методы, направленные на восстановление коммуникативных навыков, выработку более адекватных форм поведения и общения в самых разнообразных ситуациях, совершенствование личностного контроля, изменение самооценки в адекватном направлении.

Объект -пациенты с бронхиальной астмой

Предмет -формы психологической помощи при бронхиальной астме

Задачи-

1.Осветить клиническую картину бронхиальной астмы

2.Факторы, влияющие на возникновение БА

3.Изучить психологические особенности пациентов с бронхиальной астмой

4.Отразить внутреннюю картину болезни

5.Понять роль семьи в формировании бронхиальной астмы.

6.Раскрыть формы психологической помощи больным с бронхиальной астмой


Глава 1

Клиническая картина бронхиальной астмы

§1.1 Симптомы бронхиальной астмы

С дыханием связаны многие физиологические функции: доставка кислорода к тканям, выделение углекислого газа, регуляция температуры тела, выведение жидкости и т.д. На службе поддержания жизни дыхание действует по физиологическим принципам регуляции и управления. Человек по-разному пользуется своим дыханием в разных жизненных ситуациях, что не всегда предусмотрено физиологией. Дыхание является двигательным актом, оно выступает как средство выражения в сфере межличностных отношений и является выразителем внутреннего состояния человека.

Простое возбуждение как элементарная и ещё недифференцированная форма таких аффективных состояний, как страх, гнев, ярость и т.д., приводит к учащению дыхания. Длительно сохраняющееся, не находящее разрядки возбуждение может проявляться характерным типом дыхания, гипервентиляцией. Уравновешенное, приятное настроение приводит к спокойному и гармоничному ритму вдоха и выдоха, как это бывает во сне. В состоянии ужаса, внезапного потрясения может наступить кратковременная остановка дыхания.

Бронхиальная астма – заболевание дыхательных путей, которое характерезуется повышенной готовностью к реагированию трахеобронхиальной системы на целый ряд стимулов. Патофизиологически речь идёт о значительном сужении дыхательных путей, которое устраняется спонтанно или под влиянием лечения. Клиническая картина определяется отёком слизистых оболочек, бронхоспазмом и нарушением секреции.

Во время приступа больной испытывает острую тяжёлую нехватку воздуха, он «борется» за воздух, дышит задыхаясь. При этом в первую очередь затрудняется и пролонгируется выдох, который становится громким, отчётливо слышимым.

Переживания больных во время приступа и при подострых состояниях лёгкой нехватки воздуха ограничиваются исключительно актом дыхания. Больной поглощён состоянием своего дыхания. В его поведении примечательно то, что во время приступа он недоступен, держится отчуждённо, с ним трудно установить контакт. Это отличает астматиков от других больных с лёгочными заболеваниями, сопровождающимися одышкой. При хронической астме бросается в глаза всё более нарастающая тенденция больных к самоизоляции.

В этиологии БА большое значение имеет склонность организма к аллергическим реакциям, которые в значительной степени обусловлены наследственной конституцией больного.

Спровоцировать приступ астмы могут попавшие аллергены (обычно с вдыхаемым воздухом), физическая нагрузка, перегревание или переохлаждение, резкие изменения погоды или психические нагрузки (Шабалов Н.П., 1991).

Раннее начало заболевания, утяжеление течения, тенденция к увеличению заболеваемости, инвалидизация и социальная дезадаптация вследствие заболевания - все это превратило бронхиальную астму не только в медицинскую, но и социально-психологическую проблему.
§1.2 Факторы, влияющие на возникновение БА

В исследованиях Рииз (Rees Р., 1964) были обнаружены следующие факторы заболевания: психосоматические у 41,5 % обследуемых, инфекционные у 41,5 %, аллергические у 17 %.

В психоаналитической литературе рассматривались следующие модели возникновения астмы как взаимодействия двух факторов - психологических особенностей и биологической предрасположенности:

1 Реципрокная модель. Астма может возникать двумя взаимоисключающими способами: либо посредством сильной биологической предрасположенности, либо будучи детерминированной сильными психологическими факторами (Block et al., Feingold et al., Freeman et al.);
2- Модель позитивного взаимодействия. Заболевание может возникнуть только при одновременном наличии сильных психологических и биологических факторов (если же их нет или есть только один, заболевание не развивается) (Dekker et al.);
3. Суммарная модель. И психологические, и биологические факторы совместно определяют тяжесть заболевания (Jacobs М. et al., 1967).

Таким образом, выделяются три типа заболеваний, где определяющими являются либо сильный биологический фактор, либо сильный психологический фактор, либо средние биологические и психологические факторы.

При этом под биологической предрасположенностью понимается общая предрасположенность к аллергическим заболеваниям, а психологическим фактором выступает неправильный семейный опыт, воспитание, которое приводит к сильной зависимости ребенка от доминантной матери (Jacobs М. 1967). Предполагается, что в норме психологический и биологический факторы не доходят до критического минимума, необходимого для возникновения заболевания. Mrazek D. (1985)
На основе анализа различных исследований пациентов с БА Mrazek D выделяет четыре фактора возникновения БА как психосоматического заболевания:

  1. степень генетической уязвимости организма, которая оценивается количеством аллергических и астматических заболеваний;

  2. степень и природа подверженности различным вредоносным факторам в пренатальном периоде и в раннем перинатальном периоде;( в случае возникновения Б.А. в раннем возрасте)

  3. вирусные инфекции, которые появляются на протяжении сенситивного периода развития в первые годы жизни;

  4. увеличение вторичной уязвимости дестабилизацией гомеостаза ребенка из-за эмоциональных стрессов.

Для лучшего понимания природы астматического симптома, необходимо изучение обоих, психологических и физиологических факторов риска. Это поможет создать различные формы адаптации в семье. (Mrazek D.,1990).

Д.Н. Исаев (1985), предлагая свой механизм возникновения психосоматических заболеваний, считает, что эмоциональный фактор через вегетативные и эндокринные элементы воздействуют на сому, вначале выступая в форме вегетативной дисфункции, которая потом может перейти в психосоматическое заболевание.

Важность эмоционального стресса при БА варьируется от возникновения преходящих легких состояний закупорки легких до решающих инициаторов приступов и продолжительного психологического расстройства. Матус (MatusJ.,1981) показал, что существует три возможных пути влияния психологических факторов:

- ускорение астмы, психологические факторы выступают «пусковым механизмом» (триггером) для возникновения астмы;

- обострение или увеличение количества приступов, утяжеление симптомов;

- препятствие излечению, помощи.
§1.3 Роль психологических факторов в этиологии бронхиальной астмы

Вздох является распространенным выражением чувства отчаяния. Другой сложный экспрессивный феномен, включающий в себя экспираторную фазу дыхания - это плач. Но прежде всего дыхание - важный компонент речи.

По причине тесной связи между эмоциональным напряжением и дыхательными функциями возможно, что при большинстве заболеваний органов дыхания психологические факторы играют важную роль.

Известно мнение Гиппократа, писавшего о возможности развития удушья у больного с бронхиальной астмой под влиянием страха и эмоционального напряжения. Практически все изучавшие бронхиальную астму обращали внимание на роль психотравмирующих обстоятельств в ее формировании и обострении.

Но, несмотря на широкое распространение астмы, основные механизмы этой болезни остаются еще недостаточно понятыми. «Астматические симптомы» были описаны еще в античности. На сегодняшний день существует множество работ, посвященных изучению бронхиальной астмы. Однако это ненамного продвинуло знания о связи психологических факторов и симптоматических проявлений астмы.

В качестве «пусковых механизмов» бронхолегочной патологии часто рассматриваются сильные эмоции (Cohen S.I., Lack В., 1983). Описание индивидуальных случаев показывает, что такие эмоции, как гнев, волнение, страх, печаль и тревога часто провоцируют астматические приступы.

Подавление собственных эмоций также рассматривается в качестве механизма, приводящего к бронхоспазму (Alexander Е, French Т.М., Pollock G.H., 1968; Cohen S.I.,1971; Rees L.,1956).

В свою очередь, Ван Вейзачес (V. van Weizsaches, 1949) и Фукс (М. Fuchs, 1965) в симптоме бронхоспазма усматривают символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать».

Чикагская психоаналитическая школа центральный конфликт в развитии БА находит во внутренних побуждениях ребенка, которые ставят под угрозу его привязанность к матери. Действия матери на плач воспринимаются ребенком как отвержение, поэтому плач становится «запрещенным» из-за страха лишиться материнского внимания. Страх материнского отвержения усиливает аномальные дыхательные ответы со стороны ребенка, таким образом развивается бронхоспазм (Alexander Е, French Т.М., Pollock G.H., 1968).

Парсел и соавторы (Purcell К. et. al., 1969) считают, что семейный конфликт может стать стрессором и привести к симптому бронхоспазма. Нарушенные взаимодействия и взаимоотношения между супругами могут выступать тем стрессовым фактором, который приводит к бронхоспазму ( Leigh D., Marley Е., 1967; Liebman R., Minuchin S., Baker L, 1974; Peshkin M.M., 1930).

В работах Умаровой З.С. (1992), Даировой РА. (2000), Ратниковой (2001) показано, что для большинства пациентов с Б А характерны психологические нарушения, которые в ряде случаев приводят к утяжелению или даже безуспешному лечению этого заболевания. Было показано, что такие психологические факторы, как ситуация в семье, детско-родительские отношения, неправильное поведение членов семьи, их гиперопека и личностные особенности пациента с бронхиальной астмой в значительной мере определяют прогноз заболевания.

Взрослые пациенты с бронхиальной астмой забывают свою детскую историю, но обострение их заболевания происходит, как правило, когда надо проявить смелость, ответственность, независимость или суметь пережить печаль, одиночество.

§ 1.4 Роль матери в формировании бронхиальной астмы.

Многие авторы психоаналитической ориентации указывают на важную роль матери в формировании психосоматической патологии. Так, есть данные о том, что большое значение в развитии бронхиальной астмы принадлежит нарушенным взаимоотношениям ребенка с матерью (Margolis М., 1961; Williams J.S.,1976). В анамнезе психосоматических пациентов мы часто находим, что мать, которая не смогла найти и развить собственную идентичность в своей семье, имеет нереалистично завышенный образ идеальной матери и идеального ребенка.

Аммон (Amnion, 2002) считает, что ожидания матери к ребенку амбивалентны и сравнимы с «doubl-bind» коммуникацией в шизофреногенной семье. С одной стороны ребенок должен вырасти сильным, зрелым, самостоятельным, а с другой стороны всякие проявления самостоятельности пугают мать, поскольку они, как правило, не соответствуют ее идеалу.

Спелинг (Speling, 1955) указывает на патогенную динамику психосоматически морбогенных предэдипальных отношений матери и ребенка. Она называет специфику подобных отношений «взаимным магическим страхованием жизни». Матери необходимо держать ребенка в зависимости посредством удовлетворения его жизненно важных соматических потребностей, ребенок получает взамен уверенность в том, что он не будет отвергнут ею.

Так, Саул и Лайонс (Saul, Lyons; по Бассину В.Ф., 1968) происхождение нарушений в деятельности органов дыхания (в том числе и бронхиальную астму) объясняют регрессивно проявляющиеся тоской по материнской любви и стремлением к возврату во внутриутробное состояние, когда дыхание просто не было нужным.

Брантигем и Криснан (W. Brantigam, P. Chrisnan, 1973) основное значение в развитии БА отводят подавлению матерью эмоциональных проявлений у ребенка в раннем детстве - крика, плача и т.д. Тернбул (Turnbull, 1962) и Хан (Khan, 1974) также считают одним из важнейших условий формирования патологических респираторных стереотипов - подавление в раннем детстве плача ребенка отвергающей матерью. Кнепп (Кпарр, 1969) сообщает, что обследованных им больных с БА в детстве наказывали за плач.

Эйдемиллер Э.Т и Юстицкис В.В. (1990) наблюдали родительские семьи больных БА и пришли к выводу, что они отличались сдержанностью в проявлениях эмоций у ее членов; родители контролировали и подавляли инициативу своих детей, блокировали несанкционированные или эмоциональные проявления у детей.

Как показывает Захаров А.И. (1982), при БА своеобразным психическим аллергеном является тревожная коммуникация между матерью и больным. Обычно речь идет о невротической зависимости мальчиков от матерей. Влияние отцов в этом случае недостаточно, матери же обладают авторитарно-пароноидальными и тревожными чертами характера, чрезмерно опекают и ограничивают сыновей, обязывают выполнять бесчисленные правила и условности, при этом подавляя их активность, культивируя зависимость и основанное на чувстве вины послушание. Поэтому мальчики испытывают безотчетное чувство беспокойства при каждом, кажущемся или реальном, нарушении предписанного матерью поведения и страх потерять ее расположение. Вследствие этого они вынуждены еще больше подавлять внешние проявления самостоятельности и активности, страдая от невозможности проявить себя. Это внутреннее напряжение приводит к расстройству высших нейрорегуляторных функций, что проявляется симптомами вегетососудистой дистонии и функциональными расстройствами.

Другие исследователи отмечают, что пациенты, страдающие БА, были «сверхзависимы» от своих слишком опекающих мам (Clark Т.Н. Godfrey S., 1983; Gauthier Y. et al., 1977;Jessner L. et. Al.,1958; Knapp Р.H. Bahnoson B.B.,1963; Mrazek D.,1987; Siegel S.C., Rachelefsky G.S.,1985;' Sugihara H., Ishihara K., Noguchi H.,1965; Talavera W., Alexander S., 1986). Так, Леон Крайслер (Leon Kreisler, 1994) показывает, как материнская гиперопека с отстранением отца порождает симбиотическую связь, препятствуя необходимому для развития ребенка процессу отделения и индивидуализации. Отсюда астма - болезнь эмоционального роста, при которой увековечиваются архаические механизмы привязанности.

На материнскую гиперопеку, встречающуюся в семьях с ребенком, страдающим БА, указывают многие авторы (Куприянов С.Ю., 1985., Согlidej., 1956; Minushin S., 1974., 1978). Некоторые исследователи указывают, что матери больных детей проявляют дефицит материнской любви, для них характерно отвергающее отношение к своему ребенку (Garner AM., Wenar С.,1959; Miller Н., Barouch D.W.,1948; Pinkerton P., 1971).

Личностные особенности матери также могут влиять на развитие астмы у ребенка. Так, Блок даже ввел понятие «астмогенная мать» (Block et al., 1966), отмечая, что эти матери в силу своей личности (для них характерна внутренняя конфликтность, невротичность, высокий уровень тревожности и некоторая инфантильность) могут влиять на развитие тяжелой астмы у ребенка. Эти потенции заложены в результате собственного опыта матери и характера связей с ее собственной матерью.

Захаров А. И. (1982) показал, что в семьях, в которых дети страдали психосоматическими нарушениями, у матерей проявляются:

-неприятие ребенка - ребенок не оправдал ожиданий, с ним нелегко, он отнимает все время и препятствует реализации жизненных планов, отсюда ---неудовлетворенность ребенком;

-излишняя требовательность и нетерпимость,

-критика и порицание (часто незаслуженные) как компенсация чувства неудовлетворенности собой и низкого уровня самопринятия;

-наличие ряда сверхценных идей, отражающих их тревожно -мнительные и параноидальные черты характера: страх лишиться власти над ребенком; его надо оберегать от всех трудностей и опасностей жизни; на него плохо влияет другой родитель и т.д.

У многих матерей обследуемых пациентов их личностные особенности во многом были обусловлены их собственным опытом, полученным в родительской семье и отражали их собственные нерешенные проблемы, связанные с авторитарной и категоричной матерью и зависимым от нее отцом, который не уделял дочери должного внимания

Попытка изучения влияния переживаний собственного детства, воспитания на взаимоотношения с собственным ребенком и формирование его телесности была предпринята Мейером (A. Meijer, 1975). При изучении взаимоотношений между матерями детей с БА с их собственными родителями и их сравнении с таковыми у матерей здоровых детей Мейер сделал вывод, что отношения матери с ее ребенком подвержены влиянию ее собственных отношений с родителями в семье в прошлом, и специфика этих отношений не является следствием астмы, а скорее всего провоцирующим фактором ее возникновения. При этом автор утверждает, что отношения между матерями и мальчиками, страдающими астмой, и между матерями и девочками различны, что Мейер объясняет дифференцированной идентификацией мальчиков и девочек с родителями и сексуальной ролью в семье, а также тем, что матери больше любят сыновей, чем дочерей, что может быть порождено воспитанием матерей, их взаимоотношениями с собственными отцами. По данным, полученным Мейером, в воспитании матерей мальчиков с БА присутствовал элемент отвержения со стороны отца и теплые отношения с матерью. Для матерей девочек с БА статистически достоверных различий с матерями здоровых девочек не выявлено, но отмечена тенденция к негативной оценке отношений матерей девочек с БА к своим матерям.

Формы родительского поведения, способы реагирования на конфликт закладываются из поколения в поколение.

Так, Руттер (М. Rutter, 1979) говорит о циклах переживаний детства и собственного родительского поведения, переходящего из поколения в поколение; особенно это касается материнского поведения, причем сила влияния прародительской семьи с каждым поколением ослабевает.

Как видно из представленных выше исследований, посвященных изучению роли матери в формировании психосоматической патологии, мать может стать источником эмоционального стресса, вызывающего заболевание ребенка по многим причинам. Чаще всего в качестве психогенных факторов рассматриваются: нарушенные отношения привязанности между матерью и ребенком; материнское отношение (отвержение или гиперопека к ребенку; а также собственные личностные особенности матери.
§ 1.5 Роль семьи в формировании бронхиальной астмы.
Однако С. Минухин (Minuchin S., 1974) показал, что «не только взаимоотношения мать-ребенок, но и семья как целое способствует как минимум, поддержанию болезни». Естественно, трудно предположить, что мать и ребенок существуют в изолированном пространстве. Кроме того, мать и дитя на первоначальном этапе развития ребенка, как правило, нуждаются в защищающем и поддерживающем окружении.
Таким образом, признается важная роль, которую играет мать и семья в целом в становлении и развитии ребенка. Признается и тот факт, что влияние семьи может быть как положительным и формирующим основу дальнейшей жизни, так и разрушающим, уничтожающим саму идею жизни. Как ни страшно это звучит, но на практике мы часто сталкиваемся с чудовищными, иногда непоправимыми психическими травмами, которые ребенок получает в собственной семье, которые в свою очередь могут стать причиной психической дезинтеграции, соматического разрушения и невротизации. Часто тот образ тела, та первичная идентичность, которые сформировались у ребенка в его собственной семье на начальных этапах жизни, являются источником психосоматических проблем.

По мнению Славиной И.И. «Смысловой барьер» стабилизирует и хронизирует эмоцию, упрочивает сопровождающие ее телесные сдвиги, т.е. таким образом, является источником возникновения стойких соматических изменений в организме.

Вывод: завершая обзор теоретических подходов, отражающих проблемы психосоматического страдания, в том числе и бронхиальной астмы, можно отметить следующее.

Во-первых, во всех направлениях, в той или иной степени отражается роль эмоциональных факторов в формировании болезни и влиянии на саморегуляцию организма.

Во-вторых, все теории психосоматических заболеваний отражают вопрос тесного взаимодействия психического и телесного. Причем в рамках каждого направления предлагаются разнообразные причины нарушения этого взаимодействия, которые приводят к психосоматическому заболеванию.

Однако в последнее время все большую актуальность приобретают идеи целостного подхода, многофакторной обусловленности болезни. В патогенезе психосоматических заболеваний важную роль играют такие факторы, как нарушение системы значимых отношений личности, нарушение первичной идентичности, рассогласование эмоционального, когнитивного и поведенческого компонентов отношений, различные внутриличностные конфликты, особенности личности, критические ситуации и психологические травмы и т.д. Как показывают исследования, эти факторы находятся в сложном взаимодействии. При этом многие из них формируются на раннем этапе развития ребенка, тесно связаны с особенностями отношений «мать-дитя» и обусловлены его индивидуальным эмоциональным и телесным опытом, который формирует образ тела, представляющий первичную, «ядерную» форму существования субъекта (Bergeret, 2000).
§ 1.6 Психологические особенности пациентов с БА
Некоторые исследователи считают, что больные бронхиальной астмой имеют определенный профиль личности. Так, Heim (1970) выделяет в профиле личности больных БА истерические черты, повышенную ипохондричность, а также наличие неосознаваемой тревоги.

По исследованиям Поппе Г.К. (1986)пациентам с БА свойственны такие основные черты, как внутренняя тревожность, неуверенность в будущем и невротизация, у 65% обследованных выявлены истероидные черты характера (в 1/3 этих случаев - выраженная акцентуация). У 1/3 обследуемых - тенденция к доминированию (как реакция на психотравмирующее состояние). Самооценка у пациентов с БА низкая по шкале здоровье, сила, сдержанность, счастье и как компенсация этого, повышение самооценки по уму, честности и общительности.

Выделяют следующие личностные особенности пациентов с Б А:

  • менее стрессоустойчивые, невротические личности (Alexander Е, Fresh Т.М., Pollak G.H., 1968);

  • менее доминантные, более фрустированные, склонные к самообвинению, чувствуют безнадежность; по сравнению со здоровыми склонны к подавлению собственной агрессивности - запрещают себе выражать собственную агрессию ( (Mellett1978) Ly Ketsos G.C. et al., 1984);

  • эмоциональная нестабильность, высокая степень реактивной и личностной тревоги, интровентированность (Жбанкина Н.Ю., 1989, Тхостов, Арина, 1990);

  • отличаются от здоровых людей степенью выраженности эмоциональной экспрессивности, формой выражения эмоций и силой «Я» (Faleide D.O. et al., 1988);

  • негибкость, эгоцентризм, низкая эмпатийная способность, низкая способность к ролевому взаимодействию, выраженное чувство тревожности (из-за невозможности реализовать жизненные планы) и неуверенность в себе (Зильберман И.А., 1986).

У астматиков часто обнаруживается физиологически не обусловленная сверхчувствительность к запахам (Braeutigam, Christian 1973; Fores, 1981). При этом бросается в глаза, что эта сверхчувствительность относится прежде всего к тем запахам, которые как-то связаны с нечистотами и неаккуратностью, а также с неряшливым и нечистоплотным поведением. Астматики с повышенной восприимчивостью запахов также крайне зависимы от суждений и мнения окружающих их людей.

В работах зарубежных авторов (Jones et al.,1976) были отражены четыре варианта нервно-психического механизма патогенеза БА: неврастеноподобный, истероподобный, психастеноподобный и смешанный, или «шунтовый» (от англ. shuntшунтировать, переводить на запасный путь). Для каждого варианта свойственны свои внутри- и межличностные невротические конфликты.

1. В случае обострения неврастенического типа конфликта (с одной стороны, постоянное недовольство собой реальным, неприятие себя; с другой стороны, вечное стремление к воображаемому блистательному, недостижимому идеалу расщепленной личности) болезнь позволяет пациентам уйти от необходимости следовать созданному идеалу собственного Я. Они полнее принимают себя такими, какие есть, путем смягчения системы невротических требований к себе (фикция того, какими они должны быть, вместо принятия того, какие они есть на самом деле) не из-за ограничения личностных и других ресурсов, а в связи с заболеванием. Другими словами, это больные со сниженной самооценкой, непосильными, завышенными требованиями к себе и тягостным сознанием своей несостоятельности, защитой от которой становится приступ Б А. Основным в клиническом проявлении БА является появление астматических симптомов в характерных для данного пациента условиях. Причины появления такого приступа могут быть обусловлены декомпенсацией психологической защиты от эмоционального напряжения вследствие «просачивания» в сознание травмирующей информации, указывающей на неадекватное восприятие образа «Я» больного (преобладание внутриличностного конфликта) в случае неадекватного требования к себе пациентов с неврастеноподобным механизмом.

2. При истероподобном механизме больных отличает повышенный уровень притязаний к значимым лицам микросоциального окружения (семья, производственный коллектив, медперсонал) и искажение образа «Мы» в семьях в случаях привычного манипулирования лицами значимого окружения, когда желаемого результата больной достигает с помощью приступа. Рисунок поведения этих больных отличается тенденцией перекладывать ответственность за себя и за то, что с ними происходит в жизни, на окружающих, повышенными требованиями к окружающим и сниженными к себе, защитным манипулированием лицами значимого окружения.

3. Пациенты с психастеноподобным вариантом БА отличаются повышенной тревожностью, блокированием эмоций, несформированностью собственной ценностной системы, зависимостью от лиц значимого окружения и низкой способностью к самостоятельным решениям. Приступ БА может появиться при необходимости принять ответственное решение из-за нарастания тревоги. «Условная приятность» приступа заключается в том, что он избавляет пациентов от этой необходимости.

4. В случае «шунтового» механизма приступ появляется у робкого, тревожного больного при вовлечении его в качестве арбитра (или «стрелочника» — shunter) в конфликт родственников. В этом случае приступ необходим для разрядки непродуктивной невротической конфронтации членов семьи и для получения внимания и заботы во время приступа инфантильным и зависимым астматиком.

Таким образом, он заключает в себе черты и истероподобного механизма (манипулирование окружением и перекладывание ответственности на значимых других), и психастеноподобного (тревожность, зависимость, сложность словесного выражения своего эмоционального состояния и резкое увеличение уровня тревоги при необходимости принятия решений).

Итак, можно выделить личностные черты, предрасполагающие к развитию и фиксации дыхательных нарушений по нервно-психическому механизму. Это низкий уровень фрустрационной толерантности (недостаточная устойчивость к стрессам), инфантилизм, склонность к блокированию эмоциональных переживаний, хрупкость и незрелость психологической защиты, неадекватное представление о себе, увеличение коммуникативной значимости «языка тела» (соматические ответы), низкий уровень сознавания — замечания актуально переживаемых эмоций, желаний, потребностей — вследствие нарушения способности к словесному выражению чувств. Личностные особенности и невротические нарушения, а также неадекватные личностные реакции на заболевание (тревожно-депрессивные, фобические, анозогностические, псевдоано-зогностические, истерические, ипохондрические) предопределяют деструктивные формы поведения больных, которые затем трансформируются в поведенческие стереотипы, облегчающие развитие астматических симптомов по нервно-психическому механизму.

В своей работе Я.Л. Обухов не выделяет специфической структуры личности при бронхиальной астме и, отмечает два характерных конфликта: конфликт «близости и дистанции» и конфликт «зависимости-независимости». Проработка этих конфликтов автор считает главной целью психотерапии при бронхиальной астме.

В то же время, спорным остается вопрос, является ли психический конфликт предпосылкой появления астматических симптомов, или же наблюдаемые психические особенности - это реакция на нарушение дыхания, т.е. результат адаптации к физическому дефекту.

Как показывает анализ имеющихся исследований, посвященных изучению личностного профиля больных БА, - не существует единого мнения относительно психосоматического профиля больного БА, как и нет достаточных эмпирических данных, подтверждающих, что личностные особенности - это не следствие, а причина астмы. Тогда возникает закономерный вопрос: существуют ли специфические психологические последствия, связанные с астмой? Поэтому представляется интересным изучение личностных особенностей больных БА в зависимости от тяжести заболевания
§1.7 ВКБ при бронхиальной астме
При БА выделяются реакция на приступ и реакция на болезнь (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980).

В случае внезапного, острого возникновения приступа характерен прежде всего страх смерти от удушья или остановки сердца, страх некупируемости приступа (Костюнина З.Г., 1971). Чем реже приступы астмы, тем более выражен страх, который возникает не только во время приступа, но и в ожидании его.

В работах Ильяшенко Г.А., Мирончик В.М. в начальном периоде реакция на болезнь характеризуется адекватным психологическим сдвигом с некоторой депревированностью.

В процессе дальнейшего течения болезни выступает на первый план склонность к фиксации внимания на своих ощущениях и переживаниях с пессимистической оценкой выздоровления (Красных СЛ., I960., Паршина В.П., 1972).

У части больных отмечается выраженный страх за свою судьбу, с отчетливой фиксированностью на дыхательной функции, назойливыми жалобами, постоянным самоанализом болезненных ощущений.

Преморбидные собенности этих больных характеризовались акцентуированными чертами, не достигавшими степени психопатии (Филиппов В.Л., 1976)..

С увеличением тяжести БА уменьшается интенсивность общения больных с окружающими, усиливается отгороженность.

Многие отмечают, что у части пациентов, страдающих БА, наблюдаются выраженные депрессивные реакции, которые могут быть связаны как с психотравмирующими семейными факторами, либо могут быть связаны с самой болезнью: госпитализация, страх умереть часто вызывают сепарационную тревогу.

Вероятно, легкая форма астмы вызывает минимальные изменения, а тяжелая наиболее выраженные. Так, Костюнина З.Т (1971) отметила следующие психосоматические особенности личности в зависимости от тяжести формы астмы:

-при легкой форме астмы наблюдается истерическое развитие личности. В этом случае реактивные образования ведущие, а соматогенные не развернуты, не ограничены - легкая физическая астения, стертый неврастеноподобный синдром;

-при астме средней тяжести неврозоподобные расстройства являются ведущими. Кроме этого появляются качественно новые расстройства, такие как: циклоидные колебания настроения, эйфория после приступа, психогенные образования повторных приступов, сверхценные ипохондрические опасения, суицидальные мысли во время приступа, глубокие вегетативно-сосудистые расстройства;

при тяжелой форме астмы типична астеничная симптоматика с выраженной физической и интеллектуальной астенией и грубыми вегетативно-сосудистыми расстройствами. Характерна сильно выраженная полярность эмоционального фона при обострениях и ремиссиях, более глубокая эйфория после приступа, частые суицидальные мысли во время приступа.

Другие авторы (Graham P.J., Rutter М. et al.,1967; McNichol К., Williams H. et al., 1973) показали, что поведенческие и эмоциональные нарушения у пациентов с тяжелым течением астмы ненамного более выражены, чем в других группах. Однако Норриш, Тули и Годфри (Norrish М., Tooley М., Godfrey S., 1977) не обнаружили связи между тяжестью течения астмы (в медицинском понимании) и выраженностью проявляемых психологических проблем.

Однако эмоциональные трудности, страдающих бронхиальной астмой, обусловлены не только тяжестью заболевания, но и частотой помещения в больницу (госпитализацией) (Mrazek D., Anderson J., Strunk R.S., 1985, Даирова P.A.,2002). Было показано, что частые госпитализации, обычно приходящиеся на обострение, выступают причиной 27% вариантов поведенческих нарушений и приводят к изменению «Я-концепции» и влияют на самоотношение. (Mrazek D., 1984, Даирова РА. 2002).

Глава2

Психологическая помощь пациентам с бронхиальной астмой

§ 2.1Классификация, цель и задачи методов психотерапии

Психологическая коррекция, так же как и психотерапия, осуществляется преимущественно в трех основных формах: индивидуальной, групповой и семейной. В нашей стране методы психотерапии и психокоррекции наиболее полно и широко разработаны В.Н. Мясищевым, Р.А. Зачепицким, Е.К Яковлевой, Б.Д. Карвасарским, В.Е. Рожновым, И. 3. Вельвовским, А. Т. Филатовым, С. С. Либихом, М.3.Телешевской, Н.Д. Лакосиной, М.Е. Бурно и др. Классификация этих методов представляет значительные трудности. Наиболее приемлемым можно считать выделение J. Alexandrowicz (1979) следующих четырех их основных категорий:

  1. имеющих характер техник (дискуссия, психодрама, психогимнастика, гипноз, музыкотерапия, аутогенная тренировка, релаксация и т. п.);

  2. определяющих условия, в которых реализуются психотерапевтические цели: семейная психотерапия, амбулаторная психотерапия, терапевтическое сообщество и др. (по автору, эти термины означают не какие-либо специфические приемы воздействия, а специфические условия, в которых происходит психотерапевтический процесс);

  3. представляющих разновидности инструментов воздействия на пациента. Инструментом могут быть психотерапевт (индивидуальная психотерапия) или психотерапевтическая группа (групповая психотерапия);

4) являющихся методами, которые автор называет «психотерапевтическими интервенциями (вмешательствами), такими как интерпретация или кларификация, убеждение или разъяснение, директивное или недирективное поведение психотерапевта.

Конечная цель групповой психотерапии — коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных реакций и форм поведения, достигаемая путем направленного воздействия психотерапевтической группы на основные компоненты отношений личности: познавательный, эмоциональный и поведенческий.

Конкретные задачи в каждой из этих сфер формулируются следующим образом.

1. В познавательной (интеллектуальной) сфере пациент должен:

а) осознать связь между различными психогенными факторами— психотравмами, конфликтными ситуациями.;

б) уяснить меру своего участия в возникновении, повторении и продолжении своих конфликтных и травмирующих ситуаций, т. е. каким образом он сам своим поведением и своими отношениями способствует этому, а также понять, каким путем можно было бы предотвратить повторение конфликтных ситуаций через другое поведение и другие отношения;

в) уловить более глубокие причины собственных переживаний и способов поведения начиная с детства, а также особенностей и условий формирования своей системы отношений.

  1. В эмоциональной сфере пациент может:

а) в атмосфере откровенности и доверия свободно раскрыть свои проблемы с соответствующими чувствами (часто скрытыми не только для окружающих, но и от себя самого);

б) получить эмоциональную поддержку, необходимую для ослабления действия невротических защитных механизмов, стабилизации самооценки, повышения самоуважения, изменения эмоционального отношения к самому себе;

в) приобрести возможность осуществить эмоциональную коррекцию своих отношений, модифицировать способ переживаний и реагирования, восприятия своих отношений с окружающими.

  1. В сфере поведения пациент может корректировать свои неадекватные реакции и формы поведения на основании достижений в познавательной и эмоциональной областях.

В отличие от психоаналитического направления задачей патогенетической групповой психотерапии является не само по себе осознание и эмоциональное отреагирование, а, как пишет В.Н. Мясищев (1960), «образование на этой основе регуляции потребностей, которая на высоком уровне связана с самовоспитанием» и, что самое главное, реализация этого нового понимания, этого нового знания, нового способа эмоционального реагирования и нового способа переживаний, этой новой системы отношений на практике, прежде всего в социальном функционировании личности.
Психотерапевтические назначения при лечении БА направлены, прежде всего, на степень мотивации.

По мнению М.З.Воробьева учитывая теснейшую взаимосвязь тела и психики, мы вынуждены признать, что именно потребности и мотивы определяют в первую очередь наши действия, а через них и наш физический облик.

Целью психотерапии больных БА является также коррекция эмоциональных расстройств и неадекватных форм поведения.

Б.С.Братусь, выдвигая гипотезу об уровнях психического здоровья, называл один из них собственно личностным, "ответственным за производство смысловых ориентации, определение общего смысла и назначения своей жизни, отношений к другим людям и себе".

Психотерапевтическое лечение БА направлено на повышение жизненных возможностей, способности брать на себя ответственность за свою жизнь. Достигают этого путем перестройки значимых отношений больного.

Психотерапия особенно показана:

• больным, у которых этот механизм патогенеза является одним из ведущих;

• больным с сопутствующими нервно-психическими расстройствами и неадекватными реакциями личности (в том числе на болезнь), затрудняющими их полную реабилитацию;

• больным БА без выраженного нервно-психического компонента, находящимся в состоянии психологического кризиса, когда вероятность формирования этого механизма патогенеза возрастает (личностные и микросоциальные факторы риска, неразумные стили воспитания и реакции на заболевание членов семьи, наличие у родственников психосоматических моделей адаптации к стрессам).

Анализируя информацию, полученную анамнестическими, клинико-психологическими и экспериментально-психологическими методами, психотерапевт формирует представление о когнитивных особенностях личности — особенностях, способствующих формированию личностных конфликтов, созданию неадекватного, нереалистичного образа Я и семьи, защитно искажающих восприятие пациентов и, таким образом, участвующих в формировании нервно-психического механизма патогенеза БА.

В работах зарубежных авторов (Jones et al.,1976) были выделены четыре варианта нервно-психического механизма патогенеза БА, соответственно для каждого варианта свои задачи психотерапии:

при истероподобном варианте БА: перенесение с окружающих на больного ответственности за разрешение его эмоциональных проблем и сознательное принятие ее астматиком; формирование адекватного уровня требований к больному в зависимости от его актуального психологического и соматического состояния; создание условий для разумной, принимающей без гиперпротекции, реакции микросоциальной среды на астматические симптомы; санкционирование зрелых способов поведения и адаптации.

Основной акцент в психотерапии пациентов с неврастеноподобным вариантом БА делается на формировании приемлемой, доброжелательной микросоциальной ситуации, которая предоставляет возможность для углубленного самопознания и стабилизации самооценки. Это создает условия для отказа больных от завышенных, непосильных требований и жизненных целей, способствует устранению тягостного сознания несостоятельности в осуществлении тех желаний, от которых прежде защищали астматические симптомы.

У больных с психастеноподобным вариантом БА основное внимание уделяют формированию собственной ценностной системы больного, его зрелости и способности к независимому поведению, умению принимать самостоятельные решения в отношении своих личных проблем.

Психотерапевтическая тактика у больных с шунтовым вариантом БА состоит в провокации на первых этапах кризиса, когда взаимодействие членов семьи организуется таким образом, что они вынуждены иметь дело с всплывающими конфликтами, конфронтация с которыми раньше избегалась. При этом необходимо устранить из конфликтной ситуации астматика. Необходимо отчетливо отразить содержание кризиса, способствуя развитию такой ситуации, в которой возникает возможность и необходимость развития членами семьи новых отношений и коммуникативных стереотипов. Скрываемые проблемы всплывают и становятся доступными воздействию на них.

Осложнения при правильной психотерапевтической тактике не встречаются.

Прочное место в лечении БА заняла дыхательная терапия в разных формах. К ним относятся техника вдоха в интервалах между приступами (дыхание методом зевка при закрытом рте), сосредоточение на сильном брюшном дыхании, и прежде всего техника выдоха при так называемом торможении губами, т. е. преодоление легкого периферического сопротивления губ во время выдоха. Кроме того, используется техника дыхания и положения тела во время астматического приступа. Упражнения дыхательной терапии, аутогенной тренировки могут быть полезны прежде всего для расслабления диафрагмы, что позволяет преодолевать приобретенные неправильные формы дыхания. Дыхательная терапия, как и все соматические методики, нацелена на снятие напряжения и отвлечение и тем самым на изменение психической установки.

§ 2.2 Противопоказания проведения психотерапии

Я.Л. Обухов считает, что при рассмотрении показаний и противопоказаний проведения психотерапии необходимо учитывать опасность усиления астматических приступов при мобилизации скрытых бессознательных конфликтов. Если эти конфликты становятся осознанными, они могут вначале даже усилить предрасположенность к появлению астматических приступов. Проводились психофизиологические эксперименты, в ходе которых спастика бронхиальной мускулатуры усиливалась под воздействием экспериментальных психических раздражителей. В других экспериментах, проводимых Wilke E.: исследовалось психическое воздействие на появление аллергических реакций. Например, у пациентки с аллергией на сено характерная для бронхиальной астмы симптоматика появлялась при представлении в кабинете врача образа скошенного летнего луга, хотя реального аллергена в помещении не было Поэтому при хронической астме, в результате которой уже произошли повреждения легких и сердца, интенсивные формы психотерапии, как правило, не рекомендуются. По мнению K.оnig K здесь скорее целесообразны упражнения на расслабление и консультации по психогигиене.

При проведении психотерапии необходимо учесть что во взаимоотношениях с врачом у пациентов с БА достаточно конкретно проявляется страх как перед большой близостью, так и перед дистанцированием. Тесно переплетаются и склонны к взаимным переходам сверхуступчивость, с одной стороны, и внутренняя раздраженность со скрыто-укоризненной неприязненностью (враждебностью) — с другой.

Психотерапевт при общении с пациентами должен избегать как «близости», так и «отдаления». Он должен приложить максимум стараний, чтобы сохранить баланс между этими двумя полюсами отношений. Самый тяжелый пункт психотерапевтического вмешательства заключается в выборе интервала для его проведения — разумеется, не в период острой астматической картины; с другой стороны, такое психотерапевтическое общение может быть очень уместным и существенным при астматическом ухудшении, доходящем до степени астматического статуса.

Симптоматическая психотерапия (гипнотерапия, аутогенная тренировка) противопоказана больным с нервно-психическими заболеваниями психотического регистра. В остальных случаях противопоказаний нет. Применение патогенетической терапии ограничено уровнем развития интеллекта. Лицам с низким его развитием, а также лицам с психопатическими нарушениями патогенетическая психотерапия не показана.

§ 2.3 Психотерапия по методу символдрамы при бронхиальной астме

Отношение с человеком, выполняющим функцию поддержки и опоры (матерью, главной фигурой в семье или на работе), у больных бронхиальной астмой амбивалентно, что реинсценирует амбивалентный конфликт с матерью первых месяцев жизни: конфликт между стремлением к «слиянию», к близости с матерью и страхом такого «слияния». У больных бронхиальной астмой нет достаточного запаса, буфера в диапазоне «близость-дистанция», как это бывает у здоровых людей, что позволяет им достаточно комфортно чувствовать себя при разной степени близости или дистанции. Поэтому больным бронхиальной астмой гораздо труднее найти «золотую середину» в отношениях с близкими людьми. При бронхиальной астме психотерапия как раз и направлена на расширение диапазона «близость-дистанция».

В методиках «дом» и «опушка леса» пациенту предлагается медленно приближаться к дому или лесу, регулируя при этом степень «близости и дистанции». Этим мотив «опушка леса» при бронхиальной астме отличается от аналогичного мотива в других случаях, когда пациента останавливают за несколько метров до леса и просят подождать, пока из леса выйдет какое-то существо, животное или человек. Специальный мотив в работе с пациентами, страдающими бронхиальной астмой, - это мотив «облака», которым представляет себя пациент. Он позволяет прорабатывать нарциссический аспект состояния освобожденности, оторванности от земли как проблему приближения и отдаления в поле зрения. Кроме того, проблема дистанции и контакта с другими облаками отрабатывается благодаря тому, что границы облака, с одной стороны, расплывчаты, а с другой, подвижны. Дополнительно можно использовать мотив «остров» как возможность испытать самоизоляцию.

Техника психотерапии по методу символдрамы с больными бронхиальной астмой требует определенной модификации. Прежде всего следует избегать развития агрессивной и конфликтной динамики образов. Стиль ведения должен быть скорее протективным (покровительствующим). Кроме того, во время предварительной беседы психотерапевт говорит пациенту, что, если ему будет сильно не хватать воздуха, представление образа можно будет прервать.
§ 2.4 Патогенетическая психотерапия

Основная задача патогенетической психотерапии заключается в выявлении с больным (в индивидуальной и групповой работе) волнующих его жизненных проблем, невыносимого противоречия между особо значимыми его отношениями к ценностям и трудными обстоятельствами жизни и с учетом этого — перестройке неадекватных отношений и установок и по возможности неблагоприятной ситуации.

Групповая дискуссия является основной формой групповой психотерапии. Все остальные формы выполняют по отношению к ней вспомогательную функцию. Обычно выделяют три основные ориентации групповой дискуссии: биографическую, тематическую, интеракционную.

1. Разыгрывание ролевых ситуаций.

Функция этой формы психотерапии заключается в предоставлении группе дополнительного материала, необходимого для понимания проблематики отдельных ее участков. Эта форма оказывается особенно полезной тогда, когда в группе наблюдается тенденция к избеганию обсуждения реальных ситуаций пациента, к абстрактным рассуждениям, к излишне интеллектуализированному решению проблем. Разыгрывание ролевых ситуаций оказывается полезным также тогда, когда пациенту трудно вербализовать те или иные проблемы, чувства, эмоции. Все пациенты получают одну тему и по очереди разыгрывают ее, выбирая себе партнера из членов группы. Темы могут быть самыми разнообразными:

1) «Трудный разговор»: пациенту следует разыграть перед группой разговор, который по какой-либо причине (сама тема, сложные отношения с человеком, с которым нужно говорить и т. п.) является для него трудным и неприятным;

2) «Просьба: пациенту надо попросить что-либо для него важное у человека, который не склонен сразу удовлетворить его просьбу;

3) «Требование»: необходимо потребовать что-либо у человека, который не склонен выполнять это требование;

4) «Примирение»: требуется примириться с человеком, перед которым испытываешь вину;

5) «Обида»: приходится высказать обиду человеку, который считает, что она не вполне заслуженна;

6) «Неудовольствие»: нужно высказать свое недовольство поведением человека, который считает, что поступает правильно, и т. д.

После проигрывания ситуации группа обсуждает увиденное и услышанное: какие рациональные и какие эмоциональные задачи ставил перед собой пациент, каким и насколько адекватным способом он решал их, какие эмоции возникали у партнеров по отношению друг к другу во время разыгрывания ситуаций, насколько достигнутое соответствовало поставленным целям и ожиданиям и на рациональном и на эмоциональном уровне. Пациент проигрывает эту ситуацию несколько раз, до тех пор, пока он не сделает этого достаточно свободно, не испытывая при этом отрицательных эмоций. Как правило, в таком случае психотерапевт совместно с группой задают схему ситуации, оговаривая способы и даже текст.

2. Психогимнастика.

Это форма психотерапии, при которой главным средством коммуникации является двигательная экспрессия. Она требует от участников группы выражения эмоций с помощью мимики, пантомимы.

Психогимнастические занятия состоят из двух частей: подготовительной и пантомимической. Целью первой являются уменьшение напряжения, сокращение эмоциональной дистанции между участниками группы, тренинг способности выражения и понимания чувств, мыслей, различных эмоциональных состояний без помощи слов. Как правило, подготовительная часть занятия начинается с упражнений, направленных на развитие внимания. К такого рода упражнениям относятся:

а) гимнастика с запаздыванием: вся группа повторяет за одним из ее участников обычное гимнастическое упражнение, отставая от ведущего на одно движение; темп упражнения постепенно нарастает;

б) «передача ритма по кругу»: вслед за одним из участников все члены группы поочередно по кругу повторяют, хлопая в ладоши, заданный ритм;

в) «Передача движения по кругу»: один из участников группы начинает действие с воображаемым предметом таким образом, чтобы это действие можно было продолжить; сосед продолжает это действие; таким образом, воображаемый предмет обходит весь круг;

г) «Зеркало»: участники группы разбиваются на пары и по очереди зеркально повторяют движения своего партнера.

Следующий тип упражнений направлен прежде всего на сокращение эмоциональной дистанции между участниками группы, на развитие сотрудничества и взаимопомощи. Здесь используются упражнения, предусматривающие непосредственный контакт, уменьшение пространственной дистанции:

а) разойтись с партнером на узком мостике,

б) сесть на стул, занятый другим человеком,

в) успокоить обиженного человека,

г) «передать чувства по кругу». Вся группа садится в круг и закрывает глаза. Один из ее участников передает какое-либо чувство своему соседу с помощью прикосновения, а тот, в свою очередь, должен передать это чувство дальше своему соседу, сохранив его содержание, но выразив его с помощью собственных средств. Таким образом, одно и то же чувство, выраженное с помощью различных движений и прикосновений, обходит весь круг. Такого рода упражнения способствуют развитию чувства безопасности у пациентов, доверия, эмоционального принятия друг друга.

Все перечисленные упражнения составляют подготовительную часть групповой психотерапии.

На последующих этапах возрастает удельный вес собственно пантомимических заданий. Здесь психотерапевт задает определенную тему, которую пациенты должны представить с помощью невербальных средств. Темы могут быть ориентированы как на проблемы отдельного пациента, так и на проблемы, свойственные всем участникам группы и группе в целом, т. е. касающиеся межличностных отношений в психотерапевтической группе.

Тема1- «Преодоление трудностей». Все пациенты по очереди изображают, как они преодолевают жизненные трудности (символически «трудность» может олицетворять любой предмет: например, скамья или стул изображают преграду, которую нужно преодолеть).

Тема 2 — «Запретный плод». Все пациенты по очереди показывают, как они ведут себя в ситуации, когда их желания расходятся с внешними или внутренними нормами (роль «запретного плода» также может «играть» какой-либо предмет).

Тема 3 — «Моя семья». Пациент выбирает несколько участников группы и расставляет их в пространстве так, чтобы физическая дистанция примерно соответствовала степени эмоциональной близости с членами семьи (или ближайшим окружением).

Тема 4 — «Скульптор». Один из членов группы выступает в роли скульптора, т. е. придает членам группы позы, которые, по его мнению, отражают их особенности и конфликты.

Тема 5 — «Моя группа», связанная с выражением чувств к членам группы, своего ближайшего окружения, к членам своей семьи. Члены группы расставляются в пространстве, причем физическое расстояние между членами группы должно отражать степень эмоциональной близости и т. д.

Выполнение каждого занятия пантомимической части обсуждается всей группой: разбираются переживания и чувства, возникшие у пациентов во время выполнения упражнений, анализируется выражение индивидуальных проблем, а также отношений между участниками группы и пр.

3. Проективный рисунок.

Функцией проективного рисунка также является предоставление дополнительного материала о проблемах отдельного пациента. Способствует выявлению и пониманию трудно-вербализуемых проблем и переживаний. Занятие строится следующим образом: каждый пациент получает лист бумаги, цветные мелки (можно цветные карандаши или краски) и рисует на заданную тему. Темы рисунка могут касаться как индивидуальных, так и внутригрупповых проблем: какой я есть, каким я хотел бы быть, каким кажусь окружающим, моя семья, моя работа, мои родители, я среди людей, самая большая трудность, самое приятное или самое неприятное воспоминание или переживание (какого-либо определенного периода, например детства, или жизни вообще) моя главная проблема, что мне нравится и что не нравится в людях, три желания, «остров счастья», мой любимый герой, моя группа, мое положение в группе, кто-либо из членов группы и т. д.

На рисование отводится 30 мин. Затем все рисунки вывешиваются на доске, и группа начинает по очереди их обсуждение. Сначала все члены группы говорят о том, что хотел изобразить автор, как они понимают его рисунок, а затем говорит автор данного рисунка. Обсуждаются также возникшие расхождения в интерпретации рисунка группой и самим рисовавшим. При интерпретации рисунка обращается внимание на его содержание, способы выражения, цвет, форму, композицию, размеры, повторяющиеся в разных рисунках особенности. В рисунках находят непосредственное выражение восприятие пациентом той или иной ситуации, различные переживания, часто неосознаваемые и невербализуемые.

4. Музыкотерапия.

Занятия строятся следующим образом: пациенты прослушивают специально подобранные музыкальные произведения, затем обсуждают эмоции, чувства, переживания, воспоминания и мысли, которые возникли при прослушивании музыки. На одном занятии прослушиваются, как правило, три музыкальных произведения или три более или менее законченных музыкальных отрывка (каждое произведение длится примерно 10 мин). Программы для занятий составляются с учетом различной эмоциональной «нагрузки» музыкальных произведений. Первое произведение должно создавать определенное настроение для всего занятия, определенную атмосферу, оно, как правило, спокойное, отличающееся расслабляющим действием, не слишком напряженное. Второе произведение несет основную нагрузку. Оно более динамичное, драматичное, его функция — стимулировать интенсивные эмоции, переживания, воспоминания. Третье произведение должно снять возникшее напряжение, оно может быть спокойным, расслабляющим либо, наоборот, энергичным, дающим заряд оптимизма, энергии, бодрости

§ 2.4 Семейная психотерапия у пациентов с бронхиальной астмой

В ряде работ содержатся данные, обосновывающие целесообразность проведения у больных бронхиальной астмой семейной психотерапии (Игнатьева Н.Д.,1981; Куприянова С.Ю.,1983). Не сводя сложный многофакторно обусловленный этиопатогенез бронхиальной астмы к нарушению одних лишь внутрисемейных отношений, как это нередко представляется в зарубежной психосоматической литературе, советские авторы справедливо подчеркивают, что семейная психотерапия создает условия для замены патологических психологических защитных механизмов путем использования болезненных нарушений на более зрелые и конструктивные. В этом плане семейная психотерапия выступает как важный элемент личностно ориентированной психотерапии при бронхиальной астме.

Семейная психотерапия строится с учетом таких общих представлений, как семейный диагноз, динамика семейной жизни, «семейные защиты», стиль психотерапевтического воздействия.

На семейных беседах в предлагаемых вопросах речь идёт об отношениях с другими людьми, а не о самом себе. В соответствии с функциональным мышлением терапевты затрагивают в своих «предписаниях» диагностированные ошибочные формы поведения с помощью парадоксального посредничества. Таким образом, происходит обретение уверенности в собственных силах для выздоровления с опорой на семью, а при критическом обострении ситуации высвобождаются противоборствующие силы и в итоге наступает улучшение.

К наиболее употребительным техникам, применяемым в процессе психотерапевтического занятия, могут быть отнесены следующие: 1) эффективное использование молчания; 2) умение слушать; 3) обучение при помощи вопросов; 4) повторение (резюмирование); 5) суммарное повторение; 6) уточнение (прояснение) и отражение аффекта; 7) конфронтация; 8) проигрывание ролей; 9) создание «живых скульптур»; 10) анализ видеомагнитофонных записей (Peres J. F., 1979). Как видно из перечня, эти приемы представляют собой конкретизацию метода психотерапевтической работы с группами. В семейной психотерапии они имеют свою специфику.

Эффективное использование молчания. На первых психотерапевтических занятиях со всей семьей в начале занятия (или в процессе его) может возникнуть достаточно длительное молчание. Такое поведение семьи часто служит выражением следующих эмоций: робости, страха, враждебности или тревоги. Чувство протеста иногда является одной из причин, из-за которой члены семьи молчат в начале психотерапии. Психотерапевт, принимая во внимание особенности поведения таких семей, может использовать тактику «выжидания».

Умение слушать. В любой семье с нарушенными отношениями есть трудности в общении, которые выражаются в неумении близких людей слушать друг друга. Чтобы этот процесс осуществлялся более эффективно, необходимо: 1) занять такое положение, которое позволяло бы видеть лица каждого из членов семьи; поза должна быть не слишком напряженной, не слишком расслабленной; 2) достаточно контролировать свое невербальное поведение.

Обучение при помощи вопросов. Задавая вопросы, психотерапевт обучает членов семьи тому, как следует находить связь между причинами и следствиями, мотивами и поведением.

Повторение (резюмирование). Психотерапевт выбирает наиболее значительные высказывания в дискуссии и затем повторяет их.

Суммарное повторение. Психотерапевт может связать все комментарии воедино, суммировать их.

Уточнение (прояснение) и отражение аффекта. Необходимость в использовании этого приема возникает потому, что для членов семей с нарушенными отношениями характерно расхождение между чувствами и поведением.

Конфронтация. Психотерапевт использует эту технику в тех случаях, когда он чувствует, что возникший характер взаимодействия блокирует психотерапевтический процесс. Мастерство конфронтации включает: 1)способность выбрать соответствующую эмоциональную атмосферу; 2)умение определить пригодность использования этой техники как для индивидуумов, так и для семьи в целом; 3) способность контролировать процесс — не вовлекаться в него полностью и 4) умение выбирать для конфронтации такие выражения, которые не оттолкнули бы индивида или семью, а, наоборот, улучшили бы взаимодействие между ними и психотерапевтом.

Проигрывание ролей. Эта техника используется психотерапевтом для улучшения взаимопонимания в семье. Каждый член семьи получает возможность понять и почувствовать другого, играя его роль, стараясь «стать им».

Создание «живых скульптур». Этот прием позволяет члену семьи показать близким (а нередко и себе самому) его восприятие внутрисемейных отношений.

§ 2.5 Эффективность психотерапии

Для оценки эффективности психотерапии используются данные клинического наблюдения, психологических тестов и катамнестических обследований. В исследованиях Б.Д. Карвасарского и его сотрудников (1979, 1982) было установлено, что критериями эффективности индивидуальной и групповой психотерапии являются:

1) субъективно переживаемое больным _ симптоматическое улучшение;

2) степень понимания им психологических механизмов его заболевания;

3) объективно регистрируемое проявление восстановления нарушенных отношений личности;

4) субъективно и объективно определяемая степень улучшения социального функционирования пациента в различных сферах деятельности.

Вывод:

Человек, заболевший тяжелой болезнью, перенесший операцию и возвращающийся к жизни, работе, общению, вынужден учитывать множество новых условий, изменений, внесенных болезнью в его жизнь. Человек вынужден учитывать эти изменения, понимать их и приспосабливаться к ним, если он стремится строить свою активную деятельность таким образом, чтобы она оставалась успешной, протекала без срывов, приносила желаемый полезный результат.

Как указывает В.Н. Мясищев (1973) прогресс в психотерапевтическом процессе происходит «по мере того, как реорганизуются личность и система ее отношений к действительности. Реорганизация характеризуется тем, что ранее важное утрачивает свою значимость, возникают и начинают определять общественно адекватное поведение и переживания, другие значимые мотивы. . . бывшие больные говорят «я стал новым, я стал по-новому смотреть на действительность, я точно вновь родился».




Скачать файл (74.2 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации