Logo GenDocs.ru

Поиск по сайту:  

Загрузка...

Контрольная работа - Практикум по психосоматике - файл 1.doc


Контрольная работа - Практикум по психосоматике
скачать (151.5 kb.)

Доступные файлы (1):

1.doc152kb.18.11.2011 14:39скачать

содержание

1.doc

Практикум по психосоматике.


План



  1. Основные симптомы и синдромы при соматогенных психозах……………………………………………………стр.2




  1. Личностные расстройства. Клинический и психологический аспекты психопатий. Соматогенные и органические психопатизации…………………………….стр.8




  1. Расстройства пищевого поведения: нервная анорексия и булимия……………………………………………………..стр.13




  1. Список используемой литературы………………………..стр.29



1. Основные симптомы и синдромы при соматогенных психозах.


Соматогенные психозы (психические расстройства при соматических заболеваниях). Психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, составляют специальный раздел психиатрии - соматопсихиатрию. Несмотря на разнообразие психопатологической симптоматики и клинических форм соматической патологи, их объединяет общность патогенетических механизмов и закономерностей развития. Диагноз "соматогенного психоза" ставится при определенных условиях: необходимо наличие соматического заболевания; временной связи между соматическими и психическими нарушениями, взаимозависимости и взаимовлияния в их течении.

Симптомы и течение зависят от характера и этапа развития основного заболевания, степени его тяжести, эффективности проводимого лечения, а также от индивидуальных особенностей больного, таких как, наследственность, конституция, характер, пол, возраст, состояние защитных сил организма и наличия дополнительных психосоциальных вредностей.

По механизму возникновения различают 3 группы психических расстройств.

Психические нарушения как реакция на сам факт заболевания, госпитализации и связанный с этим отрыв от семьи, привычной обстановки. Основным проявлением такой реакции является различная степень угнетенности настроения с тем или иным оттенком. Одни больные полны мучительных сомнений в эффективности назначенного им лечения, в благополучном исходе болезни и ее последствий. У других преобладает тревога и страх перед возможностью серьезного и длительного лечения, перед операцией и осложнениями, вероятностью получения инвалидности. Часть больных тяготится самим фактом пребывания в больнице, тоскует по дому, близким. Мысли их заняты не столько болезнью, сколько домашними делами, воспоминаниями и мечтами о выписке. Внешне такие больные выглядят печальными, несколько заторможенными. При длительном,

хроническом течении болезни, когда нет надежды на улучшение, может возникать безразличное отношение, к себе и к исходу заболевания. Больные безучастно лежат в постели, отказываясь от еды, от лечения "все равно один конец". Однако и у таких, внешне эмоционально заторможенных пациентов даже при незначительном влиянии извне может возникать тревога, плаксивость, жалость к себе и желание получить поддержку со стороны окружающих.

Вторую, значительно большую группу составляют больные, у которых психические нарушения являются как бы составной частью клинической картины заболевания. Это больные с психосоматической патологией, наряду с выраженными симптомами внутренних болезней (гипертония, язвенная болезнь, сахарный диабет) наблюдается невротические и патохарактерологические реакции.

К третьей группе относятся больные с острыми нарушениями психической деятельности (психозами). Такие состояния развиваются либо при тяжелых острых заболеваниях с высокой температурой (крупозное воспаление легких, брюшной тиф) или выраженной интоксикацией (острая почечная недостаточность), либо при хронических заболеваниях в терминальной стадии (рак, туберкулез, заболевания почек)

В клинике внутренних болезней, несмотря на большое разнообразие психологических реакций и более выраженных психических расстройств, наиболее часто встречаются следующие: 1) астенические; 2) аффективные (нарушения настроения); 3) отклонения в характерологических реакциях; 4) бредовые состояния; 5) синдромы помрачения сознания; 6) органический психосиндром.

Астения является стержневым или сквозным синдромом при многих болезнях. Но может быть как дебютом (начальным проявлением), так и завершением заболевания. Типичными жалобами при этом являются слабость, повышенная утомляемость, трудность концентрации внимания, раздражительность, непереносимость яркого света, громких звуков. Сон

становится поверхностным, тревожным. Больные с трудом засыпают и трудно просыпаются, встают неотдохнувшими. Наряду с этим появляется эмоциональная неустойчивость, обидчивость, впечатлительность. Астенические расстройства редко наблюдаются в чистом виде, они сочетаются с тревогой, депрессией, страхами, неприятными ощущениями в теле и ипохондрической фиксацией на своей болезни. На определенном этапе астенические расстройства могут появляться при любом заболевании. Всем известно, что обыкновенные простудные заболевания, грипп сопровождаются подобными явлениями, а астенический "хвост" нередко сохраняется и после выздоровления.

Эмоциональные нарушения. Для соматических болезней больше характерно снижение настроения с различными оттенками: тревогой, тоскливостью, апатией. В возникновении депрессивных расстройств тесно переплетаются влияние психотравмы (сама болезни-травма), соматогении (болезни как таковой) и личностных особенностей больного. Клиническая картина депрессии изменчива в зависимости от характера и этапа заболевания и превалирующей роли того или иного фактора. Так, при длительном течении болезни подавленное настроение может сочетаться с недовольством, ворчливостью, придирчивостью, капризностью. Если на ранних этапах болезни более характерна тревога, страх, иногда с суицидальными мыслями, то при длительном тяжелом течении заболевания может преобладать безразличие с, тенденцией к игнорированию болезни. Значительно реже встречается повышение настроения в виде благодушия, эйфории. Появление эйфории, особенно при тяжелых соматических заболеваниях (рак, инфаркт миокарда) является не признаком выздоровления, а "предвестником" неблагоприятного исхода и возникает обычно в связи с кислородным голоданием мозга. Появление эйфории обычно сопровождается анозогнозией (отрицанием собственной болезни), что представляет серьезную опасность для больного из-за недоучета им тяжести своего состояния и, как следствие, неправильного поведения.

Характерологические (психопатические) нарушения наблюдаются чаще при длительных заболеваниях с хроническим течением и проявляются в заострении личностных особенностей и реакций. Заболевания, начинающиеся в детском возрасте, способствуют формированию патохарактерологического развития личности. Заболевания, вследствие которых возникают дефекты внешности (кожные заболевания, обширные ожоги, искривление позвоночника и т. д.), являются почвой для развития комплекса неполноценности, ограничивающего социальные связи и эмоциональные контакты больных. Больные вследствие длительной болезни становятся угрюмыми, эгоистичными с неприязненным, а иногда враждебным отношением к окружающим. Живущие в условиях гиперопеки, повышенной заботы, становятся еще более эгоцентричными, требующими постоянного внимания. У других может нарастать тревожность, мнительность, стеснительность, неуверенность в себе, нерешительность, что заставляет больных вести уединенный образ жизни.

Синдромы помрачения сознания. К ним относятся оглушение, делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания и др.

Оглушение - симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из состояния комы больные не помнят, что с ними было. Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и других заболеваниях.

Делирий - состояние помраченного сознания с ложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности. У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы,

людей, слышат голоса. Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти. Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений.

Онейроидное состояние (сон наяву) характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и т. д.

Аментивное состояние (аменция - глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном "Я". Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщено. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое: от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая

интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.

Сумеречное помрачение сознания - особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить. только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии .

Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного состояния к другому и наличие смешанных состояний.


2. Личностные расстройства. Клинический и психологические аспекты психопатий (расстройств личности). Соматогенные и органические психопатизации.


Каждый из нас обладает характером - неповторимым, уникальным набором индивидуальных личностных черт. У большинства из нас он не является патологическим. Расценивать кого-либо как личность, имеющую патологический характер или личностное нарушение можно только в том случае, когда его модели поведения настолько негибки, что препятствуют полноценному психологическому развитию или адаптации.

Доказано, что в формировании расстройств личности играют генетические факторы. Также велика роль органической церебральной дисфункции, особенно в формировании эмоционально неустойчивого и эпилептоидного типов. Расстройства личности могут также формироваться под влиянием неблагоприятных ситуационных воздействий или неправильного воспитания.

В этиопатогенезе расстройств личности принимают участие биохимические факторы. У пациентов с высоким уровнем импульсивности обнаруживается повышение уровня некоторых половых гормонов (тестостерона, 17-эстрадиола, эстрона). У них обнаружен также сниженный уровень отдельных метаболитов серотонина. Высокий уровень моноаминоксидазы коррелирует с общим снижением социальной активности больных.

Большой материал по этиопатогенетическим механизмам личностных расстройств получен в ходу психоаналитического исследования больных. Фрейд описывал расстройства характера как неблагоприятную социализацию инстинктивных побуждений вследствие нарушенных отношений с родителями. Расстройства обретают различную клиническую структуру в зависимости от периода развития больного, в котором они сформировались. Решающую роль здесь играют механизмы психологической защиты, с помощью которых индивидуум пытается преодолевать конфликты,

возникающие между основными параметрами психической жизни - собственными впечатлениями, потребностями и реальностью. У пациентов с расстройствами личности преобладают дезадаптивные защитные механизмы, которые снижают эффективность приспособляемого поведения. Но в то же время, эти защитные приемы позволяют больным контролировать болезненные реакции на конфликт и приводят к гомеостатическим решениям проблем. В этом и заключается основная причина их устойчивости.

Психопатии, в отличие от психозов, не относятся к прогредиентным (прогрессирующим) заболеваниям. Однако, такая статика психопатий условна. Она справедлива в отношении сохранения единства личности. Личность же в зависимости от внешних условий и воздействия внутренних факторов может быть адаптированной (компенсированной) или дезадаптированной (некомпенсированной). Компенсация психопатической

личности осуществляется двумя путями. При первом под влиянием благоприятных социальных условий происходит сглаживание патологических черт характера. Второй путь направлен на выработку вторичных психопатических черт в целях приспособления к окружающей среде (гиперкомпенсация).

Нарушение социальной адаптации происходит, как правило, под влиянием внешних факторов (психотравмирующие ситуации, соматические заболевания, социальные условия), причем декомпенсирующие факторы должны быть значимы для данной личности. Например, конфликт в семье будет значимым моментом для возбудимого психопата и не окажет никакого декомпенсирующего влияния на шизоидную личность. Декомпенсация представляет собой обычно выраженное усиление личностных особенностей. Так, например, депрессивные состояния чаще возникают у гипотимных или циклоидных личностей, истерические реакции - у истерических психопатов, идеи ревности или сутяжничества — у паранойяльных. Могут возникать реакции, не соответствующие характеру психопатии, контрастные типу личности. Так, у возбудимых появляются астенические реакции,

у истерических - депрессивные. Это происходит обычно в условиях тяжелой психотравмирующей ситуации (гибель близкого человека, безвыходная жизненная ситуация и т д.). В таких случаях могут возникать шоковые реакции и реактивные психозы.

Декомпенсация психопатий обычно происходит в периоды гормональной перестройки в организме. Наиболее, значимыми в этом плане являются пубертатный (подростковый) возраст и период инволюции (климактерия — у женщин). Кроме того, заострение характерологических особенностей у женщин наблюдается во время беременности, особенно в первой ее половине, после абортов, неблагополучных родов, перед менструацией.

Патохарактералогическое развитие личности, в отличие от психопатий, является результатом неправильного воспитаний в семье, длительного воздействия неблагоприятных социальных и психотравмирующих факторов, причем психогенный фактор является основным. Например, в условиях постоянного подавления, унижения и частых наказаний формируются такие черты характера как застенчивость, нерешительность, робость, неуверенность в себе. Иногда в ответ на постоянную грубость, черствость, побои (в семьях алкоголиков) также появляется возбудимость, взрывчатость с агрессивностью, выражающие психологически защитную реакцию протеста. Если ребенок растет в обстановке чрезмерного обожания, восхищения, восхваления, когда исполняются все его желания и прихоти, то формируются такие черты истерической личности, как эгоизм, демонстративность, самовлюбленность, эмоциональная неустойчивость при отсутствии инициативы и целевых установок в жизни. А если он к тому же — заурядная личность, не обладающая в действительности воспеваемыми талантами, то ему приходится самоутверждаться и заслуживать признание окружающих другими способами (отличным от других внешним видом, необычными поступками, сочинительством о себе разных историй и т.п.). Иногда бывает трудно отличить врожденную психопатию

от патохарактерологического развития личности, тем более что и при формировании врожденной психопатии внешние факторы играют далеко не последнюю роль.

^ Соматогенные психозы (психические расстройства при соматических заболеваниях). Психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, составляют- специальный раздел психиатрии --соматопсихиатрию. Несмотря на разнообразие психопатологической симптоматики и клинических форм соматической патологии, их объединяет общность патогенетических механизмов и закономерностей развития. Диагноз "соматогенного психоза" ставится при определенных условиях: необходимо наличие соматического заболевания; временной связи между соматическими и психическими нарушениями, взаимозависимости и взаимовлияния в их течении.

^ Органические психозы (синоним: соматически обусловленные' психозы)— группа различных по этиологии и клинической картине психозов, протекающих преимущественно с негативными расстройствами — разными по глубине проявлениями психоорганического синдрома (от незначительного снижения уровня личности до выраженного слабоумия с распадом интеллекта и памяти). Большая часть О. п. сопровождается патоморфологическими изменениями головного мозга.

Органические психозы наблюдаются при атрофических процессах в головном мозге, особенно часто при старческом слабоумии и хорее Гентингтона; сосудистых заболеваниях головного мозга различной этиологии; черепно-мозговых травмах; острых и хронических интоксикациях.

Острые органические психозы проявляются состояниями помрачения сознания— делирием, оглушением, онейроидом, аменцией, сумеречным помрачением сознания. При перечисленных состояниях предшествующим расстройством является астения, которая наблюдается и после психоза. После острого органического психоза возможны переходные синдромы — аффективные (маниакальные и депрессивные), бредовые, галлюцинаторные, парамнезии.

К хроническим органическим психозам относят психозы с эндоформной клинической картиной, т.е. напоминающей шизофрению и маниакально-депрессивный психоз. Они могут возникать вслед за острыми органическими психозами или с самого начала иметь хроническое, течение. В дебюте первично развивающихся хронических органических психозов отмечаются астенические и психопатоподобные расстройства или признаки снижения уровня личности. На этом фоне появляются продуктивные расстройства — аффективные, бредовые или галлюцинаторные. Чем легче негативные расстройства, относящиеся к психоорганическому синдрому, тем интенсивнее и разнообразнее клиническая картина возникающего психоза. По мере прогрессирующего нарастания психоорганического синдрома продуктивные расстройства ослабевают и при развитии слабоумия исчезают. Диагноз устанавливают на основании клинической картины. Дифференциальный диагноз чаще проводят с шизофренией, реже с маниакально-депрессивным психозом.

Лечение осуществляют в психиатрическом стационаре: оно направлено на основное заболевание. При негативных расстройствах назначают ноотропные средства, при продуктивных — другие психофармакологические препараты.


3. Расстройства пищевого поведения: нервная анорексия и булимия.


Термин "анорексия"' означает отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании. Это обычный симптом нарушения в желудочно-кишечном тракте или эндокринной системе. Также она характерна при сильных психических нарушениях. Этот симптом наблюдается при беспокойстве,- хронических болях, плохой гигиене ротовой полости, повышении температуры тела из-за жары или лихорадки, смене вкусов, часто сопровождающих взросление или старение. Анорексия может стать последствием приема некоторых лекарств или злоупотребления ими. Кратковременная анорексия практически не угрожает здоровью пациента. Однако при длительной анорексии снижается сопротивляемость организма и повышается восприимчивость его к различным заболеваниям. Хроническая анорексия может вылиться в опасное для жизни истощение. У детей раннего возраста анорексия развивается чаще при насильственном кормлении, нарушении правил прикорма.

Возможные причины анорексии:

- Нарушения в эндокринной системе

- Аденокортикальная гипофункция. При этом нарушении анорексия
развивается медленно и вяло, вызывая постепенную потерю веса.

- Гипопитуитаризм (недостаточность функции гипофиза или
гипоталамуса). В этом случае анорексия также развивается медленно.
Сопутствующие симптомы варьируют в зависимости от степени болезни, а
также от числа и типа недостающих гормонов.

Микседема. Анорексия - обычно признак недостатка гормонов щитовидной железы.

Кетоацидоз. Анорексия развивается, как правило, медленно, сопровождается воспалением и сухостью кожи, фруктовым запахом изо рта, снижением артериального давления, учащением пульса, болью в животе и тошнотой.

Особое место занимает нервно-психическая анорексия. Это

патологическое состояние, проявляющееся в сознательном ограничении пищи в целях похудания. Возникает у подростков 15 лет и старше, чаще у девушек. Появляется навязчивое представление об избыточной полноте и необходимости похудеть. Для достижения этой цели больные ограничивают себя в еде вплоть до полного отказа от пищи, применяют интенсивные физические, упражнения, ходьбу или бег на длинные дистанции, принимают большие дозы слабительных и мочегонных средств. При невозможности вынести длительное голодание больные едят, даже объедаются, но вызывают искусственную рвоту.

Вначале аппетит не нарушается, временами возникает чувство голода, и в связи с этим периодическое переедание. Быстро падает вес, появляются психические расстройства; колебания настроения от "плохого к хорошему" (из крайности в крайность), навязчивое стремление рассматривать себя в зеркало и т.д.

Нервная анорексия очень тесно связана с другой патологией - дисморфоманией (это расстройство более глубокое, психотического уровня, когда болезненная убежденность в наличии воображаемого физического недостатка приобретает сверхценный или бредовой характер, т.е. не поддается коррекции и сопровождается отсутствием критики со стороны больного). Болезненное убеждение в излишней полноте приводит больных к мысли избавиться от этого недостатка. Это убеждение может возникать на реальной почве, то есть при наличии определенного избыточного веса, как правило, психогенно (обидные замечания в адрес больной - "толстая, как бочка", "жирная", "есть надо меньше" и т.п.). В других случаях полнота является мнимой, и мысль о похудании носит сверхценный или бредовой характер, а само состояние является начальным этапом в развитии шизофрении.

Поначалу больные очень тщательно скрывают от родителей как мотивы своего поведения, так и способы похудания. Они пытаются накормить своей порцией еды собаку, прячут еду, а потом выбрасывают,

незаметно перекладывают пищу в чужие тарелки. Пытаются придерживаться самых малокалорийных диет. Даже достигнув значительной потери веса, не бывают этим удовлетворены. Упорно продолжают худеть, используя другие методы (клизмы, слабительные, изнуряющие физические нагрузки). Через 1,5-2 года болезни теряют от 20 до 50% прежней массы тела и выглядят крайне истощенными. Самым типичным проявлением нервной анорексии является аменорея (отсутствие месячных), проявляющаяся либо сразу, либо после периода скудных редких менструаций. Такие больные по настоянию родителей обращаются к гинекологам, не зная об истинной причине нарушения менструального цикла. Избавиться от этого поможет только правильное питание и прибавка в весе до определенной критической массы (обычно 48-50 кг).

Для таких больных типично стремление перекармливать других членов семьи: мать, младших братьев и сестер. Они получают большое удовольствие, наблюдая, как другие едят и прибавляют в весе (как вылечившийся алкоголик получает удовольствие, спаивая других и наблюдая их в состоянии опьянения).

Булимия дословно «бычий аппетит» - приступы переедания с последующим вызыванием рвоты.

С психотерапевтической точки зрения каждый внутренний психический феномен формируется личностью, в основном неосознанно, со следующими целями:

  • защищать психику от непреодолимой фрустрации. Закрепление
    феномена происходит, если другими, доступными на данном жизненном
    этапе, способами, справиться с угрозой целостности личности невозможно.

  • приводить в соответствие принцип удовольствия с принципом
    безопасности - научиться получать удовольствия безопасным для личности
    путем




  • справляться с базовой тревогой

  • осуществлять контроль над инстинктивными влечениями:

- с целью достижения соответствия моральным и этическим
требованиям и ценностям среды обитания

  • с целью сохранения целостности личности

  • в итоге - сформировать доступные и более - менее безопасные для
    конкретной личности способы контакта со средой.

Пищевая зависимость формируется для покрытия дефицита любви в самом раннем возрасте, защищая психику от непреодолимой фрустрации.

Эмоциональный Голод, ненакормленная с детства потребность в любви и признании трансформируется в физический голод.

Поскольку любовь к себе и ощущение самоценности может сформироваться при условии безусловной родительской поддержки и любви, при отсутствии таковой внутренний стержень самодостаточности не формируется и человеку постоянно нужны подтверждения своей значимости, востребованности и любви извне. Таким образом, формируется цепь эмоциональных зависимостей - в одобрении, в признательности, в благодарности и, что наиболее важно для человека, в любви.

Чем активнее человек ищет во внешнем мире насыщение потребности в любви, тем сильнее он страдает. Всякое присутствие Других может быть только временным, всякое внимание Другого нельзя прогарантировать в ключе твоей потребности полностью - у Другого есть свои мнения, потребности, свой мир, неподвластный страждущему.

Еда - хороший заменитель - её легче добыть, чем внимание и любовь, удовольствием поглощения не надо делиться, и еда очень хорошо утешает в трудную минуту на протяжении всей жизни, с младенчества до глубокой старости.

Однако переедание приводит к изменению формы тела, вплоть до ожирения. Для притягательности женщин в качестве полового партнёра решающую роль играет её тело, его внешний вид, который соответствует имеющемуся идеалу красоты в глазах конкретного мужчины, соответствующей ему возрастной группы и, наконец, общественному идеалу

в целом. Этот идеал в последние 50 лет всё больше сдвигается от округлых форм в сторону скорее детской и изящной фигуры. Идеал красоты нашего времени - это привлекательная, спортивная, изящная, похожая на девочку женщина. Этот идеал особенно труднодостижим в пубертатном (подростковом) периоде, когда происходит физиологическое увеличение массы тела, причём в основном за счёт развития жировой, ткани, а не мускулатуры, как у мужчин.

Заедание дефицита любви в более раннем возрасте не приводит к драматической прибавке веса в силу того, что идёт интенсивный рост. В пубертате с установлением менструального цикла рост останавливается, и результаты пищевых излишеств становятся очевидными.

Подростки всегда уделяют повышенное внимание внешнему виду, они очень уязвимы для любой критики; самые незначительные замечания их тяжело травмируют. Поскольку при сексуальном созревании привлекательность для противоположного пола становится одной из значимых потребностей, возникает необходимость контроля веса и, соответственно, внешности. Провоцирование рвоты после приступа переедания оказывается для многих спасительным поведенческим инструментом интеграции взаимоисключающих тенденций с приобретением функции всемогущего контроля. Формирование этого булимического симптома в рамках пищевой зависимости, как правило, происходит у личностей со склонностью к перфекционизму:

  • высокой требовательностью к себе и другим;

  • потребностью соответствия идеальным стандартам окружения

  • гипертрофированной функцией контроля как средством совладания с
    высоким уровнем личностной тревожности

  • заниженной самооценкой

Со временем булимическое поведение начинает наполняться следующими дополнительными смыслами формируются следующие симптомы и паттерны поведения:

  1. В булимии много ретрофлексированной ненависти к первичным объектам.

Осознание враждебности к родительским фигурам может быть невыносимым, т.к. подросток любит и нуждается в них и в то же самое время испытывает к ним враждебность. В таких случаях вытеснение является кратчайшим и быстрейшим путем к немедленному восстановлению уверенности в любви. Вследствие вытеснения пугающая враждебность ускользает от осознания или не допускается в него. Если враждебность вытеснена, у человека нет ни малейшего представления о том, что он ее испытывает.

С помощью процесса вытеснения враждебность - или для указания на ее динамический характер нам лучше воспользоваться здесь термином

«гнев» - устраняется из поля его сознания, но не уничтожается. Вырванная из контекста личности человека и, следовательно, находящаяся вне контроля, она действует внутри него в качестве крайне взрывоопасного и разрушительного аффекта и поэтому имеет тенденцию к разрядке. Взрывная сила вытесненного аффекта является еще большей, потому что в силу самой своей изолированности он принимает преувеличенные и часто фантастические размеры.

Эти процессы, порожденные вытесненной и спроецированной вовне враждебностью, вызывают в результате аффект тревоги. В действительности вытеснение гнева порождает в точности то состояние, которое характерно для тревоги: чувство беззащитности, бессилия перед ощущаемой непреодолимой опасностью, угрожающей извне.

При булимии вытесненные враждебные побуждения проецируются на пищу. Ярость и ненависть к подавляющему - чаще материнскому - объекту находят свой выход в приступах. Это - отыгрывание агрессивного неприятия первичных объектов и их интроектов, которые покорно заглатываются ребенком, подавившим свое отвращение, а потом яростно выплевываются.

Особенно это обостряется в пубертате в рамках процесса сепарации — индивидуации.

2) Как форма достаточно успешного саморазрушения Булимия является
актом направленной ненависти к себе, вызванной ретрофлексированной
враждебностью к окружающему миру. Как самоубийца, убивая себя, убивает ненавистный мир, так и булемик, рискуя разорваться и задохнуться от извержения рвотных масс, разрушая себя, пытается разрушить ненавистный мир вокруг...

При булимии слизистая горла, зубы, пищевод постоянно подвергаются воздействию кислого желудочного содержимого. За счет этого горло часто покрасневшее, распухают слюнные железы и лицо выглядит припухшим, даже полнее чем обычно, портятся зубы- инструменты агрессии, под воздействием желудочных соков разрушается эмаль, появляется болезненная чувствительность зубов - еще один момент самонаказания за агрессивное выплевывание, воспаляется слизистая. У больных нарушается деятельность поджелудочной железы, которая приводит к гипогликемии. Сбивается кислотный баланс. Наиболее серьезные последствия связаны с обезвоживанием организма и потерей электролитов (натрия и калия) в результате рвоты.

3) Булимия - симптом отыгрывания подавленного отвращения.
Отвращение является формой орального сопротивления. Оно (главным

образом в качестве чувства «сытости по горло») оказывается главным симптомом неврастении.

В процессе развития человеческого существа отвращение играет важную роль. Отвращение означает неприятие, эмоциональный отказ организма от пищи независимо от того, действительно ли пища находится в горле, желудке или только воображается, что она там. Пища, так сказать, избежала вкусовой цензуры. Такой род сопротивления относится к отряду уничтожающих. Отвращение имеет смысл прекращения возникшего орального контакта, отторжения чего-то, ставшего частью нас самих.

Дополнительное сопротивление, сопротивление сопротивлению, имеет особое значение подавление отвращения. Ребенка, снова и снова, заставляют есть неприятную для него пищу, налагая запрет на любые проявления агрессивного поведения. Чтобы найти выход из конфликта и не попасть в зону отвержения взрослыми, ребенок начинает быстро заглатывать

еду, чтобы избежать отвратительного вкуса и пытается, со временем все более успешно, вообще ничего не почувствовать. Так вырабатывается отсутствие вкуса, оральная фригидность. Таким образом, ребенок остается в контакте с подавляющим взрослым, избегая конфликта и отвержения. Булимия даёт возможность переносить свой гнев, ярость, желание разрушить подавляющий его волю контакт на пищу.

Он делает с пищей то, что хотел бы сделать со взрослым - отвергает ее посредством вызывания рвоты.

То, что булимия новообразование подавленного отвращения доказывает и то, что при приступе по большому счету все равно, чем набить живот - происходит потеря чувствительности и избирательности в контакте. Одним из симптомов улучшения состояния булемика является появление избирательности к выбору пищи при приступах.

Также приступы характеризует очень большая скорость поглощения пищи и огромные ее объемы, чтобы добиться ощущения «сыт по горло» и хотя бы так создать себе иллюзию восстановления права на отвращение к объектам навязанного значимым Другим выбора.

При быстром темпе поглощения формируется нетерпение и такое отношение к твердой пище, как если бы она была жидкой, и ее можно было бы поглощать большими глотками. Булемиков по большей части характеризует нетерпение и неумение выносить напряженное ожидание. Нетерпеливость у них сочетается с жадностью и неспособностью достичь удовлетворения, у них не развивается способность пережевывать, т.е. тщательно прорабатывать что-то.

  1. Приступ рвоты, тем более самоспровоцированный, отвратителен. В
    приступах отыгрывается не только отвращение к окружению, которое
    невозможно предъявить в реальности, отстаивая свои границы, но и
    отвращение к себе. Булемик тщательно маскирует ретрофлексированное
    отвращение к себе, но в приступах создаются все поводы для этого
    самоощущения. «Я мерзкий, вонючий, неопрятный, больной» Поедание
    огромных количеств пищи происходит в ситуации полной потери
    чувствительности к происходящему: только конвульсия поедания, причем в
    таком быстром темпе, что невозможно продегустировать продукт - и всё
    вперемешку, нарушая законы пищеварения, попирая правила и каноны. Во
    время рвоты актуализируется страх разрыва внутренностей, страх смерти от
    захлебывания рвотных масс, который усиливает чувство отвращения к себе.

  2. Булимия, как симптом нарушения формирования границ контакта,
    развивается при тотальном принуждении взрослого - конфлюэнтном
    поведении по отношению к ребенку - у тебя нет границ, ты беззащитен, я
    подавляю, поглощаю тебя, ты - это я и будешь делать все, что я считаю
    нужным. Любое сопротивление в таком взаимодействии наказывается
    отвержением - в фантазиях ребенка тотальным и необратимым.

В булимическом поведении на стадии установления границ взаимодействия происходит тотальное, агрессивное, немедленное отвержение поглощенного объекта. Таким образом, стадия выстраивания и принятия границ взаимодействия, требующая подчас достаточно агрессивного поведения, осознания своей ценности, независимости и способности выживать вне контакта, избегается. Булемик постоянно мечется между полярностями - слияние - отвержение. Причем чаще всего слияние - основная защита во взаимодействии с реальными объектами жизни, а отвержение реализуется исключительно посредством булимических приступов, т.к. отвержение реальных объектов требует проявления своей агрессии и чревато агрессией и отвержением с их стороны, а агрессия, как и враждебность, относятся к числу избегаемых эмоций.

Булимические обострения происходят, когда в контактах с Другими возникает конфликт, угрожающий удержанию себя и другого в контакте - и при хорошо усвоенном запрете на агрессию, являющейся здоровым инструментом отстаивания и простраивания границ контакта, булемик пытается поддержать конфлюенцию за счет растворения границ, соглашательской позиции, отыгрывая злость и ярость в приступах.

Если поддержание конфлюэнции в контакте становится непосильно фрустрирующим, и булимические отыгрывания не справляются с напряжениями сдерживаемой агрессии, булемик переходит к избегающему поведению, минуя другие возможности сохранения своих интересов в контакте - прежде всего встречи своих границ с границами другого. Вместо того, чтобы встретиться с Другим в попытке отстаивания своих границ,

булемик, панически избегающий любого проявления агрессии, просто исчезает из контакта, оставляя ситуацию незавершенной. Незавершенные

ситуации формируют навязчивости в поведении, в нашем случае - навязчивость проявления агрессивных импульсов. Булимия, таким образом, становится ядерным образованием навязчивого поведения - отыгрыванием невыраженной в незавершенной ситуации агрессии. Таким образом, булимический симптом становится образом жизни - булемик вновь и вновь повторяет приступы, извращенно способствующие размещению своей агрессии и завершению ситуации прерванного контакта, формируя невроз навязчивых действий.

6) Булемик постоянно с жадностью ищет любви, как защиты, но его жадность никогда не вознаграждается. То, что булемик не ассимилирует пищу, отражается в неспособности ассимиляции предлагаемой ему любви и является решающим фактором его поведения. Он либо отвергает, либо недооценивает любовь. И она начинает претить ему или теряет для него ценность, как только он ее получает.

У булемиков имеет место неразборчивый голод на благорасположение или высокую оценку, безотносительно к тому, любят ли они сами данного

человека или имеет ли для них какое-либо значение суждение этого лица. Чаще они не осознают это безграничное стремление, но выдают его наличие своей чувствительностью, когда не получают того внимания, какого хотят. Например, они могут чувствовать обиду, если кто-либо не принимает их приглашения, не звонит им некоторое время или если просто расходится с ними, во мнении. Эта чувствительность может скрываться под маской безразличия.

Булимическая ненасытность может проявляться в жадности как общей черте характера, обнаруживаясь не только в еде, но и в покупках, нетерпении, изобилии контактов. Большую часть времени жадность может вытесняться, прорываясь внезапно.

Жадность, со всеми ее вариациями и сопряженными с ней внутренними запретами, называется «оральным» типом отношений и как таковая была подробно описана в психоаналитической литературе. Еда - как правило, всего лишь наиболее доступный способ удовлетворения чувства жадности, каким бы ни был его источник.

Проблема жадности является сложной и все еще не решенной. В качестве навязчивого побуждения она определенно вызывается тревожностью. То, что жадность обусловлена тревожностью, может быть вполне очевидно при чрезмерной еде.

Жадность может уменьшаться или исчезнуть, как только человек находит некую уверенность и покой; почувствовав любовь к себе, завоевав успех, выполнив творческую работу, или усиливаться, как только возрастает враждебность или тревожность; человек может чувствовать непреодолимую потребность делать те или иные покупки перед выступлением, в связи с которым очень волнуется, или, почувствовав себя отвергнутым, он с жадностью примется за еду.

Булимический синдром, на мой взгляд, с большей вероятностью может сформироваться у людей с истерической структурой личности, которые, прежде всего, характеризуются высоким уровнем тревоги, напряженности и

реактивности - особенно в межличностном плане. Из-за высокого уровня тревоги и конфликтов, от которых они страдают, их эмоциональность может казаться окружающим поверхностной, искусственной и преувеличенной.

Фрейд (1931) утверждал, что чрезвычайно сильный аппетит может являться чертой человека, который станет истерическим; эти люди жаждут орального удовлетворения, любви и внимания. Они требуют стимуляции, но их подавляет слишком большое ее количество, и в результате они переживают мучительный дистресс.

Фрейд (1925,1932) и многие последующие аналитики выдвинули предположение о двойной фиксации при истерии — на оральных и эдипальных проблемах. В упрощенном виде это можно сформулировать следующим образом: очень чувствительная и голодная маленькая девочка нуждается в особенно отзывчивой материнской заботе. Она разочаровывается в своей матери, которой не удается сделать так, чтобы девочка почувствовала себя адекватно защищенной, сытой и ценимой. По мере приближения к эдиповой фазе, она достигает отделения от матери посредством ее обесценивания и обращает свою интенсивную любовь на отца как на наиболее привлекательный объект, в особенности потому, что ее неудовлетворенные оральные потребности объединяются с более поздними генитальными интересами и заметно усиливают эдипальную динамику. Но как девочка может достичь нормального разрешения эдипового конфликта, идентифицируясь с матерью и одновременно соревнуясь с ней? Она все еще нуждается в матери и в то же время уже обесценила ее.

Поскольку девочка считает силу врожденным мужским атрибутом, она смотрит на мужчин снизу вверх, но также — большей частью бессознательно — ненавидит и завидует им. Она пытается усилить свое ощущение адекватности и самоуважения, привязываясь к мужчинам, в то же время исподволь наказывая их за предполагаемое превосходство. Она использует свою сексуальность для того, чтобы достичь мужской силы. Поскольку она использует секс скорее как защиту, а не как самовыражение и боится мужчин

и их злоупотребления властью, она с трудом достигает наслаждения от интимной близости с ними.

Истероидные личности бывают очень сексуально провоцирующими, но при этом не осознают сексуального предложения, кроющегося в их поведении. И действительно, они зачастую бывают шокированы, когда их действия воспринимаются как приглашение к сексуальному контакту. Более того, если они уступают такому неожиданному предложению (как они чаще всего и поступают как для того, что бы умиротворить пугающий сексуальный объект, так и для того, чтобы смягчить чувство вины за последствия своего поведения), в этом случае они обычно не получают сексуального удовлетворения.

Чувствуя незащищенность, опасность отвержения или сталкиваясь с затруднением, которое стимулирует подсознательное чувство вины и страха, истероидные личности могут стать беспомощными и ребячливыми в попытке защититься от неприятностей, обезоруживая потенциальных обидчиков и людей, чьего отвержения боятся.

Отреагирование вовне у истерических людей обычно имеет противофобическую природу: они стремятся к тому, чего бессознательно боятся. Соблазнения при страхе перед сексом — только один пример. Они также склонны к эксгибиционистской демонстрации своего тела при том, что сами его стыдятся, стремятся находиться в центре внимания, в то время как субъективно чувствуют, что хуже других; бравируют и совершают героические поступки, бессознательно опасаясь агрессии, провоцируют лиц у власти, будучи напуганы их силой.

Поскольку люди с истерической структурой имеют избыток бессознательной тревоги, вины и стыда, и, возможно, также потому, что по темпераменту они напряжены и подвержены пере-стимуляции, они часто прибегают к механизму диссоциации для уменьшения количества аффективно заряженной информации, проявляя диссоциированное поведение

в неуемности в еде или приступах истерической ярости, механизмом совладания с которыми становится булимический синдром.

Объектные отношения при истерии формируются под знаком того, что отец является одновременно личностью и внушающей страх, и соблазнительной. Он является возбуждающим, но внушающим страх объектом. Любящий и пугающий маленькую девочку отец создает своеобразный конфликт притяжения-отталкивания, создавая фиксацию (застревание) на процессах поглощения - отвержения, которые могут реализоваться в булимической симптоматике.

Истерические личности используют нарциссические защиты. Как истерические, так и нарциссические индивиды имеют существенный дефект в самооценке — глубокий стыд, и требуют компенсаторного внимания и одобрения; обе идеализируют и обесценивают.

Идеализация истерика нередко уходит своими корнями в противофобии ("Этот замечательный мужчина не может меня обидеть"), а их обесценивание имеет реактивное (по ситуации), агрессивное свойство. В противоположность им нарциссические индивиды привычно сортируют всех других в терминах лучших и худших. Кернберг заметил: как нарциссические, так и истерические женщины могут иметь неудовлетворительные интимные отношения. Но последние обычно выбирают плохие объекты, которые они противофобически идеализируют, в то время как перовые — адекватные объекты, которые они затем обесценивают.

В заключение хочется отметить, что булимическое расстройство не предполагает лёгких путей по его излечению. Если у пациента присутствуют большинство из вышеперечисленных симптомов и располагающая к данной проблематике акцентуация характера, терапия может длиться годами. Лечение булимии требует объединения усилий врачей разных специальностей. Осознание пациентом психологических корней булимического поведения, безусловно, облегчает картину, психотерапевт, как вызывающая доверие и поддерживающая фигура, помогает

формированию устойчивости к фрустрации, любви к себе и ощущению самоценности. Работа психотерапевта будет более эффективной с привлечением психиатра для медикаментозной поддержки процесса терапии. Поскольку булимические приступы осуществляются в полном одиночестве и всячески скрываются от окружения как постыдное поведение, групповая терапия, проходящая в теплой и дружеской атмосфере, будет способствовать выходу клиента из одиночества «изгоя» к социализации и принятию себя и себе подобных.

С точки зрения психиатрии, внутренний психический феномен - Булимический синдром - обладает сложной синдромальной структурой. В результате проведенных психиатрических исследований было выделено три группы психопатологических синдромов, характеризующих психический статус больных нервной булимией.

Первый синдром, собственно булимический, характеризуется эпизодами неконтролируемого переедания (пищевые эксцессы), озабоченностью по поводу еды, сверхценными дисморфофобическими (связанными с внешностью) идеями со страхом ожирения и неэффективными попытками противодействовать ему при помощи вызывания рвоты, голодания, приема препаратов.

Вторая группа синдромов - аффективные (от лат. affectus - душевное волнение, страсть. Аффект - форма эмоций, возникающая в критических условиях при неспособности найти выход из опасных и неожиданных ситуаций). Здесь отмечается широкая гамма состояний, начиная от классической витальной депрессии или гипоманиакальных состояний и заканчивая различного рода атипичными депрессиями и дистимиями. Усиление аппетита сочетается, как правило, с подавлением других влечений. Влечение к пище носит обсессивный (навязчивый) или сверхценный характер и сопровождается чувством вины.

Третья группа синдромов характеризует личностные аномалии. Наиболее часто отмечаются акцентуации и личностные расстройства по эмоционально неустойчивому, тревожному или зависимому типу.

Анализ динамики нервной булимии позволил установить существование двух основных вариантов этого расстройства. Первый - с началом заболевания в возрасте после 25 лет. Переедание при нем сопровождается выраженной "борьбой мотивов" и нередко развивается на фоне хронифицированных депрессивных состояний. Дисморфофобия весьма устойчива и зачастую приобретает сверхценный характер. В ряде случаев страх перед ожирением сочетается с социальной фобией и другими тревожными расстройствами. По преморбиду больные этого типа преимущественно относятся к кругу тревожных и зависимых. В динамике заболевания большое значение имеют психогенные факторы.

Второй вариант булимии начинается в подростковом возрасте. При нем, как правило, влечение к пище носит компульсивные (навязчивое поведение) черты. Дисморфофобия имеет транзиторный характер, аффективные расстройства более выражены и имеют отчетливый фазовый характер. При этом депрессивные фазы более чем в половине случаев провоцируются психогенно. Последнее особенно характерным для больных с выраженной личностной дисгармонией. В преморбиде у этих пациентов отмечаются признаки выраженной эмоциональной неустойчивости, возникающие на фоне нарушения материнско-детских отношений в родительской семье. Нередко можно говорить о так называемом "пограничном" личностном расстройстве.

4. Список литературы


1. А.Б. Смулевич Пограничные психические нарушения. «Академия», 2004

2. А.Е. Личко Психопатии и акцентуации характера у подростков. Спб, 2000

  1. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика,
    систематика. - Некоторые общие соображения и данные.: М, 1999

  2. Ю.В. Попов, В.Д. Вид Современная клиническая психиатрия - М.:
    "Экспертное бюро-М", 1997.









Скачать файл (151.5 kb.)

Поиск по сайту:  

© gendocs.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации